Еозинофилен гастроентерит

Клиничната картина ЗАВИСИ ИЗЦЯЛО ОТ ЗАСЕГНАТИЯ СЛОЙ НА СТЕНАТА и тези три картини изглеждат МНОГО РАЗЛИЧНИ ЕДНА ОТ ДРУГАТА → всяка се изследва В РАЗЛИЧНА ПОСОКА и диагнозата СЕ ЗАКЪСНЯВА | (1) ЗАСЕГАНЕ НА МУКОЗАТА: абсорбцията се нарушава → диария, загуба на тегло, хипоалбуминемия поради загуба на протеин, дефицит на желязо → обърква се с други заболявания, причиняващи малабсорбция | (2) ЗАСЕГАНЕ НА МУСКУЛНИЯ СЛОЙ: стената се УГЪСТЯВА, луменът се СТЕСНЯВА → гадене, повръщане, признаци на ЗАПУШВАНЕ → оценява се като МЕХАНИЧНО СТЕСНЯВАНЕ | (3) ЗАСЕГАНЕ НА СЕРОЗАТА: развива се Асцит → пациентът идва със ЗАДУТ КОРЕМ → диференциалната диагноза се насочва към ДРУГИ вътрешно коремни заболявания | Когато не се знае, че тези три картини могат да принадлежат на СЪЩОТО ЗАБОЛЯВАНЕ, диагнозата не се поставя

Основната трудност при разпознаването на еозинофилен гастроентерит е липсата на единен клиничен образ. Болестта създава съвсем различни картини в зависимост от това кой слой на стомашната и тънкочревната стена е засегнат. При засягане на лигавицата се нарушава усвояването; появяват се диария, загуба на тегло, хипоалбуминемия и дефицит на желязо, свързани с загуба на протеини, и тези пациенти се бъркат с други заболявания, причиняващи малабсорбция. Когато е засегнат мускулният слой, стената се удебелява и луменът се стеснява; пациентът се явява с гадене, повръщане и признаци на обструкция, като тази картина се оценява като механично стеснение. При засягане на серозата се развива асцит и пациентът идва със подуване на корема; в този случай диференциалната диагноза се насочва към други вътреабдоминални заболявания. Когато не се знае, че тези три прояви могат да принадлежат на едно и също заболяване, всяка от тях се изследва по различен начин.

При това заболяване е възможно ендоскопският вид да бъде НОРМАЛЕН, което е НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА ПРОПУСКАНЕ НА ДИАГНОЗАТА (механизмът е СЪЩИЯ като при еозинофилен езофагит) | ПРИЧИНА: натрупването на еозинофили се осъществява ВЪТРЕ В МУКОЗАТА и не винаги създава видими промени НА ПОВЪРХНОСТТА — могат да се наблюдават зачервявания, оток или нодулярност, но мукозата може да изглежда напълно нормална | Верига на грешката: видът е нормален → биопсията се смята за излишна → докладът излиза НОРМАЛЕН → на пациента се казва „няма органично заболяване“ и се проследява с ФУНКЦИОНАЛНА диагноза | ПРАВИЛО: при пациент с подозрение се взема биопсия независимо от ВИДА | ФОРМАТЪТ НА ИЗБОР НА ПРОБА Е ОПРЕДЕЛЯЩ: тъй като увреждането е ПЪТЯТО, необходима е множествена биопсия от СТOMАХА и ТЪНКОТО ЧЕРВО — ПРОБА ОТ САМО ЕДНО МЯСТО МОЖЕ ДА ПРОПУСНЕ ДИАГНОЗАТА

При това заболяване нормалният ендоскопски вид често е причина за пропускане на диагнозата и механизмът е същият като при еозинофилен езофагит. Натрупването на еозинофили се осъществява в лигавицата и не винаги предизвиква видима промяна на повърхността; при ендоскопия могат да се наблюдават зачервяване, оточност или нодулярност, но лигавицата може да изглежда изцяло нормална. Когато лекарят, извършващ процедурата, сметне, че вземането на биопсия е ненужно, защото видът е нормален, резултатът в доклада излиза като нормален и пациентът се следи с функционална диагноза, тъй като се смята, че няма органично заболяване. Затова при пациенти със съмнение трябва да се вземат биопсии независимо от външния вид. Методът на вземане на пробите също е определящ; тъй като засягането е петнисто, са необходими множество биопсии от стомаха и тънките черва.

Тъй като ИМЕТО НА БОЛЕСТТА препраща към еозинофилните клетки, СЕ ОЧАКВА броят на кръвните клетки да Е ВИСОК — това очакване Е ГРЕШНО | ГРЕШКА 1: "китайската еозинофилия е нормална, диагноза не е" → акумулацията на еозинофили се осъществява на НИВО НА ТЪКАНИ и броят на клетките в КРЪВОТОВЪРАЗЯЩАТА система не винаги го отразява; при ЗНАЧИТЕЛЕН ДЯЛ от пациентите броят на еозинофилите в кръвта е в НОРМАЛНИ граници → нормалната стойност НЕ ТРЯБВА ДА СПРЕ БИОПСИЯТА | ГРЕШКА 2: "високата еозинофилия е диагноза със сигурност" → повишаването не е СПЕЦИФИЧНО за това заболяване: паразитни инфекции, лекарствени реакции, алергични заболявания, заболявания на СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН, ХИПЕРЕОЗИНОФИЛЕН СИНДРОМ и някои ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ заболявания също предизвикват еозинофилия → когато се установи повишаване, тези причини трябва да бъдат ИЗКЛЮЧЕНИ, а диагнозата трябва да се постави с ПОМОЩТА НА ТЪКАННАТА НАМЕРКА и КЛИНИЧНИЯ КОНТЕКСТ

Понеже името на заболяването се отнася до еозинофилните клетки, се очаква броят на еозинофилите в кръвта да е висок и когато е нормален, се поражда склонност да се изключи диагностиката. Това очакване е подвеждащо. Натрупването на еозинофили се извършва на тъканно ниво и броят на клетките в кръвообращението не винаги отразява това натрупване; при значителна част от пациентите броят на еозинофилите в кръвта е в нормални граници. Следователно нормалната стойност не трябва да възпрепятства извършването на биопсия. Съществува и обратна заблуда: високият брой еозинофили не е специфичен за това заболяване. Паразитни инфекции, лекарствени реакции, алергични заболявания, заболявания на съединителната тъкан, хиперезинофилен синдром и някои злокачествени заболявания също причиняват еозинофилия; поради това, когато бъде установена повишена стойност, тези причини трябва да бъдат изключени.

Дълбочината, ДО КОЯТО МОЖЕ ДА СЕ ДОСТИГНЕ С ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ, Е ОГРАНИЧЕНА: взетите проби обхващат МУКОЗАТА и НЕЙНИЯТ НЕПОСРЕДСТВЕНО ПОДЛЕЖАЩ слой | Това е ДОСТАТЪЧНО при пациенти с АНГАЖИРАНЕ НА МУКОЗАТА — но когато заболяването се намира в ПО-ДЪЛБОКИ слоеве, резултатът може да е ВЪВЕЖДАЩ В ЗАБЛУДА: биопсиите излизат НОРМАЛНИ и диагнозата се СМЯТА ЗА ИЗКЛЮЧЕНА, докато заболяването е в МУСКУЛА или СЕРОЗАТА | В ТАЗИ СИТУАЦИЯ ДИАГНОСТИЧНИЯТ ПОДХОД СЕ ПРОМЕНЯ: | АНГАЖИРАНЕ НА СЕРОЗАТА → показването на ЕОЗИНОФИЛИ в развиващата се АСЦИТНА течност има диагностична стойност и тази информация може да се получи ЛЕСНО чрез интервенция | АНГАЖИРАНЕ НА МУСКУЛА → при образното изследване се установява УПЛЪТНЯВАНЕ НА СТЕНАТА; при пациент с оплаквания от ЗАДРЪЖКА това находище трябва да подскаже диагнозата, за окончателна диагноза може да е необходимо ВЗЕМАНЕ НА ПЪЛНОСЛОЙНА ПРОБА | ПРАВИЛО: отрицателният резултат от ендоскопска биопсия, АКО КЛИНИЧНОТО СЪМНЕНИЕ ПРОДЪЛЖАВА, не означава ЗАКЛЮЧВАНЕ НА ОЦЕНКАТА

Дълбочината, до която може да достигне ендоскопската биопсия, е ограничена; взетите проби обхващат лигавицата и непосредствено подлежащия слой. Това е достатъчно за диагностика при пациенти с ангажирана лигавица, но когато болестта засяга по-дълбоките слоеве, може да доведе до подвеждащ резултат: биопсиите се оказват нормални и диагнозата се изключва, докато болестта се намира в мускулния или серозния слой. В такъв случай диагностичният подход трябва да се промени. Показването на еозинофили в асцита, развиващ се при засягане на серозата, има диагностична стойност и това е информация, която може лесно да се получи интервенционно. При засягане на мускулния слой чрез образната диагностика се установява удебеляване на стената и този признак трябва да насочи към тази диагноза при пациент с оплаквания от запушване. Затова отрицателният резултат от ендоскопската биопсия не означава, че оценката трябва да бъде прекратена, ако клиничното съмнение продължава.

Това е ДИАГНОЗА НА ИЗКЛЮЧВАНЕ: има и ДРУГИ ПРИЧИНИ за натрупване на еозинофили в храносмилателната система | ПАРАЗИТНИ ИНФЕКЦИИ стоят в началото на списъка — особено при ендемични райони или при хора с история на ПЪТУВАНИЯ, те трябва да се обмислят на първо място; лечението им е ИЗЦЯЛО РАЗЛИЧНО и ПРИ НЯКОИ СТЕРОИДЪТ МОЖЕ ДА Е ВРЕДЕН → изключи преди стероид | ЛЕКАРСТВА могат да предизвикат еозинофилна тъканна реакция → подробна история на употребата на лекарства; спирането на отговорното вещество може да подобри състоянието | СЪЩО ТАКА ИЗКЛЮЧИ: заболявания на съединителната тъкан и васкулити (с системни прояви), ХИПЕРЕОЗИНОФИЛЕН СИНДРОМ (включване на няколко органа, различно управление), МАЛИГНИТЕТИ (съответните протоколи) | ЛЕЧЕНИЕ: регулиране на храненето + СТЕРОИД; отговорът обикновено Е ДОБЪР | ТРЯБВА ДА СЕ ОБЯСНИ ОТ НАЧАЛО: когато лечението се намалява или спира, оплакванията ЧЕСТО СЕ ПОВТАРЯТ — това не е неуспех на лечението или грешна диагноза, а е природата на заболяването; ако не се обясни, рецидивът на пациента се ВЪЗПРИЕМА КАТО НЕУСПЕХ sanar | Ако са необходими стероиди за дълъг период, се оценяват варианти за СТЕРОИДНА ЗАЩИТА | Дозите и периодът трябва да се потвърдят чрез КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ

Еозинофилен гастроентерит е диагноза чрез изключване; не трябва да се поставя диагноза, без да се изследват други причинители, които водят до натрупване на еозинофили в храносмилателната система. Паразитните инфекции са на първо място в този списък и трябва да се имат предвид първо при пациенти от ендемични райони или с история на пътувания; лечението на тези инфекции е съвсем различно и даването на стероиди може да бъде вредно при някои от тях. Лекарствата също могат да предизвикат еозинофилна тъканна реакция. Отговорът на лечението обикновено е добър и това увеличава стойността на правилната диагноза. Въпреки това, една характеристика на лечението трябва да се обясни на пациента от самото начало: когато лечението се намалява или спира, симптомите често се повтарят. Това не означава неуспех на лечението или неправилна диагноза; ако очакванията не са споделени предварително, пациентът интерпретира рецидива като провал.