Rinite allergica

Panoramica

La rinite allergica è una malattia da ipersensibilità mediata da immunoglobulina E contro gli allergeni inalati e decorre nella mucosa nasale con una risposta bifasica. Nei minuti successivi all'esposizione all'allergene, si manifesta la risposta precoce con il rilascio di istamina e altri mediatori dai mastociti (starnuti, prurito, rinorrea acquosa); successivamente, dopo sei-dodici ore, si sviluppa la risposta tardiva mediata da eosinofili e leucotrieni, durante la quale la congestione diventa il sintomo predominante.

La prevalenza nella popolazione varia tra circa il dieci e il quaranta per cento nei bambini e negli adulti, e la malattia compromette significativamente la produttività lavorativa e scolastica, nonché la qualità del sonno. Sebbene siano state definite forme stagionali (intermittenti, spesso di origine pollinica) e per tutto l'anno (persistenti, di origine da acari della polvere domestica, peli di animali o muffe), la classificazione attuale secondo l'Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) si basa sulla durata dei sintomi (meno di quattro settimane/più di quattro settimane) e sulla gravità (lieve/moderata-grave, in base all’impatto sul sonno, sulle attività quotidiane e sulle prestazioni lavorative o scolastiche); questa classificazione determina direttamente il livello di trattamento.

In base al concetto di malattia delle vie respiratorie unite, la rinite allergica è fortemente correlata con asma e dermatite atopica; pertanto, in ogni paziente con rinite allergica, i sintomi di asma devono essere sempre indagati. La diagnosi si basa principalmente sulla storia clinica e sull’esame del naso (mucosa pallida e edematosa, secrezione chiara, linea trasversale sul naso dovuta all'abitudine di strofinare la punta del naso, chiamata saluto allergico).

I test di conferma degli allergeni considerano il test cutaneo prick lo standard d'oro; in uno studio comparativo condotto sugli allergeni dell'acaro della polvere domestica, la sensibilità del test cutaneo prick è stata riportata al novanta per cento (Dermatophagoides pteronyssinus) e all'ottantaquattro per cento (acaro dell'ambiente), mentre la specificità è stata dell'ninety-one% per entrambi gli allergeni; nello stesso studio, la misurazione delle IgE specifiche sieriche ha mostrato una sensibilità significativamente più bassa (tra il sessantasei e il sessantadue per cento), con una specificità dell'eighty-six%. Per questo motivo, in un caso con forte sospetto clinico, un test cutaneo prick negativo non dovrebbe essere considerato da solo sufficiente per escludere la presenza di allergia.

Negli ultimi anni il concetto di rinite allergica locale (entopia), recentemente definito, indica che, pur essendo negativi il test cutaneo prick e l'IgE specifica sierica, può esistere una risposta allergica mediata da IgE localizzata nella mucosa nasale; in questi pazienti la storia clinica coincide con la rinite allergica classica, ma non ci sono prove di atopia sistemica e la diagnosi viene confermata supportando con metodi aggiuntivi come il test di provocazione nasale con allergeni per la rilevazione dell'IgE specifica nella mucosa nasale. Nella pratica clinica, nei pazienti con sintomi allergici tipici ma test cutanei e IgE specifica negativi, che rispondono al trattamento standard, va considerata la possibilità di rinite allergica locale; questo paziente non dovrebbe essere etichettato semplicemente come "non allergico" e lasciato senza trattamento.

Considerazioni principali

• La rinite non allergica (vasomotoria), a differenza della rinite allergica, presenta prurito e starnuti più lievi; i fattori scatenanti sono odori, cambiamenti di temperatura e gas irritanti, il test cutaneo prick e l'IgE specifica risultano negativi.
• La rinite da farmaci è un'ostruzione di rimbalzo che si sviluppa dopo l'uso ripetuto per più di cinque giorni di decongestionanti topici; nella storia clinica la diagnosi può essere trascurata se non viene interpellato l'uso prolungato dello spray.
• La rinosinusite infettiva, a differenza della rinite allergica, è caratterizzata da secrezioni purulente/colorate, febbre e dolore facciale; quella di origine virale è limitata e si risolve entro dieci giorni.
• La sindrome della rinite non allergica con eosinofilia presenta un quadro clinico molto simile alla rinite allergica, ma i test cutanei e l'IgE specifica risultano negativi; nello striscio nasale si osserva eosinofilia e risponde bene ai corticosteroidi intranasali.
• Il polipo nasale provoca ostruzione persistente unilaterale o bilaterale e perdita dell'olfatto; all'esame si osservano masse giallastre-grigie, indolori e può essere presente anche insieme alla rinite allergica.
• La deviazione del setto provoca un'ostruzione meccanica stabile e unilaterale; non mostra variazioni stagionali e non risponde alla terapia con antistaminici o steroidi.
• Un corpo estraneo nasale unilaterale (soprattutto nel bambino) si manifesta con secrezione purulenta e maleodorante unilaterale; si distingue chiaramente dall'irrorazione bilaterale acquosa caratteristica della rinite allergica.
• Tumore della cavità nasale o del rinofaringe si manifesta con ostruzione unilaterale progressiva, epistassi ricorrente e talvolta coinvolgimento dei nervi cranici; questa diagnosi differenziale cruciale deve essere sempre esclusa in ogni caso con secrezione unilaterale e sanguinolenta.
• La rinite gravidica è una congestione che si sviluppa nell'ultimo trimestre di gravidanza a causa dell'effetto ormonale e regredisce spontaneamente dopo il parto; i test allergici sono negativi e l'uso di farmaci deve essere limitato.
• La perdita chirurgica (rinorrea di LCR) provoca una secrezione continua acquosa, unilaterale, dal sapore salato, dopo trauma cranico o intervento chirurgico; l'aumento con la posizione e la unilateralità permettono di distinguerla dalla rinorrea allergica, che è bilaterale e correlata a un allergene.

Perché è importante?

L'obiettivo del trattamento è il controllo dei sintomi, il miglioramento della qualità della vita e il controllo dell'asma concomitante. Le linee guida dell'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) indicano la somministrazione di corticosteroidi intranasali nei pazienti con rinite allergica che compromette la qualità della vita con un livello di raccomandazione forte; le stesse linee guida raccomandano inoltre, sempre con livello di raccomandazione forte, l'uso di antistaminici orali di seconda generazione a basso effetto sedativo nei pazienti in cui sintomi principali sono starnuti e prurito.

Questa distinzione è clinicamente importante: se la congestione è predominante si preferiscono i corticosteroidi, se predominano prurito e starnuti si preferiscono gli antistaminici; tuttavia, nella pratica clinica la maggior parte dei pazienti presenta sintomi misti e poiché i corticosteroidi intranasali sono efficaci in entrambi i gruppi di sintomi, rimangono il farmaco di prima scelta. La sezione sui trattamenti intranasali della revisione ARIA-EAACI 2024-2025 sottolinea che la combinazione fissa di antistaminico intranasale e corticosteroide intranasale (es. azelastina-fluticasone propionato) è più efficace dei singoli componenti da soli e può essere preferita nelle malattie persistenti da moderate a gravi.

Per l'antagonista del recettore dei leucotrieni montelukast, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti nel 2020 ha aggiunto un avviso in scatola nera; a causa di segnalazioni di gravi effetti collaterali neuropsichiatrici tra cui agitazione, depressione e pensieri suicidari, si raccomanda di usare montelukast nella rinite allergica solo nei pazienti che non rispondono o non tollerano altri trattamenti e di non preferirlo come trattamento iniziale nei pazienti con sintomi lievi; questo punto giustifica l'espressione "nel caso selezionato" nel protocollo. L'effetto dei corticosteroidi intranasali sulla crescita nella popolazione pediatrica è un argomento controverso: esistono dati da meta-analisi che mostrano una riduzione della velocità di crescita a breve termine misurata con la knemometria, ma l'effetto sulla crescita a lungo termine misurata con lo stadiometro non è chiaro; non è stata rilevata una differenza statisticamente significativa tra i gruppi ITC e placebo nella velocità di crescita annuale a lungo termine misurata con lo stadiometro.

Questo risulta giustificare la preferenza per la dose più bassa efficace nell'uso a lungo termine di corticosteroidi intranasali nei bambini e il monitoraggio periodico della crescita; gli antistaminici sedativi di prima generazione, invece, non compaiono in alcuna linea guida attuale come trattamento di routine a causa degli effetti collaterali cognitivi e psicomotori, e il motivo per abbandonare questa pratica è la riduzione delle prestazioni scolastiche/lavorative legata alla sedazione e il rischio di agitazione paradossa nei bambini. Nella immunoterapia per allergeni, oltre all'iniezione sottocutanea, le forme standardizzate di compresse sublinguali (per polline d'erba e polline di Ambrosia artemisiifolia) sono state approvate dalla Food and Drug Administration americana; queste compresse possono essere assunte a casa, senza supervisione medica, e negli studi di fase 3 hanno mostrato una riduzione significativa dei punteggi di sintomi e uso dei farmaci durante una stagione pollinica, tuttavia la prima dose deve essere necessariamente assunta sotto supervisione medica e deve essere somministrata insieme a una prescrizione di epinefrina iniettabile a causa del rischio di anafilassi.

Complicanze critiche

• La rinosinusite cronica si sviluppa a seguito di edema mucoso prolungato e ostruzione del complesso ostriomeatale; è riconosciuta da secrezione purulenta della durata superiore a dodici settimane, dolore facciale e perdita dell'olfatto, e il trattamento consiste nell'ottimizzazione della dose di corticosteroidi intranasali e, nei casi resistenti, nella valutazione tramite imaging da parte di uno specialista otorinolaringoiatra.
• La congiuntivite allergica e i sintomi oculari si accompagnano alla rinite allergica nella maggior parte dei pazienti; il prurito oculare e la lacrimazione vengono gestiti aggiungendo un antistaminico oftalmico o un stabilizzatore dei mastociti, la sola terapia nasale potrebbe non essere sufficiente.
• L'apnea ostruttiva del sonno e l'interruzione del sonno possono svilupparsi a seguito della respirazione orale causata da ostruzione nasale cronica; deve essere indagata nei pazienti con stanchezza diurna e russamento, e l'ostruzione deve essere trattata in modo aggressivo con corticosteroidi intranasali.
• L'efusione dell'orecchio medio e la disfunzione della tuba di Eustachio possono causare in particolare nei bambini episodi ricorrenti di sensazione di orecchio pieno e perdita dell'udito; i casi persistenti devono essere indirizzati a uno specialista in otorinolaringoiatria.
• La rigine farmacologica è una complicanza iatrogena che si sviluppa a seguito del mantenimento di un decongestionante topico usato in congestione acuta e grave per più di cinque giorni; il trattamento prevede la completa sospensione del farmaco e supporto temporaneo orale o intranasale con corticosteroidi durante il periodo di transizione.
• L'anafilassi e la reazione sistemica sono rare ma gravi complicazioni dell'immunoterapia allergenica; l'immunoterapia sottocutanea richiede trenta minuti di osservazione dopo l'iniezione e quindi la somministrazione deve essere effettuata solo in un centro con intervento d'emergenza.
• Gli effetti collaterali neuropsichiatrici associati al Montelukast (agitazione, incubi, sintomi depressivi, raramente ideazione suicida) sono una complicanza iatrogenica soggetta a un avvertimento della scatola nera FDA; questo rischio deve essere spiegato a ogni paziente e alla sua famiglia che inizia a assumere il farmaco e, se si manifestano sintomi, il farmaco deve essere sospeso immediatamente.
• Gli effetti collaterali locali del corticosteroide intranasale (secchezza nasale, lieve epistassi, raramente perforazione del setto) aumentano se la tecnica dello spray è scorretta (spray diretto verso il setto); l'insegnamento della tecnica corretta previene in gran parte questa complicazione.

Considerazioni speciali

• In gravidanza, poiché la malattia stessa può aumentare la congestione nasale (può essere confusa con la rinite gravidica), la diagnosi differenziale deve essere effettuata con attenzione; i corticosteroidi intranasali e la soluzione salina nasale sono considerati relativamente sicuri durante la gravidanza, il montelukast è collocato più in basso nella scala delle preferenze a causa dei dati limitati e si dovrebbe evitare l'uso di decongestionanti, specialmente nel primo trimestre.
• Nel paziente pediatrico, nella scelta di un corticosteroide intranasale devono essere considerate l'età minima approvata e il dosaggio del prodotto; in caso di uso prolungato si raccomanda un monitoraggio periodico della velocità di crescita, poiché negli studi knemometrici è stata riportata una diminuzione misurabile della crescita a breve termine.
• Il montelukast deve essere monitorato con particolare attenzione per il rischio di effetti neuropsichiatrici nei bambini e negli adolescenti, diverso da quello negli adulti; l'avviso della FDA si basa in particolare su segnalazioni di cambiamenti comportamentali, incubi e aggressività in questo gruppo di età, e la famiglia deve essere necessariamente informata al momento della prescrizione.
• Nel paziente geriatrico, gli effetti anticolinergici degli antistaminici sedativi di prima generazione (ritenzione urinaria, esacerbazione del glaucoma, compromissione cognitiva e aumento del rischio di cadute) sono notevolmente più elevati; in questo gruppo dovrebbero essere preferiti agenti non sedativi di seconda generazione.
• L'immunoterapia allergenica (sottocutanea o sublinguale) non deve essere iniziata o continuata in pazienti con asma non controllato; senza il controllo dell'asma, l'immunoterapia aumenta il rischio di anafilassi e grave broncospasmo.
• L'immunoterapia sottocutanea è controindicata nei pazienti che non possono utilizzare l'adrenalina iniettabile (ad es. gravi patologie cardiovascolari, uso non controllato di beta-bloccanti); in questi pazienti, il trattamento deve limitarsi alla terapia sintomatica.
• Nei pazienti con glaucoma associato, si deve prestare attenzione nella scelta di anticolinergici/antistaminici intranasali o oftalmici e, se possibile, la decisione deve essere presa insieme all'oculista.

Piano di follow-up

Se non si ottiene un controllo dei sintomi adeguato entro due-quattro settimane nonostante il trattamento regolare, innanzitutto dovrebbero essere rivisti l'aderenza alla terapia e la tecnica dello spray (spruzzare lo spray lontano dal setto, verso l'orecchio esterno); se la tecnica è corretta, si passa alla combinazione di antistaminico intranasale e corticosteroide o si rivaluta la diagnosi per cause strutturali/infezioni. Asma e congiuntivite concomitanti devono essere valutate ad ogni controllo; se l'asma non è controllata, il trattamento simultaneo deve essere intensificato.

I pazienti con sintomi unilaterali, sanguinamento o sintomi resistenti devono essere indirizzati a uno specialista ORL per imaging e visita endoscopica, mentre i casi di entità da media a grave/non responsivi al trattamento standard e con allergeni multipli devono essere indirizzati a uno specialista in allergologia e immunologia per la valutazione dell'immunoterapia allergenica. I pazienti che iniziano Montelukast devono essere rivalutati entro due-quattro settimane tramite controllo telefonico o ambulatoriale per gli effetti collaterali neuropsichiatrici; in caso di qualsiasi cambiamento comportamentale il farmaco deve essere interrotto immediatamente.

Con il follow-up a lungo termine con corticosteroidi intranasali, nei bambini deve essere monitorata la crescita, mentre negli adulti è necessario indagare eventuali sintomi rari di epistassi/secchezza. Al paziente devono essere fornite chiare istruzioni di ritorno in caso di febbre, gonfiore/dolore facciale, cambiamenti della vista o comparsa di secrezione sanguinolenta unilaterale.