Approccio alla Dispnea Non Differenziata

Panoramica

La dispnea non differenziata costituisce una parte importante dei pazienti che si presentano al pronto soccorso e sotto questa richiesta potrebbero esserci cause cardiache, polmonari, vascolari o metaboliche potenzialmente pericolose per la vita; perciò la gravità del sintomo e quella della patologia sottostante spesso non sono proporzionali. La dispnea può essere classificata lungo quattro assi principali in base al meccanismo: ostruttiva (asma, esacerbazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, ostruzione delle vie aeree superiori), parenchimale (polmonite, edema polmonare, malattia polmonare interstiziale), cardiaca (insufficienza cardiaca acuta, sindrome coronarica acuta, aritmia, tamponamento) e compensatoria (acidosi metabolica, anemia, sepsi, dolore intenso o ansia).

Il principio fondamentale dell'approccio è stabilizzare il paziente prima di formulare una diagnosi (valutazione delle vie aeree, respirazione, circolazione, supporto con ossigeno, monitoraggio, accesso venoso) eseguendo contemporaneamente una diagnosi differenziale rapida e mirata; questi due processi non si aspettano l'uno con l'altro, ma procedono in parallelo. Gli strumenti a letto del paziente determinano la direzione diagnostica in pochi minuti: l'elettrocardiogramma a dodici derivazioni (ECG) mostra ischemia, aritmia e carico del cuore destro; l'analisi dei gas arteriosi o venosi evidenzia ipossiemia, ipercapnia e acidosi metabolica; l'ecografia del cuore e dei polmoni al letto del paziente (POCUS) e la radiografia del torace visualizzano le patologie parenchimali e pleuriche.

Nel protocollo BLUE definito da Lichtenstein, i reperti dell'ecografia polmonare sono stati associati a diagnosi specifiche: le linee B anteriori diffuse insieme alla conservazione dello scorrimento polmonare indicano edema polmonare con una sensibilità del 97% e una specificità del 95%; le linee A predominanti con lo scorrimento polmonare conservato suggeriscono asma o riacutizzazione della BPCO con una sensibilità dell'89% e una specificità del 97%; la consolidazione alveolare anteriore o il pattern interstiziale asimmetrico indicano polmonite con una sensibilità dell'89% e una specificità del 94%; la scomparsa dello scorrimento polmonare insieme al reperto del punto polmonare identifica il pneumotorace con una sensibilità dell'81% e una specificità del 100%. I livelli di peptide natriuretico di tipo B (BNP) o del peptide natriuretico pro-B di tipo N-terminal (NT-proBNP) con andamento naturale vengono interpretati nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto con valori soglia aggiustati per età; sotto i cinquanta anni il valore soglia è four hundred fifty, tra i cinquanta e i settantacinque anni è nine hundred, sopra i settantacinque anni è one thousand eight hundred picogrammi/millilitro, mentre i valori inferiori a three hundred picogrammi/millilitro, indipendentemente dall'età, hanno un elevato valore predittivo negativo per escludere lo scompenso cardiaco.

Durante l’anamnesi, la velocità di insorgenza dei sintomi (improvvisa o sviluppata in ore-giorni), la relazione con la posizione (ortopnea, dispnea parossistica notturna), il dolore toracico associato, la febbre, la tosse con espettorato, il gonfiore alle gambe e la storia precedente di malattie cardiopolmonari sono le informazioni più preziose per restringere il quadro diagnostico. Nei pazienti ai quali viene somministrata ossigenoterapia nasale ad alto flusso o ventilazione non invasiva, l'indice ROX (calcolato dividendo la saturazione dell'ossigeno per la frazione inspiratoria di ossigeno e poi dividendo per la frequenza respiratoria) può essere utilizzato per monitorare la risposta al trattamento; in uno studio multicentrico condotto su soggetti con insufficienza respiratoria acuta de novo, il 92% dei pazienti con un indice ROX inferiore a due prima del trattamento ha avuto un fallimento della ventilazione non invasiva, mentre nei pazienti con un indice superiore a due questa percentuale è scesa fino al 29,5%; la capacità predittiva dell'indice aumenta tra la prima e la ventiquattresima ora di trattamento (l'area sotto la curva aumenta da 0,64 a 0,77), pertanto si raccomanda un monitoraggio seriale piuttosto che una singola misurazione.

Considerazioni principali

• L'insufficienza cardiaca acuta e l'edema polmonare cardiogeno si presentano con ortopnea e dispnea parossistica notturna; all'ecografia polmonare si osservano diffuse linee B anteriori e i livelli di peptidi natriuretici con decorso naturale sono superiori alla soglia aggiustata per età.
• La sindrome coronarica acuta può manifestarsi anche solo con dispnea senza dolore toracico (specialmente nei pazienti anziani, donne e diabetici); le modificazioni ischemiche all'ECG e l'elevazione della troponina supportano la diagnosi.
• La tachiaritmia o la bradiaritmia provocano dispnea associata a sensazione di palpitazioni ad insorgenza improvvisa o sincope, e la diagnosi viene rapidamente confermata con l'ECG.
• Il tamponamento cardiaco può presentarsi con la triade di Beck (distensione venosa giugulare, ipotensione e suoni cardiaci attenuati); all'ecocardiografia si osservano versamento pericardico e collasso del ventricolo destro.
• L'esacerbazione dell'asma o della malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) si manifesta con prolungamento dell'espirazione e respiro sibilante diffuso; all'ecografia polmonare si rilevano linee A predominanti con movimento polmonare conservato.
• La polmonite si accompagna a febbre, tosse e espettorato purulento; all'ecografia polmonare si osserva una consolidazione anteriore o un pattern interstiziale asimmetrico e alla radiografia toracica si nota un infiltrato.
• L'efusione pleurica si distingue per diminuzione dei suoni respiratori e percussione ottusa sul lato interessato; grandi versamenti possono da soli provocare dispnea grave.
• Il pneumotorace a tensione si riconosce grazie a dolore toracico improvviso monolaterale, completa assenza dei suoni respiratori sul lato interessato, deviazione tracheale e ipotensione rapidamente progressiva; all'ecografia polmonare il movimento polmonare scompare e può apparire il segno del polmone punto.
• L'embolia polmonare acuta può manifestarsi con dispnea improvvisa, dolore toracico, sincope e edema unilaterale della gamba; le linee guida della Società Europea di Cardiologia del 2019 raccomandano la valutazione della probabilità clinica con il punteggio di Wells o di Geneva come Classe I, Evidenza B, e nei casi a bassa o media probabilità il test D-dimero può aiutare a escludere la diagnosi.
• Anafilassi e angioedema progrediscono rapidamente con gonfiore di labbra, lingua e faringe, stridore, orticaria e ipotensione; poiché il ritardo può portare all'ostruzione delle vie aeree, l'adrenalina deve essere somministrata senza indugio.
• L'aspirazione di corpo estraneo si manifesta, soprattutto nei bambini piccoli o nei pazienti con disturbi neurologici della deglutizione, con colpi di tosse improvvisi, stridore o diminuzione unilaterale del rumore respiratorio.
• L'avvelenamento da monossido di carbonio e la metaemoglobinemia possono passare inosservati perché l'ossimetro standard da punta del dito può mostrare erroneamente una SpO2 normale; l'esposizione a fuoco, generatore o stufa, il mal di testa accompagnato da dispnea o il coinvolgimento di più persone nello stesso ambiente dovrebbero far sospettare queste diagnosi e devono essere confermate con la misurazione co-ossimetrica o l'analisi dei gas nel sangue.
• La chetoacidosi diabetica o altre condizioni di grave acidosi metabolica cercano di compensare tramite un pattern respiratorio profondo e rapido chiamato respiro di Kussmaul; il vero sintomo del paziente non è la mancanza di respiro, ma questo pattern respiratorio compensatorio.
• L'anemia grave, specialmente a seguito di perdita acuta di sangue o di una decompensazione acuta su base di anemia cronica, causa dispnea da sforzo associata a tachicardia.
• La sepsi, la febbre o l'ipotermia, la tachicardia e l'ipotensione possono causare dispnea; in questo caso la dispnea è per lo più una risposta compensatoria all'acidosi metabolica.
• L'attacco di panico e la sindrome da iperventilazione possono associarsi a parestesie e spasmi mani-piedi (spasmo carpopedale); tuttavia, questa è una diagnosi di esclusione e non deve essere fatta senza escludere le cause organiche sopra indicate.

Perché è importante?

Nell'eventualità di dispnea non classificata, l'obiettivo precoce è riconoscere cause reversibili e letali (pneumotorace iperteso, embolia polmonare massiva, edema polmonare acuto, sindrome coronarica acuta, anafilassi, ostruzione delle vie aeree superiori) entro secondi-minuti; perciò la stabilizzazione e la valutazione diagnostica vengono eseguite simultaneamente, non in sequenza ma in parallelo. Il ruolo centrale dell'ecografia polmonare al letto del paziente in questo approccio si basa sul protocollo BLUE descritto da Lichtenstein; in questo protocollo, specifici pattern ecografici sono stati associati a determinate diagnosi con alta accuratezza (per l'edema polmonare sensibilità del 97% e specificità del 95%, per le malattie ostruttive sensibilità dell'89% e specificità del 97%, per la polmonite sensibilità dell'89% e specificità del 94%, per il pneumotorace sensibilità dell'81% e specificità del 100%); anche se in uno studio di validazione indipendente questi valori sono risultati leggermente più bassi (per l'edema polmonare sensibilità dell'85% e specificità dell'86%, per la polmonite sensibilità dell'88% e specificità del 90%), l'ecografia polmonare si distingue come uno strumento più rapido e ripetibile a letto del paziente rispetto alla radiografia toracica.

La misurazione del peptide natriuretico di tipo B con andamento naturale viene utilizzata nella diagnosi dell'insufficienza cardiaca acuta con soglie calibrate in base all'età e la possibilità di escludere l'insufficienza cardiaca è molto alta al di sotto di queste soglie (trecento picogrammi/millilitro); tuttavia, l'aumento del peptide natriuretico può essere osservato anche in insufficienza renale, età avanzata e fibrillazione atriale, quindi da solo non è diagnostico e deve essere interpretato insieme al quadro clinico. In caso di sospetto di embolia polmonare, la probabilità clinica viene determinata con il punteggio di Wells e, in caso di bassa o media probabilità, l'esclusione avviene con il test del D-dimero, riducendo la necessità di eseguire la tomografia computerizzata con angiografia polmonare (BTPA) e, di conseguenza, riducendo l'esposizione a nefropatia da contrasto e radiazioni.

Fissare precocemente una singola diagnosi (bias di ancoraggio cognitivo) è uno degli errori diagnostici più comuni nella dispnea non differenziata; ad esempio, nei pazienti con storia di BPCO, collegare automaticamente una dispnea di recente insorgenza a una riacutizzazione, trascurando un'embolia polmonare concomitante o insufficienza cardiaca, è una trappola frequente. Perciò è essenziale una valutazione multifocale (ECG, gas nel sangue, ecografia polmonare, esami di laboratorio mirati) e rivalutare la diagnosi se non si ottiene risposta al trattamento.

In caso di sospetto di embolia polmonare, la guida 2019 della Società Europea di Cardiologia raccomanda l'uso del punteggio Wells o Geneva come Classe I, livello di evidenza B, mentre in alcuni centri l'algoritmo YEARS preferito (che utilizza tre elementi: segni di trombosi venosa profonda, giudizio clinico per embolia polmonare e emottisi) può ridurre maggiormente il tasso di esecuzione della tomografia computerizzata con angiografia polmonare rispetto al punteggio Wells, applicando una soglia di D-dimero variabile in base alla probabilità clinica; quale dei due approcci diventerà lo standard istituzionale dipende dalla preferenza clinica, e questo protocollo non obbliga un singolo algoritmo. L'uso della morfina nella dispnea grave dovuta a insufficienza cardiaca acuta, pur essendo stato in passato adottato come trattamento sintomatico comune, è diventato una pratica abbandonata; nell'analisi dello studio di registrazione ADHERE, l'uso della morfina è risultato associato a un aumento significativo della mortalità anche dopo l'aggiustamento per i rischi, e le linee guida sulla insufficienza cardiaca della Società Europea di Cardiologia del 2016 hanno chiaramente indicato che gli oppioidi non devono essere usati routinariamente; pertanto, la morfina dovrebbe essere considerata solo in casi selezionati con dolore o agitazione concomitante, con stretto monitoraggio della respirazione e della coscienza, e come ultima risorsa.

Complicanze critiche

• La diagnosi errata per fissazione precoce (pregiudizio di ancoraggio cognitivo), ad esempio collegare automaticamente la nuova dispnea in un paziente noto per BPCO a una riacutizzazione, porta a trascurare embolia polmonare concomitante o sindrome coronarica acuta; questo rischio si riduce riconsiderando la diagnosi quando non si ottiene la risposta prevista al trattamento.
• Un pneumotorace ipertensivo ritardato o gestito in modo errato evolve rapidamente in arresto cardiaco; la diagnosi si stabilisce tramite sospetto clinico e ecografia al letto del paziente, e la decompressione con ago o la toracostomia a drenaggio devono essere eseguite senza ritardo.
• L'applicazione della ventilazione non invasiva (CPAP/BiPAP) in un paziente sbagliato o con maschera mal adattata aumenta il rischio di aspirazione e può ritardare l'intubazione necessaria in un paziente esausto; nei pazienti senza risposta o con peggioramento dello stato di coscienza, la soglia per procedere a intubazione deve essere mantenuta bassa.
• L'applicazione senza obiettivo eccessiva della terapia con ossigeno ad alto flusso in pazienti con BPCO cronica ipercapnica può aggravare la ritenzione di anidride carbonica e la confusione mentale tramite la soppressione dello stimolo respiratorio ipossico; pertanto, in questo gruppo di pazienti dovrebbe essere monitorato un obiettivo di ossigeno titolato.
• La somministrazione di fluidi endovenosi senza distinzione (soprattutto in caso di sospetto edema polmonare cardiogeno) può aggravare l'edema polmonare e approfondire l'insufficienza respiratoria; prima di somministrare liquidi si raccomanda la valutazione dello stato di volume tramite ecografia a letto del paziente.
• Il ritardo nella somministrazione di adrenalina in caso di dispnea da anafilassi (limitandosi solo a antistaminici o corticosteroidi) può portare all'aggravamento dell'edema delle vie aeree e al collasso cardiovascolare; l'adrenalina deve essere somministrata intramuscolarmente senza ritardo.
• Nell'embolia polmonare massiva, il trattamento trombolitico aumenta il rischio di sanguinamento (in particolare sanguinamento intracranico); questo rischio deve essere valutato e deciso in base al grado di instabilità emodinamica.
• Nella intossicazione da monossido di carbonio, la mancata o ritardata diagnosi aumenta il rischio di sequele neurologiche tardive (disturbi cognitivi, encefalopatia ritardata); in caso di sospetto alto, la misurazione precoce con co-ossimetro e il trattamento con ossigeno al one hundred% riducono questo rischio.

Considerazioni speciali

• Nella gravidanza, la dispnea fisiologica si osserva durante lo sforzo in circa il 60% delle gestanti e a riposo in meno del 20%, ed è dovuta all'iperventilazione legata all’aumento del progesterone; la dispnea che peggiora nel tempo, limita le attività quotidiane o compare improvvisamente non può essere spiegata dai cambiamenti fisiologici e deve essere indagata per cause patologiche (in particolare embolia polmonare).
• Nella sospetta embolia polmonare durante la gravidanza, si può utilizzare una soglia di D-dimero adattata alla probabilità clinica; in caso di bassa probabilità clinica con D-dimero inferiore a mille nanogrammi/millilitro o di probabilità clinica media con D-dimero inferiore a cinquecento nanogrammi/millilitro, l'embolia polmonare può essere esclusa senza ulteriori immagini, ma poiché il D-dimero aumenta fisiologicamente in gravidanza, valori superiori a queste soglie da soli non consentono la diagnosi.
• Nella valutazione della dispnea in pazienti pediatrici, si preferisce esaminare il bambino in braccio ai genitori e nella posizione preferita, perché forzare il distacco o la posizione può aumentare l'agitazione e il lavoro respiratorio; l’aspirazione di corpi estranei e la crup virale sono diagnosi che in questa fascia di età devono essere prese in considerazione molto più frequentemente rispetto agli adulti.
• Nell'anziano, la sindrome coronarica acuta e l'embolia polmonare possono presentarsi in maniera atipica senza dolore toracico, manifestandosi solo con dispnea, affaticamento o alterazioni dello stato di coscienza; inoltre, non va dimenticato che nell'interpretazione dei peptidi natriuretici devono essere utilizzati valori soglia più elevati adattati all'età (oltre i settantacinque anni, milleottocento picogrammi/millilitro).
• Nei pazienti con insufficienza renale cronica, i livelli di peptidi natriuretici possono aumentare indipendentemente dalla funzionalità renale, rendendo questo marker meno affidabile nella diagnosi di insufficienza cardiaca, e va quindi data maggiore importanza all'ecografia polmonare e alla valutazione clinica; inoltre, le decisioni sul trattamento con fluidi devono essere prese con maggiore attenzione in base allo stato del volume.
• La penetrazione dell'ecografia polmonare può essere più difficile nei pazienti obesi e, a causa dello spessore della parete toracica, i suoni respiratori potrebbero non essere valutabili con affidabilità all'auscultazione; poiché il rischio di embolia polmonare aumenta indipendentemente dall'obesità, la soglia clinica di sospetto deve essere mantenuta bassa.
• Nei pazienti immunosoppressi (trapianto d'organo, chemioterapia, infezione da HIV avanzata), l'agente della polmonite può essere un patogeno opportunistico (come Pneumocystis jirovecii), quindi l'approccio antibiotico empirico standard può risultare insufficiente e in questi pazienti possono svilupparsi infezioni gravi anche in assenza di febbre o leucocitosi.

Piano di follow-up

Non appena viene determinata la direzione diagnostica, il paziente viene indirizzato al protocollo specifico pertinente (insufficienza cardiaca acuta-edema polmonare, riacutizzazione di BPCO/asma, embolia polmonare, pneumotorace, anafilassi ecc.) e il monitoraggio prosegue secondo i parametri di quel protocollo. Se la diagnosi è incerta o il paziente è a rischio medio, nel pronto soccorso vengono effettuate visite seriali; la frequenza respiratoria, la SpO2 e lo stato di coscienza vengono controllati almeno a intervalli orari e, se necessario, vengono ripetuti ECG e analisi dei gas nel sangue per seguire l'andamento clinico.

La decisione di ricovero o di terapia intensiva viene presa in base alla persistenza del fabbisogno di ossigeno, alla necessità di supporto ventilatorio non invasivo o invasivo, alla stabilità emodinamica e alla gravità della diagnosi sottostante. Per la dimissione, ci si aspetta che la saturazione del paziente a riposo e sotto sforzo leggero sia nell'intervallo target, che non vi sia aumento dello sforzo respiratorio e che la diagnosi sia chiarita o esclusa in modo sicuro.

Al momento della dimissione viene spiegato chiaramente al paziente che deve rivolgersi nuovamente senza ritardi in caso di aumento della dispnea, dolore toracico, sincope, palpitazioni o comparsa di nuovo gonfiore alle gambe. Nei pazienti la cui diagnosi esclude cause organiche (ad esempio attacco di panico/iperventilazione), è possibile indirizzare alla psichiatria ambulatoriale o al reparto pertinente, sempre a condizione che nella prima valutazione siano state escluse cause gravi.

Nei pazienti con malattie cardiopolmonari croniche sottostanti, il controllo di primo livello o presso il reparto pertinente viene pianificato nei giorni successivi o entro una settimana; nei pazienti con scompenso cardiaco o riacutizzazione della BPCO il rischio di una nuova visita precoce è elevato e pertanto si suggerisce un follow-up strutturato dopo la dimissione.