Anafilassi (emergenza — adrenalina IM)

Panoramica

Anafilassi è una reazione di ipersensibilità sistemica ad insorgenza rapida che può essere pericolosa per la vita; può essere scatenata dalla degranulazione delle mastociti/basofili mediata da IgE oppure da meccanismi non IgE (attivazione diretta delle mastociti, tramite complemento, effetto diretto di farmaci come gli oppioidi). La guida 2020 della World Allergy Organization (WAO) e l'aggiornamento dei parametri pratici del 2023 pongono la diagnosi in uno dei tre scenari clinici: (1) difficoltà respiratoria o ipotensione con interessamento cutaneo/mucoso, (2) coinvolgimento acuto di due o più sistemi organici (cute, respiratorio, circolatorio, gastrointestinale) dopo esposizione a un allergene noto, oppure (3) ipotensione isolata dopo esposizione a un allergene noto.

Nell'aggiornamento del 2023 è stata chiarita la soglia dell'ipotensione: negli adulti è definita come una riduzione di oltre il trenta percento della pressione arteriosa sistolica basale, mentre nei bambini come una pressione arteriosa sistolica inferiore al valore di settantadue più due volte l'età (mmHg). Circa il dieci-dieci percento dei casi di anafilassi può non presentare alcun sintomo cutaneo (orticaria, angioedema, prurito); questa condizione rappresenta una delle cause più comuni di mancata diagnosi, specialmente nelle presentazioni isolate con ipotensione o con sintomi respiratori isolati.

La misurazione della triptasi sierica può supportare la diagnosi, ma da sola non è esclusiva: in uno studio condotto su pazienti in pronto soccorso con shock o ipossiemia, un picco di triptasi superiore a 11,4 nanogrammi/mL ha mostrato circa il settantadue percento di sensibilità e il settantadue percento di specificità per la diagnosi di anafilassi; tuttavia, gli autori hanno sottolineato che questa performance non è sufficiente da sola per fare o escludere la diagnosi, avendo la triptasi un valore limitato nel distinguere in particolare dai quadri di shock non anafilattici (Francis et al., 2018). Un altro criterio spesso utilizzato nella pratica clinica per valutare l’aumento acuto rispetto al livello basale è la "regola del venti più due" (un aumento acuto del venti percento rispetto al basale più due ng/mL).

La normalità della triptasi non esclude la diagnosi di anafilassi; il momento del prelievo è critico e idealmente dovrebbe essere effettuato tra quindici minuti e tre ore dall’inizio dei sintomi. Nei casi di anafilassi ricorrente o inspiegabile, in particolare dopo puntura di insetto con reazioni gravi, ipotensione o anafilassi che si sviluppa senza orticaria, dovrebbe essere considerata la misurazione della triptasi basale e una valutazione avanzata per malattia clonale delle cellule mastocitarie sottostante (mastocitosi sistemica) o alfa-triptasemia ereditaria; tuttavia, poiché valori basali di triptasi superiori a 11,4 ng/mL possono essere osservati sia in individui sani sia in una parte significativa di pazienti con alfa-triptasemia ereditaria, questo valore non dovrebbe essere considerato discriminante da solo e nei casi sospetti dovrebbe essere supportato dal test genetico del numero di copie TPSAB1.

Considerazioni principali

• Il sincope vasovagale si manifesta con bradicardia e pallore; nella tachicardia, orticaria e broncospasmo dell’anafilassi, questa condizione non è prevista e il paziente di solito migliora rapidamente in posizione sdraiata.
• La riacutizzazione acuta dell'asma provoca respiro sibilante isolato e difficoltà respiratoria; a differenza dell'anafilassi, non è associata a segni cutanei, angioedema o ipotensione.
• L'attacco di panico e la sindrome da iperventilazione possono causare sensazione di soffocamento e palpitazioni, ma non si riscontrano stridore, orticaria, angioedema o ipotensione oggettiva; parestesie e spasmi carpopedalici possono accompagnare il quadro.
• L'avvelenamento da scombroide (istamina) provoca, entro pochi minuti dal consumo di tonno o altri pesci a carne scura non conservati correttamente, flushing, mal di testa ed eruzione orticaria; si tratta di un meccanismo non allergico e di solito si manifesta contemporaneamente in più persone che hanno consumato lo stesso pasto.
• L'angioedema ereditario è costituito da attacchi ricorrenti di angioedema dovuti a carenza del complemento C1 inibitore; l'orticaria NON ACCOMPAGNA e non risponde alla terapia standard con adrenalina, antistaminici o corticosteroidi — è necessario un concentrato specifico di inibitore C1 o un antagonista del recettore della bradichinina.
• L'angioedema da inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina provoca edema di labbra/lingua/laringe senza orticaria; è mediato dalla bradichinina, risponde debolmente a adrenalina e antistaminici e può ripetersi senza sospensione del farmaco.
• Eventi cardiaci/aritmici o sindrome coronarica acuta possono imitare anafilassi con sincope e ipotensione; tuttavia non accompagnano anamnesi di allergene scatenante, segni cutanei o broncospasmo, che l'ECG e la troponina permettono di distinguere.
• La sindrome da attivazione dei mastociti e la mastocitosi sistemica imitano l'anafilassi con flush ricorrente, ipotensione e attacchi di sincope; un indizio distintivo è il livello sierico basale di triptasi persistentemente elevato (soprattutto sopra 11,4 microgrammi/L).
• La sindrome carcinoide si manifesta con flush e diarrea; tuttavia, la durata dell'attacco è più lunga e si distingue per l'aumento di acido 5-idrossiindolacetico nelle urine.
• L'aspirazione di corpo estraneo estrinseco o l'epiglottite acuta possono provocare stridore improvviso e difficoltà respiratoria; tuttavia, non ci sono anamnesi di esposizione ad allergeni né segni cutanei.

Perché è importante?

Le linee guida del World Allergy Organization (WAO) 2020, l'aggiornamento 2021 dell'Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica (EAACI) e l'aggiornamento delle evidenze 2021 del Resuscitation Council UK sottolineano congiuntamente che il primo e salvavita trattamento è l'adrenalina intramuscolare da somministrare senza ritardo; questa raccomandazione è di livello più alto in tutte e tre le linee guida e non vi è conflitto tra di esse su questo punto. La dose per gli adulti è di 0,01 mg/kg con un massimo di singola somministrazione di 0,5 mg, mentre per i bambini il massimo è di 0,3-0,5 mg, da somministrare dalla soluzione 1 mg/mL (1:1000) sulla parte antero-laterale della coscia; può essere ripetuta ogni cinque-quindici minuti.

La base di questa dose risiede nel fatto che l'adrenalina somministrata per via intramuscolare offre una curva di assorbimento più prevedibile rispetto alla somministrazione endovenosa e raggiunge un effetto rapido senza aumentare il rischio di aritmie gravi/ischemia; per questo motivo, il bolo endovenoso di adrenalina è considerato controindicato nelle linee guida per l'anafilassi di routine e viene raccomandato solo nei casi refrattari tramite infusione in ambiente monitorato. L'aggiornamento dei parametri pratici 2023 dell'Accademia Americana di Allergia, Asma e Immunologia/Collegio Americano di Allergia, Asma e Immunologia ha semplificato i criteri diagnostici e chiarito la soglia di ipotensione; inoltre, sottolinea che la misurazione della triptasi sierica è importante non solo nella diagnosi acuta ma anche nello screening delle malattie delle cellule mastocitarie sottostanti.

Esiste consenso tra le linee guida sul ruolo adiuvante dei corticosteroidi e degli antistaminici H1, ma il livello di evidenza è debole: la vecchia convinzione che il corticosteroide prevenga la reazione bifasica non è supportata da dati randomizzati controllati e WAO 2020 e EAACI 2021 non raccomandano questa pratica di routine; il corticosteroide non è più considerato un sostituto dell'adrenalina, ma solo un agente secondario volto ad alleviare prurito e orticaria. Si sa che nei pazienti che assumono beta-bloccanti l'anafilassi può essere più grave e la risposta all'adrenalina può essere ridotta; in questi pazienti, il glucagone può essere considerato un adiuvante nei casi refrattari perché aumenta la contrattilità cardiaca attraverso un meccanismo indipendente dall'effetto catecolaminico dell'adrenalina.

I principali predittori del rischio di reazione bifasica sono la reazione iniziale grave, la necessità di più dosi di adrenalina, un ampio gradiente di pressione arteriosa, un fattore scatenante sconosciuto, segni cutanei evidenti e un ritardo superiore ai sessanta minuti della prima dose di adrenalina; pertanto, la durata dell’osservazione non è un numero fisso unico, ma deve essere personalizzata in base al profilo di rischio.

Complicanze critiche

• Anafilassi refrattaria/crollo cardiovascolare — viene riconosciuta dall’assenza di risposta a due dosi intramuscolari appropriate di adrenalina; la gestione consiste nel passaggio a infusione endovenosa di adrenalina in ambiente monitorato, supporto vasopressore aggiuntivo e consulto in terapia intensiva.
• Reazione anafilattica bifasica — è riconosciuta dallo sviluppo di un nuovo attacco ore dopo la completa risoluzione dei primi sintomi; la frequenza riportata varia molto tra gli studi (circa dall'uno al quindici percento), la maggior parte dei casi si manifesta nelle prime otto-dodici ore e i casi ritardati oltre le quarantotto ore sono rari; la gestione consiste in un'osservazione sufficientemente lunga nei pazienti con fattori di rischio e nella consegna al paziente di un piano di azione d'emergenza scritto.
• Ostruzione delle vie aeree (edema laringeo) — è riconosciuta tramite raucedine progressiva, stridore e disfagia; richiede una pianificazione precoce delle vie aeree avanzata (team vie aeree difficili, preparazione alla cricotirotomia) perché l'intubazione diventa sempre più difficile con la progressione dell'edema.
• Ischemia cardiaca/Sindrome di Kounis — è una sindrome coronarica acuta che si sviluppa durante l'anafilassi a causa di vasospasmo coronarico o rottura della placca; si riconosce per il dolore toracico e le alterazioni dell’ECG, richiede una titolazione attenta della dose di adrenalina e la gestione standard simultanea della sindrome coronarica acuta.
• Effetti da sovradosaggio legati all’adrenalina, come aritmie/attacchi ipertensivi iatrogeni — si manifestano come palpitazioni, extrasistoli ventricolari, ipertensione transitoria; di solito si risolvono spontaneamente, il rischio è ridotto con la dose corretta e l’applicazione nel muscolo femorale, e si raccomanda il monitoraggio cardiaco in caso di dosi ripetute.
• Sovraccarico di liquidi endovenosi — può portare a edema polmonare, soprattutto in pazienti con riserva cardiaca limitata dopo un bolo rapido di cristalloidi; la gestione consiste nell’aggiustare la velocità del fluido secondo la risposta emodinamica e, se necessario, nel supporto con diuretici.
• Danno cerebrale ipossico prolungato — può svilupparsi dopo la somministrazione ritardata di adrenalina o dopo un arresto cardiaco prolungato; la prevenzione dipende dalla somministrazione tempestiva di adrenalina al momento della diagnosi, perciò è considerata la principale causa prevenibile di mortalità.

Considerazioni speciali

• La gestione dell’anafilassi in gravidanza è fondamentalmente la stessa degli adulti non gravidi e la somministrazione di adrenalina non deve essere evitata; tuttavia, i cambiamenti fisiologici cardiovascolari e respiratori della gravidanza (aumento della frequenza cardiaca, ridotta capacità residua funzionale) possono mascherare i classici segni diagnostici, il paziente deve essere mantenuto in posizione laterale sinistra e l’ipotensione deve essere trattata aggressivamente per preservare il flusso sanguigno uterino.
• La dose dell'auto-iniettore nei pazienti pediatrici deve essere graduata in base al peso corporeo (tra quindici e venticinque/trenta chilogrammi 0,15 mg, oltre trenta chilogrammi 0,3 mg); nei lattanti sotto i sette e mezzo chilogrammi si preferisce la somministrazione intramuscolare con ago secondo la dose pesata invece dell'auto-iniettore, poiché gli auto-iniettori a dose fissa possono provocare un sovradosaggio in questo gruppo di peso.
• Nei pazienti geriatrici, in particolare in quelli con nota malattia coronarica, non esistono controindicazioni assolute all'uso di adrenalina e deve essere somministrata senza ritardi; tuttavia, poiché il rischio di effetti collaterali cardiovascolari è più alto, è raccomandato il monitoraggio cardiaco dopo la somministrazione e un controllo più stretto nella decisione delle dosi ripetute.
• Nei pazienti che assumono beta-bloccanti, l'anafilassi può essere più grave e la risposta alla dose standard di adrenalina può essere debole; in questi pazienti, in caso di quadro refrattario, il glucagone è considerato come adiuvante perché il suo effetto è indipendente dai recettori adrenergici.
• Nei pazienti con mastocitosi sistemica sottostante o alfa-triptazemia ereditaria, l'anafilassi può essere più grave e l'ipotensione può svilupparsi isolatamente senza orticaria; in questi pazienti, la misurazione della triptasi basale dopo l'attacco e l'invio all'allergologia-immunologia è particolarmente importante.
• Nei pazienti con insufficienza renale o epatica non è necessario modificare la dose di adrenalina perché la dose acuta salvavita viene titolata indipendentemente dal metabolismo; tuttavia, durante la terapia concomitante con fluidi, nei pazienti con insufficienza renale bisogna prestare attenzione al rischio di sovraccarico di volume.
• Nei pazienti con asma, durante l'anafilassi il broncospasmo può essere più grave e resistente al trattamento; può essere aggiunto un agonista beta-2 inalatorio come adiuvante, ma il broncospasmo stesso non riduce la necessità di adrenalina, che deve essere somministrata senza ritardo.

Piano di follow-up

Tutti i pazienti vengono monitorati dopo la stabilizzazione a causa del rischio di reazione bifasica; la durata dell'osservazione viene determinata in base al profilo di rischio anziché a un numero fisso; poiché la maggior parte delle reazioni bifasiche si manifesta nelle prime otto-dodici ore, nei casi a basso rischio generalmente una o due ore possono essere sufficienti, mentre nei casi con reazione grave, necessità di più dosi di adrenalina, fattore scatenante sconosciuto o ampia pressione del polso, che presentano fattori di rischio per reazioni bifasiche, si raccomandano quattro-sei ore o più di osservazione, e nei casi refrattari un monitoraggio più lungo in terapia intensiva. Durante l'osservazione si controllano regolarmente frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca e pressione arteriosa; nei casi in cui si sospetti edema delle vie aeree si eseguono ripetute visite orofaringee.

I criteri di dimissione sono la completa risoluzione dei sintomi, la stabilità dei parametri vitali e, in assenza di fattori di rischio, il completamento della durata di osservazione sufficiente. All patients are prescribed an epinephrine auto-injector at discharge, the device's usage technique is shown in practice to the patient or caregiver as part of training, and a written emergency action plan is provided.

The patient is instructed that if a rash, throat tightness, shortness of breath, or dizziness occurs as a warning of recurrence, they should immediately use the auto-injector and go to the emergency room. Efforts are made to identify the triggering substance, avoidance strategies are explained, and the case is referred to an allergy-immunology specialist; here, specific IgE tests, skin tests, and if necessary, basal serum tryptase measurement can be planned to screen for underlying clonal mast cell disease.

In cases of recurrent or unexplained anaphylaxis, long-term evaluation for mast cell disease and, if necessary, referral to hematology is considered.