HEMORR2HAGES Major Bleeding Risk Score

HEMORR2HAGES Major Bleeding Risk Score

Atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon altında majör kanama riskini öngören 11 maddelik klinik skordur ve toplam puan 0 ile 12 arasında değişir.

When to use

Atriyal fibrilasyonu olan ve antitrombotik tedavi planlanan hastalarda kanama riskinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. Skor, hastanın National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF, Ulusal Atriyal Fibrilasyon Kayıt Sistemi) kohortuna benzer şekilde warfarin ile antikoagüle edilecek yaşlı hasta popülasyonunda geliştirildiğinden, bu bağlamda kullanıldığında en tutarlı verileri sağlar.

Formula

HEMORR2HAGES adının her harfi bir risk faktörünü temsil eder ve maddelerin çoğu 1'er puan değerindedir; yalnızca önceki kanama öyküsünün tekrarlaması anlamına gelen yeniden kanama (rebleeding) maddesi 2 puan olarak sayılır, çünkü özgün türetme çalışmasında bu madde tek başına en güçlü bağımsız kanama öngördürücüsü olarak bulunmuştur. Toplam puan 0 ile 12 arasında değişir. Skordaki genetik faktör maddesi, özgün yayında CYP2C9 gen polimorfizmi olarak tanımlanmıştır; bu enzim warfarin metabolizmasında görev alır ve CYP2C9*3 alelini taşıyan hastalarda warfarine bağlı hemorajik komplikasyon riskinin arttığı gösterilmiştir, ancak rutin klinik uygulamada bu genotip nadiren bilindiğinden madde çoğu zaman pratikte işaretlenemez. Skor, warfarin ile antikoagüle edilen NRAF kohortunda gözlenen yaklaşık yıllık majör kanama oranlarıyla eşleştirilmiştir: puan 0 için yaklaşık yüzde 1,9, puan 1 için yaklaşık yüzde 2,5, puan 2 için yaklaşık yüzde 5,3, puan 3 için yaklaşık yüzde 8,4, puan 4 için yaklaşık yüzde 10,4 ve puan 5 veya üzeri için yaklaşık yüzde 12,3 olarak bildirilmiştir; bu oranlar 100 hasta-yılı başınadır ve doğrudan oral antikoagülan kullanan hastalara birebir aktarılamaz.

Interpretation

Puan arttıkça hastanın beklenen yıllık majör kanama oranı da artar ve bu ilişki özgün türetme kohortunda gösterilmiştir. Ancak yüksek puan tek başına antikoagülasyonun kesilmesi veya başlanmaması için yeterli bir gerekçe değildir; sonuç mutlaka iskemik inme riskini gösteren CHA2DS2-VASc skoruyla birlikte tartılmalı ve kontrolsüz hipertansiyon, aşırı alkol tüketimi ile eşlik eden gereksiz antiplatelet ilaç kullanımı gibi düzeltilebilir risk faktörleri öncelikle giderilmelidir. Dış doğrulama çalışmalarında HEMORR2HAGES skorunun ayırt ediciliği düşük bulunmuştur; AMADEUS çalışmasında herhangi klinik olarak anlamlı kanamayı öngörmede c-istatistiği 0,55 olarak bildirilmiş ve bu değer HAS-BLED skorunun 0,60 olan c-istatistiğinin altında kalmıştır. Bu nedenle yüksek puan, hastanın gerçekten yüksek kanama riski taşıdığının kesin kanıtı olarak değil, ek klinik değerlendirme gerektiren bir uyarı işareti olarak yorumlanmalıdır.

References

• Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J. 2006;151(3):713-719. doi:10.1016/j.ahj.2005.04.017, PMID: 16504638.
• Apostolakis S, Lane DA, Buller H, Lip GYH. Performance of the HEMORR2HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in patients with atrial fibrillation undergoing anticoagulation: the AMADEUS study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(9):861-867. PMID: 22858389.
• Roldan V, Marin F, Fernandez H, et al. Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA bleeding scores for the risk of serious bleeding in a "real-world" population with atrial fibrillation receiving anticoagulant therapy. Chest. 2013;143(1):179-184 (HAS-BLED ile karşılaştırmalı dış doğrulama bağlamı için).
• 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414 (bu kılavuz artık HAS-BLED dahil hiçbir yapılandırılmış kanama riski skorunu resmi olarak önermemekte, bunun yerine düzeltilebilir risk faktörlerinin giderilmesini vurgulamaktadır; önceki 2010, 2012 ve 2020 ESC kılavuzları HAS-BLED'i önermiştir).

HEMORR2HAGES skoru dış doğrulama çalışmalarında yalnızca mütevazı ayırt edicilik göstermiştir (AMADEUS çalışmasında c-istatistiği 0,55) ve tek başına antikoagülasyon kararını yönlendirmemelidir; sonuç mutlaka iskemik inme riskiyle birlikte değerlendirilmelidir. 2024 ESC kılavuzu artık HAS-BLED dahil hiçbir yapılandırılmış kanama riski skorunu resmi olarak önermemekte, bunun yerine düzeltilebilir kanama risk faktörlerinin belirlenip giderilmesini ve yüksek riskli hastaların daha sık klinik izleme alınmasını vurgulamaktadır; bu değişiklikten önceki 2010, 2012 ve 2020 ESC kılavuzları ise HAS-BLED'i önermiştir. Bu nedenle klinik uygulamada HEMORR2HAGES'in yerini büyük ölçüde HAS-BLED almıştır ve HEMORR2HAGES günümüzde daha çok tarihsel referans veya araştırma amaçlı kullanılmaktadır. Genetik faktör (CYP2C9 polimorfizmi) ve azalmış trombosit fonksiyonu gibi maddeler rutin klinik ortamda nadiren bilinir ve bu durum maddenin pratikte işaretlenmemesine, dolayısıyla skorun olduğundan düşük hesaplanmasına yol açabilir. Bu araç klinik kararın yerine geçmez ve nihai antikoagülasyon kararı hastanın bireysel klinik durumu göz önünde bulundurularak hekim tarafından verilmelidir.