Yellow zone Pulmonoloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Дългосрочно управление на астмата — лечението само с спасителни лекарства е изоставено и преди увеличаване на дозата се проверяват четири неща

Най-важната промяна в управлението на астмата през ПОСЛЕДНИТЕ ДВАДЕСЕТ ГОДИНИ Е ОТКАЗВАНЕТО ОТ ЛЕЧЕНИЕ САМО С ИЗКУПИТЕЛНО ЛЕКАРСТВО (краткодействащ бронходилататор): БОЛЕСТТА НЕ Е САМО МУСКУЛЕН СПАЗЪМ, А ПЕРСИСТИРАЩО ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА, И ИЗКУПИТЕЛНОТО ЛЕКАРСТВО НЕ ПОПРЕЧВА НА ТОВА ВЪЗПАЛЕНИЕ; ТО ПРЕМАХВА СИМПТОМА, НО ПРОДЪЛЖАВА ДА НАПРЕДВА БОЛЕСТТА. ПОРАДИ ТОВА, ДОРИ ПРИ НАЙ-ЛЕКИТЕ ПАЦИЕНТИ, ЛЕЧЕНИЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ОСНОВА НА СХЕМА, СЪДЪРЖАЩА ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНО СРЕДСТВО. ПРЕКАЛЕНАТА УПОТРЕБА НА ИЗКУПИТЕЛНОТО ЛЕКАРСТВО Е НАЙ-СИЛНИЯТ И НАЙ-ЛЕСНО ИЗМЕРИМИ ИНДИКАТОР ЗА ТЕЖЕСТТА НА БОЛЕСТТА: ТРЯБВА ДА СЕ ПОПИТА КОЛКО КУТИЙ СЕ ИЗРАЗХОДВАТ ГОДИШНО, ЗАЩОТО ПАЦИЕНТ, КОЙТО ПОТРЕБЯВА МНОГО КУТИИ, Е С ПОВИШЕН РИСК ОТ СМЪРТ, А ТОВА ЛИЦЕ НЕ СЕ ОБРЪЩА, ЗАЩОТО СЕ ЧУВСТВА ДОБРЕ. КОГАТО СЕ СТИГНЕ ДО ВИД, ЧЕ ЛЕЧЕНИЕТО НЕ ДАВА РЕЗУЛТАТ, ПРЕДИ ДА СЕ УВЕЛИЧИ ДОЗАТА, ТРЯБВА ДА СЕ ПРОВЕРЯТ ЧЕТИРИ НЕЩА: ТЕХНИКАТА НА ИЗПОЛЗВАНЕ НА УРЕДА, РЕДОВНОСТТА НА ПРИЕМ НА ЛЕКАРСТВОТО, СЪПЪТСТВАЩИТЕ СЪСТОЯНИЯ И ТОЧНОСТТА НА ДИАГНОЗАТА. НЯМА ДА СЕ ПИТА ЗА ТЕХНИКАТА НА УРЕДА, СЛЕДИ СЕ ПО ВРЕМЕ НА УПОТРЕБА ОТ ПАЦИЕНТА, защото ГОЛЯМАТА ЧАСТ ОТ ПАЦИЕНТИТЕ ПРОПУСКАТ ИЯ, И НЕ ЗНАЯТ ЗА ТОВА. ПАЦИЕНТИТЕ ПРЕСПИРАТ ЛЕКАРСТВОТО, КОГАТО СЕ ЧУВСТВАТ ДОБРЕ, защото МОСЯТ, че астмата е БОЛЕСТ, КОЯТО СЕ ЛЕКУВА „САМО КОГАТО Е НЕОБХОДИМО“. НА ВСЕКИ ПАЦИЕНТ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕДОСТАВИ ПИСМЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ. ВСИЧКИ ДОЗИ И ИЗБОРА НА СТЪПКИТЕ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ.

Бързо поведение

ЛЕЧЕНИЕТО Е ПРЕКРАТЕНО САМО С ИЗКУПИТЕЛНО ЛЕКАРСТВО: астмата НЕ Е МУСКУЛЕН СПАЗЪМ, А ПРОДЪЛЖИТЕЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА и КРАТКОТРАЙНОТО ОБЛЕКЧАВАЩО ДИХАНЕТО ЛЕКАРСТВО НЕ ДОПИРА ДО ТОВА ВЪЗПАЛЕНИЕ; то облекчава симптомите, ПРОДЪЛЖАВА ДА НАМАЛЯВА ХОДА НА БОЛЕСТТА и ПРЕДОСТАВЯ НА ПАЦИЕНТА ЧУВСТВОТО "ДОБРЕ СЪМ", като позволява ЛИПСАТА НА ЛЕЧЕНИЕ → ДОРИ ПРИ НАЙ-ЛЕКИТЕ ПАЦИЕНТИ Е НЕОБХОДИМА СХЕМА, СЪДЪРЖАЩА ВЪЗПАЛИТЕЛНО ДЕЙСТВАЩО ЛЕКАРСТВО. ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ИЗКУПИТЕЛНОТО ЛЕКАРСТВО Е НАЙ-СИЛНИЯТ ПОКАЗАТЕЛ ЗА РИСК: трябва да се зададе въпросът "Колко кутии използвате годишно?" — ПАЦИЕНТ, КОЙТО ПОТРЕБЯВА МНОГО КУТИИ, ИМА ПОВИШЕН РИСК ОТ СМЪРТ; също така трябва да се разследва ИСТОРИЯТА НА ВЪЗПЛАМЕНЕНЕ, СПЕШНО ЛЕЧЕНИЕ, ПРИЕМА НА ОРАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ и ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ/ИНТУБАЦИЯ ПРЕЗ ПОСЛЕДНАТА ГОДИНА, защото ПАЦИЕНТ, КОЙТО Е БИЛ ИНТУБИРАН В МИНАЛОТО, Е ВИСОКО РИСКОВ ЗА ЦЯЛ ЖИВОТ. ЧЕТИРИ ПРОВЕРКИ ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕ НА ДОЗАТА: (1) ТЕХНИКА НА УРЕДА — НЕ СЕ ПИТА, НАБЛЮДАВА СЕ ЧРЕЗ ПРИЛОЖЕНИЕ НА БОЛНИКА; по-голямата част от пациентите ИЗПОЛЗВАТ ГРЕШНО и НЕ ЗНАЯТ ЗА ТОВА, лекарството МОЖЕ ДА НЕ ДОСТИГА ДО БЕЛИЯ ДРОБ; (2) РЕДОВНО ПРИЛОЖЕНИЕ — пациентите СПИРАТ, КОГАТО СЕ ЧУВСТВАТ ДОБРЕ, защото вярват, че АСТМАТА се ЛЕКУВА „КАКТО Е НУЖНО“ и имат СТРАХ ОТ КОРТИЗОН; ВЪПРОСЪТ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ЗАДАВАН по естествен начин, а не обвиняващо; (3) СЪПЪТСТВАЩИ УСЛОВИЯ — БОЛЕСТ НА НОСА И СИНУСИТ, ГАСТРИТ, ЗАТЛЪСТЯВАНЕ, СЪННА АПНЕЯ (съгласно протокола), ТЪЖНОСТ-АНКСИЕТЕТ, ПУШЕНЕ, ПРОФЕСИОНАЛНА ЕКСПОЗИЦИЯ И ЛЕКАРСТВА (бета-блокери, някои обезболяващи); (4) ТОЧНОСТ НА ДИАГНОЗАТА — ПРИ ЧАСТ ОТ ПАЦИЕНТИТЕ С ЕТИКЕТ „АСТМА“ НЯМА АСТМА; ДИАГНОЗАТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНА С ОБЕКТИВЕН ТЕСТ ЗА ДИХАНЕ и ТРЯБВА ДА СЕ ИЗКЛЮЧАТ ХОББ, СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, НАРУШЕНИЕ НА ФУНКЦИЯТА НА ГЛАСНИТЕ ВРАТИЛА И БРОНХЕКТАЗИИ. ПРОВЕРКАТА НА КОНТРОЛА НЕ Е САМО ТЕСТ ЗА ДИШАНЕ: ПИТА СЕ ЗА СЪБУЖДАНЕ НОЩЕМ, ЧЕСТОТА НА ДИСКОМФОРТА ПРЕЗ ДЕН, ОГРАНИЧЕНИЕ НА ДЕЙНОСТТА и ИЗПОЛЗВАНЕ НА СПАСИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА. НА ВСЕКИ ПАЦИЕНТ СЕ ДАВА ПИСМЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ. ПАЦИЕНТ СЪС СИЛНО АСТМА ТРЯБВА ДА БЪДЕ НАСОЧЕН КЪМ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДИ ДА ПРОДЪЛЖИ ПОВИШАВАНЕТО НА ДОЗАТА. АСТМАТА БЕЗ КОНТРОЛ ПРИ БРЕМЕННОСТ Е ПО-ОПАСНА ОТ ЛЕКАРСТВОТО и ЛЕЧЕНИЕТО ПРОДЪЛЖАВА. ВСИЧКИ ДОЗИ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
ЛЕЧЕНИЕТО Е ПРЕКРАТЕНО САМО СЪС СПАСИТЕЛНО ЛЕКАРСТВО Прекратяването на лечението само с лекарства за облекчаване е най-радикалната промяна в управлението на астмата и не може да се приложи, ако не бъде обяснено на пациента. Лекарството за отваряне на дихателните пътища действа в рамките на минути; пациентът го използва при стягане, усеща облекчение и вижда, че лекарството действа. Противовъзпалителното лекарство обаче не осигурява моментно облекчение и ефектът му се проявява само при редовна употреба в рамките на седмици. В очите на пациента първото е работещо, второто неефективно лекарство и естествено той се обръща към първото. Въпреки това основният проблем при астмата е трайното възпаление на дихателните пътища; лекарството за отваряне на дихателните пътища не засяга това възпаление, а само релаксира мускула. В резултат на това пациентът се чувства добре, докато болестта продължава да напредва и се подготвя тежко обостряне. Това разграничение трябва да бъде ясно обяснено на пациента.	АСТМАТЪТ Е ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА; КЪСОДЕЙСТВАЩИТЕ ОТХОДНИ СРЕДСТВА САМО РАЗТЯГАТ МУСКУЛИТЕ И НЕ ПОТРЕГЛЯТ ВЪЗПАЛЕНИЕТО. ДОРИ ПРИ НАЙ-ЛЕКИЯ ПАЦИЕНТ ЛЕЧЕНИЕТО ТРЯБВА ДА СЕ ОСНОВА НА СХЕМА, ВКЛЮЧВАЩА ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА. ПРИ ПАЦИЕНТ, КОЙТО ИЗПОЛЗВА САМО СПАСИТЕЛНО СРЕДСТВО, РИСКЪТ ОТ ОБОСТРЯВАНЕ И СМЪРТ СЕ УВЕЛИЧАВА. НА ПАЦИЕНТА ТРЯБВА ЯСНО ДА МУ БЪДЕ ОБЯСНЕНО: "ОТХОДНОТО СРЕДСТВО ОБЛЕКЧАВА ВАШИТЕ ДИХАТЕЛНИ ОПЛАКВАНИЯ, НО НЕ ЛЕКУВА ВАШЕТО ЗАБОЛЯВАНЕ". Изборът на лекарство, стъпка и дози трябва да се потвърдят ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛЕН ПРОТОКОЛ	При децата изборът на стъпка и устройство се променя според възрастта и изисква оценка от специалист	—	Непрекъсната
УПОТРЕБАТА НА ЛЕКАРСТВОТО ЗА ОБЛЕКЧАВАНЕ Е НАЙ-СИЛНИЯТ РИСКОВ ИНДИКАТОР Попитането колко кутии от дихателния спрей използва годишно е един от въпросите, които отнемат няколко секунди, но най-добре прогнозират риска. Контролът на астмата обикновено се оценява, като се обърне внимание на оплакванията на пациента и теста за дишане; обаче и двете отразяват състоянието в момента на консултацията и могат да бъдат подвеждащи в добър ден. Консумацията на спасителен медикамент показва реалното натоварване през предходните месеци и пациентът рядко го преувеличава. Пациентите, които използват много кутии, имат увеличен риск от смърт, и тази връзка е известна отдавна. Повечето от тези пациенти смятат, че контролират състоянието си, защото вземат лекарството при задъхване и се облекчават; трудно е да се осъзнае големината на проблема без да се гледа количеството на употреба. По същия начин пациент, който е бил вентилаторизиран в миналото, трябва да се счита за високорисков за цял живот.	ТРЯБВА ДА СЕ ЗАПИТА: "КОЛКО КУТИИ РАЗШИРИТЕЛ НА ДИХАНЕТО ИЗПОЛЗВАТЕ ГОДИШНО?"; ПАЦИЕНТЪТ, КОЙТО КОНСУМИРА МНОГО КУТИИ, Е С ПОВИШЕН РИСК ОТ СМЪРТ И НЕ ПОТЪРСВА ПОМОЩ, ЗАЩОТО СЕ ЧУВСТВА ДОБРЕ. СЪЩО ТРЯБВА ДА СЕ ИЗЯСНЯТ: БРОЙ НА ОБОСТРЯВАНИЯТА ПРЕЗ ПОСЛЕДНАТА ГОДИНА, ПОСЕЩЕНИЯ В СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ, КУРС НА КОРТИЗОН ПРЕЗ УСТАТА, ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧИТЕЛНО И ЕНТУБАЦИЯ. ПАЦИЕНТЪТ, КОЙТО ПРЕДИ СЕ Е БИЛ ЕНТУБИРАН ИЛИ ПРИЕТ В ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ, СЕ СЧИТА ЗА ВИСОКО РИСКОВ ЦЯЛ ЖИВОТ. ГРАНИЧНИТЕ СТОЙНОСТИ ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ	При дете същата информация трябва да се получи от семейството.	—	При всяка среща
ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕТО НА ДОЗАТА — 1. ТЕХНИКА НА УРЕДА Наблюдението на техниката на устройството, вместо просто да се питат, разкрива най-честата и най-лесно поправима причина за неуспех на лечението. Когато на пациента се зададе въпрос дали използва устройството, почти всички ще кажат, че го използват, и това е вярно; проблемът не е дали го използва, а как го използва. Правилното прилагане изисква няколко стъпки да се изпълнят в конкретен ред и с правилен тайминг; ако някоя от тези стъпки бъде пропусната, значителна част от медикамента остава в устата и гърлото и не достига до белите дробове. Понеже пациентът знае, че приема лекарството редовно, той приписва продължаващите си оплаквания на недостатъчност на медикамента и дозата се увеличава; всъщност проблемът не е в дозата. Освен това техниката се влошава с времето, затова еднократно обучаване не е достатъчно и трябва да се наблюдава при всяка среща.	Техниката на използване на устройството не се задава като въпрос, а се наблюдава като се използва собственото устройство на пациента. Повечето пациенти правят грешка поне на една стъпка и не осъзнават това; лекарството може да не достигне до белите дробове. Чести грешки: впръскване без издишване, несъвпадение между впръскване и вдишване, твърде бързо или твърде бавно дишане, не задържане на дъха и издишване във въпросното устройство с сух прах. Техниката трябва да се проверява отново при всяка среща, защото с времето се влошава. Използването на камера трябва да се препоръчва при подходящи пациенти.	Използването на камера и маска при децата трябва да се планира според възрастта.	—	При всяка среща
ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕ НА ДОЗАТА — 2. РЕДОВНО ПРИЛОЖЕНИЕ Пациентите спират приема на лекарството, когато се чувстват добре, поради неправилно разбиране на природата на астмата, и докато това неправилно разбиране не бъде коригирано, нито една рецепта не е ефективна. Когато оплакването на пациента премине, той смята, че и заболяването му е изчезнало; смята, че непрекъснатият прием на лекарство е излишен, дори вреден. Към това се прибавя и негативната конотация на думата кортизон; пациентът смята, че ниската доза, приета чрез дихателните пътища, е същата като високата доза, използвана през устата за дълъг период, и се страхува от наддаване на тегло и остеопороза. Тези страхове често не се изразяват и лекарят предполага, че лекарството се използва. Затова въпросът трябва да се задава по несъден начин и като се предполага, че пропуските са обичайни; само тогава се получава истинският отговор.	ПАЦИЕНТИТЕ СПИРАТ ДА ПРИЕМАТ ЛЕКАРСТВОТО, КОГАТО СЕ ЧУВСТВАТ ДОБРЕ, защото смятат, че АСТМАТА Е БОЛЕСТ, КОЯТО СЕ ЛЕКУВА „КОГАТО Е НЕОБХОДИМО“. СЪЩО ТАКА, СТРАХЪТ ОТ КОРТИЗОН е разпространен и ПАЦИЕНТИТЕ ОБЪРКВАТ ЛЕКАРСТВОТО, ПРИЕТО ЧРЕЗ ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА, С ТОВА, ПРИЕТО ОРАЛНО. ВЪПРОСЪТ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ЗАДАДЕН НЕ ОБВИНЯВАЩО, А ЕСТЕСТВЕНО: „ПОВЕЧЕТО ХОРА ПОНЯКОГА ПРОПУСКАТ, КОЛКО ДНИ ГО ПРИЕМАХТЕ ПРЕЗ ПОСЛЕДНАТА СЕДМИЦА?“ СЪЩО ТРЯБВА ДА СЕ РАЗПИТА ЗА РАЗХОДИТЕ, ЗА ЛИПСАТА НА УРЕД ДО РЪКА И ЗА СТРАХА ОТ СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ. ТРЯБВА ДА СЕ НАУЧИ И ИЗПЛАКВАНЕ НА УСТАТА	ТРЯБВА ДА СЕ ПОПИТА КОЙ ДАВА ЛЕКАРСТВОТО НА ДЕТЕТО И КАКВО СЕ СЛУЧВА В УЧИЛИЩЕ.	—	При всяка среща
ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕ НА ДОЗАТА — 3. СЪПРОВОЖДАЩИ СЪСТОЯНИЯ Търсенето на съпътстващи състояния обяснява голяма част от възприемания като резистентен астма. Лечението на астма се фокусира върху белите дробове, а носът, стомахът, теглото или сънят на пациента обикновено се считат за отделна тема. Въпреки това горните и долните дихателни пътища функционират като един път; нелечено болест на носа постоянно стимулира долните дихателни пътища и нарушава контрола на астмата. Изтичането на стомашно съдържание в хранопровода особено увеличава оплакванията през нощта. Затлъстяването нарушава както дихателната механика, така и поддържа възпалението. Запитването за лекарства също е важно, тъй като дори бета блокер под формата на очни капки може да влоши астмата и пациентът да не го споменава, защото не го счита за лекарство.	ТЪРСЕНИ СЪСТОЯНИЯ: ЗАПУШЕН НОС и СИНУЗИТ (горните и долните дихателни пътища са един път), ПРОНИКВАНЕ МЕЖДУ СТОМАХ И ХРАНОПРОВОД, ЗАТЛЪСТЯВАНЕ, СЪННА АПНЕЯ (съгласно съответния протокол), ТРЕВОЖНОСТ и ДЕПРЕСИЯ, ТЮТЮНО и ЕЛЕКТРОННИ ЦИГАРИ, ПРОФЕСИОНАЛНО И ДОМАШНО ИЗЛОЖЕНИЕ на вещества, както и ЛЕКАРСТВА. ПРОВЕРКАТА НА ЛЕКАРСТВА Е ОСОБЕНО ВАЖНА: БЕТА-БЛОКЕРИ (включително очни капки) и НЯКОИ ОБЕЗБОЛЯВАЩИ МОГАТ ДА УВРЕДЯТ АСТМАТА. СЪЧЕТАНИЕТО НА НОСНИ ПОЛИПИ И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ КЪМ ОБЕЗБОЛЯВАЩИ ПРЕДИЗВИКВА ОТДЕЛНА ТАБЛИЦА	При детето алергичен ринит и увеличаване на аденоидите също трябва да бъдат оценени	—	При всяка оценка
ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕ НА ДОЗАТА — 4. ДАЛИ ДИАГНОЗАТА Е ВЯРНА Липсата на астма при част от пациентите, маркирани с етикет „астма“, обяснява защо цикълът на повишаване на дозата остава без резултат. Диагнозата астма често се поставя въз основа на оплакванията и впечатлението от лечението; обективни тестове не се правят или, ако се правят, се игнорират, когато резултатите са нормални. След като е поставен етикет, той рядко се поставя под въпрос и при всяко следващо посещение лечението се повишава с една степен. Въпреки това задухът и хриптенето се наблюдават при много заболявания. Дисфункцията на гласните струни е една от най-често бърканите с тях; започва внезапно, става по-очевидна при вдишване и не реагира на бронходилататори. Ето защо първият въпрос при пациент, който изобщо не реагира на лечението, не е дали дозата е достатъчна, а дали диагнозата е правилна.	ПРИ ЧАСТ ОТ ПАЦИЕНТИТЕ, НОСЕЩИ ЕТИКЕТА "АСТМА", АСТМА НЕ СЪЩЕСТВУВА. ДИАГНОЗАТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНА С ОБЕКТИВЕН ДИХАТЕЛЕН ТЕСТ: НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ПОКАЖЕ ПРЕХОДНО ОГРАНИЧЕНИЕ НА ВЪЗДУШНИЯ ПОТОК. ИЗКЛЮЧВАНЕ: ХОББ И ПОКРИВАНЕ, СЪРДЕЧНА НЕИЗПРАВНОСТ, ДИСФУНКЦИЯ НА ГЛЪТНИЧНИТЕ ВЪЗЛИ (внезапно настъпваща, забележима при ВДИХ), БРОНХЕКТАЗИЯ, УВЕЛИЧЕНО ТЕЧЕНИЕ ОТ НОСА, СУХА КАШЛИЦА, СВЪРЗАНА С ЛЕКАРСТВА И ЧУЖДО ТЯЛО. ПРИ ПАЦИЕНТ, КОЙТО НЕ ОТГОВАРЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО, ПЪРВИЯТ ВЪПРОС НЕ Е ДОЗАТА, А ДИАГНОЗАТА	При дете първо трябва да се изключат чуждо тяло и структурни заболявания	—	На етапа на диагностика
ОЦЕНКА НА КОНТРОЛА и ПИСМЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ Неспособността на пациентите да осъзнаят ограниченията в дейността води до погрешна преценка, че контролната им способност е по-добра. Пациент с астма, който има заболяването от години, организира живота си несъзнателно според болестта си; избира асансьора вместо стълбите, спира да тича, възлага прашните задачи на друг и описва тези действия не като ограничения, а като личен избор. Когато го попитат как се чувства, той казва, че е добре, защото критериите, с които се сравнява, са собствените му навици. Затова въпросът трябва да бъде конкретен, а не общ; трябва да се попита отделно дали е тичал през последния месец, дали е спирал по време на изкачване на стълби и дали се е събуждал през нощта с кашлица. Писменият план за действие позволява на пациента да знае какво да прави при влошаване на заболяването.	КОНТРОЛЪТ НЕ СЕ ОЦЕНЯВА САМО С ТЕСТ ЗА ДИХАНИЕ. ВЪПРОСИТЕ: ЧЕСТОТА НА ОПЛАКВАНИЯТА ПРЕЗ ДЕНЯ, СЪБУЖДАНЕ ПРЕЗ НОЩТА, ОГРАНИЧЕНИЕ НА ДЕЙНОСТТА И УПРАЖНЕНИЯТА И ИЗПОЛЗВАНЕ НА СПАСИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА. ПАЦИЕНТИТЕ ПОДЦЕНЯВАТ СВОИТЕ ОПЛАКВАНИЯ И СВОЯТ ЖИВОТ СЕ СВИВА СПОРЕД БОЛЕСТТА, ЗАТОВА НЕ ЗАБЕЛЯЗВАТ ОГРАНИЧЕНИЯТА → ВЪПРОСЪТ ТРЯБВА ДА Е КОНКРЕТЕН. НА ВСЕКИ ПАЦИЕНТ ТРЯБВА ДА СЕ ДАДЕ ПИСМЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ: КОГАТО ДА УВЕЛИЧИ ЛЕКАРСТВАТО, КОГА ДА ЗАПОЧНЕ КОРТИЗОН ПРЕЗ УСТА И КОГА ДА СЕ ОБЪРНЕ КЪМ СПЕШНО ОТДЕЛЕНИЕ	Планът за детето трябва да се предостави на семейството и училището	—	При всяка среща
Тежка астма и насочване Проследяването на вредите от повторно прилагане на кортизонови курсове чрез устата е точка, която лесно се забравя при управлението на екзацербациите. При екзацербация, краткият курс кортизон дава бърза полза на пациента и това лечение се счита за безопасно; ако се повтаря при всяка екзацербация, общото излагане се натрупва без да се осъзнава. При пациент, който получава няколко курса годишно, могат да възникнат проблеми като загуба на костна маса, повишаване на кръвната захар, катаракта и потискане на надбъбречната жлеза, и те създават болестно натоварване, независимо от самата астма. Поради това броят на курсовете не е само показател за контрола на астмата, но и сметка на страничните ефекти. Честата необходимост от курс е основание за насочване към специалист за оценка на напреднали терапевтични опции.	При пациент, при който въпреки терапията с висока доза не може да се постигне контрол, след ЧЕТИРИ КОНТРОЛА не се продължава с увеличаване на дозата и пациентът се насочва към специалист. Indikaciji za насочване: ЧЕСТИ ОБОСТРЯВАНИЯ, ПОВТАРЯЩА СЕ НЕОБХОДИМОСТ ОТ ОРАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ, ИСТОРИЯ НА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ИНТУБАЦИЯ, СЪМНЕНИЕ ЗА ДИАГНОЗА, ПОДОЗРЕНИЕ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА АСТМА и оценка на ВЪЗМОЖНОСТТА ЗА НАПРЕДНАЛО ЛЕЧЕНИЕ. Трябва да се следят дългосрочните увреждания от повтарящи се курсове на орални кортикостероиди (загуба на костна маса, повишаване на кръвната захар, катаракта, потискане на надбъбречната функция) и ТЕЗИ ПАЦИЕНТИ ТРЯБВА ДА БЪДАТ НАСОЧЕНИ КЪМ СПЕЦИАЛИСТ (съгласно съответните протоколи)	При децата трябва да се следи растежът и прагът за насочване трябва да бъде по-нисък	—	През периода на наблюдение

Алтернатива

ХОББ се различава със история на тютюнопушене и необратимо ограничение на въздушния поток (съответен протокол).
Съвпадение на астма и ХОББ, има характеристиките на двете заболявания.
Сърдечна недостатъчност може да се смеси с задух и нощни симптоми (свързан протокол).
Нарушение на функцията на гласните струни започва внезапно и не реагира на разширяващи дишането средства.
Бронхектазия се различава с обилна храчка и рецидивиращи инфекции.
Кашлица, свързана с отделяне на горните дихателни пътища, се оценява отделно.
Кашлица, свързана с медикаменти, се установява чрез история на прием на лекарства.
Чуждо тяло трябва да се обмисли при дете и внезапно начало.
Белодробна емболия трябва да се изключи при внезапна задух (свързан протокол).
Интерстициални белодробни заболявания са отделна таблица.
Професионална астма трябва да се обмисли при влошаване на работа и подобрение по време на ваканция.

Червени флагове

Продължаване на лечението САМО СЪС СПАСИТЕЛНО ЛЕКАРСТВО → действа ВЪЗДУШЕНО В РАМКИТЕ НА МИНУТИ и пациентът ВИЖДА, ЧЕ ЛЕКАРСТВОТО РАБОТИ; ако е противовъзпалително, ТО НЕ ОСИГУРЯВА НЕЗАБАВНО ОБЛЕКЧЕНИЕ и ЕФЕКТЪТ СЕ ПОЯВЯВА В РАМКИТЕ НА СЕДМИЦИ → в очите на пациента ПЪРВОТО е работещо, ВТОРОТО е неефективно лекарство. В крайна сметка пациентът СЕ ЧУВСТВА ДОБРЕ, докато болестта ПРОГРЕСИРА и СЕ ПОДГОТВЯ ТЕЖКО ОБЛИКВАНЕ.
Непитането на въпроса „КОЛКО КУТИИ СИ ИЗПОЛЗВАЛ ГОДИШНО?“ → оплакванията и тестовете за дишане ОТРАЗЯВАТ само състоянието ПРИ ВИЗИТАТА и МОГАТ ДА СА МЕШЕСТА В ДОБЪР ДЕН; потреблението на спасители показва РЕАЛНАТА НАГРУЗКА ОТ МИНАЛИТЕ МЕСЕЦИ и ПАЦИЕНТИ, КОИТО ИЗПОЛЗВАТ МНОГО КУТИИ, ИМАТ ПОВИШЕН РИСК ОТ СМЪРТ.
Непитането за ИНТУБАЦИЯ В МИНАЛОТО или ИСТОРИЯ НА ОТДЕЛЕНИЕ ЗА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ → този пациент Е ВИСОКО РИСКОВ ЗА ЦЯЛ ЖИВОТ.
ПИТАНЕТО ЗА ТЕХНИКАТА НА УРЕДА, НО НЕЙНОТО НАБЛЮДАВАНЕ → когато се попита, почти всички казват, че ГО ИЗПОЛЗВАТ и ТОВА Е ВЯРНО; проблемът не е ДАЛИ ГО ИЗПОЛЗВА, а КАК ГО ИЗПОЛЗВА. Ако се пропусне една стъпка, ВАЖНА ЧАСТ ОТ ЛЕКАРСТВОТО ОСТАВА В УСТАТА И ГЪРЛОТО, НЕ ДОСТИГА ДО БЕЛИЯ ДРОБ и ДОЗАТА СЕ УВЕЛИЧАВА БЕЗ НУЖДА.
ТЕХНИКАТА ДА СЕ ОБУЧИ ВЕДНЪЖ И ДА СЕ СЧИТА ЗА ДОСТАТЪЧНО → С ВРЕМЕТО СЕ ВЛОШАВА и ТРЯБВА ДА СЕ НАБЛЮДАВА НА ВСЯКА СРЕЩА.
ЗАПИТВАНЕТО ЗА РЕДОВНО ИЗПОЛЗВАНЕ ПО ОБВИНЯВАЩ НАЧИН → пациентът НЕ ДАВА ИСТИНСКИЯ ОТГОВОР; въпросът трябва да се зададе ПОКАЗВАЙКИ, ЧЕ ПРОПУСКАНЕТО Е ОБИЧАЙНО.
НЕ СТРАХУВАНЕТО ОТ КОРТИЗОН → пациентът СМЯТА, ЧЕ НИСКАТА ДОЗА, ПРИЕТА ПРЕЗ ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА, Е СЪЩАТА КАТО ВИСОКАТА ДОЗА, ИЗПОЛЗВАНА ДЪЛГО ВЪТРЕШНО, и се страхува ОТ НАБИРАНЕ НА ТЕЖЕСТ И ОСТЕОПОРОЗА; тези страхове ЧЕСТО НЕ СЕ ИЗРИЧАТ.
НЕ СЕ ТЪРСЯТ СЪПЪТСТВАЩИ СЪСТОЯНИЯ, → ГОРНИЯТ И ДОЛНИЯТ ДИХАТЕЛЕН ТРАКТ СЕ ДЪРЖАТ КАТО ЕДИНЕН ПЪТ, А НЕЛЕКУВАНИТЕ НОСНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НАРУШАВАТ КОНТРОЛА НА АСТМАТА; УВЕЛИЧАВА НОЩНИТЕ ОПЛАКВАНИЯ ПРИ РЕФЛУКС; ЗАТЛЪСТЯВАНЕТО КАКТО НАРУШАВА МЕХАНИКАТА, ТАКА И ПОДХРАНВА ВЪЗПАЛЕНИЕТО.
ПРОПУСКАНЕТО НА МЕДИКАМЕНТОЗНО ЗАПИТВАНЕ → ДОРИ БЕТА-БЛОКЕР, ИЗПОЛЗВАН КАТО КАПКИ ЗА ОЧИ, МОЖЕ ДА ВЛОШИ АСТМАТА И ПАЦИЕНТЪТ НЕ КАЗВА ТОВА, ЗАЩОТО НЕ ГО СЧИТА ЗА МЕДИКАМЕНТ.
БЕЗ ДА СЕ ПОСТАВЯ ПОД ВЪПРОС ДИАГНОЗАТА, → СЛЕД ПОСТАВЯНЕ НА ЕТИКЕТА, ТЯ РЯДКО СЕ ПОСТАВЯ ПОД ВЪПРОС И ЛЕЧЕНИЕТО СЕ ПОВИШАВА С ЕДНА СТЪПКА ПРИ ВСЯКО СЛЕДВАЩО ПРИЛОЖЕНИЕ; ПРИ ПАЦИЕНТ, КОЙТО ИЗОБЩО НЕ РЕАГИРА НА ЛЕЧЕНИЕТО, ПЪРВИЯТ ВЪПРОС Е ДИАГНОЗАТА, А НЕ ДОЗАТА.
ПРЕНЕБРЕГВАНЕТО НА ДИСФУНКЦИЯТА НА ГЛАСНИТЕ СТРУНИ ЗАПОЧВА → ВНЕЗАПНО, СТАВА ОЧЕВИДНО ПРИ ДИШАНЕ И НЕ РЕАГИРА НА ОТВАРЯЩИЯ СЕ ДЪХ.
Оценката на контрола САМО С ТЕСТ ЗА ДИШАНЕ → пациентите РЕГУЛИРАТ ЖИВОТА СИ СПОРЕД БОЛЕСТТА, БЕЗ ДА СА СЪЗНАТЕЛНИ ЗА НЕГО (избират асансьора, спират да тичат) и ПРЕДСТАВЯТ ТОВА НЕ КАТО ОГРАНИЧЕНИЕ, А КАТО ЛИЧЕН ИЗБОР → въпросът трябва да бъде КОНКРЕТЕН, а не ОБЩ.
Липса на ПИСМЕН ПЛАН ЗА ДЕЙСТВИЕ.
ПРИ НЕКОНТРОЛИРАН ПАЦИЕНТ ВЪПРЕКИ ВИСОКАТА ДОЗА, ПРОДЪЛЖАВАНЕ НА УВЕЛИЧЕНИЕТО НА ДОЗАТА → насочва се към СПЕЦИАЛИСТ след четири проверки.
БЕЗ РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ВРЕДАТА ОТ ПОВТАРЯЩИ СЕ КУРСОВЕ ПРЕДИ МОЖЕН КОРТИЗОН → при всяко повторение, ако се прилага отново, ОБЩОТО ИЗЛОЖЕНИЕ СЕ НАТРУПВА, БЕЗ ДА СЕ ЗАБЕЛЕЖИ, и се появяват ЗАГУБА НА КОСТНА МАСА, ПОВИШАВАНЕ НА КРЪВНАТА ЗАХАР, КАТАРАКТА и АДРЕНАЛНА ПОДТИСКАНЕ.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Пациент със рядко дневно оплакване, без нощни събуждания, без ограничение на активността, с ниска употреба на спасителни лекарства, с проверена техника на устройството и с предоставен писмен план за действие: редовно наблюдение на първо ниво.
Yellow zone: Честа употреба на спасителни лекарства, нощни събуждания, ограничение на активността, обостряния или цикли с кортизон през последната година, неправилна техника на устройството, съмнение за диагноза, подозрение за професионална астма: спешна оценка, преглед на лечението и при необходимост насочване към специалист.
Red zone: Недостиг на въздух до степен, че не може да говори, изправена напред седнала стойка, изчезване на хриповете и тихи бели дробове, посиняване, промяна на съзнанието или умора: спешна оценка като остро тежко обостряне (съответен протокол). Недостиг на въздух, който не отговаря на спешно лекарство: спешна оценка. Внезапно започнал недостиг на въздух и гръдна болка: спешна оценка за пневмоторакс и белодробна емболия (съответни протоколи). Нова експлозия при пациент, който е бил интубиран в миналото: спешна оценка при нисък праг.

Ключови клинични моменти

ПРЕЧЕТЕТЕ ПЪРВО — защо не е достатъчно само спешното лекарство; въпрос с избор

САМО ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩТА НА СПАСИТЕЛНОТО ЛЕКАРСТВО Е ПРЕКРАТЕНО — НАЙ-РЕВОЛЮЦИОННАТА ПРОМЯНА В УПРАВЛЕНИЕТО НА АСТМАТА | ЗАЩО ПАЦИЕНТЪТ СЕ ОБРЪЩА КЪМ СПАСИТЕЛНОТО ЛЕКАРСТВО: действа В СРОК ОТ МИНУТИ → пациентът го използва, когато има задух, ОБЛЕКЧАВА СЕ и ВИЖДА, ЧЕ ЛЕКАРСТВОТО ДЕЙСТВА | Противовъзпалителното обаче НЕ ПРЕДОСТАВЯ НЕЗАБАВНО ОБЛЕКЧЕНИЕ и ЕФЕКТЪТ МУ СЕ ПОЯВЯВА САМО ПРИ РЕДОВНА УПОТРЕБА СЛЕД НЯКОЛКО СЕДМИЦИ | В ОЧИТЕ НА ПАЦИЕНТА: първото работи, второто не действа → естествено се обръща към първото | ВСЪЩНОСТ, ОСНОВНИЯТ ПРОБЛЕМ ПРИ АСТМАТА Е ПРОДЪЛЖИТЕЛНОТО ВЪЗПАЛЕНИЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА: бронходилататорът НЕ ПРИПРИЯЖДА НИКАКВО НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО, ТЕ САМО РАЗШИРЯВА МУСКУЛИТЕ | РЕЗУЛТАТ: докато пациентът СЕ ЧУВСТВА ДОБРЕ, БОЛЕСТТА ПРОДЪЛЖАВА ДА СЕ РАЗВИВА и СЕ ПОДГОТВЯ СЕРИОЗНО ОБОСТРЯНЕ | ПРАВИЛО: ДОРИ ПРИ НАЙ-ЛЕКИЯ ПАЦИЕНТ СХЕМА, ВКЛЮЧВАЩА ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНО + на пациента ЯСНО МУ СЕ ОБЯСНЯВА: "БРОНХОДИЛАТАТОРЪТ ПРЕМАХВА ЗАДУХА ВИ, НО НЕ ЛЕКУВА БОЛЕСТТА ВИ" | ВЪПРОС ПО КУТИЯТА — НЯКОЛКО СЕКУНДИ, НО С НАЙ-МАЛЪК РИСК Един от предсказващите въпроси | Контролът на астмата обикновено се оценява въз основа на ОПЛАКВАНИЯТА и ДИХАТЕЛНИТЕ ТЕСТОВЕ → И ДВЕТЕ ОТРАЗЯВАТ СЪСТОЯНИЕТО В МОМЕНТА НА ПРИЕМАНЕ И МОГАТ ДА БЪДАТ ИЗМАНИПУЛИРАНИ В ДОБЪР ДЕН | ПОТРЕБЛЕНИЕТО НА СПАСИТЕЛЕН ИНХАЛАТОР обаче показва РЕАЛНОТО НАТОВАРВАНЕ ПРЕЗ ПРЕДХОДНИТЕ МЕСЕЦИ и ПАЦИЕНТЪТ НЕ ГО ПРЕУВЕЛИЧАВА | ПАЦИЕНТ, КОЙТО Е ПОТРЕБИЛ МНОГО ДОЗИ, Е С ПОВИШЕН РИСК ОТ СМЪРТ и тази връзка Е ИЗВЕСТНА ОТ ДЪЛГО ВРЕМЕ | ПОВЕЧЕТО ОТ ТЕЗИ ПАЦИЕНТИ МИСЛЯТ, ЧЕ КОНТРОЛИРАТ СЕБЕ СИ, защото ВЗЕМАТ ЛЕКАРСТВОТО, КОГАТО СЕ ЗАДУШВАТ и се ОБЛЕКЧАВАТ → размерът на проблема НЕ МОЖЕ ДА СЕ ОПРЕДЕЛИ, БЕЗ ДА СЕ ВИДИ ПРИЕМАНЕТО НА ЛЕКАРСТВОТО | СЪЩО ТАКА ПИТАЙ: БРОЙ НА ОБСЛОЖНЕНИЯТА ПРЕЗ ПОСЛЕДНАТА ГОДИНА | ПОТРЕБНОСТ ОТ СПЕШНА ПОМОЩ | ПРИЕМ НА ОРАЛНИ КОРТИКОСТЕРОИДИ | ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ | ОТСЕДЯВАНЕ В ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ и ИНТУБАЦИЯ → ПАЦИЕНТ, КОЙТО Е БИЛ ИНТУБИРАН В МИНАЛО, Е ВИСОКО РИСКОВ ЗА ЦЕЛИЯ ЖИВОТ

Лечението е прекратено само с облекчаващо средство. Пациентът се обръща към облекчаващото средство, защото то действа за няколко минути и ефектът му се вижда, докато противовъзпалителното не осигурява моментно облекчение и ефектът му се появява в рамките на седмици. Основният проблем при астмата е постоянното възпаление на дихателните пътища и облекчаващото средство не засяга това възпаление; болестта напредва, въпреки че пациентът се чувства добре. Въпросът за броя на изразходваните кутии годишно е един от най-добрите въпроси за прогнозиране на риска, защото оплакванията и тестовете за дишане отразяват текущия момент на прегледа, а консумацията на облекчаващото средство показва реалното натоварване от предходните месеци.

ЧЕТИРИ КОНТРОЛА ПРЕДИ УВЕЛИЧАВАНЕ НА ДОЗАТА

(1) ТЕХНИКА НА УРЕДА — НЕ СЕ ПИТА, НАБЛЮДАВА СЕ: когато на пациента се зададе въпрос дали използва уреда си, ПОВЕЧЕТО ВЕДНАГА КАЗВАТ, ЧЕ ГО ИЗПОЛЗВАТ и ТОВА Е ВЯРНО → ПРОБЛЕМЪТ НЕ Е ДАЛИ ГО ИЗПОЛЗВА, А КАК ГО ИЗПОЛЗВА | Правилното приложение изисква няколко стъпки да се изпълняват В ОПРЕДЕЛЕН ПОРЕД и С ПРАВИЛНО ВРЕМЕ → когато една стъпка се пропусне, ВАЖНА ЧАСТ ОТ ЛЕКАРСТВОТО ОСТАВА В УСТАТА И ГЪРЛОТО, НЕ ДОСТИГА ДО БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ | Пациентът ЗНАЕ, ЧЕ ВЗЕМАЛ ЛЕКАРСТВОТО СИ РЕДОВНО, затова прикрепя продължаващите си оплаквания КЪМ НЕДОСТАТЪЧНОСТТА НА ЛЕКАРСТВОТО и ДОЗАТА СЕ УВЕЛИЧАВА — докато ПРОБЛЕМЪТ НЕ Е В ДОЗАТА | ЧЕСТИ ГРЕШКИ: ПРОПУСКАНЕ НА ИЗДИХАНЕТО ПРИ ИЗПРЪСКВАНЕ | НЕСИНХРОНИЗИРАНО ДИШАНЕ И ИЗПРЪСКВАНЕ | МНОГО БЪРЗО или МНОГО БАВНО ДИШАНЕ | НЕ ЗАДЪРЖАНЕ НА ДЪХА | ВДИШВАНЕ В СУХ ПРАХОВ УРЕД | ТЕХНИКАТА СЕ РАЗВАЛЯВА С ВРЕМЕТО → ПРИ ВСЯКО СРЕЩАНЕ ДА СЕ НАБЛЮДАВА ОТНОВО | (2) РЕДОВНО УПОТРЕБЛЕНИЕ — когато оплакванията на пациента ИЗЧЕЗНАТ, той смята, че И ЗАБОЛЯВАНЕТО МУ Е ИЗЧЕЗНАЛО и използването на лекарството постоянно се смята ЗА НЕНУЖНО, ДОРИ ВРЕДНО | ЗА ТОГАВА ДОБАВЯ СЕ НЕГАТИВНАТА КОНОТАЦИЯ НА ДУМАТА КОРТИЗОН: ПАЦИЕНТЪТ СМЯТА, ЧЕ НИСКА ДОЗА, ПРИЕМАНА ЧРЕЗ ВДИШВАНЕ, Е СЪЩАТА КАТО ВИСОКА ДОЗА, ИЗПОЛЗВАНА ОРАЛНО ДЪЛГО ВРЕМЕ → СТРАХУВА ОТ НАПЪЛНЯВАНЕ И ОСТЕОПОРОЗА | ТЕЗИ СТРАХОВЕ ЧЕСТО НЕ СЕ ИЗРАЗЯВАТ И ЛЕКАРЯТ ПРЕДПОЛАГА, ЧЕ ЛЕКАРСТВОТО СЕ ИЗПОЛЗВА | ПРАВИЛО: ВЪПРОСЪТ СЕ ЗАДАВА ПО НЕОБВИНИТЕТЕЛЕН НАЧИН и ПОДРАЗБИРА, ЧЕ ПРОПУСКАНЕТО Е ЧЕСТО СРЕЩАНО → "ПОВЕЧЕТО ХОРА ПРОПУСКАТ ПОНЯКОГА, КОЛКО ДНИ СТЕ ВЗЕЛИ ПРЕЗ ПОСЛЕДНАТА СЕДМИЦА?" | СЪЩО: ЦЕНА | ЛИПСАТА НА УСТРОЙСТВОТО СЪС СЕБЕ СИ | ОБУЧЕНИЕ НА ИЗПЛАКВАНЕ НА УСТАТА | (3) СЪПЪТСТВАЩИ СЪСТОЯНИЯ — обяснете ЗНАЧИТЕЛНА ЧАСТ от астмата, която изглежда е резистентна | Лечението се фокусира върху белия дроб, а НОСЪТ, СТОМАХЪТ, ТЕГЛОТО ИЛИ СЪНЯТ НА ПАЦИЕНТА СЕ СЧИТАТ ЗА ОТДЕЛЕН ПРОБЛЕМ | ВЪПРЕКИ ТОВА, ГОРНИЯТ И ДОЛНИЯТ ДИХАТЕЛЕН ТРАКТ СЕ ДЪРЖАТ КАТО ЕДИНЕН ПЪТ: НЕЛЕКУВАНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ НА НОСА ПОСТОЯННО СТИМУЛИРА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА | РЕФЛУКСЪТ се увеличава, особено НОЩНИ ОПЛАКВАНИЯ | ЗАТЛЪСТЯВАНЕТО КАКТО НАРУШАВА МЕХАНИКАТА, ТАКА И ПОДХРАНВА ВЪЗПАЛЕНИЕТО | ЩЕ СЕ ТЪРСЯТ: НОС-СИНУСИ | ГЪРЛАЧНА РЕФЛУКСНА БОЛЕСТ | ЗАТЛЪСТЯВАНЕ | СЪННА АПНЕЯ | ТРЕВОЖНОСТ-ДЕПРЕСИЯ | ПУШЕНЕ и ЕЛЕКТРОННА ЦИГАРА | ПРОФЕСИОНАЛНО ИЗЛОЖЕНИЕ | ЛЕКАРСТВА → ДОРЗАЛНО БЛОКИРАЩ БЕТА-БЛОКЕР, ИЗПОЛЗВАН КАТО ОЧНИ КАПКИ, ДОРИ ВЛОШАВА АСТМАТА И ПАЦИЕНТЪТ НЕ ГО СПОМЕНАВА, ТЪЙ КАТО НЕ ГО СМЯТА ЗА ЛЕКАРСТВО | (4) ДИАГНОЗАТА Е ВЯРНА — обяснява защо цикълът на увеличаване на дозата е бил БЕЗРЕЗУЛТАТЕН | Диагнозата ЧЕСТО се поставя въз основа на оплакванията и възприятието за лечение; ОБЕКТИВНИТЕ ТЕСТОВЕ НЕ СЕ ПРАВЯТ или се ИГНОРИРАТ, ако са НОРМАЛНИ | ЕТИКЕТЪТ ВЕДНЪЖ ПОСТАВЕН РЯДКО СЕ ПОДЛАГА НА ПРЕГЛЕД и ВСЯКО ПОСЛЕДВАЩО ПОСЕЩЕНИЕ ВОДИ ДО ПОВИШАВАНЕ НА СТЪПКА НА ЛЕЧЕНИЕ | ЩЕ СЕ ИЗКЛЮЧАТ: ХОББ и ПРЕКРИВАНЕ | СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ | ДИСФУНКЦИЯ НА ВЪЗЛЕЗНИ ВЪЗЛИ (НАЙ-ЧЕСТО СБЪРКВАНО — СЕ ПРЕДСТАВЯ ВНЕЗАПНО, СТАВА ПО-ЯСНО ПРИ ДИШАНЕ, НЕ ОТГОВАРЯ НА БРОНХОДИЛАТАТОРИ) | БРОНХИЕКТАЗИИ | ТЕЧНОСТ ОТ НОСА | СУХА КАШЛИЦА, СВЪРЗАНА С ЛЕКАРСТВА | ЧУЖДО ТЯЛО | ПРАВИЛО: ПРИ ПАЦИЕНТ, КОЙТО НЕ РЕАГИРА НА ЛЕЧЕНИЕ, ПЪРВИЯТ ВЪПРОС НЕ Е ДОЗАТА, А ДИАГНОЗАТА

Преди увеличаване на дозата се проверяват четири неща. Техниката на използване на устройството не се пита, а се наблюдава, защото проблемът не е дали пациентът го използва, а как го използва, и ако се пропусне една стъпка, лекарството не достига до белия дроб, а пациентът го отдава на недостатъчна доза. Редовната употреба трябва да се пита по начин, който не обвинява, защото пациентът спира, когато се чувства добре, и не изразява страх от кортизон. Съпътстващите състояния обясняват значителна част от резистентната астма; горните и долните дихателни пътища се държат като един и същ път и дори очни капки бета блокер влошават астмата. Диагнозата трябва да се проверява, защото след като е поставен етикетът, рядко се оспорва и при всяко посещение дозата се увеличава.

Оценка на контрола, план за действие и изчисляване на кортизон

ПАЦИЕНТИТЕ НЕ ЗАБЕЛЯЗВАТ ОГРАНИЧЕНИЕТО НА ДЕЙНОСТТА — това води до по-добра оценка дали контролът Е НАЛИЧЕН | Пациент с астма с продължителност години РЕГУЛИРА ЖИВОТА СИ СПОРЕД БОЛЕСТТА БЕЗ ДА СЕ ОСЪЗНАВА: ИЗБИРА АСАНСЬОР ВМЕСТО СТЪЛБИ | СПРЯ СЪСТЕЗАНИЯТА | ДОВЕРЯВА ПРАЗНИТ БОЙНИ СТРУВАНИЯ НА ДРУГ | и ПРЕДСТАВЯ ВСИЧКО ТОВА НЕ КАТО ОГРАНИЧЕНИЕ, А КАТО ЛИЧЕН ИЗБОР | Когато го питат „Как сте“, ТОЙ КАЗВА, ЧЕ Е ДОБРЕ, защото МЕРИЛОТО, С КОЕТО СРАВНЯВА, СА СОБСТВЕНИТЕ МУ НАВИЦИ | ПРАВИЛО: въпросът трябва да бъде КОНКРЕТЕН, А НЕ ОБЩ и да се задава ПО ОТДЕЛНО → ДАЛ ЛИ Е БЯГАНЕ ПРЕЗ ПОСЛЕДНИЯ МЕСЕЦ? | СПИРА ЛИ ПО СТЪЛБИТЕ? | СЪБУЖДА ЛИ СЕ НОЩЕМ ОТ КАШЛИЦА? | КОЛКО ЧЕСТО СЕ ЖАЛВА ПРЕЗ ДЕНЯ? | ИЗПОЛЗВАНЕ НА СПАСИТЕЛНО СРЕДСТВО? | ПИСМЕН ДЕЙСТВЕН ПЛАН СЕ ДАВА НА ВСЕКИ ПАЦИЕНТ — осигурява, че пациентът ЗНАЕ КАКВО ДА ПРАВИ ПРИ ОБСТРУКЦИЯ | КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ВКЛЮЧИ В ПЛАНА: КОГА ДА УВЕЛИЧИ ЛЕКАРСТВОТО | КОГА ДА ЗАПОЧНЕ ОРАЛЕН КОРТИЗОН | КОГА ДА ПОТЪРСИ СПЕШНА ПОМОЩ | ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА КУРС НА КОРТИЗОН — точката, която ЛЕСНО СЕ ЗАБРАВЯ при управлението на обострянията | При обостряне пациентът ВИЖДА БЪРЗА ПОЛЗА от краткия курс и ТОВА ЛЕЧЕНИЕ СЕ СМЯТА ЗА БЕЗОПАСНО | Когато се повтаря при ВСЯКО ОБОСТРЯНЕ, ТОТАЛНАТА ЕКСПОЗИЦИЯ се натрупва, без да се осъзнава | При пациент, който приема няколко курса годишно: ЗАГУБА НА КОСТНА МАСА | ПОВИШАВАНЕ НА КРЪВНАТА ЗАХАР | КАТАРАКТА | ПОТИСКАНЕ НА НАДБЪБРЕЧНАТА ЖЛЕЗА → НАГРУЗКА ОТ БОЛЕСТТА, НЕЗАВИСИМА ОТ АСТМАТА | ПРАВИЛО: броят на курсовете е НЕ САМО ИНДИКАТОР ЗА КОНТРОЛ НА АСТМАТА, но също и СМЕТКА ЗА СТРАНИЧНИТЕ ЕФЕКТИ → ЧЕСТАТА НЕОБХОДИМОСТ ОТ КУРОВЕ Е ПРИЧИНА ЗА НАСОЧВАНЕ КЪМ СПЕЦИАЛИСТ | КОИТО ИЗИСКВАТ НАСОЧВАНЕ: ЧЕСТИ ОБОСТРЯНИЯ | ПОВТАРЯЩА СЕ ПОТРЕБНОСТ ОТ КОРТИЗОН | ИСТОРИЯ НА ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ или ЕНТУБАЦИЯ | СЪМНЕНИЕ ЗА ДИАГНОЗА | ПОДОЗРЕНИЕ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА АСТМА | ОЦЕНКА НА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ ЗА НАПРЕДНАЛО ЛЕЧЕНИЕ

Пациентите не забелязват ограничаването на активността, защото организират живота си спрямо болестта несъзнателно и представят това като личен избор; затова въпросът не трябва да е общ, а конкретен, и трябва да се питат отделно за бягане, стълби и нощна кашлица. Писменият план за действие позволява на пациента да знае какво да прави при обостряне. Повтарящите се курсове с кортизон лесно се забравят, защото пациентът бързо усеща полза от всеки курс, но общото излагане се натрупва незабелязано и причинява загуба на костна маса, повишаване на захарта, катаракта и потискане на надбъбречната функция; броят на курсовете също така е сметка за страничен ефект.

Подбрани външни източници

GINA 2025 Strategy ReportICS-formoterol Track 1, MART, отказ от подход само със SABA и управление по стъпки.
GINA 2025 Strategy Report PDFПотвърждаване на диагнозата, оценка на контрола/риска и алгоритми за лечение с инхалатори.
NICE Астма: Диагностика, наблюдение и хронично управлениеПревключване от лечение само с SABA към ICS/формотерол и хронично наблюдение.

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Най-важната промяна в управлението на астмата през последните двадесет години е отказът от лечение само с облекчаващи лекарства; болестта не е мускулен спазъм, а продължаващо възпаление на дихателните пътища и облекчаващото лекарство не засяга това възпаление, то премахва симптомите, но продължава да напредва болестта. Прекомерната употреба на облекчаващо лекарство е най-силният показател за тежестта на болестта и трябва да се запита колко кутии е изразходвал през годината. Когато лечението изглежда, че не дава резултат, преди да се увеличи дозата, трябва да се проверят четири неща: техника на употреба на устройството, редовна употреба, съпътстващи състояния и точност на диагнозата. Техниката на устройството не се пита, а се наблюдава чрез използване. На всеки пациент трябва да се даде писмен план за действие.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

ХОББ се различава по история на тютюнопушене и необратими ограничения (съответният протокол).
Съвпадение на астма и ХОББ, има характеристиките на двете заболявания.
Сърдечната недостатъчност може да се бърка с задух (съответният протокол).
Дисфункция на гласните струни, не реагира на бронходилататори.
Бронхектазия, придружена с обилна храчка.
Кашлица, свързана с отделяне на горните дихателни пътища, се оценява отделно.
Лекарствена кашлица, появява се с анамнеза за медикаменти.
Чуждо тяло, трябва да се обмисли при деца.
Белодробна емболия трябва да се изключи при внезапна задух (свързан протокол).
Интерстициални белодробни заболявания са отделна таблица.
Професионална астма, предполага се при влошаване на работа и подобрение по време на почивка.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

В този заболяване точките, които определят клиничния резултат, са свързани с това как пациентът разбира лечението и какво контролира лекарят. Първата и основна точка е спирането на лечението само с помощта на спасителя; в очите на пациента спасителят е медикаментът, който действа, и докато това възприятие не се коригира, рецептата няма да има ефект. Втората точка е, че консумацията на спасител е най-силният показател за риск. Третата точка са четирите проверки преди увеличаване на дозата; те всички създават проблеми по-често от дозата. Четвъртата точка е, че трябва да се следи техниката на устройството. Петата точка е, че пациентите не забелязват ограниченията. Шестата точка е писменият план за действие. Последната точка е, че повтарящите се курсове с кортизон представляват сметка за странични ефекти.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Може да се развие тежка животозастрашаваща екзацербация (съгласно съответния протокол).
Повтарящите се екзацербации могат да доведат до постоянни ограничения на въздушния поток.
Повторящите се курсове с кортизон причиняват загуба на костна маса, повишаване на кръвната захар, катаракта и потискане на надбъбречната жлеза.
При кортизон за дихателните пътища може да се наблюдава гъбична инфекция в устата и дрезгав глас.
Неконтролирана астма води до загуба на училищни и работни дни, както и до нарушения на съня.
При бременни неконтролираната астма негативно влияе върху развитието на бебето.
Може да се развие пневмоторакс (съгласно съответния протокол).
Тревожността и депресията са както следствие, така и влошаващи фактори.
Поради неправилна диагноза се появява ненужно и продължително използване на лекарства.

Специални групи пациенти

Специални съображения

По време на бременност неконтролираната астма е по-опасна от лекарствата и лечението трябва да продължи.
Растежът на детето трябва да се наблюдава, а изборът на устройство и камерула да се прави според възрастта.
При възрастни сърдечната недостатъчност затруднява разграничаването и използването на устройството може да стане трудно.
При затлъстели пациенти контролът е затруднен и управлението на теглото е част от лечението.
При пушачи отговорът на терапията намалява и трябва да се предостави помощ за отказване от тютюнопушене.
При лица с професионално излагане трябва да се проучи влошаването на състоянието на работа и да се консултира с лекаря на работното място.
При чувствителност към болкоуспокоителни и наличие на назални полипи изборът на лекарство се променя.
При спортисти оплакванията, свързани с упражнение, трябва също да се планират.
При наличие на сънна апнея контролът на астмата се нарушава (съответен протокол).

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Наблюдението на астмата трябва да се основава на редовна оценка на състоянието на контрол чрез конкретни въпроси; честотата на оплакванията през деня, нощните събуждания, ограничаването на дейности и използването на спешни медикаменти трябва да се питат отделно на всяка консултация. Техниката на използване на устройството трябва да се наблюдава на всяка консултация чрез демонстрация от страна на пациента и при нарушаване да се преподава отново. Редовната употреба трябва да се пита неосъждащо, а причините за спиране да се изследват. Броят на използваните кутии с спешни медикаменти и броят на взетите курсове с кортизон за година трябва да се записват, тъй като те са както индикатор за риск, така и за изчисляване на странични ефекти. Съпътстващите състояния трябва да се преоценяват редовно. Трябва да се предоставя писмен план за действие и на всяка консултация да се проверява дали е разбран. След като контролът бъде постигнат, терапията трябва да се намалява по етапи по планиран и подходящ интервал. На пациента трябва да бъдат обяснени предупредителните признаци; задух, който не се повлиява от спешното лекарство, невъзможност за говорене поради стягане, продължаващи оплаквания през нощта, значително увеличение на нуждата от спешно средство и внезапна болка в гърдите изискват незабавно посещение.