Подход към неразграничаващата се задух (диспнея)

Общ преглед

Недиференцирана диспнея съставлява значителна част от пациентите, които се обръщат към спешното отделение, и зад това посещение може да стои животозастрашаваща кардиална, белодробна, съдова или метаболитна причина; поради това честотата на оплакването рядко съответства на тежестта на основната патология. Диспнеята може да бъде класифицирана по механизъм в четири основни оси: обструктивна (астма, екзацербация на хронична обструктивна белодробна болест, горна обструкция на дихателните пътища), паренхимна (пневмония, белодробен оток, интерстициална белодробна болест), кардиална (остра сърдечна недостатъчност, остър коронарен синдром, аритмия, тампонада) и компенсаторна (метаболитна ацидоза, анемия, сепсис, силна болка или тревожност). Основният принцип на подхода е да се стабилизира пациентът преди поставяне на диагнозата (оценка на дихателните пътища-дихателната функция-кръвообращението, кислородна подкрепа, мониторинг, венозен достъп) и едновременно с това бързо и целенасочено да се провежда диференциална диагностика; тези два процеса не се изчакват взаимно, а протичат паралелно. Инструментите до леглото на пациента определят диагностичната посока за минути: twelve-отвеждащ електрокардиограм (ЕКГ) показва исхемия, аритмия и натоварване на дясното сърце; артериалната или венозната газова кръв разкрива хипоксемия, хиперкапния и метаболитна ацидоза; ултразвукът на белите дробове и сърцето до леглото на пациента (POCUS) и рентгенографията на гръдния кош показват паренхимни и плеврални патологии. В протокола BLUE, описан от Лихтенщайн, находките от ултразвука на белите дробове са съчетани с определени диагнози: широко разпространените предни B-линии заедно със запазена подвижност на белия дроб насочват към белодробен оток с чувствителност 97% и специфичност 95%; доминиращите A-линии със запазена подвижност на белия дроб насочват към астма или обостряне на ХОББ с чувствителност 89% и специфичност 97%; предна алвеоларна консолидация или асиметричен интерстициален модел показват пневмония с чувствителност 89% и специфичност 94%; загубата на подвижност на белия дроб заедно с находка на белодробна точка открива пневмоторакс с чувствителност 81% и специфичност 100%. Нивата на B-тип натриуретичен пептид (BNP) или N-терминален pro-B-тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) с естествен ход се интерпретират при диагнозата остра сърдечна недостатъчност спрямо праговете, коригирани според възрастта; под петдесет години се използва праг от четиристотин и петдесет, между петдесет и седемдесет и пет години – деветстотин, над седемдесет и пет години – хиляда осемстотин пикограма/милилитър, докато стойност под триста пикограма/милилитър, независимо от възрастта, има висока отрицателна предиктивна стойност за изключване на сърдечната недостатъчност. При снемане на анамнезата скоростта на началото на симптомите (внезапно ли, развиват се в рамките на часове-дни), връзката им с позицията (ортопнея, пароксизмална нощна диспнея), съпътстваща гръдна болка, температура, кашлица с храчки, подуване на краката и предишна анамнеза за кардиопулмонални заболявания са най-ценната информация, която стеснява диагностичната насока. При пациенти, на които се прилага високопоточен назален кислород или неинвазивна вентилация, за проследяване на отговора на лечението може да се използва ROX индексът (изчислява се като се раздели съотношението на кислородната сатурация към фракцията на вдишания кислород на броя на дишанията); в многоцентрово изследване при de novo остра респираторна недостатъчност, пациентите с ROX индекс под две преди лечението са имали неуспех на неинвазивната вентилация при 92% от случаите, докато при пациентите с индекс над десет този процент е паднал до 29,5%; прогнозният капацитет на индекса се увеличава между първия и двадесет и четвъртия час на лечението (площта под кривата се увеличава от 0,64 на 0,77), поради което се препоръчва серийно проследяване вместо еднократно измерване.

Ключови съображения

• Остър сърдечен недостатък и кардиогенен белодробен оток се проявяват с ортопнея и пароксизмална нощна задух; при ултразвуково изследване на белите дробове се наблюдават широко разпространени B линии отпред и нивата на натрийуретичния пептид, коригирани според възрастта, са над прага.
• Остър коронарен синдром може да се прояви само с задух, без болка в гърдите (особено при възрастни, жени и диабетни пациенти); исхемичните промени в ЕКГ и повишените нива на тропонин подкрепят диагнозата.
• Тахиаритмия или брадииаритмия води до задух с внезапно усещане за сърцебиене или синкоп и диагнозата бързо се поставя чрез ЕКГ.
• Кардиален тампонада може да се прояви с триадата на Бек (венозно пълнене на шията, хипотония и дълбоко звучащи сърдечни тонове); при ехокардиография се наблюдава перикардна излив и колапс на дясната камера.
• При пристъп на астма или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) се наблюдава удължено издишване и широкоразпространено свиркане (wheezing); при ултразвук на белите дробове се установяват доминиращи А линии с запазено движение на белите дробове.
• Пневмонията протича с температура, кашлица и гнойна храчка; на ултразвук на белите дробове се вижда предна консолидизация или асиметричен интерстициален модел и на рентгенография на гръдния кош се наблюдава инфилтрат.
• Плевралният излив се характеризира с намаляване на дихателните шумове от засегнатата страна и тупане при перкусия; големи обеми излив могат сами по себе си да причинят сериозна задух.
• Напреженският пневмоторакс се разпознава по внезапна едностранна гръдна болка, пълна загуба на дихателни шумове от тази страна, отклонение на трахеята и бързо развиваща се хипотония; на ултразвук на белите дробове движението на белия дроб изчезва и може да се види „пойнт“ находка.
• Остър белодробен емболизъм може да се прояви с внезапно настъпила задух, болка в гърдите, синкоп и едностранен оток на крака; Насоката на Европейското дружество по кардиология от 2019 г. препоръчва определяне на клиничната вероятност с помощта на скалите на Wells или Geneva като Клас I, Ниво на доказателства B и при ниска до средна вероятност, тестът за D-димер помага да се изключи диагнозата.
• Анафилаксията и ангиоедемът прогресират бързо с оток на устни, език и фаринкс, стридор, уртикария и хипотония; Адреналинът трябва да се приложи без закъснение, тъй като забавянето може да доведе до обструкция на дихателните пътища.
• Аспирацията на чуждо тяло се проявява особено при малки деца или пациенти с неврологично нарушение на гълтането чрез внезапни пристъпи на кашлица, стридор или едностранно намаление на дихателните звуци.
• Отравянето с въглероден монооксид и метхемоглобинемията могат да бъдат пропуснати, тъй като стандартният пулсоксиметър на върха на пръста случайно може да показва нормално SpO2; излагането на пожар, генератор или печка, диспнея придружена от главоболие или засягане на повече от един човек в една и съща среда трябва да насочи към тези диагнози и да се потвърди чрез ко-оксиметрично измерване или анализ на кръвните газове.
• Диабетната кетоацидоза или други тежки метаболитни ацидози се опитват да компенсират чрез дълбок и бърз Кусмаулов дихателен модел; действителната оплакване на пациента не е задухът, а този компенсаторен дихателен модел.
• Тежката анемия, особено в резултат на остра загуба на кръв или остра декомпенсация на хронична анемия, причинява диспнея при усилие заедно с тахикардия.
• Сепсисът, треската или хипотермията, тахикардията и хипотонията могат да доведат до задух; тук задухът обикновено е компенсаторен отговор на метаболитната ацидоза.
• Паническата атака и синдромът на хипервентилация могат да се съпътстват от парестезия и спазми на ръцете и краката (карпопедален спазъм); обаче това е диагноза на изключването и не трябва да се поставя, без първо да се изключат горните органични причини.

Защо е важно?

При недиференциран задух ранната цел е да се идентифицират обратимите и животозастрашаващите причини (тензионен пневмоторакс, масивна белодробна емболия, остър белодробен оток, остър коронарен синдром, анафилаксия, обструкция на горните дихателни пътища) в рамките на секунди-миноти; затова стабилизацията и диагностичната оценка се извършват едновременно, паралелно, а не последователно. Централната роля на ултразвука на белите дробове до леглото на пациента в този подход се основава на протокола BLUE, дефиниран от Лихтенщайн; в този протокол определени ултразвукови модели са свързани с определени диагнози с висока точност (чувствителност 97% и специфичност 95% за белодробен оток, чувствителност 89% и специфичност 97% за обструктивни заболявания, чувствителност 89% и специфичност 94% за пневмония, чувствителност 81% и специфичност 100% за пневмоторакс); въпреки че в независимо потвърдително проучване тези стойности са били малко по-ниски (чувствителност 85% и специфичност 86% за белодробен оток, чувствителност 88% и специфичност 90% за пневмония), ултразвукът на белите дробове изпъква като по-бърз и на леглото на пациента многократно приложим инструмент в сравнение с рентгенографията на гръдния кош. Измерването на натриуретичен пептид с естествен ход се използва в диагностиката на остра сърдечна недостатъчност с прагове, коригирани според възрастта, и вероятността за изключване на сърдечна недостатъчност е много висока при стойности под тези прагове (триста пикограма/милилитър); обаче повишаването на натриуретичния пептид може да се наблюдава и при бъбречна недостатъчност, напреднала възраст и предсърдно мъждене, затова самостоятелно не поставя диагноза и трябва да се интерпретира заедно с клиничната картина. При съмнение за белодробна емболия определянето на клиничната вероятност с помощта на скалата на Уелс и изключването с D-димер тест при ниска и средна вероятност намалява ненужното извършване на компютърна томография с белодробна ангиография (КТБА) и свързаната с това контрастна нефропатия и излагане на радиация. Заключването върху една единствена диагноза рано (когнитивно изкривяване на котвата) е една от най-честите диагностични грешки при недиференцирана диспнея; например при пациент с анамнеза за ХОББ новопоявилата се диспнея автоматично да се свърже с обостряне, като се пропуска съпътстваща белодробна емболия или сърдечна недостатъчност, е често срещана уловка. Затова мултиаксиалната оценка (ЕКГ, газове в артериална кръв, ултразвук на белите дробове, целенасочени лаборатории) и повторна проверка на диагнозата, ако няма отговор на лечението, са съществени. При подозрение за белодробна емболия 2019 г. Ръководството на Европейското кардиологично дружество препоръчва използването на Wells или Geneva скори като Клас I, Ниво на доказателство B, докато в някои центрове предпочитаният алгоритъм YEARS (който използва три елемента: находка на дълбока венозна тромбоза, клинична преценка за белодробна емболия и хемоптиза) може чрез прилагане на променлив праг на D-димер според клиничната вероятност да намали честотата на извършване на КТ-пулмонарна ангиография повече в сравнение с Wells скора; кой от двата подхода да бъде институционален стандарт зависи от предпочитанията на клиниката и този протокол не изисква задължително използване на един алгоритъм. Използването на морфин при сериозна диспнея, свързана с остра сърдечна недостатъчност, въпреки че в миналото е било възприето като широко разпространено симптоматично лечение, е изоставена практика; анализът на регистрационното проучване ADHERE установи, че употребата на морфин е свързана със значително увеличение на смъртността дори след корекция на риска, а насоките на Европейското кардиологично дружество за сърдечна недостатъчност от 2016 г. ясно посочват, че опиоидите не трябва да се използват рутинно; поради това морфин трябва да се обмисля само при избрани случаи, придружени от болка или психомоторно безпокойство, с близко наблюдение на дишането и съзнанието, и като последна мярка.

Критични усложнения

• Ранното заключване в неправилна диагноза (когнитивна пристрастеност към котвата), например при пациент с известна ХОББ новото задух автоматически се свързва с обостряне и се пропускат съпътстващи белодробна емболия или остър коронарен синдром; този риск се намалява чрез повторно обсъждане на диагнозата, ако лечението не дава очаквания отговор.
• Закъснялото или неправилното лечение на напрегнат пнемоторакс бързо прогресира до сърдечен арест; диагнозата се поставя чрез клинично подозрение и леглото-страничен ултразвук, а иглена декомпресия или торакостомия с тръба се прилагат без забавяне.
• Приложението на неинвазивна вентилация (CPAP/BiPAP) при неправилен пациент или с неправилно прилегнала маска увеличава риска от аспирация и може да забави необходимата интубация при изтощен пациент; при пациент с липса на отговор или влошаващо се съзнание прагът за преминаване към интубация трябва да се поддържа нисък.
• Прекомерното и безцелно приложение на кислородна терапия с висок поток при пациенти с хронична хиперкапнична ХОББ може да влоши задържането на въглероден диоксид и объркването на съзнанието чрез потискане на хипоксичния дихателен стимул; поради това при тази група пациенти трябва да се следи титрирана цел за кислород.
• Прилагането на интравенозна течност без разграничение (особено при съмнение за кардиогенен белодробен оток) може да влоши белодробния оток и да задълбочи дихателната недостатъчност; препоръчва се преди даване на течност да се оцени обемното състояние чрез леглен ултразвук.
• Забавянето на приложението на адреналин при диспнея поради анафилаксия (ограничаване само до антихистамини или кортикостероиди) може да доведе до прогресиране на отока на дихателните пътища и до сърдечно-съдов колапс; адреналинът трябва да се прилага интрамускулно без забавяне.
• При масивна белодробна емболия тромболитичното лечение увеличава риска от кървене (особено интранскраниално кървене); този риск трябва да се прецени спрямо степента на хемодинамична нестабилност.
• При отравяне с въглероден окис пропускането или забавянето на диагнозата увеличава риска от късни неврологични последствия (когнитивни разстройства, забавена енцефалопатия); при високо подозрение ранното измерване с ко-оксиметър и лечение с one hundred% кислород намаляват този риск.

Специални съображения

• По време на бременност физиологичната диспнея се наблюдава при около 60% от бременните при усилие и при по-малко от 20% в покой и е свързана с хипервентилация поради повишен прогестерон; диспнея, която се влошава с времето, ограничава ежедневната активност или започва внезапно, не може да се обясни с физиологични промени и трябва да се изследва за патологични причини (особено белодробна емболия).
• При подозрение за белодробна емболия по време на бременност може да се използва праг на D-димер, адаптиран според клиничната вероятност; при ниска клинична вероятност с D-димер под хиляда нанограма/милитър или при средна клинична вероятност с D-димер под петстотин нанограма/милитър, белодробна емболия може да се изключи без допълнителни образни изследвания, но тъй като D-димер физиологично се повишава по време на бременност, стойности над тези прагове сами по себе си не поставят диагнозата.
• При оценка на диспнеята при педиатричен пациент се предпочита преглед на детето в скута на родителя и в предпочитаната от него позиция, тъй като насилственото разпъване или отделяне може да увеличи възбудата и работата на дишането; аспирацията на чуждо тяло и вирусният круп са диагнози, които трябва да се вземат предвид много по-често в тази възрастова група в сравнение с възрастните.
• При възрастен пациент с остър коронарен синдром и белодробна емболия симптомите могат да протичат атипично, без болка в гърдите, само с диспнея, умора или промяна в съзнанието; също така не трябва да се забравя, че при интерпретация на нивата на натриуретичните пептиди трябва да се използват по-високи прагови стойности, коригирани спрямо възрастта (над седемдесет и пет години, хиляда осемстотин пикограма/милилитър).
• При пациент с хронична бъбречна недостатъчност нивата на натриуретичните пептиди могат да се повишат независимо от бъбречната функция, поради което този маркер е по-малко надежден за диагностика на сърдечна недостатъчност и трябва да се дава по-голямо значение на ултразвука на белите дробове и клиничната оценка; също така решението за водна терапия трябва да се прави по-внимателно според обемното състояние.
• При затлъстял пациент ултразвукът на белите дробове може да стане по-трудно проникващ, а дихателните звуци може да не могат да се оценят надеждно при аускултация поради дебелината на гръдната стена; тъй като рискът от белодробна емболия се увеличава независимо при затлъстяване, прагът на клинично подозрение трябва да бъде нисък.
• При имуносупресиран пациент (след органна трансплантация, химиотерапия, напреднал HIV инфекция) причинителят на пневмония може да бъде опортюнистичен патоген (като Pneumocystis jirovecii), поради което стандартният емпиричен антибиотичен подход може да е недостатъчен и при тези пациенти сериозна инфекция може да се развие дори без температура или левкоцитоза.

План за проследяване

Щом диагнозът се установи, пациентът се насочва към съответния специфичен протокол (остра сърдечна недостатъчност – белодробен оток, обостряне на ХОББ/астма, белодробна емболия, пневмоторакс, анафилаксия и др.) и наблюдението се провежда според параметрите на този протокол. Ако диагнозата е несигурна или пациентът е със среден риск, в спешното отделение се провежда серийно наблюдение; броят на дишанията, SpO2 и състоянието на съзнанието се следят поне на час, при необходимост се повтарят ЕКГ и изследване на кръвните газове, за да се следи клиничното протичане. Решението за настаняване в отделение или интензивно лечение се взема въз основа на необходимостта от кислород, нуждата от неинвазивна или инвазивна вентилационна поддръжка, хемодинамичната стабилност и тежестта на основното заболяване. За изписване се очаква сатурацията на пациента в покой и при лека физическа активност да бъде в целевия диапазон, да няма увеличаване на дихателното усилие и диагнозата да е или потвърдена, или сигурно изключена. При изписване на пациента се обяснява ясно, че при увеличаване на задуха, болка в гърдите, синкоп, сърцебиене или поява на ново подуване на краката, той трябва незабавно да се върне за преглед. Дори при пациенти, при които диагнозата изключва органична причина (например паническа атака/хипервентилация), при първото посещение могат да се насочат към амбулаторен психиатър или съответния специалист, при условие че сериозните причини са изключени. При пациенти с хронично кардиопулмонално заболяване се планира контрол на първично ниво или при съответния специалист в рамките на няколко дни до седмица след изписването; при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност или обостряне на ХОББ рискът от повторно ранно явяване е висок и поради това се препоръчва структурирано последващо наблюдение след изписването.