Lesione a globo aperto (bulbo oculare)

Panoramica

La ferita oculare aperta è la lacerazione traumatica completa della parete del bulbo oculare (cornea e/o sclera). La Terminologia del Trauma Oculare di Birmingham (BETT; Kuhn et al., 2002) definisce quattro sottotipi: penetrante (ferita da ingresso unico, senza uscita), perforante (ferita da ingresso + uscita), con corpo estraneo intraoculare (IOYC) e rottura (nella contusione, aumento improvviso della pressione intraoculare che provoca l'esplosione della parete nel punto più debole dall'interno verso l'esterno).

Questa distinzione è utile direttamente a letto del paziente: nella rottura la ferita non si trova nel punto di impatto, ma nella regione della sclera più sottile — tra le inserzioni dei muscoli extraoculari e l'equatore, al limbus (zona indebolita dal canale di Schlemm e dai vasi perforanti) o lungo precedenti incisioni chirurgiche/linee di innesto — e può rimanere nascosta (occulta) sotto la congiuntiva e l'emorragia, risultando invisibile dall'esterno. La posizione anteroposteriore della ferita viene suddivisa in zone:

Zona I cornea e limbo, Zona II sclera fino a 5 mm dietro il limbo, Zona III oltre 5 mm dietro il limbo; all'aumentare del numero della zona, la prognosi peggiora. EPIDEMIOLOGIA:

I dati degli ultimi 15 anni mostrano un'incidenza riportata a livello mondiale di circa 2,5-27,7/100.000 (più bassa nei paesi occidentali). Nella serie cinese sudoccidentale (n=3.014, 2024) la percentuale di maschi è dell'83,8%; il tipo di lesione penetrante è del 46,8%, IOYC 29,1%, rottura 21,2%, perforante 2,9%; distribuzione zonale Zone I 58,3%, Zone II 21,3%, Zone III 20,4%.

La distribuzione per età è bimodale: nei giovani adulti maschi lesioni da corpo contundente/alta energia, negli anziani rotture dovute a caduta. Le rotture sono più frequentemente riportate nelle donne (~70%, tipicamente da caduta), mentre negli uomini prevalgono le lacerazioni del segmento anteriore (~80%).

La IOYC rappresenta il 17-41% dei globi oculari aperti; meccanismo martellamento 43%, taglio del metallo 19%, scalpello/trapano 10%, lavori di giardinaggio 5%; circa due terzi dei casi hanno il corpo estraneo nel segmento posteriore e solo il 0,77-6% dei pazienti indossava occhiali protettivi al momento della lesione. FISIOPATOLOGIA (catena dei meccanismi): (1) Con una ferita a tutto spessore, l’occhio smette di essere un sistema idraulico chiuso; ne consegue lo sviluppo di ipotonia e l’uvea, il vitreo, la retina e il cristallino erniamo verso l’orifizio della ferita.

La pressione esterna o l’aumento transitorio della pressione intraoculare con la manovra di Valsalva aumenta questa estrusione — questa è la base fisiologica della regola “non toccare” del protocollo; poiché la rottura avviene dall’interno verso l’esterno, l’erniazione dei tessuti è particolarmente frequente e voluminosa. (2) Catena microbiologica: la ferita trasporta direttamente la flora ambientale verso il vitreo, che è un ottimo mezzo di coltura avascolare; se la capsula del cristallino si lacera, si apre una via libera per i microrganismi nel vitreo, il che porta a endoftalmite post-traumatica. (3) Catena vitreoretinica: il vitreo incarcerato nella ferita e le cellule dell’epitelio pigmentato retinico disgregatosi producono, entro giorni-settimane, una vitreo-retinopatia proliferativa (PVR) e distacco retinico tractionale/regmatogeno. (4) Catena immunologica: normalmente l'esposizione degli antigeni uveali immunoprivilegiati comporta il rischio di oftalmia simpatica, che può minacciare anche l'occhio sano.

QUADRO CLINICO

Nel caso tipico si riscontra lacerazione corneale/sclerale a tutto spessore, pupilla a forma di lacrima (punta) o dislocata, iride retratta nella sede della ferita, tessuto uveale marrone prominente (prolabe), camera anteriore superficiale o eccessivamente profonda, iphema, ipotonia, segno di Seidel positivo e grave riduzione dell'acuità visiva. La PRESENTAZIONE ATIPICA/OCCULTA è la principale causa di mancata diagnosi: in pazienti anziani dopo una caduta, un'emorragia sottomcongiuntivale bulo 360° e una chemosi possono mascherare completamente la rottura sclero-equatoriale sottostante; in caso di impatto metallo-metallo ad alta velocità (levigatura, battitura, pistola per chiodi), la ferita d'ingresso può essere puntiforme e indolore, e il paziente può presentarsi ambulatorialmente dicendo "qualcosa mi è entrato nell'occhio"; nei pazienti pediatrici la storia clinica può non essere affidabile e il 25-56% dei bambini non riesce a fornire l'acuità visiva alla prima valutazione.

Per questo motivo il meccanismo da solo rappresenta un'indicazione a una valutazione approfondita.

PERFORMANCE DIAGNOSTICA

La TC orbitale senza contrasto con sezioni sottili è il primo metodo di scelta, ma non è ESCLUDENTE. Nella meta-analisi di nove studi osservazionali (917 occhi, 883 pazienti), la sensibilità aggregata della TC per il globo aperto è 0,77 (IC 95% 0,72-0,81), la specificità 0,94 (IC 95% 0,92-0,96), e l'AUC 0,91.

Nelle lesioni occulte (confermate tramite esplorazione chirurgica) la performance diminuisce ulteriormente: in una serie di 48 occhi tra tre osservatori ciechi la sensibilità è del 56-68%, la specificità del 79-100%, il valore predittivo positivo dell’86-100%, mentre il valore predittivo negativo è solo del 42-50% — cioè una TC negativa non esclude il globo aperto e se persiste il sospetto clinico è necessaria l’esplorazione chirurgica. Il reperto più sensibile alla TC è la deformità/malcontorno della parete del globo; gli altri includono camera anteriore superficiale, dislocazione/assenza del cristallino, aria intraoculare, alterazioni della densità del vitreo e marcata perdita di volume.

La TC mostra solo corpi radioopachi; vetro, legno e materiali organici possono essere trascurati. L'ecografia B-mode ha solo sensibilità media per l'IOYC (48-66%) e non viene utilizzata a letto del paziente in caso di globo aperto confermato/sospetto, poiché la pressione della sonda può causare perdita di contenuto.

Un possibile corpo estraneo metallico occulto è controindicato per la risonanza magnetica, perché può muoversi nel campo magnetico e causare ulteriori danni. Il test di Seidel è chiaro secondo la dottrina classica: il test non è sensibile ma è specifico.

Un Seidel positivo conferma il globo aperto, mentre un Seidel NEGATIVO NON ESCLUDE il globo aperto. Il meccanismo del falso negativo è l'occlusione della ferita — l'iride prolassata, il vitreo o la fibrina occludono l'orifizio della ferita, il flusso dell'umore acqueo si arresta e la fluoresceina non defluisce.

Inoltre, alla TC d'urgenza va rilevato un altro reperto con valore prognostico: la perdita di volume del segmento posteriore (posterior segment volume loss, PSVL). In una serie di settantatré occhiali, l'unico predittore indipendente del distacco della retina nell'analisi multivariata è stato il PSVL (OR corretto 10,8; P=0,025); nell'analisi univariata, il difetto pupillare afferente, la scarsa acuità visiva, la lesione posteriore e l'emorragia vitreale erano anch'essi forti predittori.

PRONOSI: L'Ocular Trauma Score (OTS) è stato derivato dall'analisi di oltre 100 variabili in più di 2.500 lesioni oculari registrate negli Stati Uniti e in Ungheria e predice la vista a 6 mesi.

Il punteggio grezzo si basa sull'acuità visiva iniziale (nessuna percezione della luce = 60; percezione della luce/movimento della mano = 70; 1/200-19/200 = 80; 20/200-20/50 = 90; ≥20/40 = 100) e si applicano le seguenti detrazioni: rottura del globo −23, endoftalmite −17, lesione perforante −14, distacco della retina −11, RAPD −10. Totale 0-44 = OTS 1, 45-65 = OTS 2, 66-80 = OTS 3, 81-91 = OTS 4, 92-100 = OTS 5.

Le probabilità di una vista ≥20/40 al sesto mese sono rispettivamente 1%, 15%, 44%, 74% e 92%; la probabilità di assenza di percezione della luce è 73%, 28%, 2%, 1% e 0%. Negli studi di validazione, è stato riportato che l'OTS ha una sensibilità del 97,4% nel predire la sopravvivenza visiva (percezione della luce o superiore) e una specificità del 100% nel predire la perdita della vista (assenza di percezione della luce/enucleazione).

L'OTS rende oggettiva la discussione della prognosi in pronto soccorso e la gestione delle aspettative con la famiglia; tuttavia, la decisione terapeutica (in particolare l'enucleazione) non viene presa con l'OTS. L'OTS è stato derivato solo per prevedere la vista e non stratifica il rischio di distacco di retina; per questo si utilizza un punteggio separato e convalidato in maniera indipendente calcolato dai reperti iniziali (RD-OGI), il cui dettaglio è fornito nella sezione complicazioni.

Considerazioni principali

• Lacerazione corneale/sclerale lamellare (strato parziale): considerata globo CHIUSO nel BETT; Seidel è negativo, la profondità della camera anteriore e la pressione intraoculare sono preservate, non è presente prolasso del contenuto intraoculare. Tuttavia, la negatività di Seidel da sola non la distingue: risultati negativi di Seidel si verificano anche in ferite a tutto spessore ostruite. Nelle ferite lamellari profonde, la discriminazione non può essere effettuata in modo affidabile al capezzale; Se il dubbio persiste, trattarlo come un globo aperto e lasciarlo all'oculista.
• Abrasione corneale o corpo estraneo superficiale corneale/congiuntivale: solo il difetto epiteliale è colorato con fluoresceina; NON c'è "cascata" (Seidel positivo) causata dall'umor acqueo che lava la ferita, la pupilla è rotonda, la camera anteriore e la IOP sono normali.
• Emorragia sottocongiuntivale isolata – IMITATORE DI CREDITI. È comune e innocente nei traumi contundenti; tuttavia, un'emorragia bollosa/oscura a 360° + chemosi può oscurare completamente la rottura della sclera equatoriale sottostante. Si distinguono ipotonia, camera anteriore profonda o asimmetrica, motilità limitata ed energia del meccanismo; In caso di dubbio è necessaria un'esplorazione.
• Ematoma retrobulbare/sindrome del compartimento orbitale — OPPOSTO DI OPEN GLOBE: proptosi tesa, IOP dura e ALTA, resistenza e completa limitazione dei movimenti oculari. Il trattamento consiste nella cantotomia/cantolisi laterale immediata; Tuttavia, in un globo aperto, la cantotomia e la compressione orbitale portano all'estrusione del contenuto. La decompressione non dovrebbe essere eseguita senza distinguere tra i due, e la distinzione dovrebbe essere chiarita con la TC.
• Neuropatia ottica traumatica: è presente una grave perdita della vista e RAPD, ma l'integrità del globo è intatta: segmento anteriore silenzioso, Seidel negativo, IOP normale, contorno del globo liscio alla TC. RAPD da solo non significa globo aperto.
• Frattura orbitale (blow-out) - enoftalmo, diplopia verticale, ipoestesia infraorbitaria, enfisema sottocutaneo. Può accompagnare il globo aperto; L'individuazione di una frattura non esclude un globo aperto. Entrambe le patologie dovrebbero essere ricercate separatamente alla TC.
• Corpo estraneo extraoculare (orbitale/intraconale) — Alla TC, l'oggetto è FUORI dalla parete del globo; Il contorno del globo è liscio, la profondità della camera anteriore e la densità del vitreo sono normali. Distinguere dalla localizzazione intraoculare cambia la decisione per un intervento chirurgico d'urgenza.
• Ifema traumatico o irite traumatica (globo chiuso): sono presenti sangue/cellule nella camera anteriore ma la profondità della camera anteriore è preservata, la pupilla è rotonda, Seidel è negativo e la PIO è normale o ALTA (tipicamente bassa nel globo aperto).
• Spettro del trauma contusivo a globo chiuso: sublussazione/lussazione del cristallino, emorragia vitreale, distacco della retina, commoretinale: il cristallino può apparire spostato alla TC, suggerendo un globo aperto; Tuttavia, se il contorno del globo è liscio e non vi è perdita di volume, è preferibile il globo chiuso.
• Ustione chimica o termica: l'ischemia limbare e l'opacità corneale sono predominanti e la priorità è l'irrigazione immediata; Tuttavia, se è accompagnata da un meccanismo penetrante, l'irrigazione dovrebbe essere applicata senza pressione sul globo e in coordinamento con l'oftalmologia.
• Lacerazione valvolare isolata ± coinvolgimento canalicolare — FERITA DISTRATTIVA. Mentre ci si concentra sulla riparazione della ferita valvolare sanguinante e ostentata, la ferita globosa sottostante a tutto spessore può essere trascurata; In presenza di ferita valvolare è necessario valutare il globo.
• Endoftalmite non traumatica (post-chirurgica/iniezione, endogena) - ipopion e vitrite presenti ma nessuna storia di ferita traumatica a tutto spessore e meccanismo appropriato; la gestione è diversa.

Perché è importante?

LA VITA VIENE PRIMA DELLA VISTA

L’emergenza di un globo oculare aperto è evidente e urgente, ma non prevale sulla valutazione del trauma sistemico. AAO EyeNet lo indica chiaramente: il medico DEVE prima valutare le lesioni che minacciano la vita e le procedure salvavita e la chirurgia vengono prima della valutazione e del trattamento oculare.

In un meccanismo ad alta energia, al globo aperto possono accompagnarsi fratture orbitali, ematoma retrobulbare, lesioni maxillofacciali e patologie intracraniche; per questo motivo si applica uno scudo rigido, si completa la valutazione primaria e, mentre si richiedono sezioni orbitali, vengono acquisite contemporaneamente anche le sezioni craniche. Il lato negativo di questa regola è più insidioso: nel paziente politraumatizzato intubato, sedato o incosciente, il globo aperto è silenzioso; poiché dolore, acuità visiva e anamnesi non possono essere ottenuti, la diagnosi dipende solo dall’ispezione mirata e dalla tomografia.

Indossare uno scudo non ritarda la guardia principale e richiede secondi — quindi non viene posticipato al momento del dubbio. REGOLA DEL NON TOCCO: poiché l'occhio non è più un sistema idrostatico chiuso nel globo aperto, la tolleranza della pressione è vicina allo zero; Ogni aumento della pressione esterna o della pressione intraoculare (Valsalva, vomito, pianto, sforzo, tensione palpebrale, tonometria, gonioscopia, pressione della sonda ecografica, chiusura con pressione imbottita) provoca la fuoriuscita del contenuto dal sito della ferita e provoca una perdita irreversibile.

Per questo motivo è preferibile uno schermo rigido, che non eserciti pressione di contatto; la chiusura imbottita/a pressione è espressamente CONTROINDICATA (AAO EyeNet; Merck Manual Professional: applicare uno scudo protettivo, MAI applicare un cerotto). Questa è una raccomandazione consensuale di esperti; Non è supportato da prove randomizzate e non può essere supportato eticamente.

L'esame stesso è limitato: la sezione StatPearls Globe Rupture indica che nella valutazione di un globo oculare aperto non si deve applicare alcuna pressione sull'occhio, quindi la tonometria e l'everzione della palpebra NON fanno parte della prima valutazione, e considera il test di Seidel controindicato in caso di chiara rottura del globo. Per quanto riguarda l'uso di agenti topici, ci sono delle sfumature indicate dalle fonti e che devono essere conosciute:

AAO EyeNet raccomanda di evitare le POMATE topiche, ma scrive che se la riparazione deve essere ritardata, si possono usare antibiotici topici non conservati; anche StatPearls indica che si possono somministrare gocce antibiotiche topiche profilattiche prima dell'intervento chirurgico. Quindi la regola del "non instillare nulla" non è assoluta; allo stesso tempo, la decisione di instillare viene presa non solo dal medico d'urgenza, ma insieme all'oftalmologo.

Le manipolazioni che esercitano pressione sull'occhio sono invece vietate senza eccezioni.

PROFILASSI ANTIBIOTICA E PRINCIPALE CONTRADDIZIONE

La combinazione vancomicina + ceftazidima è considerata standard in quanto fornisce copertura gram-positivi (Bacillus, stafilococco) e gram-negativi/Pseudomonas, ed è stato riportato che tale protocollo riduce l'endoftalmite post-traumatica allo 0,9%. TUTTAVIA, ciò non si basa su una solida base di prove, contrariamente alla credenza popolare: una revisione narrativa (PMC11543839) in Eye (Nature) afferma che NON esiste PROVA PROSPETTIVA che la profilassi antibiotica SISTEMICA preoperatoria riduca il rischio di endoftalmite, uno studio non ha mostrato alcun beneficio fino a una riduzione del rischio assoluto del 6,1% e non esiste consenso sulla via antibiotica sistemica/scelta del farmaco.

Al contrario, l'evidenza per la profilassi INTRAOCULAR (intravitreale/intracamerale) è più forte: una meta-analisi del 2017 di 3 studi randomizzati (n = 309) ha rilevato che il RR per l'endoftalmite era 0,19 (IC 95% 0,06-0,57), con endoftalmite ridotta dal 6% allo 0% nel gruppo con gentamicina braccio; tuttavia, nella stessa meta-analisi, non è stato dimostrato alcun beneficio sull'acuità visiva (RR 1,17; IC 95% 0,61-2,23) e permane la preoccupazione per la tossicità retinica degli aminoglicosidi. Implicazione pratica: gli antibiotici sistemici continuano ad essere somministrati in contesti di emergenza (danno basso, esito devastante), ma la loro efficacia non dovrebbe essere presentata come dimostrata; La decisione sulla profilassi intraoculare spetta all'oftalmologo in sala operatoria.

ANTIEMETICO E NPO

Il vomito crea un picco di IOP che dura secondi ma è sufficiente per espellere il contenuto; Pertanto, la nausea viene soppressa profilatticamente prima che si verifichi. L'NPO riduce il rischio di vomito e costituisce una preparazione all'anestesia generale precoce.

L'analgesia e, quando necessario, la sedazione non servono solo per il comfort, ma anche per ridurre l'aumento indiretto della PIO causato dallo sforzo/agitazione. L'aggiornamento sul tetano è dovuto al fatto che un globo aperto è considerato una ferita penetrante contaminata.

IMAGING: la TC è preferibile perché l'oggetto metallico occulto può muoversi nel campo magnetico della RM e causare ulteriori danni intraoculari; La risonanza magnetica non può essere eseguita senza escludere un oggetto metallico. Il punto critico è che la TC NON È ESCLUSIVA: la sensibilità aggregata è 0,77 (IC 95% 0,72-0,81), con un valore predittivo negativo del 42-50% nei casi occulti.

La frase "È chiaro" non costituisce motivo di discarico; Se il meccanismo e l'esame sono sospetti, è necessaria l'esplorazione chirurgica. La TC mostra anche solo gli oggetti radiopachi: vetro, legno e materiale organico potrebbero non essere visibili.

TEMPISTICA CHIRURGICA: la soglia più comunemente utilizzata per la riparazione primaria è di 24 ore; La riparazione entro 12-24 ore è associata a un migliore risultato visivo e a un tasso di endoftalmite inferiore, il ritardo aumenta il rischio di endoftalmite ed emorragia sovracoroidale; In uno studio, il danno è iniziato oltre le 12 ore. Avvertenza critica: l’impatto del ritardo sull’endoftalmite NON viene eliminato dalla profilassi antibiotica sistemica (PMC11543839) – iniziare gli antibiotici non è una scusa per rinviare l’intervento chirurgico.

IL TEMPI DELLA VITRECTOMIA È UNA QUESTIONE SEPARATA E CONTROVERSA: alcuni casi eseguono la vitrectomia precoce entro la prima settimana, altri a 8-14 giorni. sostenuto la giornata. Nello studio prospettico randomizzato (Retina, 2020) che confrontava la vitrectomia precoce (≤4 giorni) e ritardata (10-14 giorni), la PVR intraoperatoria era dello 0% nel braccio precoce e significativamente più alta nel braccio ritardato (P = 0,000); Nel primo intervento chirurgico, l'attaccamento retinico è risultato essere dell'83% contro il 32% e l'enucleazione è risultata essere del 6% contro il 32%.

Tuttavia, la revisione sistematica afferma che ci sono dati INSUFFICIENTI per decidere la superiorità della vitrectomia precoce o tardiva. Questa decisione spetta al chirurgo vitreoretinico, non al pronto soccorso.

IL MOMENTO DI RIMOZIONE DI UN CORPO ESTRANEO È CONTRARIO ALL'INTUIZIONE: l'intuizione secondo cui 'se c'è un corpo estraneo nell'occhio, dovrebbe essere rimosso nella stessa ora' non è completamente supportata dai dati. In una serie militare delle operazioni in Iraq e Afghanistan (Colyer et al., Ophthalmology 2007; 79 occhi, 70 pazienti) la rimozione dell'IOYC è avvenuta in media dopo 38 giorni (mediana 21 giorni, intervallo 2-661 giorni) senza che nessun caso sviluppasse endoftalmite (0/79; 95% CI 0-3,1%); gli autori hanno riportato che la rimozione ritardata sotto copertura sistemica e topica di antibiotici può dare buoni risultati visivi senza aumentare significativamente il rischio di endoftalmite, e che i risultati sono più correlati alla gravità del trauma iniziale che al momento della rimozione.

La generalizzabilità di questa serie è limitata: i pazienti erano giovani e sani soldati, le ferite sono state chiuse precocemente e gli antibiotici avviati rapidamente; non può essere direttamente applicata a casi civili rurali con contaminazione da terra. I dati della compilazione stabiliscono l'equilibrio come segue: se c'è il SOSPETTO di endoftalmite, il corpo estraneo viene rimosso senza ritardo; se non vi è sospetto, la rimozione può essere rinviata da 3 a 14 giorni per permettere la risoluzione dell'edema corneale, il controllo dell'infiammazione e il recupero della vista.

Il risultato pratico per il medico d'urgenza è il seguente: la chiusura della ferita è urgente e non deve essere rinviata; invece, la rimozione del corpo estraneo non deve necessariamente avvenire nella stessa seduta; questa distinzione appartiene all'oculista.

EVS NON È APPLICABILE AL TRAUMA

Lo studio Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS, 1995) è lo studio più citato nella gestione dell'endoftalmite e costituisce la fonte della regola 'vitrectomia urgente nell'occhio con sola percezione della luce, campionamento del vitreo e antibiotico intravitreale in caso di percezione delle mani o superiore': nei 420 pazienti, nel sottogruppo con percezione della luce, la vitrectomia ha ottenuto una visione ≥20/40 nel 33% contro l'11%, e una grave perdita della vista nel 20% contro il 47% (P<0,001); al contrario, nella percezione delle mani e oltre, non è stata dimostrata la superiorità della vitrectomia, e gli antibiotici sistemici (ceftazidima + amikacina) non hanno dato alcun contributo alla vista finale. PUNTO CRITICO: l'EVS ha incluso solo endoftalmiti sviluppatesi entro 6 settimane dopo chirurgia della cataratta o impianto secondario di lente intraoculare; l'endoftalmite TRAUMATICA non è mai stata inclusa in questo studio.

L'endoftalmite traumatica non può essere trattata direttamente secondo le soglie EVS poiché si manifesta con agenti più virulenti (in particolare Bacillus), corpi estranei, rottura della capsula del cristallino e ferite estese. In una serie di endoftalmite traumatica (121 pazienti, retrospectivo), quando la vitrectomia pars plana è stata effettuata entro le prime 24 ore, il miglioramento visivo è stato del 98% rispetto al 62,5%, e quando il trattamento è iniziato entro le prime 12 ore, il buon risultato è stato del 98% rispetto al 40%; questi sono dati retrospettivi e non costituiscono prove a livello EVS, ma indicano che nel trauma non si può giustificare l'attesa basandosi sulle linee guida EVS.

DOTTRINE ABBANDONATE: (1) "REGOLA DEI 14 GIORNI" — l'enucleazione profilattica entro 14 giorni dell'occhio gravemente lacerato per prevenire l'oftalmia simpatica; NON È SUPPORTATA scientificamente e non è stata definita una finestra temporale sicura. In una meta-analisi, l'oftalmia simpatica dopo la riparazione primaria era dello 0,15% (IC 95% 0,00-0,33), dopo enucleazione era dello 0,00-0,21%; la differenza non è statisticamente significativa e per prevenire un singolo caso occorrerebbero almeno 323 occhi — cioè non ci sono prove che rimuovere l'occhio prevenga l'oftalmia simpatica.

L'enucleazione/eviscerazione primaria viene effettuata solo se il globo non può essere salvato e la chiusura primaria non è possibile; altrimenti si procede alla riparazione e al paziente viene concesso circa due settimane per una decisione informata. (2) "LA SUCCINILCOLINA È ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATA NELL'OCCHIO APERTO" — questo insegnamento è nato da aneddoti, non da dati; non esiste alcun caso documentato in cui la succinilcolina abbia provocato perdita del vitreo in occhio aperto e nella serie di Libonati non è stata osservata perdita di vitreo in 73 traumi oculari penetranti. Le fonti anestesiologiche attuali offrono una visione equilibrata e difendono l'uso prudente quando è necessario assicurare rapidamente le vie aeree; il rocuronio è un'alternativa ragionevole.

Questa è una decisione del team anestesiologico — il medico d'urgenza non dovrebbe presentare la succinilcolina come "vietata", ma neppure imporre la preferenza. (3) Chiusura con imbottitura e pressione: la pressione è un meccanismo diretto di estrusione ed è stata abbandonata. (4) Profilassi sistemica routinaria con corticosteroidi per prevenire l'oculopatia simpatica: le prove sulla sua efficacia sono inconcludenti (PMC9379121). (5) 'LA KETAMINA È VIETATA IN OCULISTICA' — questa dottrina, come quella del succinilcolina, è basata su fondamenta deboli e non è supportata da dati prospettici. Drayna et al. (Am J Emerg Med 2012; n=25 bambini, dose mediana 1,88 mg/kg, intervallo 0,96-4 mg/kg) hanno riscontrato che il massimo cambiamento previsto nella pressione intraoculare rispetto al basale era di 1,09 mmHg al 15° minuto (%95 CI −0,37 a 2,55) e hanno concluso che non vi era una relazione clinicamente significativa tra la ketamina a dosi ≤4 mg/kg e l’aumento della pressione intraoculare.

Halstead et al. (Acad Emerg Med 2012; n=80 bambini, dose media 1,6 mg/kg) hanno misurato la pressione intraoculare a 17,5 mmHg al basale e a 18,9 mmHg al 2,5° minuto, trovando una differenza media di 1,4 mmHg (%95 CI 0,4-2,4) e hanno riportato che la ketamina non aumentava significativamente la pressione intraoculare. LIMITI ONESTI: entrambi gli studi sono piccoli e sono stati condotti in bambini con occhi SANI; Halstead et al.

Ha chiaramente affermato che la sicurezza deve essere ulteriormente studiata nei pazienti con veri traumi oculari. Pertanto, la motivazione 'la ketamina aumenta la pressione intraoculare, quindi non può essere usata in caso di globo aperto' non è supportata dai dati attuali; d'altra parte, la sicurezza della ketamina nel globo aperto non è stata dimostrata direttamente.

La scelta dell'agente spetta al team anestesiologico e il medico d'urgenza non dovrebbe presentare la ketamina come 'assolutamente vietata'.

Complicanze critiche

• Endoftalmite post-traumatica — frequenza riportata dopo globo aperto 0-16,5% (tipicamente 0,9-18% negli adulti, nelle serie pediatriche può essere molto più alta). COME SI RICONOSCE: classicamente dolore che aumenta più rapidamente del previsto nelle prime 24-72 ore, ipopion, vitrite, perdita della vista inspiegabile con opacità dei mezzi, infiltrato a corona della cornea. FATTORI DI RISCHIO INDIPENDENTI (analisi multivariata): ferita contaminata OR 5,3; lacerazione della capsula del cristallino OR 4,4; ogni ora di ritardo nella riparazione primaria OR 1,013. Endoftalmite si è sviluppata in 16 dei 88 casi con lacerazione della capsula del cristallino (18,2%); ritardo ≥12 ore (11,3% contro 2,9%) e residenza rurale (10,1% contro 4,3%) aumentano il rischio; nelle ferite penetranti in area rurale la percentuale è del 30% (24/80) contro 11% in area urbana (23/204). Ritardo ≥24 ore quadruplica circa il tasso di infezione. COME GESTIRE: oftalmologia d'urgenza, campionamento del vitreo + antibiotico intravitreale ± vitrectomia; in pronto soccorso l'unica cosa fattibile è diagnosticare precocemente e accelerare la chirurgia.
• Endoftalmite da Bacillus cereus — è una catastrofe che si misura in ore, specifica per IOYC e contaminazione da suolo/area rurale. COME SI RICONOSCE: Il 31% dei casi di endoftalmite con IOYC è causato da Bacillus (3,8% in tutte le endoftalmiti traumatiche); nelle serie, nella maggior parte dei casi iniziali l'insorgenza avviene entro 24 ore, nel restante entro 48 ore, e il quadro clinico è fulminante con dolore intenso, chemosi marcata, proptosi, ascesso corneale anulare e pus nella camera anteriore. Il tosaerba, i lavori nel terreno e gli utensili metallici industriali sono i meccanismi tipici. COME SI GESTISCE: campionamento vitreo immediato e trattamento intravitreale; decidere di “vediamo domani” in questo quadro porta alla perdita dell'occhio. La prognosi visiva è generalmente sfavorevole, ma sono stati riportati casi in cui l'integrità anatomica e una visione utile sono state preservate con trattamento aggressivo.
• Endoftalmite fungina: da considerare in caso di lesioni con materiale vegetale (ramoscelli, spine, paglia); Può rappresentare fino al 10% delle endoftalmiti post-traumatiche. COME RICONOSCERE: Vitriti e opacità a valanga, che sono più insidiose del quadro batterico e progrediscono nell'arco di giorni o settimane. Gli agenti sono le specie Candida e le muffe (Aspergillus, Fusarium, Paecilomyces). COME GESTIRE: la decisione sulla copertura antifungina e sulla terapia intraoculare spetta all'oculista; Il compito dell'ED è trasmettere chiaramente la storia del materiale organico.
• Distacco di retina regmatogeno e vitreoretinopatia proliferativa (PVR) — in una serie di 893 occhi (Stryjewski, Ophthalmology 2014) l'incidenza grezza del distacco dopo globo aperto è del 29% (95% IC 26-32; 255 occhi); in una serie indipendente del 2024 con 786 occhi è stata confermata al 28,4%. IL TEMPO è molto più precoce di quanto comunemente pensato e modifica direttamente il piano di follow-up: il 27% dei distacchi (69/255) è stato riconosciuto nelle PRIME 24 ORE dopo la riparazione primaria, il 47% (119/255) nella prima settimana, il 72% (183/255) nel primo mese; solo il 5% (14/255) è comparso dopo il primo anno. Quindi l'assunto che "il distacco di retina sia un problema tardivo" è sbagliato. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: il punteggio RD-OGI è calcolato solo dai reperti alla presentazione — acuità visiva (senza percezione delle dita 0 punti, percezione delle dita 1, movimento della mano 2, percezione della luce 2,5, assenza di percezione della luce 3,5), zona della lesione (Zona I 0, Zona II 0,5, Zona III 2) ed emorragia vitreale (2 punti). Nel primo anno, il tasso di distacco della retina è del 3% nella classe di rischio basso (0-2 punti), del 29% nella classe di rischio medio (2,5-4,5 punti) e del 73% nella classe di rischio alto (5-7,5 punti); il punteggio è stato validato in una coorte indipendente (184 occhi) risultando rispettivamente 0%, 35% e 86%; la capacità discriminante è particolarmente alta dopo il 30° giorno (nella coorte di validazione EAA 0,939). Altri predittori indipendenti sono la perdita di volume del segmento posteriore alla tomografia computerizzata (OR corretto 10,8; P=0,025), Zona II (OR 1,60), Zona III (OR 2,29), emorragia vitreale (OR 2,29) e una cattiva visione alla presentazione senza contare le dita (OR 2,65). Fino al 50% degli occhi sviluppa PVR e se non trattata, fino al 43% diventa cieco con distacco totale. COME RICONOSCERLA: nei giorni-mesi successivi alla riparazione compaiono difetti del campo visivo, nuovi corpi mobili, lampi di luce e peggioramento visivo secondario. COME GESTIRLA: si esegue chirurgia vitreoretinica; la vitrectomia precoce può ridurre il tasso di PVR. Il successo anatomico in un singolo intervento chirurgico per la riparazione del distacco è del 69,7%, il successo anatomico finale è dell'88%; Tuttavia, solo circa la metà degli occhi (51,2%) riesce a contare le dita e ad avere acuità visiva. I predittori di scarsi risultati visivi includono precedenti interventi chirurgici agli occhi, presenza di PVR durante la riparazione, afachia e nuovo distacco. Non esiste alcun agente farmacologico comprovato che prevenga la PVR, pertanto al paziente non dovrebbe essere detto "possiamo prevenirlo con i farmaci", ma dovrebbe essere sottoposto a un monitoraggio vitreoretinico pianificato.
• Oftalmia simpatica: panuveite granulomatosa bilaterale che minaccia l'occhio intatto e illeso. COME RICONOSCERE: visione offuscata, fotofobia, difficoltà di accomodazione e dolore all'occhio sano. In un’analisi basata sulla popolazione di 63.763 pazienti, l’incidenza è stata dello 0,13% (1 su 768) a 6 mesi e dello 0,18% (1 su 555) a 10 anni; Il 74,3% dei casi si è presentato entro i primi 6 mesi ed è stato segnalato già 5 giorni dopo l'infortunio. COME GESTIRE: valutazione urgente dell'uveite e immunosoppressione sistemica; L'effetto preventivo dell'enucleazione non è stato dimostrato. Il compito del pronto soccorso è quello di avvisare il paziente che se sviluppa sintomi nell'occhio sano, deve rivolgersi a un medico per tutta la VITA.
• Metallosi del bulbo (IOYC trattenuto) - siderosi del bulbo (ferro): cataratta, depositi subcapsulari anteriori color ruggine, eterocromia dell'iride (lato affetto più scuro), midriasi e diminuzione dell'ampiezza dell'onda b sull'ERG, eventualmente sbiadimento dell'ERG. Calcosi (rame): il contenuto di rame puro/alto (>85%) può causare perdita della vista con infiammazione acuta e fulminante, mentre <85% leghe come ottone/bronzo causano calcesi cronica. COME GESTIRE: rimozione dell'oggetto mediante vitrectomia parsmayan; Quando la IOYC è stata rimossa, è stato riportato un miglioramento delle ampiezze ERG nel 78% degli occhi. Ferro, rame e materiale organico sono indicazioni per l'estrazione immediata; L'ERG seriale viene utilizzato per monitorare piccoli oggetti trattenuti.
• IATROGENICO: la maggior parte dei danni prevenibili al globo aperto sono inflitti dal medico: apertura forzata della palpebra, tonometria, gonioscopia, compressione della sonda ecografica in modalità B, chiusura con pressione imbottita, irrigazione/sfregamento dell'occhio, tentativo di respingere il tessuto prolassato ed esecuzione di cantotomia laterale con diagnosi errata, con conseguente estrusione del contenuto uveale/vitreale e perdita permanente della vista. Il tessuto uveale prolasso non viene MAI respinto indietro e il corpo estraneo sporgente NON viene estratto al pronto soccorso (può fungere da tampone); Entrambi vengono gestiti in sala operatoria. COME RICONOSCERE: nuovo tessuto/liquido fuoriesce dall'apertura della ferita durante l'esame. COME PREVENIRE: in caso di dubbio interrompere l'esame, installare uno scudo rigido, rivolgersi all'oculista.
• IATROGENICO — OSSIDO DI AZOTO E TAMPONAMENTO GASSOSO INTRAOCULARE: Un paziente con tamponamento gassoso nell'occhio dopo riparazione o vitrectomia, se si presenta nuovamente al pronto soccorso per un altro motivo e riceve anestesia generale contenente ossido di azoto (protossido di azoto) o analgesia con gas tipo Entonox, può sviluppare cecità irreversibile; questo è un danno che può verificarsi dopo settimane dalla riparazione nei pazienti con globo aperto e che non è noto ai reparti esterni all'occhio. COME SUCCEDE: il protossido di azoto, a causa della sua alta diffusione e solubilità, entra nella cavità gassosa chiusa più rapidamente di quanto il gas presente possa uscire; di conseguenza, la bolla si espande, la pressione intraoculare aumenta rapidamente e può svilupparsi un'embolia dell'arteria retinica centrale. LA FINESTRA DI RISCHIO varia a seconda del tipo di gas: esafluoruro di zolfo (SF6) rimane nell'occhio per 1-2 settimane, perfluoroetano (C2F6) per 4-5 settimane, perfluoropropano (C3F8) circa 8 settimane. COME PREVENIRE: L'avviso di sicurezza del Royal College of Ophthalmologists richiede che questi pazienti siano avvertiti dei rischi legati a voli, anestesia generale e analgesia a gas, e che nei loro dossier sia presente un chiaro avviso che possa essere visto da altri reparti durante trattamenti urgenti o elettivi. Regola pratica: in pazienti che hanno recentemente subito interventi chirurgici agli occhi, prima di somministrare protossido d'azoto, deve essere verificata la presenza di gas all'interno dell'occhio.
• Emorragia sovracoroidale (espulsiva): il rischio è aumentato, soprattutto nella riparazione ritardata e negli occhi ipotonici; Progredisce con dolore improvviso e intenso, rapida perdita della vista e fuoriuscita di contenuto dall'occhio. COME GESTIRE: controllo chirurgico urgente; La protezione dipende dalla prevenzione dei ritardi.
• Complicanze farmaco/trattamento — vancomicina: sindrome dell'uomo rosso con infusione rapida (infusione lenta), nefrotossicità (monitoraggio renale e monitoraggio dei livelli). Ceftazidima: accumulo nell'insufficienza renale, allergia ai beta-lattamici. Ondansetron: prolungamento del QT. Analgesici oppioidi: depressione respiratoria e nausea - dovrebbero essere somministrati con antiemetici poiché la nausea aumenta la pressione intraoculare. Sedazione: perdita delle vie aeree; tuttavia, anche lo sforzo causato da un'analgesia/sedazione inadeguata comporta un rischio di perdita di contenuto: è necessario trovare un equilibrio.
• Sequele strutturali a lungo termine: cataratta traumatica e afachia, cicatrici corneali e astigmatismo irregolare, glaucoma secondario, ipotonia/tisi bulbare, strabismo e perdita di stereopsi, deformità estetica. Può essere necessaria un'enucleazione ritardata (negli occhi con vista irrecuperabile, dolore o tisi); Nonostante l’approccio protettivo per gli occhi, l’enucleazione è stata segnalata fino al 20% dei casi nelle serie pediatriche.

Considerazioni speciali

• PEDIATRICO — Il globo aperto nei bambini NON è una versione ridotta dell'adulto. L'anamnesi è inaffidabile e il 25-56% dei bambini non riesce a fornire l'acuità visiva alla valutazione iniziale; pertanto l'OTS potrebbe non essere applicabile e sono stati derivati ​​i POTS pediatrici (e l'MPOTS del 2022, che rimuove il punteggio relativo all'età), utilizzando la zona di lesione per età invece della valutazione dell'alunno, ma l'unico studio di validazione indipendente dell'MPOTS riguarda solo 22 pazienti e questi punteggi non sono robusti quanto l'OTS per adulti. L'esame dettagliato dovrebbe spesso essere eseguito in anestesia generale; Analgesia e antiemetici sono PIÙ importanti che negli adulti, poiché lo sforzo per l'esame aumenterà la pressione intraoculare con vomito e pianto. La principale differenza è l'AMBILIOPIA: il 49,1-74,6% dei casi pediatrici di globo aperto hanno meno di 7 anni e, anche se la riparazione anatomica ha successo, l'ambliopia fa perdere la vista separatamente; tra i 9 pazienti nei quali il trattamento dell'ambliopia è iniziato nei primi 3 mesi, 8 hanno raggiunto una visione ≥20/40, mentre tra i 11 nei quali è iniziato dopo i 3 mesi, solo 2 hanno raggiunto questo livello. I punti di sutura corneali vengono rimossi in sala operatoria dopo 4-5 settimane nei bambini a causa della risposta più intensa di neovascolarizzazione/fibrosi rispetto alle circa 6 settimane negli adulti. I risultati della endoftalmite traumatica pediatrica sono particolarmente scarsi (in due terzi dei casi la visione finale <20/200); nelle serie, la endoftalmite alla presentazione è stata riportata nel 4,2-22,7% dei casi. La questione del succinilcolina è valida anche in pediatria; il rocuronio viene suggerito come alternativa.
• GERIATRICO — Il meccanismo cambia: nell’anziano il caso tipico è ROTTURA dopo una caduta (non una lesione penetrante) e circa il 70% delle rotture riguarda le donne, generalmente dovute a cadute. Questo complica direttamente la diagnosi: la ferita è spesso equatoriale/occulta, all’esterno si osservano solo grave emorragia sottocongiuntivale e congiuntivite complicata, se il paziente usa anticoagulanti il quadro è ancora più ingannevole, e in presenza di demenza/delirio non è possibile ottenere la storia clinica e l’acuità visiva. Poiché la vista prima del trauma può essere già ridotta, il reperto di “vista ridotta” può essere interpretato erroneamente. Inoltre >60 anni, trauma contusivo, caduta e incidente stradale sono associati a perdita della percezione della luce e basso OTS. Regola pratica: nell’anziano caduto con ematoma perioculare + congiuntivite emorragica, fino a esclusione di un globo aperto deve essere messo uno scudo.
• PRECEDENTE CHIRURGIA INTRAOCULARE (cheratoplastica, cataratta) — In questi occhi, il globo viene aperto anche con un trauma minore perché la vecchia linea di incisione/innesto è permanentemente debole. La deiscenza traumatica della ferita dopo cheratoplastica è segnalata nello 0,6-5,8% dei pazienti; La lesione avviene QUASI SEMPRE in corrispondenza della giunzione ospite-innesto e si verifica in media 15,5±10,7 mesi dopo la cheratoplastica, nella metà dei casi entro il primo anno. La sua prognosi è PEGGIORE rispetto ad altre rotture traumatiche del globo: in uno studio, solo il 25% ha ottenuto una visione corretta di 0,1 o migliore. Conclusione clinica: nel paziente con storia di pregresso intervento di cheratoplastica/cataratta la soglia deve essere mantenuta molto bassa e vanno ricercate ferite lungo la linea di innesto, anche se il meccanismo sembra “lieve”.
• GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO — L’imaging non viene RINVIATO in gravidanza: la TC orbitale/cranica è lontana dall’utero e la dose fetale deriva dalla dispersione, tipicamente <1 mGy, praticamente ~0 mGy per una TC cerebrale; è molto al di sotto della soglia di 50 mGy utilizzata per effetti negativi e del valore di 100 mGy oltre il quale l’ICRP afferma che la gravidanza non dovrebbe essere interrotta per motivi radiologici. Quindi non è difendibile ritardare la diagnosi di globo aperto con la motivazione 'la paziente è incinta, non facciamo la TC'. Per quanto riguarda i farmaci, ciò che cambia è l’antiemetico: l’esposizione a ondansetron nel primo trimestre è stata associata a un piccolo aumento del rischio di labiopalatoschisi (nella meta-analisi OR 1,22; IC 95% 1,00-1,49; secondo l’MHRA circa 3 casi aggiuntivi di labiopalatoschisi su 10.000 donne esposte) e per il difetto del setto ventricolare è stato riportato OR 1,11 (IC 95% 1,00-1,23); l’EMA raccomanda di non utilizzarlo nel primo trimestre. Tuttavia, prevenire il vomito nella gravidanza aperta significa proteggere la vista — nel primo trimestre dovrebbe essere consultato un ginecologo-ostetrico per un antiemetico alternativo, ma se il vomito non può essere controllato, il rapporto rischio-beneficio è a favore del trattamento. La scelta dell'anestesia e dei farmaci deve essere coordinata con il ginecologo-ostetrico.
• INSUFFICIENZA RENALE — Entrambi i farmaci principali di questo protocollo (vancomicina, ceftazidima) vengono escreti per via renale e RICHIEDONO UN AGGIUSTAMENTO DEL DOSAGGIO. Ma il punto critico è questo: la dose iniziale di LOAD non viene ridotta: sono la dose di mantenimento e/o l’intervallo prolungato ad essere ridotti; In un paziente con insufficienza renale, la riduzione della dose iniziale a causa di "reni cattivi" rende inutile la profilassi fin dall'inizio. Può essere necessario il monitoraggio dei livelli di vancomicina e il rischio di nefrotossicità aumenta con la somministrazione concomitante di mezzi di contrasto, FANS o aminoglicosidi. Per la dose e l’intervallo, deve essere calcolata la CrCl (Cockcroft-Gault) e deve essere consultato il protocollo antibiotico istituzionale. La tempistica della dose per un paziente in dialisi è pianificata in base alla sessione di dialisi.
• TRAUMA MULTIPLO E PAZIENTE INCOSCIENTE — In questo gruppo, ciò che cambia non è il trattamento del globo aperto, ma la possibilità di TROVARLO. AAO EyeNet afferma innanzitutto che la valutazione delle lesioni che mettono in pericolo la vita e gli interventi salvavita devono prevalere sulla valutazione oculare; tuttavia, quando si arriva all’occhio, la diagnosi potrebbe essere già ritardata. Nel paziente intubato, sedato o incosciente, i tre reperti più affidabili del globo aperto (acutezza visiva, dolore e anamnesi) NON POSSONO essere ottenuti; la diagnosi si basa esclusivamente sull’ispezione mirata e sulle sezioni tomografiche, e il valore predittivo negativo della tomografia computerizzata nei casi occulti è solo del 42-50%. Quando l’edema e l’ematoma periorbitali rendono l’occhio non valutabile, forzare l’esame provoca un danno diretto, poiché la forza applicata per aprire la palpebra è essa stessa il meccanismo di estrusione. Regola pratica: in caso di trauma facciale o cranico ad alta energia, se l'occhio non può essere valutato, viene applicato uno scudo rigido fino a quando il bulbo non viene escluso, le sezioni orbitali vengono richieste nella stessa scansione della tomografia cranica e il sospetto di bulbo aperto viene trasmesso verbalmente al momento della consegna.
• IMMUNOSOPPRESSIONE, DIABETE E ESPOSIZIONE RURALE/AGRICOLA — In questi gruppi ciò che cambia è la MICROBIOLOGIA, non l'algoritmo. Nella trauma penetrante rurale il tasso di endoftalmite è risultato del 30% (24/80) rispetto all'11% (23/204) in contesto urbano; la contaminazione da suolo e materiale organico aumenta sensibilmente il rischio di Bacillus cereus (31% delle endoftalmiti post-IOYC) e agenti fungini (fino al 10% delle endoftalmiti post-traumatiche). Nella immunosoppressione e nel diabete scarsamente controllato, sia la probabilità di agenti opportunisti/fungini sia l'attenuazione della risposta infiammatoria possono rendere i segni di endoftalmite SILENZIOSI: l'endoftalmite può essere presente anche senza il dolore e l'ipopion attesi, quindi la soglia di sospetto dovrebbe essere più bassa e la coltura/campionamento dovrebbe essere considerata in modo più aggressivo. La storia di materiale vegetale o di suolo deve essere comunicata in MANIERA CHIARA all'oftalmologia per aprire la discussione sul trattamento antifungino.

Piano di follow-up

MONITORAGGIO IN PRONTO SOCCORSO

Lo scudo oculare deve rimanere in sede fino all'intervento chirurgico (e per tutto il periodo postoperatorio raccomandato); il paziente non deve toccarsi l'occhio, evitare sforzi, piegamenti o sollevamenti di pesi. Se le vie aeree sono sicure, la testa va mantenuta sollevata di 30-45°.

Durante la prima valutazione — senza pressione e in un'unica volta — devono essere DOCUMENTATE l'acuità visiva (se necessario a livello di conteggio delle dita / movimento della mano / percezione luminosa), la risposta pupillare e il RAPD: questi tre dati costituiscono la base sia per il calcolo dell’OTS sia per la valutazione forense/prognostica successiva e non possono essere recuperati retrospettivamente dopo l’intervento chirurgico. Si devono evitare esami ripetuti con pressione.

Nausea e dolore devono essere strettamente controllati, gli episodi di vomito devono essere registrati. Devono essere annotati gli orari di somministrazione di antibiotici sistemici e del vaccino antitetanico; vanno regolati vancomicina/ceftazidima in base alla funzione renale (potrebbe essere necessario monitorare i livelli di vancomicina).

Si mantiene il digiuno; si predispongono liquidi EV e preparazione anestesiologica. La tempistica chirurgica viene coordinata con l'oftalmologia (il più presto possibile, generalmente entro le prime 24 ore); se c'è IOYC, le decisioni sull'estrazione, sugli antibiotici intravitreali e sulla gestione del cristallino vengono prese in sala operatoria.

CRITERI DI DISMISSIONE: un paziente con sospetto globo aperto NON è DIMESSO D'EMERGENZA; disposizione valutazione oftalmologica e lenitiva. La sola TC negativa non costituisce motivo di dimissione (il valore predittivo negativo nei casi occulti è del 42-50%).

Se il globo aperto è chiaramente escluso dall'oftalmologia, il paziente viene gestito secondo la diagnosi di base (abrasione, ifema, ecc.) e il controllo viene effettuato entro 24-48 ore.

FOLLOW-UP POST-OPERATORIO

Le prime 24-72 ore rappresentano la finestra per l'endoftalmite — si ricerca quotidianamente aumento del dolore, ipopione, vitrite, perdita della vista non spiegata da opacità dei mezzi e infiltrati ad anello corneale; se si tratta di IOYC o contaminazione da suolo, è necessaria osservazione oraria per Bacillus (nella maggior parte dei casi l’insorgenza avviene nelle prime 24 ore). Il distacco della retina si manifesta prima del previsto e il follow-up deve essere organizzato di conseguenza: il 27% dei distacchi viene riconosciuto nelle prime 24 ore dopo la riparazione primaria, il 47% nella prima settimana e il 72% nel primo mese.

Perciò la valutazione vitreoretinica non viene posticipata di settimane, ma pianificata entro la prima settimana, considerando che fino al 50% degli occhi può sviluppare PVR. Il punteggio RD-OGI calcolato dai reperti iniziali guida concretamente la frequenza del follow-up: nel primo anno, il tasso di distacchi è del 3% nella classe a basso rischio (0-2 punti) e del 73% nella classe ad alto rischio (5-7,5 punti).

Un'applicazione scarsa, lesioni Zon III, emorragia vitreale o occhi con perdita di volume del segmento posteriore alla tomografia computerizzata devono essere considerati ad alto rischio e monitorati con maggiore frequenza. I punti di sutura corneali vengono rimossi in circa 6 settimane negli adulti e in 4-5 settimane nei bambini in sala operatoria.

In presenza di IOYC trattenuto, è pianificata una serie di ERG e visite per siderosi/ocalcosi. Il trattamento dell'ambliopia nei bambini (correzione rifrattiva + occlusione; se c'è un problema di accomodazione, atropina nell'occhio sano) deve essere iniziato ENTRO I PRIMI 3 MESI — questa è la decisione di monitoraggio più forte che determina l'esito visivo nei bambini.

AVVERTENZE DI RITORNO AL PAZIENTE: (1) Dolore crescente, arrossamento, secrezione o peggioramento della vista nell'occhio operato — consultare lo stesso giorno (endoftalmite). (2) Nuovi flash di luce, perdita del campo visivo a forma di tenda/ombra — consulto urgente (distacco della retina); questo avvertimento deve essere enfatizzato alla dimissione, perché circa un quarto dei distacchi si verificano nelle prime 24 ore dopo la riparazione e circa la metà nella prima settimana. (3) Vista offuscata, sensibilità alla luce, dolore o difficoltà a leggere da vicino nell'occhio sano — consulto urgente (oftalmia simpatica); questo avvertimento è valido PER TUTTA LA VITA; il 74,3% dei casi si manifesta nei primi 6 mesi, ma il rischio continua ad accumularsi fino allo 0,18% al decimo anno ed è stato riportato anche a soli 5 giorni dall'infortunio. (4) Evitare sforzi come contrarre l'addome, sollevare pesi, piegarsi in avanti, soffiarsi il naso e strofinare gli occhi fino a nuova autorizzazione del medico. [numeric values preserved: 10] (5) Al paziente al quale è stato applicato un tamponamento oculare con gas deve essere spiegato che NON DEVE VOLARE fino a quando il gas non si è riassorbito e NON DEVE ricevere anestesia generale contenente protossido di azoto (ossido nitroso) o analgesia a base di gas tipo Entonox; gli si deve anche chiedere di riferire questa informazioni a qualsiasi altro medico per qualsiasi altro motivo di visita.

La finestra di rischio varia a seconda del tipo di gas: per l'esafluoruro di zolfo è di 1-2 settimane, per il perfluoroetano di 4-5 settimane e per il perfluoropropano di circa 8 settimane, e il Royal College of Ophthalmologists richiede che questo avviso sia documentato nella cartella clinica del paziente in modo tale da essere visibile anche ad altre specialità.

PERIODO LUNGO E PREVENZIONE

La gestione delle aspettative viene oggettivata con l'OTS (≥20/40 probabilità di visione è dell'1% nell'OTS 1 e del 92% nell'OTS 5); tuttavia la discussione sul “futuro della visione” si estende per mesi — il risultato visivo viene valutato al 6° mese. Per le sequele permanenti (cicatrice corneale, astigmatismo irregolare, afachia, glaucoma secondario, strabismo, perdita della stereopsi) è prevista una riabilitazione visiva per ipovisione, lenti a contatto/occhiali e, se necessario, chirurgia dello strabismo.

LA PROTEZIONE DELL’OCCHIO SANO è un punto di monitoraggio da non trascurare e ha una prescrizione concreta. La dichiarazione clinica dell’AAO definisce la cecità funzionale dell’occhio singolo come “acutezza visiva corretta migliore nell’occhio meno vedente inferiore a 20/40” e raccomanda a queste persone di indossare occhiali protettivi non solo nello sport, ma in TUTTE le attività sportive, ricreative e lavorative; la boxe e le arti marziali a contatto pieno sono controindicate in questi pazienti poiché la protezione non è applicabile.

Il policarbonato è il materiale trasparente per lenti più resistente alla rottura e deve essere utilizzato in tutti gli occhiali protettivi; negli occhiali sportivi lo spessore centrale deve essere di 3 mm. Quando è adeguatamente posizionato, un protettore che soddisfa lo standard ASTM F803 riduce il rischio di lesioni oculari gravi di almeno il 90%.

Se il paziente porta occhiali da vista, nella prescrizione bisogna indicare che la lente deve essere in policarbonato. I dati della Turchia sono chiari a questo proposito: nella serie di globi oculari aperti dovuti a incidenti sul lavoro a Bursa (102 occhi, 2017), solo il 22% dei pazienti indossava occhiali protettivi al momento dell'infortunio, il 33,3% ha riportato una visione al livello di cecità (<3/60) e il 38,2% dei casi proveniva dal settore della lavorazione dei metalli.

Nella serie pediatrica di Istanbul (56 occhi), il 62,5% delle lesioni si è verificato IN CASA e le cause più frequenti erano coltello (10,7%), vetro rotto (10,7%), forchetta (8,9%) e matita (7,1%); l'intervallo orario più intenso era dalle 18:00 alle 24:00 (42,8%) — cioè l'educazione familiare e la sicurezza domestica sono i principali strumenti per prevenire nelle ore diurne aperte dei bambini.