Congiuntivite Acuta (Occhio Rosa)

Panoramica

La congiuntivite è un'infiammazione della congiuntiva di origine infettiva o non infettiva ed è la causa più comune di occhio rosso sia al pronto soccorso sia nel medico di base. L'eziologia si divide principalmente in virale (più comune, spesso adenovirus), batterica e allergica.

Indizi clinici differenziali: nella forma virale secrezione acquosa/mucoide, lieve crosticina mattutina, frequente concomitanza di infezioni delle vie respiratorie superiori, reazione follicolare e linfadenopatia preauricolare; nella forma batterica secrezione purulenta spessa e palpebre incollate al risveglio; nella forma allergica prurito bilaterale marcato, lacrimazione e stagionalità. La diagnosi è in gran parte clinica.

L'obiettivo principale della gestione è distinguere i casi autolimitanti dall'occhio rosso che minaccia la vista (cheratite, uveite, glaucoma ad angolo chiuso acuto, infezioni da gonococco/clamidia, congiuntivite neonatale). Il controllo delle infezioni è critico nei casi virali e batterici.

LA DISTRIBUZIONE ETIOLOGICA CAMBIA COMPLETAMENTE A SECONDA DELL'ETÀ — questo è il punto più spesso trascurato del protocollo. Nella coorte adulta di primo livello (Rietveld, BMJ 2004) il tampone con coltura batterica della congiuntiva era positivo solamente nel 32% (57/177) dei pazienti con congiuntivite infettiva acuta.

Al contrario, nello studio randomizzato di Honkila et al. (JAMA Ophthalmology 2022) la coltura batterica è risultata positiva nell'83,3% (70/84) dei bambini, mentre il virus respiratorio è stato rilevato solamente nel 17,9%. Cioè, la generalizzazione "la congiuntivite è per lo più virale" è corretta per gli adulti, ma errata per i bambini.

Fisiopatologia: Nella congiuntivite adenovirale il virus si replica nell'epitelio della congiuntiva e della cornea; dopo un periodo di incubazione di circa una settimana si sviluppano una reazione congiuntivale follicolare, linfadenopatia preauricolare e essudato sieroso; la fase acuta dura 2-4 settimane.

Nella cheratocongiuntivite epidemica (EKK; sierotipi di adenovirus 8, 19 e 37) la risposta immunitaria cellulare ritardata contro l'antigene virale provoca, tra il 7º e il 10º giorno dei sintomi, infiltrati subepiteliali corneali (SEI); i SEI sono patognomonici per l'EKK e possono causare offuscamento visivo per mesi attraverso opacità stromale e astigmatismo irregolare. Nella congiuntivite batterica, l'adesione batterica all'epitelio congiuntivale e la migrazione dei neutrofili producono essudato purulento e aderenza palpebrale.

Negli allergici la degranulazione mediata da IgE nelle cellule mastocitarie congiuntivali porta al rilascio di istamina, causando prurito e chemotassi — il prurito è un indicatore clinico diretto del meccanismo allergico.

CRITERI DIAGNOSTICI E REGOLA DECISIONALE CLINICA

La diagnosi è clinica; un singolo reperto da solo non è sufficiente. Rietveld et al. (BMJ 2004) hanno identificato, in assistenza primaria, le variabili indipendenti che prevedono un'origine batterica: occhi appiccicosi al risveglio in entrambi gli occhi (OR 14,99; IC 95% 4,36-51,53), occhi appiccicosi al risveglio in un solo occhio (OR 2,96; IC 95% 1,03-8,51), prurito (OR 0,54; IC 95% 0,26-1,12) e storia di congiuntivite previa (OR 0,31; IC 95% 0,10-0,96) — le ultime due variabili RIDUCONO la probabilità batterica.

Punteggio: occhi appiccicosi in entrambi +5, occhi appiccicosi in un solo occhio +2, prurito -1, storia di congiuntivite -2. L'area sotto la curva ROC del modello è 0,74 (IC 95% 0,65-0,82); in base al pattern dei risultati del test la probabilità batterica può essere ridotta al 4% o aumentata al 77%.

La sorpresa clinica più importante: LO STESSO EFFLUATO PURULENTO in questa coorte non ha fornito quasi alcuna informazione diagnostica; il grado di arrossamento, l'edema perioculare e la sensazione di corpo estraneo non sono risultati discriminanti.

La regola NON COPRE i minori di 18 anni e gli utilizzatori di lenti a contatto (questi erano criteri di esclusione) — non può essere applicata a questi gruppi.

PRESTAZIONE DEI TEST ANTIGENICI RAPIDI

Il rilevatore RPS Adeno di prima generazione è stato riportato con una sensibilità del 88% e una specificità del 91% rispetto al metodo di immunofluorescenza su coltura cellulare nelle congiuntiviti adenovirali, e con una sensibilità del 89% e specificità del 94% rispetto alla PCR. Tuttavia, la prestazione dell'AdenoPlus di seconda generazione negli studi indipendenti è significativamente inferiore ai dati supportati dal produttore:

Sambursky riporta una sensibilità dell'85% e una specificità del 98%, mentre Kam e collaboratori riportano una sensibilità del 39,5% (IC 95% 26-54) e una specificità del 95,5% (IC 95% 87-98), e la serie della Mayo Clinic (n=46) riporta una sensibilità del 50% (IC 95% 18,7-81,3) e una specificità del 91,7% (IC 95% 77,5-98,3). Risultato pratico: un test POSITIVO conferma ampiamente la diagnosi (alta specificità), ma un TEST NEGATIVO NON ESCLUDE L'ADENOVIRUS — se il sospetto clinico persiste, deve essere confermato con PCR in tempo reale.

DISTRIBUZIONE DEGLI AGENTI BATTERICI E ALTRI MOTIVI VIRALI

Nell'adulto, l'agente più frequentemente isolato nella congiuntivite batterica è lo Staphylococcus aureus; a questo seguono Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. La frequenza dei casi causati da S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) è in aumento e va considerata nei casi non responsivi agli agenti topici standard (StatPearls).

Nel bambino, predominano H. influenzae non tipizzabile e S. pneumoniae; questa differenza di età spiega anche perché l'eziologia batterica sia più probabile nel bambino. Oltre all'adenovirus, anche SARS-CoV-2 può causare congiuntivite; in una meta-analisi, la prevalenza di congiuntivite nei pazienti con COVID-19 confermato è stata di circa l'1,1%, e la congiuntivite follicolare, l'arrossamento, la lacrimazione e la secrezione sono comparsi talvolta prima dei sintomi sistemici.

La presenza del recettore ACE2 nell'epitelio congiuntivale spiega questa affezione. LA CONGIUNTIVITE ALLERGICA NON È UNA MALATTIA UNICA e la distinzione dei sottotipi cambia sia il decorso sia il trattamento.

La congiuntivite allergica stagionale è scatenata dai pollini di alberi ed erba, e peggiora in primavera ed estate. La forma perenne, che dura tutto l'anno, è associata agli acari della polvere domestica e ai peli di animali.

La cheratocongiuntivite primaverile colpisce tipicamente bambini maschi tra i 5 e i 10 anni che vivono in climi caldi (rapporto maschi/femmine circa 2-3/1) e si manifesta con grandi papille sulla congiuntiva superiore. La cheratocongiuntivite atopica si osserva tra i 30 e i 50 anni e in più del 90% dei casi è associata a dermatite atopica; si distingue per il coinvolgimento della cornea inferiore e per la sua cronicità.

La congiuntivite con grandi papille si sviluppa in circa il 5% degli utilizzatori di lenti a contatto morbide, 1-2 anni dopo l'inizio dell'uso della lente. Le forme primaverili e atopiche devono essere separate dai semplici casi stagionali perché minacciano la cornea (StatPearls).

Considerazioni principali

• Cheratite microbica (soprattutto correlata a lenti a contatto da Pseudomonas) — DISTINTIVO: infiltrato/leucoma corneale evidenziato con fluoresceina e dolore CHE NON PASSA rimuovendo la lente. L'incidenza di cheratite microbica grave correlata a lenti è 2,52/10.000 utenti-anno per lenti notturne a lungo termine, e 0,52/10.000 per lenti monouso giornaliere; Pseudomonas aeruginosa è l'agente più frequentemente isolato. Il più importante imitatore che minaccia la vista
• Uveite anteriore acuta — DISTINTIVO: anello di arrossamento ciliare/limbare, cellule e flare nella camera anteriore, pupilla miotica o irregolare; ASSENZA DI SECREZIONE (nella congiuntivite la secrezione è la regola)
• Glaucoma ad angolo acuto — DISTINGUENTE: alone intorno alle luci, nausea-vomito, pupilla mediamente dilatata e non reattiva alla luce, globo duro al tatto, pressione intraoculare elevata. A causa di nausea e vomito può essere erroneamente diagnosticata come gastroenterite, perdendo così ore preziose.
• Cheratocongiuntivite da herpes simplex — DISTINGUENTE: ulcera dendritica (ramificata, a punta bulbosa) alla fluoresceina, ridotta sensibilità corneale, spesso unilaterale. Se lo steroide topico viene somministrato senza copertura antivirale può trasformare l’ulcera dendritica in ulcera geografica.
• Herpes zoster oftalmico — DISTINGUENTE: eruzione vescicolare nel dermatoma V1 che non supera la linea mediana; coinvolgimento della punta/ala del naso (segno di Hutchinson) indica coinvolgimento del ramo nasociliare e alto rischio di interessamento oculare.
• Congiuntivite gonococcica — DISTINTIVO: esordio iperacuto (12-24 ore), abbondante essudato purulento che si rinnova immediatamente dopo la pulizia, evidente edema palpebrale e linfoadenopatia preauricolare. La cornea può ulcerarsi e perforarsi in poche ore-giorni; è necessaria una terapia sistemica
• Congiuntivite da clamidia (inclusion) — DISTINTIVO: congiuntivite follicolare cronica della durata di settimane-mesi, non responsiva agli antibiotici topici; tipicamente giovani adulti sessualmente attivi. La terapia topica è insufficiente, sono necessari trattamento sistemico e screening del partner
• Congiuntivite medicamentosa / tossicità da farmaci topici — DISTINTIVO: storia di uso prolungato di colliri vasocostrittori o con conservanti; aumento dell'arrossamento alla sospensione del collirio (ridilatazione di rimbalzo; AAO PPP 2023). Si presenta sotto forma di "congiuntivite resistente al trattamento"
• Sclerite ed episclerite — DISTINTIVO: la sclerite provoca dolore profondo, sordo, che sveglia di notte e vasi sanguigni profondi che NON CHIARISCONO con la fenilefrina topica (spesso associata a malattie reumatologiche sistemiche); l’episclerite è indolore/lievemente dolorosa e schiarisce con la fenilefrina
• Occhio secco e blefarite — DISTINTIVO: bruciore e sensazione di corpo estraneo cronici, che fluttuano durante il giorno, teleangectasie/incrostazioni sul margine palpebrale, tempo di rottura del film lacrimale ridotto; non c’è esordio acuto né storia di contagio
• Emorragia sottocongiuntivale — DISTINTIVO: area rossa omogenea, a margini netti e piatti; assenza di secrezioni, prurito e irritazione. Nei casi ricorrenti si indaga l’uso di anticoagulanti e la diatesi emorragica
• Corpo estraneo subtarsale o abrasione corneale — DISTINTIVO: NON VA TRASCURATO SENZA ROVESCIAMENTO DELLA PALPEBRA SUPERIORE; con fluoresceina, i graffi lineari verticali sulla cornea sono segno patognomonico del corpo estraneo
• Sindromi mascheramento — carcinoma della ghiandola sebacea, linfoma congiuntivale, carcinoma a cellule squamose, pemfigoide delle mucose — DIAGNOSTICO: "congiuntivite" unilaterale, resistente al trattamento o blefarite/chalazion ricorrente unilaterale che dura da mesi. L'AAO PPP 2023 raccomanda di escludere la malignità nei casi resistenti (se necessario tramite biopsia)
• Segno oculare di malattia sistemica — DIAGNOSTICO: la cheratocongiuntivite limbica superiore con colorazione del limbo superiore suggerisce disfunzione tiroidea; il sindrome dell'appannamento della palpebra superiore con palpebra superiore laxa facilmente evertibile suggerisce apnea ostruttiva del sonno (AAO PPP 2023)
• Trachoma (Chlamydia trachomatis sierotipo A-C) — CARATTERISTICO: congiuntivite follicolare cronica che dura settimane-mesi, follicoli tarsali superiori e, nei casi avanzati, cicatrici congiuntivali, incurvamento delle ciglia verso l'interno (trichiasi) e opacità corneale; si distingue dalla congiuntivite acuta rosa per il decorso cronico e la presenza di cicatrici-trichiasi. In Turchia, nei primi anni della Repubblica, era endemica in alcune regioni del Sudest Anatolia, con prevalenza fino al seventy% della popolazione; grazie all'Istituzione per il Controllo della Trachoma fondata nel 1925 e al contributo infrastrutturale del Progetto Sudest Anatolia, negli anni '70 è scesa al livello del 2%; nella eliminazione globale, la strategia SAFE dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e la distribuzione di azitromicina in massa sono fondamentali. [numeric values preserved: 1970]
• Congiuntivite papillare gigante — DISTINGUERE: nei pazienti che utilizzano lenti a contatto morbide (o protesi oculari o punti scoperti), si osservano papille giganti sulla congiuntiva tarsale superiore, intolleranza alla lente e secrezione mucosa; non è infettiva, ha origine meccanico-immunologica e regredisce con l'interruzione del fattore scatenante (lente)
• Dacriocistite e canaliculite — DISTINGUERE: invece dell'arrossamento congiuntivale diffuso, si trova arrossamento localizzato, gonfiore e sensibilità nella regione del sacco lacrimale (sotto il cantus mediale); la pressione sul sacco che porta fuori materiale purulento dal puntum conferma la diagnosi, nella canaliculite possono essere osservati calcoli (dacrioliti) dovuti ad Actinomyces
• Cellulite preseptale e orbitale — DISTINTIVO: il gonfiore doloroso e l'arrossamento sulla palpebra e sui tessuti molli circostanti sono predominanti; nel coinvolgimento orbitale si aggiungono proptosi, dolore e limitazione dei movimenti oculari, diminuzione della vista e difetto pupillare afferente relativo. La cellulite orbitale è un'emergenza che richiede imaging immediato e antibiotici sistemici, e non deve essere confusa con la congiuntivite.

Perché è importante?

La maggior parte delle congiuntiviti si limita da sola; perciò un approccio non aggressivo e di supporto (impacchi freddi, lacrime artificiali senza conservanti, igiene rigorosa) è sufficiente per la maggior parte dei casi virali e per molti casi batterici. Gli antibiotici topici possono ridurre la durata della malattia nei casi batterici, ma non sono obbligatori; la scelta dell'agente e il dosaggio devono essere verificati secondo il pattern locale di resistenza e il protocollo istituzionale — per questo motivo qui non è stato indicato un dosaggio specifico in mg/goccia.

Nei casi allergici, gli antistaminici/topici stabilizzatori dei mastociti sono efficaci; negli utilizzatori di lenti a contatto, dato l'alto rischio di cheratite da Pseudomonas, le lenti devono essere rimosse immediatamente e il paziente dovrebbe essere inviato rapidamente a un centro specialistico. Questo approccio è conforme al Pattern di Pratica Preferenziale per la Congiuntivite dell'AAO (PPP 2023) e alle revisioni di StatPearls.

VERA ESTENSIONE DELL'EFFETTO DELL'ANTIBIOTICO (Evidenza di livello I)

La revisione sistematica Cochrane di Sheikh e Hurwitz ha mostrato che gli antibiotici topici aumentano in modo statisticamente significativo ma di piccola entità la remissione clinica precoce (2-5° giorno) nella congiuntivite batterica acuta: RR 1,24 (95% CI 1,05-1,45).

Nella remissione tardiva (6-10° giorno) il beneficio diminuisce ulteriormente: RR 1,11 (95% CI 1,02-1,21).

Ciò è dovuto all'alto tasso di guarigione spontanea nel gruppo placebo — al giorno 7 nello studio di Rose 128/163 (78,5%) e nello studio di Rietveld 53/90 (58,9%) dei pazienti guariti con placebo. In altre parole, l'antibiotico non "cura" la malattia, ma solo fornisce un'accelerazione di pochi giorni; questo è anche il messaggio fondamentale da dare al paziente.

PERCHÉ "RICETTA DIFFERITA"

Everitt et al. (BMJ 2006) hanno randomizzato 307 adulti e bambini in 30 studi di medicina generale nel sud dell'Inghilterra per confrontare tre strategie: antibiotico immediato (cloramfenicolo), nessun antibiotico, ricetta differita. La durata dei sintomi moderati era rispettivamente di 3,3 giorni / 4,8 giorni / 3,9 giorni — cioè la ricetta differita era quasi equivalente all'antibiotico immediato.

Più importante, la riconsultazione entro due settimane nel gruppo della ricetta differita era inferiore rispetto al gruppo dell'antibiotico immediato (0,3 contro 0,7). Il risultato dello studio è che la ricetta differita è probabilmente la strategia più appropriata in cure primarie: soddisfa le aspettative del paziente, riduce l'uso di antibiotici e rompe il ciclo del "tornare dal medico per ogni occhio rosso".

Questo è il motivo per cui, in questo protocollo, l'antibiotico è posizionato come opzionale e non obbligatorio.

IL BAMBINO È UN'ECCEZIONE

Honkila et al. (JAMA Ophthalmology 2022) hanno ridotto nei bambini il tempo di guarigione clinica con moxifloxacina rispetto al braccio non interventistico da 5,7 giorni a 3,8 giorni, cioè di 1,9 giorni (IC 95% -3,7 a -0,1; p=0,04). Nella meta-analisi concomitante, l'antibiotico topico ha ridotto la persistenza dei sintomi tra il 3° e il 6° giorno (OR 0,59; IC 95% 0,39-0,91).

Il fatto che nei bambini la positività della coltura sia dell'83,3% spiega questo beneficio — è un errore trasferire direttamente i dati degli adulti ai bambini.

USO ECCESSIVO MISURATO

Shekhawat et al. (Ophthalmology 2017) hanno mostrato che tra il 2001 e il 2014 negli Stati Uniti, tra 340.372 persone diagnosticate con congiuntivite acuta, il 58% dei pazienti aveva ritirato la prescrizione di antibiotici topici in farmacia; circa un quinto di questi era una COMBINAZIONE antibiotico-cortisonico. Il prodotto combinato è particolarmente problematico: se la diagnosi è errata (herpes, cheratite microbica) il cortisone contribuisce direttamente alla perdita della vista.

La probabilità di ricevere antibiotici era significativamente più alta nei casi in cui la diagnosi iniziale era stata posta da medici diversi dall’oftalmologo (optometrista, medico del pronto soccorso/centro urgenze, internista, pediatra, medico di famiglia).

CONTRADIZIONE DELLE LINEE GUIDA 1 — PROFILASSI OCULARE NEONATALE

L’USPSTF, con la riaffermazione del 2019, continua a raccomandare l’applicazione di pomata oftalmica allo 0,5% di eritromicina a tutti i neonati indipendentemente dall’età gestazionale come raccomandazione di grado A; l’eritromicina è l’unico farmaco approvato dalla FDA per la profilassi della oftalmia gonococcica neonatale. Al contrario, la Società Canadese di Pediatria nel 2015 ha affermato che la profilassi universale non è più un’opzione efficace in Canada, sottolineando che la sua applicazione di routine non era più raccomandata e ha proposto invece una strategia a quattro componenti: screening e trattamento prenatale per gonorrea/clamidia, test e trattamento dei neonati delle gravide non sottoposte a screening al momento del parto se necessario, consulenza alle famiglie affinché consultino immediatamente in caso di occhi arrossati nel neonato, e mantenimento della segnalazione obbligatoria dei casi di oftalmia gonococcica neonatale.

Due guide traggono conclusioni diverse dalla stessa prova; il punto su cui divergono non è l'efficacia della profilassi, ma il beneficio marginale della profilassi universale in presenza di bassa prevalenza di gonorrea e di uno screening antenatale efficace. La ragione per l'abbandono non è che l'eritromicina sia risultata dannosa.

GUIDA CONTRADDITTORIA 2 — RITORNO A SCUOLA/LAVORO

AAO PPP 2023 indica che la contagiosità nella congiuntivite adenovirale dura tipicamente da 10 a 14 giorni dall'inizio e durante questo periodo si raccomanda frequente lavaggio delle mani, uso di asciugamani e cuscini separati ed evitare il contatto stretto. Nel Regno Unito, invece, l'UKHSA (Guidance on infection control in schools and other childcare settings) include la congiuntivite nella lista delle condizioni "per le quali non esiste un periodo in cui il bambino deve essere tenuto lontano da scuola" — il bambino può tornare a scuola quando sta bene.

Le due linee guida traggono conclusioni sociali diverse dalla stessa biologia della trasmissione; il medico deve decidere considerando le pratiche locali, la presenza di focolai/gruppi e la professione del paziente (es. operatore sanitario, personale di asilo nido). INSEGNAMENTI SUPERATI: (a) "Secrezione purulenta significa batterica" — nel cohorte di Rietveld, la secrezione purulenta aveva quasi nessuna rilevanza diagnostica; il segno discriminante non è il colore della secrezione, ma il fatto che ENTRAMBI GLI OCCHI si sveglino incollati al mattino.

Questo insegnamento dovrebbe essere abbandonato perché è il principale fattore scatenante per l'uso inutile di antibiotici. (b) "Basta pulire il tonometro con alcool" — AAO PPP 2023 non RACCOMANDA PIÙ l'uso di alcool isopropilico al 70%, perossido di idrogeno al 3% ed etanolo contro l'adenovirus; immergere in ipoclorito di sodio diluito 1:10 (candeggina) è un disinfettante efficace, in alternativa si usa una punta monouso. La struttura priva di involucro dell'adenovirus spiega la sua resistenza all'alcool. (c) "Lo steroide allevia l’occhio, è innocuo" — i dati sperimentali e clinici mostrano che lo steroide topico aumenta la replicazione dell’adenovirus e prolunga la diffusione virale; il trattamento a lungo termine con acetato di prednisolone allo 1% ha compromesso in modo significativo la clearance immunitaria e ha il potenziale di aumentare il rischio di contagio.

Inoltre, nella serie classica di 788 pazienti (Lewis e coll.), tra coloro che hanno ricevuto dexametasone topico allo 0,1% quattro volte al giorno per sei settimane, 276 soggetti (%35) hanno mostrato una pressione intraoculare superiore a 31 mmHg; in questi soggetti ad alta risposta, il 13,0% ha sviluppato perdita del campo visivo glaucomatoso durante un follow-up di cinque anni, mentre nei soggetti a bassa risposta non si è sviluppato alcun caso. La decisione sull’uso dello steroide spetta pertanto all’oftalmologo.

PASSI DEL TRATTAMENTO NELLA CONGIUNTIVITE ALLERGICA

Nelle forme da lievi a moderate, il primo passo consiste in agenti a doppia azione che possiedono sia effetto antistaminico sia stabilizzante dei mastociti (es. olopatadina, cetotifene); questi alleviano rapidamente il prurito già presente e contemporaneamente sopprimono la degranulazione dei nuovi mastociti. I soli stabilizzatori dei mastociti (cromoglicato sodico, nedocromile, lodoxamide) manifestano il loro effetto solo dopo alcuni giorni-settimane, quindi devono essere iniziati a scopo preventivo prima dell’inizio della stagione.

Una revisione Cochrane (Castillo et al., 2015; 30 studi, 4344 partecipanti) ha dimostrato che gli antistaminici topici e i stabilizzatori dei mastociti sono superiori al placebo, ma ha sottolineato che le evidenze disponibili coprono solo il breve periodo (1-8 settimane). In caso di persistenza, si aggiunge un corticosteroide topico a breve termine o un inibitore topico della calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); a causa del rischio del corticosteroide di aumentare la pressione intraoculare e di causare cataratta, questa decisione e il monitoraggio spettano all’oculista.

TRATTAMENTI IN FASE DI RICERCA NELLA CONGIUNTIVITE ADENOVIRALE

Non esiste un trattamento specifico approvato dalla FDA per la congiuntivite adenovirale. La povidone-iodio è virucida contro l'adenovirus in vitro, ma le prove cliniche sono ancora limitate e attualmente in fase di ricerca.

In uno studio controllato randomizzato di fase 2 (Am J Ophthalmol 2018), una sospensione contenente povidone-iodio 0,6% e desametasone 0,1% ha aumentato significativamente il miglioramento clinico al 6° giorno rispetto al gruppo di controllo (veicolo) (31,3% contro 10,9%; p=0,0158), mentre la sola povidone-iodio non ha mostrato un vantaggio significativo rispetto al veicolo. In uno studio pilota con somministrazione di una singola dose di povidone-iodio al 5% (Than et al., Am J Ophthalmol 2021), il carico virale sulla superficie oculare al 4° giorno era significativamente più basso rispetto a quello con lacrime artificiali (2,5% e 14,4% del picco; p=0,020).

Questi dati sono promettenti, tuttavia la povidone-iodio NON È ancora una raccomandazione di routine; si attendono studi più ampi.

UNA DOTTRINA RIVALUTATA — CLORAMFENICO TOPICO E ANEMIA APLASTICA

La preoccupazione consolidata secondo cui il cloramfenicolo topico, ampiamente utilizzato in Turchia e in Europa, causa anemia aplastica mortale non è supportata dai dati epidemiologici aggiornati. Nel Regno Unito, nonostante siano stati distribuiti oltre 200 milioni di prodotti oculari a base di cloramfenicolo in dieci anni, sono stati segnalati solo 11 casi sospetti di discrazia ematica e nessuno di essi mortale; il rischio teorico massimo di morte è stato calcolato in 1/50.000-90.000, un livello paragonabile al rischio di anafilassi mortale da penicillina somministrata in qualsiasi forma (circa 1/100.000).

L'unico fattore di sensibilità identificato è la storia familiare di malattie del sangue. Pertanto, invece di rifiutare completamente il cloramfenicolo topico, è opportuno valutare questo rischio estremamente raro insieme alla sicurezza comprovata del farmaco, alla sua tollerabilità, al basso costo e all’efficacia.

Complicanze critiche

• Infiltrati subepiteliali corneali (SEI) — DIAGNOSI: lesioni biancastre puntiformi/nummulari che compaiono sulla cornea tra il 7º e il 10º giorno dei sintomi della cheratocongiuntivite epidemica (EKC); causano visione offuscata, fotofobia e astigmatismo irregolare, ed sono patognomonici per EKC. In una serie, il 25,9% dei pazienti con SEI ha avuto sintomi per più di 45 giorni. GESTIONE: nella maggior parte dei casi regrediscono con l’osservazione; nei SEI ostinati che compromettono la vista, possono essere utilizzati sotto supervisione oftalmologica steroidi topici a basso dosaggio o ciclosporina — tuttavia entrambi gli agenti aumentano la replicazione dell’adenovirus e i SEI possono recidivare alla sospensione degli steroidi. La decisione spetta all’oftalmologo; non deve essere iniziata in primo livello.
• Pseudomembrana e simblefaron — DIAGNOSI: nello EKK grave, strato di leucociti-fibrina-fibroblasti sulla congiuntiva tarsale; NON SI VEDE SENZA EVERTIRE LA PALPEBRA, quindi viene saltato di routine. GESTIONE: nei casi gravi/prolungati, la palpebra superiore deve essere sicuramente evertita e ispezionata; la pseudomembrana deve essere rimossa dall’oculista, altrimenti si sviluppano cicatrici congiuntivali e simblefaron (adesione palpebra-globo)
• Ulcerazione e perforazione corneale nella congiuntivite gonococcica — DIAGNOSI: essudato purulento abbondante e iperacuto, edema palpebrale rapidamente crescente, assottigliamento/sbiancamento della cornea; può progredire verso la perforazione in ore o giorni. GESTIONE: oftalmologia d'urgenza; le Linee Guida CDC 2021 per il trattamento delle MST raccomandano una SINGOLA DOSE di 1 g di ceftriaxone intramuscolare nella congiuntivite gonococcica negli adulti (differente dalla dose da 500 mg per la gonorrea urogenitale non complicata) e, poiché i dati sono limitati, consigliano la consultazione con le malattie infettive. Devono essere effettuati lavaggi con soluzione salina, trattamento di eventuali coinfezioni da clamidia e trattamento dei partner sessuali.
• Cheratite microbica correlata all'uso di lenti a contatto — DIAGNOSI: nel portatore di lenti considerato affetto da "congiuntivite", il dolore non passa con la rimozione della lente e vi è infiltrato corneale; Pseudomonas aeruginosa è l'agente più frequentemente isolato e può dissolvere lo stroma in poche ore. GESTIONE: la lente viene immediatamente interrotta, la lente e il contenitore vengono inviati per coltura, trattamento topico antipseudomonale e URGENZA oftalmologica; a questo paziente non viene somministrato steroide topico.
• IATROGENICO — herpes trascurato trattato con steroide: DIAGNOSI: peggioramento della condizione in un paziente a cui è stata iniziata una combinazione di gocce antibiotico-corticosteroide, con ulcera dendritica che si estende trasformandosi in ulcera geografica. GESTIONE: sospendere/ridurre lo steroide, iniziare antivirale, consultare urgentemente l'oftalmologia. Nello studio HEDS, anche sotto copertura antivirale, alla 16ª settimana la cheratite epiteliale (dendritica) si è verificata nel 7% del gruppo steroide e nel 2% del gruppo placebo; aggiungendo l'aciclovir orale allo stesso regime, questa percentuale è scesa al 2% — il rischio di riattivazione epiteliale da steroide dipende dalla forza della copertura antivirale
• IATROGENICO — ipertensione oculare e glaucoma da steroidi: DIAGNOSI: insidiosa e ASINTOMATICA; viene rilevata solo misurando la pressione intraoculare. In una serie di 788 partecipanti trattati con desametasone topico allo 0,1% per sei settimane, la pressione è salita oltre 31 mmHg nel 35% dei soggetti, e nel 13,0% di questi high responder si è sviluppata perdita del campo visivo glaucomatosa in cinque anni. GESTIONE: il monitoraggio della pressione intraoculare è obbligatorio in tutti i pazienti che assumono steroidi topici; con uso prolungato ci si aspettano anche cataratta.
• IATROGENICO — congiuntivite da farmaci (rebound vasodilatativo): DIAGNOSI: aumento del rossore quando si interrompono le gocce in un paziente che utilizza gocce vasocostrittrici croniche; aspetto di “congiuntivite persistente” dipendente dal farmaco. GESTIONE: interrompere il vasocostrittore, passare a lacrime artificiali senza conservanti e avvertire preventivamente il paziente di un temporaneo peggioramento di alcuni giorni dopo l’interruzione; il paziente non avvertito ritornerà alle gocce (AAO PPP 2023)
• Polmonite da clamidia nel neonato e fallimento terapeutico — DIAGNOSI: la terapia topica nella oftalmia neonatorum da clamidia non elimina la colonizzazione nasofaringea; la polmonite tipicamente si manifesta tra la 4ª e la 18ª settimana (mediana 9ª settimana). GESTIONE: è obbligatoria una macrolide sistemica; StatPearls indica che circa 1 caso su 5 recidiva dopo il trattamento antibiotico — pertanto, dopo la terapia, deve essere previsto il monitoraggio e, se necessario, una nuova terapia
• Ulcera a scudo nella cheratocongiuntivite vernale — DIAGNOSI: fotofobia intensa e riduzione della vista in un bambino atopico con grandi papille tarsali superiori; difetto epiteliale ovale nella cornea superiore, accompagnato da punti di Horner-Trantas limbal. GESTIONE: oculistica d'urgenza; se non trattata può progredire a cheratite, cicatrice corneale, astigmatismo grave, ambliopia, neovascolarizzazione e raramente perforazione

Considerazioni speciali

• NEONATO (oftalmi neonatorum) — il momento di insorgenza indirizza l’eziologia: le prime 24 ore chimica (dipendente dall’agente profilattico), 24-48 ore gonococcica, 5-14 giorni da clamidia, 6-14 giorni da herpes. La congiuntivite nel neonato NON è MAI un “semplice occhio rosa”. Il caso gonococcico è un’emergenza medica; StatPearls riporta una dose singola di ceftriaxone 25-50 mg/kg IV/IM (alternativa: dose singola di cefotaxime 100 mg/kg). Nel caso da clamidia, il trattamento topico È INSUFFICIENTE — è necessario eritromicina sistemica per 14 giorni o azitromicina 20 mg/kg/giorno per 3 giorni. Le dosi devono essere confermate con il protocollo istituzionale.
• BAMBINO ALLATTATO e eritromicina orale — negli infanti di età inferiore a 6 settimane, l'eritromicina orale è associata alla stenosi ipertrofica pilorica infantile (IHPS): nella revisione sistematica e meta-analisi OR 2,45 (95% CI 1,12-5,35; p=0,02) e il rischio era particolarmente aumentato con l'esposizione nei PRIMI 14 GIORNI di vita. Questo NON È una ragione per evitare i macrolidi sistemici nella oftalmia neonatale da clamidia (sono necessari per prevenire la polmonite), ma l'indicazione non deve essere allentata e le famiglie devono essere chiaramente informate sui segni di vomito proiettivo/stenosi pilorica.
• BAMBINO — a differenza degli adulti, l'eziologia batterica è DOMINANTE (positività della coltura 83,3%; Honkila 2022) e l'antibiotico topico riduce la guarigione di circa 1,9 giorni; cioè il riflesso di "somministrare antibiotici" negli adulti non può essere trasferito direttamente al bambino. Inoltre, considera la sindrome congiuntivite-otite: se è presente un'otite media acuta concomitante, l'agente è prevalentemente Haemophilus influenzae non tipizzabile (nell'essudato congiuntivale 61,8%; S. pneumoniae 28,2%; M. catarrhalis 19,1) e il trattamento è un antibiotico orale SISTEMICO — in questo caso il collirio topico è superfluo. La regola decisionale clinica di Rietveld NON VALE sotto i 18 anni.
• UTILIZZATORE DI LENTI A CONTATTO — in questo paziente la 'congiuntivite' è una diagnosi di ESCLUSIONE. L'incidenza della cheratite microbica grave correlata alle lenti è di 2,52/10.000 utenti-anno per le lenti a portaggio notturno prolungato, mentre per le lenti giornaliere monouso è di 0,52/10.000; il fattore di rischio più forte è il portaggio notturno e l'agente più frequente è Pseudomonas aeruginosa. Le lenti vengono rimosse immediatamente, non vengono somministrati steroidi, il paziente viene inviato mantenendo la soglia di allerta bassa. La regola di Rietveld è anch'essa inefficace in questo gruppo (era un criterio di esclusione)
• ADULTO SESSUALMENTE ATTIVO — in caso di congiuntivite follicolare cronica resistente agli antibiotici topici da settimane, considera la congiuntivite da inclusione da clamidia; il trattamento è sistemico e richiede la terapia del partner nonché lo screening per altre infezioni sessualmente trasmissibili. Nei casi iperacuti con abbondante secrezione purulenta, considera il gonococco: il CDC 2021 raccomanda per la congiuntivite gonococcica negli adulti una singola dose di 1 g di ceftriaxone IM e, poiché il caso è raro/dati limitati, è consigliata la consultazione con malattie infettive.
• BAMBINI e RAGAZZI ATOPICI/ASMATICI — presentano rischio di cheratocongiuntivite vernal; papille tarsali giganti, punti limbal di Horner-Trantas e ulcere a scudo minacciano la vista e devono essere distinti da una semplice congiuntivite allergica. Nei casi cronici, invece dei corticosteroidi a lungo termine, la ciclosporina topica (0,5-2%) è stata segnalata come opzione più sicura a lungo termine e protettiva nei confronti dei corticosteroidi; la decisione e il monitoraggio dei cortisonici sono lasciati all'oculista.
• PAZIENTE CON GLAUCOMA O SOSPETTO DI GLAUCOMA — i corticosteroidi topici in questo gruppo sono particolarmente rischiosi: in uno studio con 788 pazienti trattati per sei settimane con desametasone topico allo 0,1%, la pressione intraoculare ha superato i 31 mmHg nel 35% dei casi, e nel 13,0% dei pazienti ad alta risposta si è sviluppata una perdita del campo visivo glaucomatosa in cinque anni. Nella congiuntivite allergica si dovrebbe procedere con antistaminici/mastociti stabilizzatori topici; se necessario il corticosteroide deve essere somministrato solo sotto supervisione oftalmologica e con monitoraggio della pressione intraoculare.
• PAZIENTE CON STORIA DI HERPES — il collirio combinato contenente steroidi per occhi rossi (negli Stati Uniti circa un quinto delle prescrizioni topiche per antibiotici; Shekhawat 2017) può trasformare la cheratite dendritica in ulcera geografica. Nel HEDS, anche sotto copertura antivirale, la cheratite epiteliale era del 7% nel gruppo steroideo, mentre è scesa al 2% quando al regime è stato aggiunto l'aciclovir orale. In questo paziente si dovrebbe evitare il prodotto combinato e la cornea deve essere valutata con fluoresceina.
• PAZIENTE INCINTA E IN ALLATTAMENTO — i farmaci oftalmici topici vengono assorbiti sistemicamente in quantità molto ridotte, pertanto la maggior parte è considerata sicura. Uno studio di coorte con abbinamento per punteggio di propensione (929 donne incinte; esposizione nel primo trimestre) ha mostrato che gli antibiotici topici non aumentano il rischio di malformazioni congenite: nel gruppo dei fluorochinoloni, il più utilizzato, l'odds ratio corretto era 1,15 (IC 95% 0,61-2,18) e non sono stati osservati aumenti di parto prematuro o basso peso alla nascita; nei trattamenti oftalmici topici, il livello sierico di ofloxacina è inferiore a 1/1000 della dose orale. In infezioni batteriche, eritromicina, polimixina B e azitromicina topica sono opzioni sicure. In caso di allergie, prima si evita l'allergene e si prova il compressa fredda; il cromoglicato di sodio, secondo la vecchia classificazione FDA, era categoria B in gravidanza, mentre olopatadina e azelastina sono categoria C, quindi se i sintomi non possono essere controllati, si preferisce un stabilizzatore dei mastociti. Evitare vasocostrittori topici e antistaminici orali non necessari
• PAZIENTE IMMUNOSOPPRESSO (HIV, trapianto d'organo, chemioterapia) — la 'congiuntivite' resistente o atipica dovrebbe far pensare a agenti opportunistici e insoliti. Nella congiuntivite follicolare cronica e resistente al trattamento, se è presente un grande nodulo palpebrale associato, bisognerebbe cercare il molluscum contagiosum; nei case report questo quadro è stato definito come il primo segno clinico di un’infezione da HIV sottostante e richiede screening. La cheratocongiuntivite microsporidiale può imitare la cheratocongiuntivite adenovirale: insieme a un’iniezione congiuntivale si osservano numerose lesioni puntate grossolane sulla cornea e la distinzione può essere fatta solo tramite colorazioni speciali o microscopia confocale. In questo gruppo il quadro adenovirale può essere più grave e prolungato, quindi non bisognerebbe considerarlo semplicemente come un occhio rosa e trascurarlo precocemente.

Piano di follow-up

Se i sintomi non migliorano entro pochi giorni, peggiorano o si sviluppano riduzione della vista, aumento del dolore, fotofobia o opacità corneale, il paziente deve recarsi immediatamente di nuovo dal medico. Nei casi batterici/virali, il ritorno a scuola o al lavoro richiede la regressione della secrezione/rossore e una buona igiene.

Gli utilizzatori di lenti a contatto non devono indossarle fino a completa guarigione e approvazione del medico; i casi allergici devono evitare i fattori scatenanti e consultare il medico per la profilassi stagionale. Nei casi che non rispondono al trattamento o recidivanti, è consigliata la consultazione oftalmologica.

PARAMETRI DI MONITORAGGIO: ad ogni valutazione, acutezza visiva (ogni occhio separatamente), livello di dolore, caratteristiche della secrezione, fotofobia e — se necessario — colorazione con fluoresceina. Nelle congiuntiviti virali/batteriche semplici non è necessaria una visita di controllo di routine; il controllo si effettua se l’evoluzione devia da quanto previsto.

EVOLUZIONE ATTESA E INFORMAZIONI DA DARE AL PAZIENTE IN ANTICIPO: la maggior parte dei casi batterici regredisce senza trattamento in 5-7 giorni (nelle braccia placebo di Cochrane, il miglioramento al 7° giorno è del 58,9-78,5%). La congiuntivite adenovirale, invece, dura molto più a lungo: incubazione di circa una settimana, fase acuta di 2-4 settimane e il quadro tipicamente peggiora nei primi giorni.

Dire al paziente fin dall'inizio che ci si aspetta questo "peggioramento iniziale" è l'unico passo più efficace per ridurre visite ripetute inutili e pressione sugli antibiotici. SE È INIZIATO L'ANTIBIOTICO: se dopo 48-72 ore non c'è miglioramento significativo, non bisogna aumentare la dose dell'antibiotico, ma riesaminare la DIAGNOSI (eziologia virale, clamidia, herpes, cheratite, congiuntivite da farmaci, sindrome mascherante).

Nella strategia della prescrizione ritardata, al paziente viene fornita per iscritto l'istruzione "se non migliora entro 3-4 giorni, usa la prescrizione" (Everitt, BMJ 2006). AVVERTENZE DI RITORNO IMMEDIATE (da dare al paziente per iscritto): diminuzione della vista; aumento o dolore oculare intenso; intolleranza alla luce; macchia bianca sulla cornea; gonfiore o arrossamento intorno all'occhio che si estende oltre la palpebra; febbre; qualsiasi secrezione oculare nel neonato; se utilizza lenti a contatto, QUALSIASI dolore.

CONTAGIO E RECUPERO

L'AAO PPP 2023 indica che la contagiosità nella congiuntivite adenovirale dura tipicamente da 10 a 14 giorni dall'inizio; si raccomandano frequenti lavaggi delle mani, asciugamani e cuscini separati e evitare il contatto ravvicinato durante questo periodo. L'UKHSA, invece, considera che non ci sia un periodo specifico in cui la congiuntivite debba tenere lontano dalla scuola.

Per gli operatori sanitari e le professioni a contatto stretto, la politica locale di controllo delle infezioni è determinante. Dal punto di vista clinico: le testine del tonometro devono essere decontaminate con ipoclorito di sodio diluito 1:10 o deve essere utilizzata una punta monouso — la pulizia con alcool è INSUFFICIENTE per l'adenovirus (AAO PPP 2023).

LENTI A CONTATTO: non devono essere indossate fino alla completa guarigione e all'approvazione del medico; la lente usata, il contenitore e la soluzione devono essere eliminati (sono una fonte di ricontaminazione). TEMPI DI CONTROLLO: se c'è sospetto correlato alle lenti a contatto, reperti corneali o segnali d'allarme, oftalmologia lo stesso giorno/entro 24 ore; per casi incerti o di media gravità, controllo medico entro 24-48 ore; nei casi allergici, controllo elettivo per pianificare la profilassi pre-stagionale.

EVENTI A LUNGO TERMINE E SEQUELI: dopo EKC, infiltrati subepiteliali possono causare offuscamento della vista e astigmatismo irregolare; in una serie, il 25,9% dei pazienti è rimasto sintomatico per oltre 45 giorni — questi pazienti devono essere monitorati dall’oftalmologo finché persistono i sintomi. In congiuntivite unilaterale, resistente al trattamento e di lunga durata, l'AAO PPP 2023 suggerisce di escludere carcinoma della ghiandola sebacea, linfoma, carcinoma a cellule squamose, pemfigoide a membrane mucose e infezione cronica da clamidia; in questi casi, può essere presa in considerazione una biopsia.