Yellow zone Gastroenteroloji / Onkoloji

Гастроинтестинални невроендокринни тумори и карциноиден синдром

Гастроинтестиналните невроендокринни тумори са група с МНОГО ПРЕРАЗЛИЧНО ПОВЕДЕНИЕ; част от тях остава безсимптомна години наред, докато друга част прогресира бързо. Поради това УПРАВЛЕНИЕТО НЕ МОЖЕ ДА СЕ ПРИЛОЖИ ЛИНЕЙНО и СТЕПЕНТА на тумора трябва да се оценява заедно с РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО му. НАЙ-честата причина за ЗАКЪСНЯЛА ДИАГНОЗА е, че СИМПТОМИТЕ СЕ ОБЯСНЯВАТ ДЪЛГО ВРЕМЕ С ДРУГИ ДИАГНОЗИ; диарията и коремната болка често се приписват на СИНДРОМ НА РАЗДРАЗНИЯТ ЧЕРВО, а зачервяването на лицето – на МЕНОПАУЗА или АЛЕРГИЯ. КАРЦИНОИДНИЯТ СИНДРОМ (зачервяване на лицето, диария, понякога бронхоспазъм) обикновено се появява ПРИ ПРИСЪСТВИЕ НА МЕТАСТАЗИ В ЧЕРЕН ДРОБ; тъй като отделената секреция от черния дроб обикновено се неутрализира. Поради това ПРИСЪСТВИЕТО НА СИНДРОМ ПОДОЗИРА ЧЕСТО ЗА РАЗПРОСТРАНЕНА БОЛЕСТ. НАЙ-СЕРИОЗНИЯТ И НАЙ-ЧЕСТО ПРОВАЛЯЩ СЕ РИСК Е КАРЦИНОИДНАТА КРИЗА: по време на интервенция, анестезия или манипулация на тумора може да възникне внезапна и тежка кръвоносна недостатъчност; при пациенти с такъв риск ПРЕДВАРИТЕЛНИ МЕРКИ ПРЕДИ ПРОЦЕДУРАТА са задължителни. При продължително заболяване може да се развие КАРЦИНОИДНА СЪРДЕЧНА БОЛЕСТ и тя протича подмолно, поради което оценката на сърцето не бива да бъде пренебрегвана. Лечението се планира МНОГОДИСЦИПЛИННО.

Бързо поведение

ПОВЕДЕНИЕТО Е МНОГО ПРЕДСказуемо: част от тумора остава БЕЗ ШУМ С ГОДИНИ, друга част прогресира БЪРЗО → управлението НЕ МОЖЕ ДА СЕ ПОДХОДИ ПО ЕДИНСТВЕН ШАБЛОН; СТЕПЕНТА НА ТУМОРА (скорост на делене на клетките) и РАЗПРОСТРАНЕНОСТТА се оценяват заедно. НАЙ-ЧЕСТАТА ПРИЧИНА ЗА ЗАКЪСНЯЛА ДИАГНОЗА: симптомите СА ОБЯСНЯВАНИ ДЪЛГИ ГОДИНИ С ДРУГИ ДИАГНОЗИ — диарията и коремната болка се свързват с ИРИТАБИЛЕН ЧЕРВО, зачервяването на лицето с МЕНОПАУЗА или АЛЕРГИЯ; тези пациенти средно получават диагноза след ГОДИНИ закъснение. КАРЦИНОИДЕН СИНДРОМ (зачервяване на лицето + диария + понякога бронхоспазъм) обикновено се проявява ПРИ НАЛИЧИЕ НА МЕТАСТАЗИ В ЧЕРЕН ДРОБ — защото веществата, отделени от червата, нормално се неутрализират, докато преминават през ЧЕРНИЯ ДРОБ; ако има метастази, отделянето навлиза директно в системното кръвообращение → ПРИСЪСТВИЕТО НА СИНДРОМА СЪЗДАВА ПРЕДСТАВА ЗА РАЗПРОСТРАНЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ и черният дроб трябва да се оценява при образна диагностика. НАЙ-СЕРИОЗНИЯТ И НАЙ-ЧЕСТО ПРОПУСНАТ РИСК — КАРЦИНОИДНА КРИЗА: по време на интервенция, АНЕСТЕЗИЯ или МАНИПУЛАЦИЯ НА ТУМОР може да се развие ВЪЗНИКВАЩА И ТЕЖКА ЦИРКУЛАТОРНА НАРУШЕНИЕ → при пациент с риск ПРЕДПРОЦЕДУРНИТЕ МЕРКИ СА ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ и екипът по анестезия ТРЯБВА ДА БЪДЕ ИНФОРМИРАН. КАРЦИНОИДНАТА СЪРДЕЧНА БОЛЕСТ се развива ПОДМОЛНО при дългосрочно болни (сърдечни клапи на дясното сърце) → сърдечната оценка не трябва да се пренебрегва. При апендектомия и ендоскопия може да се наложи допълнителна оценка на случайно открити тумори. Лечението се ПЛАНИРА МНОГОДИСЦИПЛИНАРНО.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Познаването на причините за забавяне на диагнозата Основната причина за забавяне на диагнозата при невроендокринните тумори е, че симптомите, когато се разглеждат отделно, приличат на много често срещани състояния. Диарията и болката в корема съответстват почти изцяло на определението за синдром на раздразнените черва; зачервяването на лицето при жена на средна възраст се свързва с менопауза, а при млад пациент — с алергична реакция. Тъй като всеки симптом сам по себе си намира разумно обяснение, не се усеща необходимост да бъдат обединени под единствено заболяване. В резултат на това пациентът години наред се наблюдава с различни диагнози и не се получава ефект от лечението. Затова при продължителни симптоми, които не реагират на терапия и засягат множество системи, този вариант трябва да се има предвид. Особено зачервяването на лицето в комбинация с диария изисква обяснение извън обикновен проблем с червата.	Симптомите диария, коремна болка и ЗАЧЕРВЯВАНЕ НА ЛИЦЕТО трябва да бъдат разгледани като възможни карциноидни тумори преди да се обяснят с други диагнози (СИНДРОМ НА РАЗДРАЗНИЕТО НА ЧЕРВАТА, МЕНОПАУЗА, АЛЕРГИЯ); особено ако симптомите продължават ГОДИНИ и няма отговор на лечението, оценката трябва да се разшири	Тези тумори при децата са редки; може да се открият случайно след апендектомия	—	По време на процеса на оценка
Значението на карциноиден синдром Разбирането защо карциноиден синдром се проявява само при определени пациенти пряко променя клиничната интерпретация. Невроендокринен тумор, разположен в червата, отделя вещества в порталната циркулация; тези вещества се инактивират до голяма степен при преминаването през черния дроб и не достигат до системната циркулация. Поради това тумор, ограничен в червата, обикновено не предизвиква синдром. Въпреки това, когато се развие метастаза в черния дроб, веществата, отделяни от тези метастази, непосредствено навлизат в системната циркулация и се появяват зачервяване на лицето и диария. Практическото следствие е следното: при пациент с прояви на карциноиден синдром заболяването най-вероятно се е разпространило в черния дроб и той трябва да бъде внимателно оценен при изследванията. Същата логика обяснява защо на места като белите дробове, които заобикалят порталната циркулация, синдромът може да се прояви дори без метастази.	КАРЦИНОИДЕН СИНДРОМ (зачервяване на лицето, диария, понякога бронхоспазъм) обикновено се появява при наличие на МЕТАСТАЗИ В ЧЕРЕН ДРОБ; затова при установяване на синдрома трябва да се оцени черният дроб чрез образна диагностика. Присъствието на синдрома предполага РАЗПРОСТРАНЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ	Карциноидният синдром при дете е много рядък	—	По време на диагностичния процес
Управление на риска от карциноиден криза Карциноиден кризис е най-тежкото и най-бързо развиващо се усложнение при тези пациенти; проявява се с внезапно и тежко нарушаване на циркулацията и е трудно за управление, ако не са взети предварителни мерки. Ситуациите, които предизвикват кризата, са ясни: индукция на анестезия, манипулация на тумора по време на операция, интервенционни радиологични процедури и някои лекарства. Критичният момент тук е, че рискът може да бъде предвиден; тоест кризата не е непредвидимо събитие, а предотвратимо усложнение. За това диагнозата на пациента трябва да бъде известна на екипа, който ще извърши процедурата. На практика най-честият проблем е пациентът да бъде опериран по друга причина и диагнозата невроендокринен тумор да не бъде съобщена на анестезиологичния екип. Поради това при пациентите с поставена диагноза споделянето на информация и подготовката преди процедурата трябва да бъдат ясна част от плана за лечение.	ПРЕДПРИЯТИЕ, АНЕСТЕЗИЯ или ПЛАНУВАНЕ НА МАНИПУЛАЦИЯ НА ТУМОР при рискови пациенти трябва да се ПРЕДПРИЕМАТ ПРЕДВАРИТЕЛНИ МЕРКИ срещу КАРЦИНОИДЕН КРИЗ; екипът по анестезия и интервенция трябва да бъде ИНФОРМИРАН. Протоколът за предпазни мерки и прилагането на лекарства трябва да БЪДЕ ПОТВЪРДЕН ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Същите мерки при дете се планират със специализиран екип	—	Преди и по време на процедурата
Изследване на карциноиден сърдечен заболяване Карценоидната сърдечна болест е усложнение, което се развива при пациенти с дългосрочно заболяване и симптоми на карциноиден синдром и често бива открито късно. Веществата, отделяни от тумора, водят до фиброза на сърдечните клапи; тъй като веществата от порталната циркулация първо достигат до дясната част на сърцето и в голяма степен се неутрализират в белите дробове, увреждането типично се наблюдава в клапите на дясната част на сърцето. Подмолността на проблема се дължи на това, че в началото симптомите се свързват със самото заболяване; слабост, умора и намален капацитет за физическо натоварване изглеждат като очаквани находки при пациент с напреднал рак. Когато се появят признаци на дясна сърдечна недостатъчност като отоци в краката и подуване на вените на шията, увреждането на клапите обикновено е напреднало. Поради това сърдечната оценка трябва да се извършва без изчакване на симптоми и да се повтаря по време на наблюдението.	При продължително заболяване и при пациенти с карциноиден синдром може да се развие КАРЦИНОИДНО СЪРДЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ; особено засегнати са ДЯСНИТЕ СЪРДЕЧНИ КЛАПИ и картината протича БЛАГОПРИЯТНО. ТРЯБВА ДА СЕ ИЗВЪРШИ СЪРДЕЧНА ОЦЕНКА и да се повтори при наблюдение	При децата това засягане е много рядко	—	При диагностиката и наблюдението
Оценка на случайно открити тумори Значителна част от невроендокринните тумори се установяват случайно по време на операции, извършвани по друга причина; те могат да бъдат открити в материал от апендектомия, в полип, премахнат при ендоскопия, или в друг хирургичен проба. В този случай най-честата грешка е процесът да се счита за завършен с аргумента, че лезията вече е отстранена. Въпреки това, необходимостта от допълнителна интервенция при тези тумори зависи от размера на лезията, дълбочината ѝ в стената, чистотата на границите и клетъчните ѝ характеристики. Докато извършената процедура може да е достатъчна при малки и повърхностни лезии, при лезии с определени характеристики е необходима допълнителна хирургия, включваща и регионалните лимфни възли. Затова при всяка случайно установена невроендокринна тумора патологията трябва да се оцени подробно и решението трябва да се вземе със съдействието на експерт; освен това трябва да се направи оценка за разпространеността на заболяването.	След апендектомия, ендоскопска полипектомия или друга интервенция при случайно открити невроендокринни тумори може да се наложи ДОПЪЛНИТЕЛНА ОЦЕНКА или ДОПЪЛНИТЕЛНА ХИРУРГИЯ в зависимост от РАЗМЕРА, ДЪЛБОЧИНАТА и други характеристики. Критериите ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ ИНСТИТУЦИОНАЛЕН ПРОТОКОЛ	При тумори, открити при дете след апендектомия, решението се взема с педиатричен специалист	—	След патологичното изследване
Планиране на лечението и мултидисциплинарен подход Причината за липсата на единен алгоритъм за лечение на невроендокринните тумори е разнообразието в тяхното поведение. Бавно растящ тумор с нисък градус и бързо прогресиращ високоградусов тумор, макар и да носят едно и също име, се третират като напълно различни заболявания. Поради това, преди да се вземе решение за лечение, трябва да се определи степента на тумора; това е показател, отразяващ скоростта на делене на клетките и е пряко свързан с прогнозата. Вторият определящ фактор е дали туморът отделя хормони; при хормонално активните тумори контролът на симптомите е важна цел на лечението и това предоставя полза, независима от намаляването на туморната натовареност. Третият фактор е разпространението; при ограничено заболяване хирургията може да бъде кюративна, докато при заболяване, разпространено в черния дроб, се разглеждат регионални терапии. Това разнообразие и взаимовръзката на вариантите налагат вземането на решение с мултидисциплинарен подход.	Лечението се планира в зависимост от СТЕПЕНТА, ЛОКАЦИЯТА, РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО на тумора и дали ТОЙ ПРОИЗВЕЖДА ХОРМОНИ. Възможностите включват хирургично лечение, терапии, потискащи хормоналната продукция, регионални терапии за черния дроб и системно лечение; решението трябва да се вземе МУЛТИДИСЦИПЛИНАРНО	Лечението при децата се планира съвместно с педиатрична онкология	—	След диагнозата

Алтернатива

При нискостепенни и ограничени тумори хирургията може да бъде куративна; решението се взема в зависимост от размера и локализацията.
При хормонопродуциращи тумори контролът на симптомите е цел на лечението, независимо от туморното натоварване.
При заболяване, разпространено в черния дроб, се оценяват регионални терапевтични опции.
Високостепенните тумори се управляват като различно заболяване и системното лечение е на преден план.
При невроендокринни тумори с изходна точка стомаха трябва допълнително да се оцени фона на атрофичен гастрит (свързан протокол).
Синдромът на Золингер-Елисън се дължи на хормонопродуциращ невроендокринен тумор и се разглежда отделно (свързан протокол).
Трябва да се изследват синдроми на мултиплен ендокринен неоплазъм и да се проведе семейна оценка.

Червени флагове

Обясняването на оплакванията с ГОДИНИ на раздразнителен стомах, МЕНOПАУЗА или АЛЕРГИЯ → всяко оплакване изглежда разумно само по себе си, затова не се събират и не се обясняват с една болест.
Съчетаването на ОСЕЩАНЕ НА ЛИЦЕВО ЗАЧЕРВЯВАНЕ с ДИАРИЯ → изисква обяснение отвъд обикновен проблем с червата.
При открит карциноиден синдром липсата на оценка на черния дроб → синдромът обикновено се появява при наличието на МЕТАСТАЗИ В ЧЕРНИЯ ДРОБ и предполага РАЗПРОСТРАНЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ.
Не предприемането на профилактика срещу КАРЦИНОИДНА КРИЗА преди интервенция или анестезия → може да се развие внезапно и тежко нарушение на кръвообращението; рискът може да се ПРЕДВИДИ и ПРЕДОТВРАТИ.
Неуведомяването на екипа за анестезия за диагнозата на пациента с невроендокринен тумор → най-често срещаният практически проблем и създава предпоставка за криза.
Непроучване на карциноиден сърдечен заболяване → протича ПОДМОЛНО; умора и намалена физическа издръжливост се приписват на самата болест.
Оток на краката и пълнота на вратните вени → признаци на дясна сърдечна недостатъчност и обикновено клапното увреждане вече е напреднало.
В случай на случайно открит тумор се приема, че „лезията вече е премахната“ → според размера, дълбочината и границите може да е необходима ДОПЪЛНИТЕЛНА ХИРУРГИЯ.
Планиране на лечение преди определяне на СТЕПЕНТА на тумора → ниско и високостепенните тумори се управляват ИЗЦЯЛО РАЗЛИЧНО.
Непроучване на синдромите на множествена ендокринна неоплазия → и членовете на семейството могат да бъдат изложени на риск.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Стабилно, нискостепенно и ограничено заболяване: амбулаторна оценка, стадийно определяне и мултидисциплинарно планиране.
Yellow zone: Симптомите на карциноиден синдром, подозрението за широко разпространена болест, увреждане на сърцето или планиране на интервенция: ускорена оценка, планиране на превантивни мерки при криза и насочване към специализиран център.
Red zone: Карциноидна криза (резки и тежки нарушения на кръвообращението), признаци на сърдечна недостатъчност, обструкция или кървене: спешна оценка и хоспитализация (съгласно съответните протоколи).

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТИ ПРЕДИ — оплакванията се обясняват с други диагнози в продължение на години

МЕХАНИЗЪМ НА ЗАКЪСНЯЛОТО ДИАГНОСТИРАНЕ: когато симптомите се разглеждат ЕДИН ПО ЕДИН, те приличат на изключително ЧЕСТИ състояния | ДИАРИЯ + БОЛКА В КОРЕМА → почти точно съответства на дефиницията на СИНДРОМ НА ИРАБИЛНИТЕ ЧЕРВА | ЗАЧЕРВЯВАНЕ НА ЛИЦЕТО → при жена на средна възраст се свързва с МЕНОПАУЗА, при млад пациент се свързва сАЛЕРГИЧНА реакция | ТЪЙ КАТО ВСЕКИ СИМПТОМ СИМИСЛЕНО ИМА ОБЯСНЕНИЕ САМ ПО СЕБЕ СИ, няма нужда да се обединяват и обясняват с ЕДНА БОЛЕСТ → пациентът се наблюдава с различни диагнози ГОДИНИ и лечението не дава ефект | КОГА ДА СЕ ПОМИСЛИ: симптоми, продължаващи дълго време + които НЕ РЕАГИРАТ НА ЛЕЧЕНИЕТО + засягат няколко системи едновременно | ОСОБЕНО: когато ЗАЧЕРВЯВАНЕТО НА ЛИЦЕТО се появява ЗАЕДНО С ДИАРИЯ, това изисква обяснение, което надхвърля обикновения проблем с червата

Основната причина за забавяне на диагнозата при невроендокринните тумори е, че симптомите, когато се разглеждат поотделно, приличат на много чести състояния. Диарията и коремната болка почти съвпадат с дефиницията за синдром на раздразнените черва; зачервяването на лицето при жена на средна възраст се свързва с менопаузата, а при по-млад пациент - с алергична реакция. Тъй като всеки симптом сам по себе си има разумно обяснение, не се усеща необходимост тези да бъдат обединени и обяснени с едно заболяване. Резултатът е пациентът да се наблюдава с различни диагнози в продължение на години и да не получава полза от прилаганите лечения. Поради това дълготрайните, необичайно непрекъснати, които не реагират на прилаганите терапии и засягат няколко системи, симптоми трябва да се оценяват заедно. Особено наличието на зачервяване на лицето заедно с диария изисква обяснение, което надхвърля обичайния проблем с червата.

Какво означава КАРЦИНОИДЕН СИНДРОМ — разбери механизма

ЗАЩО СЕ ПОЯВЯВА САМО ПРИ НЯКОИ ПАЦИЕНТИ: веществата, секретирани от тумора в червата, навлизат в ПОРТАЛНАТА КРЪВОНОСНА СИСТЕМА → тези вещества се неутрализират в голяма степен при преминаването през ЧЕРНИЯ ДРОБ и не достигат системното кръвообращение | Поради това ограничен тумор в червата обикновено НЕ ПРИЧИНЯВА СИНДРОМ | Когато се развие МЕТАСТАЗ В ЧЕРНИЯ ДРОБ: веществата, секретирани от метастазите, навлизат ПРЯКО в системната циркулация → появява се ЗАЧЕРВЯВАНЕ НА ЛИЦЕТО и ДИАРИЯ | ПРАКТИЧЕСКИ ИЗВОД: ПРИ ПАЦИЕНТ С КАРЦИНОИДНИ СИНДРОМНИ ПРОЯВИ, БОЛЕСТТА С ГОЛЯМА ВЕРОЯТНОСТ Е РАЗПРОСТРАНЕНА В ЧЕРНИЯ ДРОБ → при изобразителни изследвания ЧЕРНИЯТ ДРОБ трябва да се оценява внимателно | СЪЩАТА ЛОГИКА: на места, които заобикалят ПОРТАЛНАТА ЦИРКУЛАЦИЯ като БЕЛИЯ ДРОБ, синдромът може да се прояви и без МЕТАСТАЗИ

Разбирането защо карциноиден синдром се проявява само при определени пациенти пряко променя клиничната интерпретация на находката. Невроендокринен тумор, разположен в червата, отделя вещества в порталната циркулация; тези вещества се неутрализират в голяма степен при преминаване през черния дроб и не достигат системното кръвообращение. Поради това тумор, ограничен до червата, обикновено не предизвиква синдром. Когато се развие метастаза в черния дроб, веществата, отделяни от тези метастази, попадат директно в системното кръвообращение и се появяват зачервяване на лицето и диария. Практическото последствие е ясно: при пациент с признаци на карциноиден синдром заболяването най-вероятно се е разпространило в черния дроб и при образното изследване черният дроб трябва да бъде внимателно оценен. Същата логика обяснява защо синдромът може да се наблюдава без метастази при локализации, които пропускат порталното кръвообращение.

КАРЦИНОИДНА КРИЗА — предвидима, затова предотвратима

При тези пациенти това е НАЙ-ТЕЖКОТО и НАЙ-БЪРЗО развиващото се усложнение: Внезапно и силно нарушение на кръвообращението; ако не се вземат предварителни мерки, е ТРУДНО ЗА УПРАВЛЕНИЕ | Известни са ПОДТИСКАЩИТЕ ФАКТОРИ: Въвеждане на анестезия | манипулация на тумора по време на операция | интервенционни радиологични процедури | някои ЛЕКАРСТВА | КРИТИЧНА ТОЧКА: РИСКЪТ МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРЕДВИДЕН — тоест кризата НЕ Е НЕОЧАКВАНО СЪБИТИЕ, А ПРЕДОТВРАТИМО УСЛОЖНЕНИЕ | НЕОБХОДИМО ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ: диагнозата на пациента да бъде известна на екипа, който ще извърши процедурата | НАЙ-ЧЕСТИЯТ ПРАКТИЧЕСКИ ПРОБЛЕМ: пациентът да бъде приет за операция по друга причина и диагнозата на невроендокринния тумор да не бъде съобщена на анестезиологичния екип | ПРАВИЛО: при пациенти с поставена диагноза СПОДЕЛЯНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ и подготовка преди процедурата трябва да бъдат ЯСНА ЧАСТ от плана за лечение | Протоколът за предпазни мерки и приложението на лекарствата трябва да бъдат потвърдени чрез КОРПОРАТИВНИЯ ПРОТОКОЛ

Карциноиден криза е най-тежкото и най-бързо развиващото се усложнение, с което могат да се сблъскат тези пациенти; проявява се с внезапно и тежко нарушение на циркулацията и е трудно управляемо, ако не се вземат предварителни мерки. Ситуациите, които предизвикват кризата, са известни: индукция на анестезия, манипулация на тумора по време на операция, интервенционни радиологични процедури и някои лекарства. Критичната точка тук е, че рискът е предсказуем; с други думи, кризата не е непредсказуемо събитие, а предотвратимо усложнение. За да може да се предотврати, диагнозата на пациента трябва да бъде известна на екипа, който ще извършва процедурата. Най-често срещаният проблем на практика е пациентът да бъде подложен на операция по друга причина и диагнозата на невроендокринния тумор да не бъде съобщена на анестезиологичния екип. Поради тази причина при диагностицирани пациенти споделянето на информация и подготовката преди процедурата трябва да бъдат ясна част от плана за лечение.

КАРЦИНОИДНО СЪРДЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ — откъде идва коварството му

МЕХАНИЗЪМ: веществата, отделяни от тумора, водят до ФИБРОЗА НА СЪРДЕЧНИТЕ КЛАПИ | Веществата от порталната циркулация ПЪРВО достигат ДЯСНОТО СЪРЦЕ и в ЛЕГЕНИТЕ се неутрализират в голяма степен → засягането типично се наблюдава на ДЯСНИТЕ СЪРДЕЧНИ КЛАПИ | ПРИЧИНА ЗА КОВАРСТВОТО: симптомите първоначално се свързват със САМОТО ЗАБОЛЯВАНЕ — УМОРА, СЛАБОСТ и НАМАЛЯВАНЕ НА ФИЗИЧЕСКАТА СЪРОВЕТОСТ изглеждат като очаквани находки при пациент с напреднал рак | Когато се появят ОТЕЦИ НА КРАКАТА и ПЪЛНОТА НА ШИЙНИТЕ ВЕНИ (признаци на дясна сърдечна недостатъчност), КЛАПНАТА НАУШАВАНЕ ОБИКНОВЕНО Е НАПРЕДНАЛО | ПРАВИЛО: СЪРДЕЧНАТА ОЦЕНКА ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ БЕЗ ДА СЕ ИЗЧАКВАТ СИМПТОМИ и ДА СЕ ПОВТАРЯ ПРИ НАБЛЮДАНИЕ

Карциноиден сърдечен заболяване е усложнение, което се развива при пациенти с дългосрочно заболяване и наличие на признаци на карциноиден синдром и често се открива късно. Веществата, отделяни от тумора, водят до фиброза на сърдечните клапи; тъй като веществата, идващи от порталната циркулация, първо достигат до дясното сърце и се неутрализират в значителна степен в белите дробове, засягането обикновено се наблюдава на клапите на дясната страна на сърцето. Коварството на проблема се дължи на това, че в началото симптомите се свързват със самото заболяване; слабост, умора и намален капацитет за физическо натоварване изглеждат като очаквани находки при пациент с напреднал рак и често не се изследват. Когато се появят признаци на дясна сърдечна недостатъчност като оток на краката и пълнота на шийните вени, увреждането на клапите обикновено е напреднало. Поради това оценката на сърцето трябва да се извършва без изчакване на появата на симптоми.

Случайно откриване + лечение защо не се побира в един шаблон

Голяма част от тези тумори се откриват СЛУЧАЙНО при процедури, извършвани по ДРУГА ПРИЧИНА: в материал от АПЕНДЕКТОМИЯ, в полип, отстранен при ендоскопия, в друг хирургичен образец | НАЙ-ЧЕСТАТА ГРЕШКА: процесът да се смята ЗА ЗАВЪРШЕН с основание „лязонът вече е отстранен“ | ИСТИНАТА: необходимостта от допълнителна интервенция зависи от РАЗМЕРА на лезията + ДЪЛБОЧИНАТА ѝ в стената + дали ГРАНИЦИТЕ са ЧИСТИ + КЛЕТЪЧНИТЕ ѝ ХАРАКТЕРИСТИКИ; при лезии с определени характеристики е необходимА ДОПЪЛНИТЕЛНА ХИРУРГИЯ, включваща РЕГИОНАЛНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ | ПРИЧИНАТА ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НЕ МОЖЕ ДА СЕ СЪБЕРЕ В ЕДИН МОДЕЛ: бавно растящ тумор с НИСКА СТЕПЕН и бързо прогресиращ тумор с ВИСОКА СТЕПЕН, въпреки че имат СЪЩОТО ИМЕ, се управляват като КЪМ СЪВСЕМ РАЗЛИЧНИ заболявания | ТРИ ОПРЕДЕЛЯЩИ ФАКТОРА: (1) СТЕПЕН (скорост на клетъчно делене — пряко свързана с прогноза); (2) СЕКРЕЦИЯ НА ХОРМОНИ (при секретиращите контролът на симптомите е печалба, независеща от намаляването на туморното натоварване); (3) РАЗПРОСТРАНЕНИЕ (ограничено при болестта хирургична КЮРАТИВНА може да бъде) | Решението ТРЯБВА да се вземе МУЛТИДИСЦИПЛИНАРНО | Трябва да се изследват синдромите на МУЛТИПЛЕНА ЕНДОКРИННА НЕОПЛАЗМА

Значителна част от невроендокринните тумори се откриват случайно по време на операции, извършвани по друга причина, и в този случай най-честата грешка е процесът да се счита за завършен с мотива, че лезията вече е премахната. Въпреки това необходимостта от допълнителна интервенция зависи от размера на лезията, дълбочината ѝ в стената, дали границите са чисти и клетъчните ѝ характеристики. Причината планът за лечение да не се побере в единен алгоритъм е разнообразното поведение на тези тумори; бавно растящ нискостепенен тумор и бързо прогресиращ високостепенен тумор се управляват различно, въпреки че носят едно и също название. Трите компонента, които определят решението, са степента на тумора, дали секретира хормони и неговото разпространение. При хормон-секретиращите тумори контролът на симптомите осигурява полза, независима от намаляването на туморната маса.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Гастроинтестиналните невроендокринни тумори са група с много променливо поведение; част от тях остават безсимптомни с години, докато други напредват бързо и поради това управлението им не може да се впише в един и същ модел. Най-честата причина за забавяне на диагнозата е, че симптомите се приписват на други диагнози в продължение на години; диарията и коремната болка се свързват със синдром на раздразнените черва, а зачервяването на лицето със менопауза или алергия, и тъй като всеки симптом намира логично обяснение сам по себе си, те не се свързват с едно заболяване. Карциноидният синдром обикновено се проявява при наличие на чернодробни метастази; защото веществата, отделяни от червата, обикновено се неутрализират, докато преминават през черния дроб и не достигат системното кръвообращение. Поради това наличието на симптоми на синдрома предполага разпространено заболяване и черният дроб трябва да бъде внимателно оценен. Най-сериозният и най-често пренебрегван риск е карциноиден криза; анестезията, манипулацията на тумора по време на хирургия и интервенционните процедури могат да предизвикат този сценарий. Тъй като рискът е предсказуем, кризата е предотвратимо усложнение и за това диагнозата трябва да бъде известна на екипа, извършващ процедурата. При продължително протичане на болестта може да се развие карциноидна сърдечна болест; засягането типично е на клапите на дясната страна на сърцето и симптомите се приписват на самото заболяване, поради което състоянието протича прикрито. Лечението се планира мултидисциплинарно според степента на тумора, локализацията, разпространението и дали секретира хормони.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Синдромът на раздразненото черво се поставя като най-честата причина за диария и коремна болка и е основната причина за забавяне на диагнозата (съответният протокол).
Менопаузата и алергичните реакции са състояния, с които често се свързва зачервяването на лицето.
Мастоцитозата и другите заболявания, секретиращи медиатори, могат да дадат сходни находки.
Синдромът на Золингер-Елисън се дължи на хормонопродуциращ невроендокринен тумор и се разглежда отделно (свързан протокол).
Микроскопичният колит и цьолиакията са в диференциалната диагноза на хроничната диария (свързани протоколи).
Хипертиреоидизмът може да се обърка с диария и интолерантност към топлина (съответен протокол).
Гастроинтестиналните стромални тумори се вземат предвид в диференциалната диагноза като субмукозен масив.
Аденокарциномите са тумори, които се държат различно в същите области.
Синдромите на множествената ендокринна неоплазия трябва да се обмислят при наличие на повече от един ендокринен тумор.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Клиничните резултати при управлението на гастроинтестиналните невроендокринни тумори се определят от двете – клиничното и биологичното разнообразие на болестта. Първата точка е познаването на механизма на забавяне в диагнозата. Когато се разглеждат оплакванията поотделно, те приличат на много разпространени състояния, за всяко се намира отделно обяснение и не се свързват помежду си; пациентът се следи с различни диагнози в продължение на години. Поради това, дълготрайните, неотговарящи на лечение оплаквания, засягащи множество системи, трябва да се оценяват заедно. Втората точка е значението на карциноидния синдром и когато механизмът му е известен, находката се превръща в диагностична информация: тъй като веществата, освобождавани от червата, се обезвреждат в черния дроб, появата на синдрома обикновено насочва към метастази в черния дроб. Третата и най-критична точка е рискът от карциноиден криза. Тази таблица протича внезапно и тежко, но тригерите са известни; следователно това не е непредвидено събитие, а предотвратимо усложнение. Предотвратяването му зависи от едно условие: диагнозата да е известна на екипа, който ще извърши процедурата. Най-често срещаният проблем е, когато пациентът бъде опериран по друга причина и диагнозата не бъде съобщена на анестезиологичния екип. Четвъртият момент е подлостта на карциноидната сърдечна болест; умората и намалената издръжливост се смятат за очаквани прояви при напреднал рак и не се изследват, а диагнозата се поставя едва след като увреждането на клапите е напреднало, затова оценката трябва да се извършва без да се чака появата на симптоми. Петият момент е, че при случайно откритите тумори процесът не се счита за завършен; необходимостта от допълнителна интервенция зависи от размер, дълбочина и характеристиките на границите. Накрая, лечението не може да се сведе до един единствен алгоритъм и изисква оценка на степента на тумора, хормоналната секреция и разпространението му заедно.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Карциноиден криз се развива като внезапно и тежко кръвообращателно разстройство по време на анестезия и интервенции.
Карциноидната сърдечна болест причинява фиброза на сърдечните клапи на дясното сърце и води до дясносърдечна недостатъчност.
Може да се развие нарушение на водно-електролитния баланс и хранителни проблеми поради продължителна диария.
Чревна непроходимост може да възникне поради тумора и фиброзата около него.
Мезентериалната фиброза и съпътстващото засягане на кръвоносните съдове могат да доведат до чревна исхемия.
Метастазите в черния дроб увеличават секрецията на хормони, като влошават симптомите.
Бронхоспазъмът е сред проявите на синдрома и може да протича тежко.
При продължително заболяване могат да се наблюдават прояви, свързани с дефицит на ниацин.
При високостепенни тумори се наблюдава бързо прогресиране и кратка преживяемост.

Специални групи пациенти

Специални съображения

При пациенти, при които се планира интервенция или анестезия, мерки за предотвратяване на карциноиден кризис трябва задължително да се предприемат и екипът да бъде информиран.
При пациенти с карциноиден синдром оценката на сърцето трябва да се извърши без да се изчакват симптоми.
При пациенти, на които след апендектомия е случайно открит тумор, може да е необходима допълнителна оценка.
При пациенти с атрофичен гастрит туморите с невроендокринен произход от стомаха се оценяват в отделен контекст (съответен протокол).
При пациенти с множествена ендокринна неоплазия могат да се намерят множество тумори и е необходимо семейно изследване.
Пациентите с тумори с висок степен се управляват като при различно заболяване и системното лечение е на преден план.
При пациенти с широко разпространени метастази в черния дроб се оценяват регионални лечебни опции.
При децата тези тумори са редки и обикновено се откриват по време на апендектомия.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Наблюдението се планира според степента и разпространението на тумора и е дългосрочно; тъй като част от тези тумори протичат бавно, наблюдението може да обхване години. Образните изследвания и необходимите лабораторни оценки трябва да се повтарят на определени интервали. При пациенти с карциноиден синдром редовно трябва да се прави оценка на сърцето и тя трябва да се повтаря без да се изчакват симптоми; слабостта и намаляването на физическата издръжливост трябва да се изследват, без автоматично да се приписват на самото заболяване. При всяка интервенция, планирана операция или анестезия, рискът от карциноидна криза трябва да се оценява, да се вземат предпазни мерки и екипът, който ще извършва процедурата, да бъде информиран; това е особено важно, когато пациентът се оперира по друга причина и е полезно пациентът също да бъде информиран по този въпрос. При хормон-продуциращи тумори достатъчността на контрола на симптомите трябва редовно да се оценява, като се следи честотата на диарията и пристъпите на зачервяване на лицето. Трябва да се следи хранителното състояние, балансът на течности и електролити и теглото. Трябва да се потвърди, че е взето решение за допълнителна оценка и е приложено при случайно установени тумори. Трябва да се извърши оценка по отношение на синдрома на множествена ендокринна неоплазия и при необходимите случаи да се разгледа семейното скриниране. Ново възникващи признаци на обструкция, увеличаване на коремната болка или влошаване на общото състояние трябва да се оценят незабавно.