Yellow zone Pulmonoloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Bronchiectasie: per anni è stata considerata una "bronchite ricorrente" e la base del trattamento è l'eliminazione del catarro, non gli antibiotici

Le bronchiectasie sono una malattia causata dall'espansione permanente delle vie aeree e dall'accumulo di catarro in queste vie dilatate. IL PAZIENTE TIPO È LA PERSONA CHE PRODUCE FOTOMA OGNI GIORNO DA ANNI E UTILIZZA ANTIBIOTICO PIÙ VOLTE ALL'ANNO; Questa condizione viene comunemente chiamata "bronchite ricorrente" e la diagnosi viene ritardata di anni.

LA DOMANDA DISTINTIVA È SEMPLICE: "Ti aspetti catarro anche nei giorni in cui stai bene?" — La bronchiectasia va presa in considerazione in un paziente che produce catarro OGNI GIORNO, perché LA BRONCHITE VIENE CON ATTACCHI E IL PAZIENTE È DI NUOVO PULITO. La diagnosi viene effettuata mediante TOMOGRAFIA AD ALTA RISOLUZIONE; La radiografia polmonare è INSUFFICIENTE.

IL MOTORE DELLA MALATTIA È UN CICLO VIRTUALE: Clearance ridotta → ACCUMULO FISICO → INSEDIAMENTO BATTERICO → INFIAMMAZIONE → PIÙ DANNI.

QUINDI LA BASE DEL TRATTAMENTO NON SONO GLI ANTIBIOTICI, MA LA PULIZIA OGNI GIORNO DEL FISMO; L'ANTIBIOTICO CURA LA riacutizzazione MA NON INTERROMPE IL CICLO E QUANDO LA PULIZIA NON VIENE INSEGNATA IL PAZIENTE ENTRA IN UN CICLO ANTIBIOTICO CONTINUO. LA CAUSA SOTTOSTANTE DOVREBBE ESSERE INDAGATA PERCHÉ UNA PARTE DI QUESTA PUÒ ESSERE CURATA E QUANDO TROVATA, LA GESTIONE CAMBIERÀ.

LA COLTURA DELLA SPHUMA DOVREBBE ESSERE EFFETTUATA REGOLARMENTE E L'INSEDIAMENTO DI ALCUNI BATTERI PEGGIORÀ IL PROCESSO. TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO AZIENDALE.

Gestione rapida

DOMANDA DISTINTIVA: "Espettora anche nei giorni in cui stai bene?" — LA BRONCHITE VIENE CON ATTACCHI E A VOLTE IL PAZIENTE È PULITO; NELLE BRONCHIECTASIA I PHUMA SONO PRESENTI TUTTI I GIORNI.
Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione in un paziente che produce espettorazione OGNI GIORNO DA ANNI e UTILIZZA ANTIBIOTICI PIÙ VOLTE L'ANNO; Questa condizione viene comunemente chiamata "bronchite ricorrente" e la diagnosi viene ritardata di anni.
ALTRI STIMOLI:
FILMA MOLTISSIMA E SPESSA, SPUTTO SANGUE (protocollo pertinente), PNEUUMARIA RICORRENTE NELLA STESSA ZONA (protocollo pertinente), Dita bastonate, PERDITA DI PESO e TOSSE CHE DURA DALL'INFANZIA.
La diagnosi viene effettuata mediante TOMOGRAFIA AD ALTA RISOLUZIONE; La radiografia del polmone è INSUFFICIENTE E UNA Rx NORMALE NON ESCLUDE LA MALATTIA.
IL MOTORE DELLA MALATTIA È UN CICLO VITTORIOSO:
MIGLIORE LIQUIDAZIONE → ACCUMULO FILIMACO → INSEDIAMENTO BATTERICO → INFIAMMAZIONE → PIÙ DANNI → PIÙ MIGLIORE LIQUIDAZIONE.
LA BASE DEL TRATTAMENTO NON È GLI ANTIBIOTICI, MA LA PULIZIA OGNI GIORNO DELLA SPUMA:
L'ANTIBIOTICO CURA LA riacutizzazione, MA NON INTERROMPE IL CICLO; QUANDO NON VIENE INSEGNATA LA PULIZIA, il paziente entra in un CICLO ANTIBIOTICO COSTANTE e si sviluppa RESISTENZA.
IL METODO DI PULIZIA DOVREBBE ESSERE INSEGNATO AL PAZIENTE, LA SUA ATTUAZIONE DOVREBBE ESSERE MONITORATA E AD OGNI COLLOQUIO DOVREBBE ESSERE CHIESTO SE LO CONTINUANO; È necessario ottenere il SUPPORTO DEL FISIOTERAPIA.
E' NECESSARIO INDAGARE LA CAUSA SOTTOSTANTE PERCHÉ ALCUNE POSSONO ESSERE CURATE:
CARENZE IMMUNITARIE, SENSIBILITÀ ALLERGICA AI FUNGHI, MALATTIE REUMATICHE (protocolli correlati), TUBERCOLOSI PRECEDENTE e INFEZIONI GRAVI (protocolli correlati), CORPI ESTRANEI e OSTRUZIONE, REFLUSSO. e ASPIRAZIONE (protocollo appropriato), FIBROSI CISTICA e PATOLOGIE CILIARI e MALATTIE DELL'INTESTINALE INFIAMMABILE.
LA COLTURA DELLA SPHUMA DOVREBBE ESSERE EFFETTUATA REGOLARMENTE:
L'INSEDIAMENTO PERMANENTE DI UN CERTO BATTERE PEGGIORÀ IL PROCESSO E CAMBIA LA SCELTA DEL TRATTAMENTO.
In caso di riacutizzazione è opportuno effettuare una COLTURA PRE-ANTIBIOTICA e mantenerla di durata SUFFICIENTE.
Non vanno trascurate la vaccinazione, la disassuefazione dal fumo, la riabilitazione polmonare e la nutrizione.
SPUTARE SANGUE È UN REPERTO SEPARATO E GRAVE.
TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO AZIENDALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
DOMANDA PARTICOLARE: hai catarro nelle giornate buone? La particolarità di questa singola domanda mostra come è possibile interrompere il ritardo diagnostico. Il paziente presenta tosse ed aumento dell'espettorato più volte all'anno; Ogni volta che viene diagnosticata la bronchite, vengono somministrati antibiotici e il paziente guarisce. Questo ciclo può continuare per decenni perché ogni attacco trova da solo una spiegazione plausibile. Il punto mancante è il periodo tra gli attacchi. Quando il paziente guarisce dalla bronchite, il suo catarro scompare completamente; Nelle bronchiectasie, le vie aeree sono permanentemente dilatate e la produzione di espettorato non si ferma mai, ma solo la sua quantità diminuisce. Il paziente non la considera una malattia, la descrive come un'abitudine e non lo dice se non interpellato. Per questo motivo la domanda va posta non durante l'attacco, ma quando il paziente sta bene.	"Espettora anche nei giorni in cui stai bene?" DEVE ESSERE CHIESTO. LA BRONCHITE VIENE CON ATTACCHI E A VOLTE IL PAZIENTE È PULITO; I PHUMA SONO PRESENTI OGNI GIORNO NELLE BRONCHIECTASIA E IL PAZIENTE LO CONSIDERA NORMALE. IL PAZIENTE TIPO È QUALCUNO CHE PRODUCE PHUMITOR OGNI GIORNO DA ANNI E UTILIZZA ANTIBIOTICI PIÙ VOLTE ALL'ANNO. ALTRI STIMOLI: FILMA MOLTISSIMO E SPESSO, SPUTTO SANGUE, PNEUMANE RICORRENTE NELLA STESSA ZONA, DITA A BASTONO, PERDITA DI PESO, TOSSE CONSIDERATA FIN DALL'INFANZIA, E FISUM IN AUMENTO AL MATTINO.	La tosse grassa prolungata in un bambino dovrebbe essere valutata in dettaglio.	—	Nella prima valutazione
LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA MEDIANTE LA TOMOGRAFIA La radiografia del torace insufficiente è la ragione tecnica per cui la diagnosi non può essere fatta. Una radiografia del torace viene richiesta in un paziente che presenta disturbi respiratori ricorrenti e, quando risulta normale, si esclude in gran parte un problema strutturale. Tuttavia, le vie aeree dilatate possono essere viste sulle radiografie solo quando sono in uno stadio avanzato e sono evidenti; Nella malattia precoce e moderata, l'immagine appare normale. La tomografia ad alta risoluzione, invece, mostra direttamente l'ingrossamento confrontando il diametro delle vie aeree con il vaso adiacente e rivela la malattia che non è visibile alla radiografia. Inoltre, le aree in cui si verifica il coinvolgimento forniscono indizi sulla causa sottostante; pertanto l'imaging è utile non solo per la diagnosi ma anche per l'indagine della causa.	La diagnosi viene effettuata mediante TOMOGRAFIA AD ALTA RISOLUZIONE. La radiografia del polmone è INSUFFICIENTE E LA NORMALE RADIOGRAFIA NON ESCLUDE LA MALATTIA; Nella malattia precoce e moderata, la radiografia PUÒ ESSERE TROVATA NORMALE. LA TOMOGRAFIA MOSTRA ANCHE L'ESTENSIONE E LA DISTRIBUZIONE DEL COINVOLGIMENTO; QUESTE INFORMAZIONI POSSONO FARVI CONSIDERARE LA CAUSA SOTTOSTANTE. IL TEST DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA supporta la SEVERITÀ ed il MONITORAGGIO della malattia, ma NON FORNISCE LA DIAGNOSI. L'imaging DEVE essere eseguito in pazienti con polmonite ricorrente nella stessa area (protocollo pertinente).	È richiesto dalla decisione di un esperto, considerando l'esposizione alle radiazioni del bambino.	—	In fase di diagnosi
LA BASE DEL TRATTAMENTO È PHUMA CLEANING Il fatto che gli antibiotici non siano la base del trattamento corregge l’errore gestionale più comune in questa malattia. Quando il paziente arriva con catarro, gli vengono somministrati degli antibiotici, migliora e si sente bene; Questa esperienza crea l'impressione sia nel paziente che nel medico che gli antibiotici siano il vero trattamento. Tuttavia, la radice del problema non sono i batteri, ma il catarro accumulato; Le vie aeree dilatate non riescono a trasportare il catarro verso l'alto, il catarro accumulato crea un ambiente favorevole per i batteri e l'infiammazione che ne risulta disturba ulteriormente le vie aeree. Gli antibiotici riducono temporaneamente i batteri ma non eliminano l’accumulo; Pertanto, l'attacco si ripresenta dopo alcuni mesi. La pulizia meccanica giornaliera dell'espettorato interviene direttamente all'inizio del ciclo e riduce la frequenza degli attacchi.	IL MOTORE DELLA MALATTIA È UN CICLO VITTORIOSO: MIGLIORE LIQUIDAZIONE → ACCUMULO FILIMACO → INSEDIAMENTO BATTERICO → INFIAMMAZIONE → PIÙ DANNI → PIÙ MIGLIORE LIQUIDAZIONE. L'ANTIBIOTICO PRENDE SOLO UN ANELLO DI QUESTO CICLO E TRATTA L'ESACERAZIONE MA NON INTERROMPE IL CICLO. LA BASE DEL TRATTAMENTO È LA PULIZIA QUOTIDIANA DI PHUMAS: TECNICHE DI RESPIRAZIONE, POSIZIONE, APPARECCHIO DI SUPPORTO ED ESERCIZIO REGOLARE. IL METODO DEVE ESSERE INSEGNATO AL PAZIENTE, LA SUA APPLICAZIONE DEVE ESSERE MONITORATA E CHIEDERE AD OGNI COLLOQUIO SE CONTINUARE; È necessario ottenere il SUPPORTO DEL FISIOTERAPIA. La scelta della modalità e la frequenza DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Il bambino dovrebbe essere istruito in famiglia e sostenuto con il gioco.	—	ogni giorno
CICLO ANTIBIOTICO QUANDO LA PULIZIA NON VIENE INSEGNATA Il fatto che l'eliminazione del catarro sia un'abilità la distingue da un trattamento prescrivibile. Quando viene prescritto un farmaco, ciò che il paziente deve fare è chiaro e la sua applicazione è semplice; Le tecniche di pulizia richiedono una respirazione corretta, determinate posizioni e una ripetizione regolare. Pertanto, spiegarlo verbalmente una volta non è sufficiente; Il paziente applica la tecnica in modo errato o la abbandona pensando che non funzioni. Inoltre il suo effetto non si avverte subito come un medicinale; Il beneficio si vede entro poche settimane e il numero di attacchi diminuisce. Quando queste due caratteristiche si uniscono, il paziente si rivolge naturalmente agli antibiotici. Per questo motivo la tecnica va insegnata, la sua applicazione monitorata, il supporto del fisioterapista e in ogni colloquio va chiesto concretamente se viene mantenuta o meno.	QUANDO LA PULIZIA SPUMALE NON VIENE INSEGNATA, il paziente entra in un CICLO ANTIBIOTICO CONTINUO: ATTACCO, ANTIBIOTICO, BREVE RECUPERO e NUOVO ATTACCO. RISULTATI DI QUESTO CICLO: SVILUPPO DELLA RESISTENZA, INSEDIAMENTO DEI BATTERI RESISTENTI, EFFETTI COLLATERALI E PROGRESSO DELLA MALATTIA. DARE UN “PRCIPIO” AL PAZIENTE NON BASTA; LA PULIZIA È UNA COMPETENZA e deve essere INSEGNATA, DIMOSTRATA e MONITORATA. LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI NON HA MAI SENTITO PARLARE DI QUESTO TRATTAMENTO O È STATO DETTO UNA VOLTA E DIMENTICATO.	Il bambino ha bisogno dell'educazione familiare e della ripetizione regolare.	—	In ogni incontro
LA CAUSA SOTTOSTANTE DOVREBBE ESSERE investigata Indagare la causa sottostante cambia il decorso della malattia in alcuni pazienti. Quando viene diagnosticata una bronchiectasia, si considera generalmente un danno strutturale permanente e il trattamento è diretto solo ai disturbi. Tuttavia questo quadro non rappresenta un punto finale, bensì il risultato comune di diversi processi, alcuni dei quali sono ancora attivi. La carenza di anticorpi è la più importante di queste; Se non riconosciute, le infezioni ricorrenti continuano e il danno polmonare progredisce, mentre con la terapia sostitutiva questa progressione rallenta significativamente. La sensibilità fungina allergica richiede un trattamento separato. Se il coinvolgimento è limitato ad una singola area, si dovrebbe prendere in considerazione la presenza di una lesione ostruttiva o di un corpo estraneo. Pertanto, indagare la causa è parte integrante della diagnosi.	CAUSE DA INDAGARE: DEFICIENZA IMMUNITARIA (soprattutto carenze di anticorpi - SI PUÒ CURARE E LA MALATTIA PROGREDISCE SE MANCATA), SENSIBILITÀ ALLERGICA AI FUNGHI (soprattutto nei pazienti con asma), MALATTIE REUMATICHE (protocolli correlati), PRECEDENTE TUBERCOLOSI e GRAVI INFEZIONI INFANTILI. (protocollo relativo), CORPO ESTRANEO e LESIONE OBCLICKANTE (se INTERVENTO IN UNA SOLA REGIONE), REFLUSSO e ASPIRAZIONE (protocollo relativo), FIBROSI CISTICA e DISTURBI DELLA FUNZIONE CILIARE (giovane età, infertilità, sinusite cronica, inversione di posizionamento degli organi), MALATTIE DELL'INTESTINALE INFIAMMABILE e CARENZA DI ALFA-1 ANTITRIPSINA. LA GESTIONE CAMBIA QUANDO VIENE TROVATA LA CAUSA	Nel bambino si ricercano soprattutto cause ereditarie e corpi estranei.	—	In fase di diagnosi
COLTURA DI SPHUMA e BATTERI INSEDIATI Il prelievo delle colture durante il periodo stabile consente inoltre di scegliere l'antibiotico giusto al momento della riacutizzazione. La coltura viene solitamente prescritta solo quando il paziente sta peggiorando; In questo caso il risultato appare dopo pochi giorni e il trattamento è già iniziato. Tuttavia, il tipo di batteri che si insediano nelle vie aeree di questi pazienti è relativamente costante nel tempo e la coltura effettuata durante il periodo stabile prevede in gran parte quale fattore sarà responsabile del prossimo attacco. Quando queste informazioni saranno disponibili, il primo antibiotico scelto sarà corretto e il trattamento non subirà ritardi. Inoltre, l’insediamento permanente di un particolare batterio è di per sé un indicatore di progresso; Aumenta la frequenza degli attacchi, accelera il declino della funzionalità polmonare e richiede una maggiore frequenza di monitoraggio.	LA COLTURA DELLA SPHUMA DOVREBBE ESSERE EFFETTUATA REGOLARMENTE; Va assunto anche DURANTE IL PERIODO DI STABILE e inviato PRIMA DI INIZIARE L'ANTIBIOTICO DURANTE UNA RIACCERBAZIONE. LA SISTEMAZIONE PERMANENTE DI UN CERTO BATTERE peggiora la prognosi: AUMENTA LA FREQUENZA DEGLI ATTACCHI, LA FUNZIONE POLMONARE DECLINA PIÙ VELOCEMENTE E LA QUALITÀ DELLA VITA MIGLIORA; IN QUESTO CASO, LA SELEZIONE DEL TRATTAMENTO E LA FREQUENZA DEL MONITORAGGIO VARIANO. Dovrebbero essere studiati anche i FUNGHI e i MICOBATTERI NON TUBERCOLOSI (protocollo pertinente). LA SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI DEVE ESSERE BASATA SUI RISULTATI DI COLTURE PRECEDENTI	Il metodo di prelievo dei campioni nei bambini varia a seconda dell'età.	—	regolare
Gestione della riacutizzazione e precauzioni generali Mantenere una durata adeguata del trattamento durante le riacutizzazioni previene il sottotrattamento, che è comune in questi pazienti. Nelle comuni infezioni respiratorie sono sufficienti gli antibiotici a breve termine e questa abitudine si trasmette anche al paziente con bronchiectasie. Qui però il batterio non è un ospite temporaneo, ma una comunità che si è insediata nelle vie aeree dilatate e piene di catarro; In questo ambiente, l’antibiotico impiega più tempo per raggiungere livelli sufficienti e mostrare il suo effetto. Il trattamento a breve termine dà un certo sollievo al paziente, ma non riduce sufficientemente la carica batterica; I disturbi si ripresentano nel giro di poche settimane e sembra che si tratti di una malattia resistente. Inoltre, durante una riacutizzazione, la rimozione del catarro non dovrebbe essere ridotta, ma piuttosto aumentata.	RISULTATI FLARE: AUMENTO DELLA QUANTITÀ DELLO SPHUMAUM, COLORE SPHUMUM SCURENTE, AUMENTO DELLA TOSSE E DELLA MANCANZA DI RESPIRO, DEBOLEZZA E FEBBRE. Dovrebbe essere effettuata una COLTURA PRE-ANTIBIOTICA, la SELEZIONE dovrebbe essere fatta in base alle COLTURE PRECEDENTI e il TEMPO dovrebbe essere mantenuto SUFFICIENTE; IL TRATTAMENTO A BREVE TERMINE PUÒ ESSERE INefficace. LA PULIZIA PHILAM DOVREBBE ESSERE AUMENTATA DURANTE UNA riacutizzazione. PRECAUZIONI GENERALI: VACCINAZIONE, cessazione del FUMO (protocollo pertinente), RIABILITAZIONE POLMONARE, SUPPORTO NUTRIZIONALE e trattamento del REFLUSSO e della MALATTIA SINUSATO. La scelta e la durata dell'antibiotico DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	La durata e le dosi nei bambini sono determinate dalla decisione di un esperto.	—	In esacerbazione
Sputare sangue e spedire Sputare sangue non è mai considerato normale, il che impedisce un'abitudine pericolosa in questi pazienti. Nelle bronchiectasie, i vasi della parete delle vie aeree si ingrossano e si avvicinano alla superficie; Pertanto, le striature di sangue nell'espettorato sono un reperto comune e il paziente si abitua col tempo. Tuttavia, la stessa struttura vascolare è anche fonte di emorragie importanti e pericolose per la vita; Questi sanguinamenti possono verificarsi senza preavviso. Inoltre, l'emissione di sangue con la tosse non dovrebbe essere attribuita esclusivamente alle bronchiectasie; In questi pazienti possono verificarsi anche cancro ai polmoni e tubercolosi e la diagnosi attuale non esclude queste possibilità. Per questo motivo, ad ogni colloquio dovrebbe essere chiesta la quantità e la frequenza del sangue emesso con la tosse, e un'ulteriore valutazione dovrebbe essere effettuata quando si riscontra un aumento.	LO SPUTTO DI SANGUE È COMUNE IN QUESTI PAZIENTI, MA NON PUÒ MAI ESSERE CONSIDERATO NORMALE: LA QUANTITÀ E LA FREQUENZA DOVREBBERO ESSERE DISCUSSIONATE, IL SANGUINAMENTO MASSIMO DOVREBBE ESSERE AFFRONTATO COME URGENTE (protocollo pertinente). INOLTRE DEVONO ESSERE ESCLUSI IL CANCRO DEL POLMONE E LA TUBERCOLOSI (protocolli pertinenti). LA CONSEGNA RICHIEDE: ESALI FREQUENTI, PERDITA DELLA FUNZIONE POLMONARE, BATTERI RESISTENTI STABILITI, SPUTTI DI SANGUE RIPETUTI O MASSICCI, CAUSA SOTTOSTANTE SOSPETTA, COINVOLGIMENTO LIMITATO IN UNA SINGOLA AREA (valutazione chirurgica) e VALUTAZIONE DEL TRAPIANTO IN FASE TARDIVA.	La soglia di riferimento dovrebbe essere mantenuta più bassa nei bambini	—	Durante il follow-up

Alternativa

La BPCO si distingue per storia di fumo e limitazione del flusso aereo (protocollo associato).
L'asma presenta limitazioni reversibili (protocollo associato).
La bronchite cronica si distingue per la diminuzione dell'espettorato al di fuori dell'attacco.
La tubercolosi e le sue conseguenze devono essere escluse (protocollo pertinente).
Le infezioni micobatteriche non tubercolari si differenziano in base alla coltura.
La sensibilità fungina allergica dovrebbe essere ricercata nei pazienti con asma.
L'ascesso polmonare è caratterizzato da catarro e cavità maleodoranti.
Il cancro al polmone può presentarsi come lesione occlusiva (protocollo correlato).
La fibrosi cistica dovrebbe essere presa in considerazione in giovane età e con reperti sistemici.
La disfunzione ciliare è osservata con sinusite cronica e infertilità.
Le malattie polmonari interstiziali danno risultati diversi del test (protocollo pertinente).

Segnali di allarme

"Ho catarro nei giorni buoni?" non fare la domanda → il paziente fa la domanda PIÙ VOLTE ALL'ANNO, OGNI VOLTA VIENE DIAGNOSTATA LA BRONCHITE, VENGONO SOMMINISTRATI GLI ANTIBIOTICI E VIENE CORRETTA; Questo ciclo può durare decenni perché OGNI ATTACCO OTTIENE DA SOLO UNA SPIEGAZIONE RAGIONEVOLE. IL PUNTO MANCATO È IL PERIODO TRA GLI ATTACCHI: Nella bronchite, l'espettorato è COMPLETAMENTE ANDATO, nelle bronchiectasie non si ferma MAI e il paziente NON LO CONTA COME UNA MALATTIA.
Esclusione di malattia sulla base della radiografia del polmone → le vie aeree dilatate possono essere rilevate SOLO dalla radiografia in fase avanzata; NELLE MALATTIE DI GRADO PRECOCE E MODERATO L'IMMAGINE APPARE NORMALE.
Non eseguire l'imaging in un paziente che presenta PNEUMANE RICORRENTE NELLA STESSA AREA.
Pensare che l'ANTIBIOTICO È LA VERA CURA → quando il paziente arriva con la catarro, gli vengono somministrati gli antibiotici, MIGLIORERA' e SENTIRÀ BENE; Questa esperienza crea l'impressione SIA NEL PAZIENTE CHE NEL MEDICO CHE L'ANTIBIOTICO SIA IL VERO TRATTAMENTO. TUTTAVIA LA RADICE DEL PROBLEMA NON SONO I BATTERI, MA L'ACCUMULO FISTICO, E GLI ANTIBIOTICI NON ELIMINANO L'ACCUMULO → L'ATTACCO SI RIPETERA' DOPO POCHI MESI.
Mancato insegnamento della PULIZIA DEI FUMI → il paziente entra in un CICLO ANTIBIOTICO CONTINUO: ATTACCO, ANTIBIOTICO, RECUPERO BREVE, NUOVO ATTACCO → SVILUPPO DI RESISTENZA, INSEDIAMENTO DI BATTERI RESISTENTI, EFFETTI COLLATERALI e PROGRESSIONE DELLA MALATTIA.
LA PULIZIA VIENE SPIEGATA VERBALMENTE UNA SOLA VOLTA ed è considerata sufficiente → pulire è un'ABILITÀ: richiede una CORRETTA RESPIRAZIONE, DETERMINATE POSIZIONI e RIPETUTE REGOLARE; Il paziente applica la tecnica in modo errato o la lascia pensando che non funzioni. Inoltre i suoi effetti non si avvertono immediatamente come quelli dei farmaci, i suoi benefici si vedono entro poche settimane e con la diminuzione del numero di attacchi. → il paziente ricorre naturalmente agli antibiotici.
Mancata investigazione della CAUSA SOTTOSTANTE → questa immagine NON È UN ENDPOINT, MA IL RISULTATO COMUNE DI DIVERSI PROCESSI E ALCUNI DI QUESTI PROCESSI SONO ANCORA ATTIVI. La CARENZA DI ANTICORPI è la più importante: quando non riconosciuta, LE INFEZIONI RICORRENTI PERSEGUONO e IL DANNO PROGREDISCE, mentre CON LA TERAPIA SOSTITUTIVA IL PROGRESSO RALLENTA NOTEVOLMENTE.
La lesione occlusiva e il corpo estraneo non dovrebbero essere presi in considerazione in caso di coinvolgimento limitato in una singola area.
Nessuna coltura effettuata nel periodo stabile → la coltura viene solitamente richiesta SOLO QUANDO IL PAZIENTE È PEGGIORATO ED IL RISULTATO SARÀ DISPONIBILE DOPO POCHI GIORNI, QUANDO IL TRATTAMENTO È GIÀ INIZIATO; mentre il tipo di batteri che si insedia è relativamente costante nel tempo e la coltura del periodo stabile prevede quale fattore sarà responsabile del prossimo attacco.
Non considerare che i BATTERI stabiliti sono un indicatore di progresso → AUMENTA LA FREQUENZA DEGLI ATTACCHI, ACCELERA IL DECLINO DELLA FUNZIONE POLMONARE E RICHIEDE UN AUMENTO DELLA FREQUENZA DEL MONITORAGGIO.
MANTENERE BREVI IL PERIODO DEL TRATTAMENTO NELLE SCUSE → qui il batterio NON È UN OSPITE TEMPORANEO, MA UNA COMUNITÀ STAZZATA NELLE VIE RESPIRATORIE ESPANSE E PIENE DI FISO; In questo ambiente, l’antibiotico impiega più tempo a manifestare il suo effetto. Il trattamento breve fornisce un certo sollievo al paziente, ma i disturbi ritornano entro poche settimane e la malattia appare come resistente.
DURANTE L'ESACERBAZIONE, LA CLEARANCE SPUMALE DOVREBBE ESSERE RIDOTTA → AUMENTATA.
SPUTARE SANGUE è considerato normale → i vasi della parete delle vie aeree si sono ESPANSI e VICINI alla SUPERFICIE; IL PAZIENTE SI ABITUA IN TEMPO. Tuttavia, LA STESSA STRUTTURA VASCOLARE È ANCHE LA FONTE DI SANGUINAZIONI GRAVI E PERICOLOSE PER LA VITA, E TALE SANGUINAMENTO PUÒ VERIFICARE SENZA PREAVVISO.
SPUTTO DI SANGUE è attribuito solo a bronchiectasie → In questi pazienti si possono riscontrare anche CANCRO AI POLMONI e TUBERCOLOSI e LA DIAGNOSI ATTUALE NON ESCLUDE QUESTE POSSIBILITÀ.

Destinazione e follow-up

Green zone: Un paziente la cui diagnosi è stata fatta, la cui causa sottostante è stata studiata, che pratica regolarmente la pulizia dell'espettorato, che ha riacutizzazioni poco frequenti e la cui funzione polmonare è stabile: follow-up delle malattie toraciche e supporto fisioterapico.
Yellow zone: Riacutizzazioni frequenti, batteri resistenti o di recente insediamento, rapida perdita della funzione polmonare, paziente incapace di eseguire la depurazione, sospetto di causa sottostante, coinvolgimento limitato in una singola area o aumento di sangue con la tosse: valutazione polmonare urgente.
Red zone: Sputazione massiva di sangue: valutazione ed intervento immediati (protocollo associato). Cianosi con crescente mancanza di respiro, coscienza alterata o segni di insufficienza respiratoria: valutazione urgente. Febbre, cattive condizioni generali e pressione bassa: valutazione urgente per infezione grave (protocollo pertinente). Dolore toracico improvviso e dispnea: valutazione urgente per pneumotorace ed embolia polmonare (protocolli associati). Nuovi reperti accompagnati da perdita di peso e sudorazione notturna: valutazione urgente per tubercolosi e cancro (protocolli correlati).

Punti clinici chiave

LEGGI PRIMA: la questione distintiva e il circolo vizioso

DOMANDA DISTINTIVA: "Espettora anche nei giorni in cui stai bene?" | Il paziente si presenta con AUMENTO DI TOSSE E FUMIO PIU' VOLTE ALL'ANNO → OGNI VOLTA VIENE DIAGNOSTATA UNA BRONCHITE, VENGONO SOMMINISTRATI ANTIBIOTICI E IL PAZIENTE MIGLIORA | QUESTO CICLO PUÒ DURARE DECENNI PERCHÉ OGNI ATTACCO HA DA SOLO UNA SPIEGAZIONE RAGIONEVOLE | IL PUNTO MANCATO È IL PERIODO TRA GLI ATTACCHI: NELLA BRONCHITE, QUANDO IL PAZIENTE È AUMENTATO, IL FISIMO È COMPLETAMENTE PERDUTO. NELLE BRONCHIECTASIA LE COMPAGNIE AEREE SONO PERMANENTEMENTE AMPLIATE E LA PRODUZIONE PHILIM NON SI FERMA MAI, DIMINUISCE SOLO LA QUANTITÀ | Il paziente NON CONSIDERA QUESTA COME UNA MALATTIA, MA LA SPIEGA COME UN'ABITUDINE E NON LO DICE SE NON CHIESTO → la domanda viene posta NON DURANTE L'ATTACCO, MA DURANTE IL PERIODO IN CUI IL PAZIENTE STA BENE | ALTRI STIMOLI: FILIMO SCIOLTO E SPESSO | SPUTARE SANGUE | PNEUUMARIA RICORRENTE NELLA STESSA ZONA | DITO BASTONE | PERDITA DI PESO | TOSSE DALL'INFANZIA | MEDICO IN AUMENTO AL MATTINO | IL CICLO VISCENT È IL MOTORE DELLA MALATTIA: MIGLIORE LIQUIDAZIONE → ACCUMULO FILIMACO → INSEDIAMENTO BATTERICO → INFIAMMAZIONE → PIÙ DANNI → PIÙ MIGLIORE LIQUIDAZIONE | LA BASE DEL TRATTAMENTO NON SONO GLI ANTIBIOTICI: L'ERRORE PIÙ COMUNE NELLA GESTIONE DI QUESTA MALATTIA | Quando il paziente arriva con catarro, gli vengono somministrati antibiotici, guarisce e SENTE BENE → questa esperienza crea l'impressione SIA NEL PAZIENTE CHE NEL MEDICO CHE L'ANTIBIOTICO SIA LA VERA CURA | TUTTAVIA LA RADICE DEL PROBLEMA NON SONO I BATTERI MA L'ACCUMULO DI PHUMA: le vie aeree dilatate NON POSSONO TRASPORTARE IN ALTO I PHUMA → il catarro accumulato crea un AMBIENTE FAVOREVOLE PER I BATTERI → l'infiammazione compromette ulteriormente le vie aeree | Gli antibiotici RIDUCONO TEMPORANEAMENTE I BATTERI MA NON ELIMINA L'ACCUMULO → L'ATTACCO SI RIPETE DOPO POCHI MESI | LA PULIZIA MECCANICAMENTE PHUMES OGNI GIORNO INTERVIENE DIRETTAMENTE L'ANELLO DI AVVIO DEL CICLO E RIDUCE LA FREQUENZA DEGLI ATTACCHI.

La questione distintiva è se l'espettorato viene prodotto anche nelle giornate buone: nella bronchite, quando il paziente guarisce, il catarro scompare completamente, nelle bronchiectasie le vie aeree sono permanentemente dilatate e la produzione di espettorato non si ferma mai; Il paziente lo descrive come un'abitudine e non lo dice a meno che non gli venga chiesto. Il motore della malattia è un circolo vizioso e la base del trattamento non sono gli antibiotici; La radice del problema non sono i batteri ma il catarro accumulato. Gli antibiotici riducono temporaneamente i batteri ma non eliminano l'accumulo e l'attacco si ripresenta dopo pochi mesi.

La pulizia è un'abilità; la radiografia è inadeguata; perché chiamare

PHUMARE CLEARANCE È UNA COMPETENZA: LA SEPARA DA UN TRATTAMENTO PRESCRITBILE | Quando viene prescritto un farmaco è CHIARO cosa deve fare il paziente ed È SEMPLICE DA APPLICARE | Le tecniche di pulizia richiedono una CORRETTA RESPIRAZIONE, ALCUNE POSIZIONI e RIPETUTE REGOLARE → UNA SPIEGAZIONE VERBALE UNA SOLA VOLTA NON BASTA: IL PAZIENTE APPLICA LA TECNICA SBAGLIANDO O LA LASCIA PENSANDO CHE NON FUNZIONA | INOLTRE L'EFFETTO NON VIENE IMMEDIATAMENTE COME LA MEDICINA: I suoi benefici si vedono IN SETTIMANE E CON LA DIMINUZIONE DEL NUMERO DI ATTACCHI | QUANDO QUESTE DUE CARATTERISTICHE SI UNISCONO, IL PAZIENTE SI RIVOLGE NATURALMENTE AGLI ANTIBIOTICI | REGOLA: la tecnica PUÒ essere insegnata | L'APPLICAZIONE È MONITORATA | OTTIENI IL SUPPORTO DEL FISIOTERAPIA | IN OGNI COLLOQUIO VIENE CHIESTO CONCRETAMENTE SE SONO SOSTENUTI O NO | pazienti LA MAGGIOR PARTE DI LORO NON HA MAI SENTITO PARLARE DI QUESTO TRATTAMENTO OPPURE È STATO RACCONTATO UNA VOLTA E DIMENTICATO | IL RADIO È INSUFFICIENTE — IL MOTIVO TECNICO PER CUI NON È POSSIBILE EFFETTUARE LA DIAGNOSTICA | In un paziente che presenta disturbi ricorrenti, viene RICHIESTA una radiografia del polmone e quando risulta normale, si ritiene che si escluda in gran parte un problema strutturale | TUTTAVIA le vie aeree dilatate si possono distinguere radiograficamente solo quando sono in uno stadio avanzato ed evidente; NELLA MALATTIA PRECOCE E MODERATA L'IMMAGINE APPARE NORMALE | LA TOMOGRAFIA AD ALTA RISOLUZIONE MOSTRA DIRETTAMENTE l'espansione confrontando il diametro delle vie aeree con quello del vaso adiacente. INOLTRE DÀ INFORMAZIONI SU QUALI AREE SONO IL COINVOLGIMENTO E LA CAUSA SOTTOSTANTE | L'INDAGINE DELLA CAUSA È PARTE INTEGRANTE DELLA DIAGNOSI, una parte del paziente CAMBIA CORSO | Quando diagnosticato si considera generalmente un DANNO STRUTTURALE PERMANENTE ed il trattamento è DIRETTO SOLO AI RECLAMI | TUTTAVIA QUESTA TABELLA NON È UN PUNTO FINALE, MA È IL RISULTATO COMUNE DI DIVERSI PROCESSI ED ALCUNI DI QUESTI PROCESSI SONO ANCORA ATTIVI | LA CARENZA DI ANTICORPI È LA PIÙ IMPORTANTE: Quando non riconosciuta, LE INFEZIONI RIPETUTE DURANO E IL DANNO PROGREDI; I PROGRESSI RALLENTANO NOTEVOLMENTE CON LA TERAPIA SOSTITUTIVA | DA CERCARE: CARENZA IMMUNITARIA | SENSIBILITÀ AI FUNGHI ALLERGICI | MALATTIE REUMATICHE | PRECEDENTE TUBERCOLOSI E GRAVI INFEZIONI INFANTILI | CORPO ESTRANEO e LESIONE OCCLUENTE (SE COINVOLGIMENTO DI UNA SOLA AREA) | RIFLUSSO e ASPIRAZIONE | FIBROSI CISTICA e PATOLOGIE CILIARI (giovane età, infertilità, cronicizzazione sinusite, malposizione d'organo) | MALATTIE INFIAMMATE DELL'INTESTINALE | CARENZA DI ANTITRIPSINA ALFA-1

L'eliminazione della flemma è un'abilità e questo la distingue da un trattamento prescrivibile; Non basta spiegarlo verbalmente una volta perché il paziente applica la tecnica in modo errato o la abbandona pensando che non funzioni, inoltre l'effetto non si avverte immediatamente e il beneficio si vede nel giro di poche settimane. La radiografia del torace è inadeguata perché le vie aeree dilatate possono essere rilevate solo in fase avanzata. L'indagine delle cause è parte integrante della diagnosi perché questo quadro non è un punto finale ma il risultato comune di processi diversi; Se il deficit di anticorpi non viene riconosciuto, il danno progredisce, mentre con la terapia sostitutiva la progressione viene rallentata.

Coltura del periodo stazionario, durata del trattamento e sputazione di sangue

LA COLTURA VIENE EFFETTUATA ANCHE DURANTE IL PERIODO DI STABILITÀ — CONSENTE LA SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI GIUSTI al momento della riacutizzazione | Solitamente l'esame viene richiesto SOLO QUANDO IL PAZIENTE È PEGGIORATO → IL RISULTATO SARÀ DISPONIBILE DOPO POCHI GIORNI E IL TRATTAMENTO È GIÀ INIZIATO | TUTTAVIA, IL TIPO DI BATTERI INSEDUATI NELLE VIE AEREE DI QUESTI PAZIENTI È RELATIVAMENTE COSTANTE NEL TEMPO → LA COLTURA EFFETTUATA DURANTE IL PERIODO DI STABILITÀ PREVEDE ALTAMENTE QUALE FATTORE SARÀ RESPONSABILE DEL PROSSIMO ATTACCO | Una volta disponibili queste informazioni, IL PRIMO ANTIBIOTICO SELEZIONATO SARÀ CORRETTO E IL TRATTAMENTO NON VERRÀ RITARDATO | INOLTRE, L'INSEDIAMENTO PERMANENTE DI ALCUNI BATTERI È DI SÉ UN INDICATORE DI PROGRESSO: AUMENTA LA FREQUENZA DEGLI ATTACCHI | ACCELERA IL DECLINO DELLA FUNZIONE POLMONARE | Richiede AUMENTARE LA FREQUENZA DEL MONITORAGGIO | FUNGHI e Vengono studiati anche i MICOBATTERI NON TUBERCOLOSI | VIENE MANTENUTO UN TEMPO DI TRATTAMENTO SUFFICIENTE — una forma comune di TRATTAMENTO INCOMPLETO | L'ANTIBIOTICO A BREVE TERMINE È SUFFICIENTE NELLE comuni infezioni delle vie respiratorie, E QUESTA ABITUDINE VIENE PORTATA ANCHE NEL PAZIENTE CON BRONCHECTASIA | I BATTERI NON SONO TUTTAVIA UN OSPITE TEMPORANEO, MA UNA COMUNITÀ ESPANSA E STAZZATA NELLE VIE AEREE PIENE DI FUMA → IN QUESTO AMBIENTE IMPIEGA PIÙ LUNGO PERCHÉ L'ANTIBITICO RAGGIUNGA UN LIVELLO SUFFICIENTE E MOSTRA IL SUO EFFETTO | Il trattamento a breve termine DÀ UN PO' DI SOLLEVAMENTO AL PAZIENTE MA NON RIDUCE ABBASTANZA LA CARICA BATTERICA → I disturbi RITORNANO ENTRO POCHE SETTIMANE E QUESTO SEMBRA COME UNA MALATTIA RESISTENTE | DURANTE LA ESARBAZIONE, LA CLEARANCE DEL PHILAM NON VIENE RIDOTTA, MA AUMENTATA | ESALARAZIONE RISULTATI: QUANTITÀ AUMENTATA DI SPHUMAUM | SCURIMENTO DEL COLORE | AUMENTO DELLA TOSSE E DEL RESPIRO FISICO | DEBOLEZZA | FUOCO | SPUTARE SANGUE NON È MAI INSOLTO: previene un'ABITUDINE pericolosa | Nelle bronchiectasie, I VASI DELLA PARETE DELLE VIE AEREE SONO ESPANSI E VICINI ALLA SUPERFICIE → LE STRISCE DI SANGUE NELLA SPUMA SONO UN RISULTATO COMUNE E IL PAZIENTE SI ABITUA IN TEMPO | TUTTAVIA, LA STESSA STRUTTURA VASCOLARE È ANCHE FONTE DI SANGUINAZIONI GRAVI E PERICOLOSE PER LA VITA, E TALE SANGUINAMENTO PUÒ VERIFICARE SENZA PREAVVISO | INOLTRE, l'tosse con sangue NON È ASSOCIATA SOLO ALLA BRONCHECTASIA: IN questi pazienti possono essere riscontrati anche CANCRO AL POLMONO e TUBERCOLOSI, e LA DIAGNOSI ATTUALE NON ESCLUDE QUESTE POSSIBILITÀ → QUANTITÀ E FREQUENZA VENGONO CHIESTE IN OGNI CONSULTAZIONE, AUMENTARE ULTERIORE VALUTAZIONE VIENE EFFETTUATA SE

Le colture dovrebbero essere effettuate anche durante il periodo stabile perché il tipo di batteri che si deposita è relativamente costante nel tempo e prevede quale agente sarà responsabile del prossimo attacco; Inoltre, l’insediamento di un particolare batterio è di per sé un indicatore di progresso. In caso di riacutizzazione, la durata del trattamento dovrebbe essere sufficiente perché il batterio non è un ospite temporaneo ma una comunità stabile e dopo un breve trattamento i disturbi si ripresentano entro poche settimane. Tossire sangue non è mai considerato normale perché la stessa struttura vascolare è anche fonte di emorragie importanti e la diagnosi attuale non esclude cancro e tubercolosi.

Fonti esterne in evidenza

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

La bronchiectasia è una malattia in cui le vie aeree sono permanentemente dilatate e il catarro si accumula in questi tratti dilatati. Il paziente tipo è qualcuno che produce catarro ogni giorno da anni e prende antibiotici più volte all'anno; Questa condizione è spesso chiamata bronchite ricorrente e la diagnosi viene ritardata per anni.

La questione distintiva è se si produce catarro anche nelle giornate buone. La diagnosi viene posta mediante tomografia ad alta risoluzione e la radiografia del torace è inadeguata.

Il motore della malattia è un circolo vizioso; Pertanto, la base del trattamento non sono gli antibiotici ma la pulizia quotidiana dell'espettorato. La causa sottostante dovrebbe essere studiata perché alcuni di essi possono essere trattati.

Le colture dell'espettorato dovrebbero essere effettuate regolarmente e la tosse con sangue non dovrebbe mai essere considerata normale.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

La BPCO si distingue per la storia di fumo (protocollo corrispondente).
L'asma presenta limitazioni reversibili (protocollo associato).
La bronchite cronica si distingue per la diminuzione dell'espettorato al di fuori dell'attacco.
La tubercolosi e le sue conseguenze devono essere escluse (protocollo pertinente).
I micobatteri non tubercolari vengono isolati mediante coltura.
La sensibilità fungina allergica dovrebbe essere ricercata nelle persone con asma.
L'ascesso polmonare è caratterizzato da espettorato maleodorante.
Il cancro al polmone può presentarsi come lesione occlusiva (protocollo correlato).
La fibrosi cistica dovrebbe essere presa in considerazione in giovane età.
Le disfunzioni ciliari si verificano con la sinusite cronica.
Le malattie polmonari interstiziali producono risultati diversi (protocollo correlato).

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

I punti che determinano l'esito clinico di questa malattia sono legati alla diagnosi e alle basi su cui si basa il trattamento. Il primo punto è la questione distintiva; Il periodo tra gli attacchi fornisce la diagnosi.

Il secondo punto è che la radiografia del torace è inadeguata. Il terzo punto, quello più mal gestito, è che la base del trattamento non sono gli antibiotici ma la rimozione dell’espettorato; L'antibiotico tocca solo un anello del ciclo.

Il quarto punto è che pulire è un’abilità e deve essere insegnata e monitorata. Il quinto punto è indagare la causa sottostante; La carenza di anticorpi può essere trattata.

Il sesto punto è la cultura del periodo stabile. Il settimo punto è mantenere una durata del trattamento sufficiente.

L’ultimo punto è che tossire sangue non dovrebbe mai essere considerato normale.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Frequenti riacutizzazioni portano alla progressiva perdita della funzione polmonare.
L'insediamento di batteri resistenti peggiora la prognosi.
Lo sputo massiccio di sangue è pericoloso per la vita (protocollo pertinente).
Possono svilupparsi insufficienza respiratoria e fabbisogno di ossigeno.
Possono verificarsi ipertensione polmonare e insufficienza cardiaca destra (protocollo associato).
L’uso ripetuto di antibiotici crea resistenza ed effetti collaterali.
Si osservano perdita di peso e malnutrizione.
Può svilupparsi pneumotorace (protocollo correlato).
L'amiloidosi è una rara conseguenza dell'infiammazione a lungo termine (protocollo correlato).
C’è un significativo deterioramento della qualità della vita e la perdita di posti di lavoro.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Le cause ereditarie vanno ricercate in giovane età e nei soggetti affetti da infertilità o sinusite cronica.
Nei soggetti con deficit di anticorpi, la terapia sostitutiva modifica il decorso della malattia.
La coesistenza deve essere osservata nei pazienti con malattie reumatiche (protocolli pertinenti).
La sensibilità fungina allergica dovrebbe essere studiata nei soggetti con asma.
Nei casi di coinvolgimento limitato ad una singola area, va presa in considerazione l’opzione chirurgica.
Le alterazioni delle conseguenze dovrebbero essere distinte nei pazienti con una precedente storia di tubercolosi (protocollo pertinente).
Quelli con rischio di reflusso e aspirazione richiedono una gestione aggiuntiva (protocollo pertinente).
Dovrebbe essere indagata una tosse grassa di lunga durata in un bambino.
La valutazione dei trapianti dovrebbe essere inclusa nell’agenda in una fase avanzata.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio delle bronchiectasie dovrebbe essere basato sul numero di riacutizzazioni e sul mantenimento della clearance dell'espettorato. Ad ogni intervista dovrebbe essere chiesto e registrato il numero di riacutizzazioni nell'ultimo anno, i cicli di antibiotici utilizzati e i ricoveri ospedalieri.

Bisognerebbe chiedersi concretamente come e quanto spesso viene eliminato il catarro, bisognerebbe dimostrare nuovamente la tecnica se necessario e rinnovare il supporto del fisioterapista. Le colture dell'espettorato dovrebbero essere effettuate regolarmente durante il periodo stabile, l'agente stabilito dovrebbe essere monitorato e il piano di trattamento dovrebbe essere rivisto se c'è un cambiamento.

I test di funzionalità polmonare dovrebbero essere ripetuti a intervalli pianificati e la tendenza dovrebbe essere valutata. La quantità e la frequenza con cui si tossisce sangue dovrebbero essere chieste ad ogni colloquio.

Dovrebbero essere monitorati il peso, lo stato nutrizionale, le vaccinazioni e l’abitudine al fumo. Il reflusso e la sinusite devono essere gestiti.

Se l'indagine sulla causa sottostante non è stata completata, dovrebbe essere continuata. I risultati di allarme dovrebbero essere spiegati al paziente; Cambiamenti significativi nella quantità e nel colore dell'espettorato, aumento della mancanza di respiro, febbre, aumento degli sputi di sangue, dolore toracico e perdita di peso richiedono un'applicazione immediata.