Гастроезофагеален рефлукс и диспепсия

Общ преглед

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е състояние, при което съдържанието на стомаха обратно се връща в хранопровода и причинява неприятни симптоми или увреждане на лигавицата; типичните симптоми са ретростернално парене (пироза) и регургитация. Диспепсията е чадъров термин, който обхваща поне един от симптомите епигастрална болка, епигастрално парене, ранно засищане и следядна пълнота. Функционалната диспепсия се дефинира съгласно критериите на Рома IV: един или повече от тези симптоми трябва да се наблюдават поне 3 дни седмично през последните 3 месеца, началото на симптомите трябва да е поне преди 6 месеца и органично заболяване трябва да е изключено. Функционалната диспепсия се дели на два подтипа; при синдром на постпрандиален дистрес преобладават следядна пълнота и ранно засищане, докато при епигастралния болков синдром преобладават епигастрална болка и парене. Тези състояния, които са широко разпространени в обществото, формират голяма част от първичните здравни посещения. В патофизиологията ключовият механизъм са временните неправилни релаксации на долния езофагеален сфинктер (transient lower esophageal sphincter relaxations, TLESR); разтягането на стомаха увеличава тези релаксации и по време на релаксацията съдържимото на стомаха преминава в хранопровода. Хиатална херния, повишено вътреабдоминално налягане при затлъстяване, намален тонус на сфинктера и нарушена очистителна функция на хранопровода влошават картината. При пациент с типични симптоми и без алармени белези диагнозата се основава главно на клиниката; рутинни разширени изследвания не са необходими и отговорът на инхибитори на протонната помпа (PPI) се използва както за диагностична, така и за терапевтична цел (ACG 2022). Въпреки това диагностичната чувствителност и специфичност на пробната терапия с PPI са ограничени; получаването на отговор не потвърждава окончателно диагнозата ГЕРБ, а липсата на отговор не я изключва. При случаи с устойчива симптоматика, които изискват категорична диагноза, горна ендоскопия и при липса на находка при ендоскопия, мониторингът на езофагеален pH-импеданс под PPI обективно показва експозицията на киселина. В контекста на спешното отделение критичният момент е, че епигастралният или ретростерналният дискомфорт може да маскира кардиологичен (остър коронарен синдром), васкуларен (диссекция на аортата), плеврален/белодробен (белодробна емболия) или хирургичен (перфориран улкус, панкреатит) спешен случай; поради това „рефлуксът“ е диагноза чрез изключване. При атипична презентация, напреднала възраст или наличието на кардиоваскуларни рискови фактори, изключването на кардиологичен проблем трябва да се извършва при нисък праг с електрокардиограма (ЕКГ) и тропонин.

Ключови съображения

• Острият коронарен синдром и миокардната исхемия трябва да се мислят особено при упражнително свързана болка, която се разпространява към ръката или челюстта и е съпътствана от потене и диспнея; тъй като долният хранопровод и сърцето имат обща висцерална инервация, клиничното разграничаване не е надеждно и диагнозата се основава на ЕКГ и резултата от тропонин.
• Аортната дисекция причинява внезапно започнала, пронизваща болка в гърдите или гърба; болката, която се разпространява и се съпровожда от асиметрия на пулса и кръвното налягане между двете ръце, я различава от рефлукс.
• Белодробната емболия протича с плевритична гръдна болка, диспнея и тахикардия; фактори на риск като обездвижване, злокачествено заболяване или предходен тромбоемболизъм подпомагат картината и непредвидената хипоксемия я различава от рефлукс.
• Перфорирана пептична язва и остър панкреатит причиняват силна епигастрална болка със защитно напрежение и перитонеални признаци; свободният въздух на правата рентгенова снимка или повишената липаза при изправен стоеж ги различава от рефлукса като хирургични спешни случаи.
• Пептичната язвена болест и диспепсията, свързана с Helicobacter pylori, причиняват епигастрална болка и носят риск от гастроинтестинално кървене; за разлика от рефлукса, при ендоскопия се вижда мукозна язва и тестът за H. pylori е положителен.
• Функционалната диспепсия е диагноза, поставена след изключване на органична причина; горната ендоскопия е нормална и симптомите отговарят на критериите на Рим IV, но структурни лезии не се откриват.
• Еозинофилен езофагит причинява дисфагия и задържане на храна, особено при млади и атопични пациенти; при симптоми, резистентни на PPI, диагнозата се поставя чрез ендоскопска биопсия с интензивна еозинофилна инфилтрация.
• Билиарна колика и заболявания на жлъчния мехур причиняват болка в горния десен квадрант и епигастрична болка след мазни храни; коликообразният характер на болката и наличието на камъни на ултразвук ги различава от рефлукс.
• Горногастроинтестинални злокачествени заболявания (карцином на хранопровода или стомаха) се проявяват с алармени признаци като дисфагия, неволна загуба на тегло, анемия или новопоявила се диспепсия в напреднала възраст и изискват спешна ендоскопия.
• Гастропареза причинява продължително постпрандиално усещане за пълнота, гадене и повръщане; особено при диабетици се наблюдава забавяне на изпразването на стомаха в изследване и може да съвпадне с функционална диспепсия.

Защо е важно?

Основата на подхода е двуслойна: първо се изключват жизненоважни диагнози, които не бива да се пропускат, след което се управляват проста рефлуксна болест и диспепсия въз основа на доказателства. Подчертава се изключването на сърдечни проблеми, тъй като долният хранопровод и сърцето имат обща висцерална инервация и клиничното разграничаване не е надеждно; при рисков пациент се проверява ЕКГ и тропонин и при необходимост се извършва класификация на риска на базата на HEART скор. Ако няма червени флагове, насоката на Американския колеж по гастроентерология (ACG 2022) препоръчва при пациенти с типични симптоми и без алармени признаци емпирично лечение с PPI веднъж дневно, около 30 минути преди хранене, за приблизително 8 седмици, както и промяна в начина на живот. PPI е първа линия, тъй като превъзхожда H2-рецепторните антагонисти по контрол на симптомите и заздравяване на лигавицата; H2-рецепторните антагонисти се обмислят при нощни симптоми или непоносимост към PPI. [numeric values preserved:

2] В насочващите указания за диспепсията възрастта се определя като важна бариера: съвместното указание на ACG и Канадското гастроентерологично дружество (ACG/CAG 2017) препоръчва горна ендоскопия при диспепсия, продължила поне един месец, за да се изключи малигнен процес при хора на 60 години и повече; при под 60 години първо се препоръчва неинвазивен тест за Helicobacter pylori и при положителен резултат – стратегия на ерадикация (тест-лечение), а ако няма отговор – изпробване на PPI. При групи с висок риск от горногастроинтестинални малигнени заболявания (например пациенти с произход от Югоизточна Азия) възрастовата бариера за ендоскопия може да бъде понижена. Дългосрочната употреба на PPI се поддържа единствено при рискови състояния поради техните рискове – ерозивен езофагит, Баретов хранопровод или при усложнения; при пациенти с преминали симптоми и без тези находки се преминава към най-ниската ефективна доза, интермитентно или при необходимост, или се връща към H2-рецепторен антихистамин. При функционална диспепсия лечението се избира според подтипа: при синдром на епигастрална болка и с PPI H. При случай, резистентен към ерадикация на H. pylori, трициклични антидепресанти (амитриптилин или нортриптилин) се използват в ниска доза като първа линия невромодулатори, докато при постпрандиален дистрес синдром се предпочитат прокинетични агенти. Алармени признаци (дисфагия, одинофагия, нежелана загуба на тегло, гастроинтестинално кървене или анемия, повтарящи се повръщания, палпируема маса, ново начало в напреднала възраст, фамилна анамнеза за горногастроинтестинален рак) изискват ендоскопска оценка. Дозата, продължителността и праговите стойности за аларма/възраст трябва да бъдат ПОТВЪРДЕНИ с институционален протокол.

Критични усложнения

• Ерозивният езофагит е ерозия и улцерация на мукозата на хранопровода в резултат на хронична киселинна експозиция; оценява се чрез класификацията на Лос Анджелис при ендоскопия и лечението му включва прилагане на пълна доза PPI за постигане на оздравяване на мукозата, като при резистентни случаи се преминава към по-мощно потискане на киселината, като например с калиево-компетитивен инхибитор на киселината.
• Стриктура на хранопровода (пептична стриктура) е резултат на повтарящо се лечение и фиброза; разпознава се по прогресивна дисфагия към твърда храна и се управлява с ендоскопско разширяване и постоянно потискане на киселинността.
• Баретов хранопровод представлява трансформация на плоския епител в чревна метаплазия и е предшественик на аденокарцинома на хранопровода; годишният риск от превръщане в рак без дисплазия е приблизително между 0,1% и 0,4%, при нискостепенна дисплазия съобщените стойности са много вариращи, но разумна оценка е под 1%, докато при високостепенна дисплазия рискът се повишава до диапазона 6–19%; управлението включва ендоскопско наблюдение и при наличие на дисплазия ендоскопска аблация или резекция.
• Горно гастроинтестинално кървене се проявява с хематемеза и мелена като усложнение на пептична язва или езофагит; управлението включва хемодинамична оценка, класификация на риска с помощта на Glasgow-Blatchford скора, реанимация и спешна ендоскопия.
• Сред екстраезофагеалните усложнения са хронична кашлица, ларингит, дрезгав глас, зъбна ерозия и обостряне на астма; причинно-следствената връзка с рефлукс не е винаги сигурна и реакцията към емпирично приложение на ИПП е променлива, затова диагнозата се поставя внимателно.
• Сред съобщаваните ятрогенни странични ефекти от дългосрочната употреба на PPI са инфекция с Clostridioides difficile, остеопоротични фрактури, дефицит на витамин B12 при употреба над две години и хипомагнезиемия; в наблюдателни изследвания рискът от счупване на който и да е участък се увеличава приблизително 1,3 пъти, но тези връзки се базират основно на наблюдателни данни и причинността не е сигурна. Управлението включва периодично преглеждане на показанията и снижаване до най-ниската ефективна доза.
• Аспирационната пневмония се развива особено при пациенти с нощна и интензивна регургитация поради навлизане на стомашно съдържимо в дихателните пътища; издигането на главата на леглото и избягването на късни вечерни хранения предпазва.

Специални съображения

• Рефлуксът по време на бременност е често срещан; първата стъпка са антиациди на основата на калций или магнезий и мерки за начина на живот, а ако са недостатъчни, се използва фамотидин, който е предпочитаният H2 рецепторен антагонист по време на бременност. При тежки и резистентни случаи ползата от PPI надхвърлятеоретичния риск; наблюдателните данни показват, че употребата на PPI е леко свързана с прееклампсия (коригираното отношение на шансове е около 1,17). Антиациди, съдържащи бикарбонат и магнезиев триксилкат, не се препоръчват по време на бременност.
• При кърмачета физиологичният регургитация често отзвучава от само себе си и не изисква лечение; инхибиторите на киселината не се препоръчват рутинно, тъй като ползата за детето е ограничена, а рискът от инфекции на долните дихателни пътища може да се увеличи. Решението за лечение се взема на базата на симптоми като забавяне на растежа, кървене или отказ от хранене и след оценка от специалист.
• Диспепсията при гериатрични пациенти е с по-висок риск за малигнитет; при нововъзникнала диспепсия на възраст 60 години и повече, ръководството директно препоръчва горна ендоскопия. При тази група нетипичната или тиха кардиална исхемия може да се прояви като парене зад гръдната кост, затова прагът за кардиално изключване се поддържа по-нисък; също така, поради риск от фрактури и инфекции, продължителната употреба на PPI се използва по-внимателно.
• При чернодробна недостатъчност PPI се метаболизират в черния дроб, поради което особено при омепразол и езомепразол може да се наложи намаляване на дозата; освен това при напреднал цирозис продължителната употреба на PPI е свързана с риск от спонтанен бактериален перитонит и чернодробна енцефалопатия, затова индикациите се поддържат стриктни.
• При бъбречна недостатъчност PPI не се изхвърлят чрез бъбреците, така че рутинното коригиране на дозата не е необходимо; обаче употребата на PPI е свързана с остра интерстициална нефрит и прогресия на хронично бъбречно заболяване, затова при тези пациенти се предотвратява ненужното продължаване.
• Увеличеното вътребрушно налягане и склонността към хиатална херния при затлъстели пациенти влошават рефлукса; най-ефективната интервенция е отслабването, а при симптоматични затлъстели пациенти загубата на тегло намалява симптомите значително, независимо от лекарството.

План за проследяване

След приблизително 4 до 8 седмици от опитното лечение с PPI се оценява симптоматичният отговор; ако има отговор, се планира поддържащо лечение с най-ниската ефективна доза, а при подходящи пациенти се прилага депрескрипция чрез интермитентна или при необходимост употреба. При пациенти, чийто симптоми са изчезнали и които нямат ерозивен езофагит или Баретов езофагус, не се продължава дългосрочно лечение с PPI; ако тези находки съществуват, потискането на киселинността се поддържа и при Баретов се включва редовната ендоскопска програма за наблюдение. При недостатъчен отговор, поява на алармени признаци или резистентни симптоми се извършва насочване към гастроентерология и ендоскопия; ако ендоскопията е нормална, обективно се оценява излагането на киселина чрез pH-импеданс мониторинг на езофагуса под PPI. При пациенти, положителни за Helicobacter pylori, след ерадикация поне четири седмици по-късно се потвърждава успешното премахване чрез уреен тест на дишането или фекален антиген. При пациент, който използва продължително ИПП, показанията се преглеждат периодично; при употреба над две години се обмисля наблюдение на нивата на витамин B12 и магнезий. На пациента се предоставя обучение за червени флагове: ясно се обяснява, че трябва незабавно да потърси помощ при новопоявила се или влошаваща се гръдна болка, признаци на кървене като хематемеза или мелена, прогресивна трудност при преглъщане, нежелана загуба на тегло или повтарящи се повръщания.