Variable Gastroenteroloji

Гастропареза — Диагноза и управление

Гастропарезата е забавяне на изпразването на стомаха без механична обструкция. Проявява се с гадене, повръщане, ранно насищане, подуване на корема и болка в горната част на корема. Най-честите причини са диабет, увреждане на вагусовия нерв след операция и идиопатична гастропареза; забавянето на изпразването, причинено от ЛЕКАРСТВА (особено ОПИОИДИ, антихолинергици и агонисти на GLP-1 рецептора), често се пренебрегва и задължително трябва да се разпита преди поставяне на диагноза. ПОДРЕДБАТА НА ДИАГНОСТИКАТА Е КРИТИЧНА: първо чрез ГОРНА ЕНДОСКОПИЯ се изключва МЕХАНИЧНА ОБСТРУКЦИЯ, след което се прави СЦИНТИГРАФИЯ НА ИЗПРАЗВАНЕТО НА СТОМАХА. ПРЕДИ СЦИНТИГРАФИЯ, лекарствата, които забавят изпразването, ТРЯБВА ДА СЕ СПРАТ и КРЪВНАТА ЗАХАР ТРЯБВА ДА СЕ КОРИГИРА; ОСТРОТО ХИПЕРГЛИКЕМИЯ само по себе си забавя изпразването на стомаха и сканирането в това състояние дава ГРЕШНО ПОЗИТИВЕН резултат. Основата на лечението е регулирането на храненето: хранене на малки порции, често, С НИСКО СЪДЪРЖАНИЕ НА МАЗНИНИ И НИСКО СЪДЪРЖАНИЕ НА ФИБРИ, като твърдите храни се превръщат в течни форми. Прокинетичните лекарства са вторична стъпка и поради риска от ТАРДИВНА ДИСКИНЕЗИЯ ОТ МЕТОКЛОПРАМИД, ПРИЛОЖЕНИЕТО ИМ Е ОГРАНИЧЕНО. В лечението на гадене и повръщане ТРЯБВА ДА СЕ ИЗБЯГВАТ ОПИОИДИТЕ; опиоидите, давани за болка, допълнително забавят изпразването и създават ВЪРТЕЖЕН ЦИКЪЛ. При диабетно болни подобряването на гликемичния контрол подобрява както симптомите, така и изпразването.

Бързо поведение

ДЕФИНИЦИЯ: Забавяне на изпразването на стомаха без механична обструкция. Оплаквания: гадене, повръщане (недоусвоена храна, след часове от хранене), РАННО НАСИТЕНЕ, подуване на корема, болка в горната част на корема. ПРИЧИНИ: диабет, вагална травма след операция, идиопатично; ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ПИТАЙТЕ ЗА ЛЕКАРСТВАТА — ОПИОИДИ, антихолинергици, агонисти на GLP-1 рецепторите, трициклични антидепресанти забавят изпразването и това е най-честата пропусната причина. ПОРЕДНОСТ НА ДИАГНОЗАТА: (1) ГОРНА ЕНДОСКОПИЯ — изключва МЕХАНИЧНА ОБСТРУКЦИЯ (този етап не може да се пропусне; обструкцията се лекува коренно различно); (2) СТАНТИГРАФИЯ НА ИЗПРАЗВАНЕТО НА СТОМАХА — стандартен метод. ПРЕДИ СТАНТИГРАФИЯ ЗАДЪЛЖИТЕЛНО СА ДВЕ ПОДГОТОВКИ: медикаментите, които забавят изпразването, се СПИРАТ и КРЪВНАТА ЗАХАР СЕ КОРИГИРА — ОСТРАТА ХИПЕРГЛИКЕМИЯ сама по себе си забавя изпразването и води до НЕВЯРНО ПОЗИТИВЕН резултат; сътворената синтиграфия без тази подготовка натоварва пациента с постоянна неправилна диагноза. РЕД НА ЛЕЧЕНИЕ: (1) РЕГУЛИРАНЕ НА ХРАНЕНЕТО — малки порции често, НИСКО МАСЛИНОВО, НИСКО ФИБРО, преминаване от твърдо към течна храна; (2) корекция на гликемичния контрол; (3) ПРОКИНЕТИК — употребата на МЕТОКЛОПРАМИД трябва да бъде ОГРАНИЧЕНА ПО ВРЕМЕ поради риск от ТАРДИВНА ДИСКИНЕЗИЯ; (4) лечение на гадене. ИЗБЯГВАЙТЕ ОПИОИДИ — опиоидите, давани за болка, забавят изпразването още повече и създават ПОРOЧЕН КРЪГ.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Първа стъпка: проверка на лекарства и изключване на механична обструкция Диагнозата гастропареза е диагноза на изключване и започва с изключването на две неща. Първото са лекарствата. Лекарствата, които забавят изпразването на стомаха, са много разпространени в клиничната практика и могат напълно да обяснят оплакванията на пациента; опиоидите са най-често срещаните в тази група, както и лекарства с антихолинергично действие, трициклични антидепресанти и все по-често използваните агонисти на GLP-1 рецептори имат същия ефект. Поставянето на диагноза гастропареза без изключване на тези лекарства е означаване на обратимо състояние като хронична болест. Второто са механичните запушвания. Според определението на гастропарезата, забавянето на изпразването става без наличие на запушване; затова горната ендоскопия трябва да покаже, че няма стеснение, улцер или тумор при изхода. Ако този етап бъде пропуснат и се премине директно към сцинтиграфия, забавянето, причинено от запушване, се интерпретира като гастропареза и истинската диагноза се забавя.	ЛЕКАРСТВА, които забавят изпразването, се проверяват и се прекратяват, ако е възможно (ОПИОИДИ, антихолинергици, агонисти на GLP-1 рецептори, трициклични антидепресанти). МЕХАНИЧНАТА ОБСТРУКЦИЯ се изключва с ГОРНА ЕНДОСКОПИЯ	Оценката при дете се извършва с педиатрична гастроентерология; проверката на лекарства се прави по същия начин	—	Първа стъпка от диагностичния процес
Сцинтиграфия на изпразване на стомаха и правилна подготовка Сцинтиграфията на изпразване на стомаха е основата за диагнозата гастропареза, но надеждността на резултата зависи изцяло от подготовката преди изследването и тази подготовка на практика често се пропуска. Два условия трябва задължително да бъдат изпълнени. Първото е спирането на лекарствата, които забавят изпразването на стомаха; изследване, направено докато тези лекарства се приемат, показва ефекта на лекарството като заболяване. Второто и по-често пренебрегвано е нивото на кръвната захар. Острата хипергликемия, дори без налична невропатия, значително забавя изпразването на стомаха; това е напълно обратим физиологичен ефект. Следователно, сканиране, направено при висока кръвна захар, дава фалшиво положителен резултат и на пациента се поставя перманентна диагноза гастропареза. Веднъж поставена, тази диагноза е трудна за оспорване и пациентът се подлага на ненужни лекарствени терапии. Поради това при наличие на изразена хипергликемия изследването трябва да се отложи и да се извърши след нормализиране на кръвната захар.	СЦИНТИГРАФИЯТА НА ИЗПРАЗВАНЕ НА СТОМАХА е стандартен метод за диагностика. ПРЕДИ СНИМКАТА: прекъсват се лекарства, които забавят изпразването и СЕ КОРИГИРА КРЪВНАТА ЗАХАР; при наличие на изразена ХИПЕРГЛИКЕМИЯ изследването се ОТЛАГА	При децата методът и времето се адаптират според педиатричната практика	Ядрена медицина	През стандартното време на протокола
Основата на лечението: регулиране на храненето Регулирането на храненето е първата и най-ефективната стъпка в лечението на гастропареза; то е преди лекарствата и контролира голяма част от симптомите при повечето пациенти. Всяка препоръка се основава на физиологично обоснование и когато това обяснение бъде предоставено на пациента, съобразяването с препоръките се увеличава значително. Намаляването на обема на храненията намалява товара, който трябва да се изпразни. Мазнините са най-силният хранителен компонент, който физиологично забавя изпразването на стомаха; затова ограничаването на мазнините ускорява директно изпразването. Фибрите образуват остатъци в стомаха, увеличавайки риска от বিএЗОАР и затруднявайки изпразването. Превръщането на твърдата храна в течна форма се основава на най-важния принцип: при гастропареза изпразването на течности обикновено се запазва, нарушено е изпразването на твърдите храни. Затова при пациенти със засилващи се симптоми преминаването към течна или мека храна е най-практичният начин за продължаване на храненето и намаляване на симптомите.	МАЛКИ И ЧЕСТИ хранения; ХРАНЕНЕ С НИСКО СЪДЪРЖАНИЕ НА МАЗНИНИ И НИСКО ВЪГЛЕХИДРАТНО ВЪВЛАКНО; при увеличаване на оплакванията преминаване от твърда храна към ТЕЧНА или мека форма. Препоръчва се да се стои изправен за известно време след хранене	Планът за хранене при дете се изготвя заедно с педиатричен диетолог, като се отчита нуждата от растеж	PO	Постоянно
Корекция на гликемичния контрол При диабетна гастропареза съществува двустранна връзка между нивата на кръвната захар и изпразването на стомаха и разбирането на тази връзка насочва лечението. От една страна, хроничната хипергликемия води до вагална невропатия и създава постоянни нарушения в изпразването; от друга страна, острата хипергликемия временно забавя изпразването независимо от невропатията. Този втори механизъм е обратим и значително подобрение може да се постигне чрез корекция на гликемичния контрол. Същата връзка функционира и в обратно направление: при стомах с нередовно изпразване времето за усвояване на храната става непредсказуемо, което затруднява дозировката на инсулин и води до колебания между хипогликемия и хипергликемия. Поради тази причина при диабетичен пациент с гастропареза времето на прилагане на инсулин трябва да бъде преоценено. Освен това, тъй като все по-разпространените агонисти на GLP-1 рецептора действат, като забавят изпразването на стомаха, тяхното продължаване при пациент с оплаквания от гастропареза трябва да бъде преразгледано.	Гликемичният контрол при диабетичния пациент се подобрява; това коригира както симптомите, така и изпразването на стомаха. Преглеждат се използваните лекарства и се преоценява решението за продължаване на GLP-1 рецепторните агонисти, които забавят изпразването	Управлението на диабета при детето се извършва съвместно с педиатричната ендокринология	—	Постоянно
Прокинетично лечение и ограничение на продължителността Прoкинетичните лекарства ускоряват изпразването на стомаха, като увеличават стомашните контракции, и са полезни при пациенти, при които регулирането на храненето е недостатъчно. Въпреки това, най-често използваното лекарство от тази група, метоклопрамид, има важни ограничения за безопасност: при продължителна употреба може да се развие т.нар. късна дискинезия и това състояние може да остане постоянно дори след спиране на лекарството. Тъй като гастропарезата е хронично заболяване, продължителната употреба на лекарството лесно се превръща в обичайна практика; а това е ситуация, която точно трябва да се избягва. Поради тази причина продължителността на употреба трябва да бъде ограничена от самото начало, да се избира минималната ефективна доза и пациентът трябва да бъде информиран и наблюдаван относно нежеланите движения. В случай на повторение на оплакванията, вместо безкрайна употреба на лекарството, трябва да се обмислят интермитентна употреба или други възможности. Не бива да се забравя, че прокинетиците осигуряват само контрол на симптомите и не коригират основното нарушение.	Ако регулирането на храненето е недостатъчно, се добавя ПРОКИНЕТИК. Поради риска от ТАРДИВНА ДИСКИНЕЗИЯ при използване на МЕТОКЛОПРАМИД се ОГРАНИЧАВА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА, избира се най-ниската ефективна доза и пациентът се следи и информира за неврологични странични ефекти. Дозата и продължителността ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ	Използването на прокинетици при деца зависи от решението на специалист; дозата трябва да бъде потвърдена според институционалния протокол	PO	Продължителността е ограничена; избягва се продължителна употреба
Опиоидна капанка при контрол на гадене и повръщане и управление на болката Една от най-често срещаните и най-вредни грешки при управлението на гастропарезата е започването на опиоиди за оплакване от коремна болка. Това решение изглежда разумно в краткосрочен план, защото болката е реална и пациентът иска облекчение. Въпреки това опиоидите значително забавят изпразването на стомаха; следователно те пряко влошават основния проблем на пациента. Резултатът е лесно разпознаваем омагьосан кръг: дават се опиоиди, изпразването се забавя още повече, гаденето и болката се увеличават, след което дозата на опиоида се повишава и състоянието постепенно се влошава. Пациентите, попадащи в този цикъл, често посещават спешното отделение и при всяко посещение получават новоприготвен опиоид. Начинът да се прекъсне този цикъл е болката да се лекува с методи извън опиоидите и на пациента ясно да му се обясни защо тези лекарства са вредни. Освен това при наличие на повтарящо се повръщане трябва редовно да се оценяват баланса на течности и електролити и хранителният статус.	За гадене и повръщане се дава антиеметик. ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКА СЕ ИЗБЯГВА УПОТРЕБАТА НА ОПИОИДИ; опиоидите забавят още повече изпразването на стомаха, утежняват симптомите и създават БЕЗКРАЕН ЦИКЪЛ. За болка се предпочитат подходи без опиоиди	Изборът и дозата на антиеметика при дете трябва да се проверят спрямо институционалния протокол	през устата / венозно	За облекчаване на симптомите

Алтернатива

При пациенти, които не могат да се хранят въпреки регулиране на храненето и лечение с прокинетични средства и при които загубата на тегло напредва, се обмисля ентерално хранене (ежунално хранене); проблемът с храненето се преодолява чрез въвеждане на храна в тънките черва вместо в стомаха.
При избрани резистентни случаи електрическата стимулация на стомаха и ендоскопските интервенции, насочени към пилора, се оценяват в опитни центрове.
Ако при пациент, използващ GLP-1 рецепторен агонист, симптомите се дължат на този лекарствен препарат, прекратяването или смяната на препарата е самото лечение.
При забавено изпразване, свързано с лекарство, диагнозата се основава на подобрение на симптомите след прекратяване на препарата и не трябва да се поставя диагноза за хронична гастропареза.
При пациенти, при които преобладава значителна болка, трябва да се помисли за съвместно наличие на централна чувствителност и функционална диспепсия, като управлението трябва да се адаптира съобразно това (съответен протокол).
Синдром на повръщане, свързан с канабиноиди, трябва да се различава при повтарящи се епизоди на повръщане; разпитва се за облекчение чрез топъл душ.
Синдром на циклично повръщане трябва да се обмисля при пациенти, които са напълно добре между пристъпите.

Червени флагове

Сканиране на изпразването на стомаха при ЯСНО ХИПЕРГЛИКЕМИЯ → ГРЕШНО ПОЗИТИВНО; на пациента се натоварва постоянна погрешна диагноза, нивото на кръвната захар трябва да се нормализира и изследването да се повтори.
Диагноза на гастропареза, поставена без изследване на лекарствата → употребата на ОПИОИДИ, антихолинергични и агонисти на GLP-1 рецептора е обратима причина.
Преминаване към сцинтиграфия без извършване на ендоскопия → МЕХАНИЧНА ЗАПУШВАНЕ се пропуска; блокадата се управлява напълно различно.
Започване на ОПИОИД за болка → забавя още повече изпразването и създава ВЪРХОВЕН ЦИКЪЛ; дозата се увеличава с нарастване на оплакванията и състоянието се влошава.
Прогресивна загуба на тегло, невъзможност за хранене и дехидратация → изискват хранителна подкрепа и болничен престой.
Електролитен дисбаланс и бъбречна недостатъчност поради повтарящо се повръщане → изисква спешна корекция.
Продължаване на метоклопрамид без ограничение → риск от ТАРДИВНА ДИСКИНЕЗИЯ; ненужните движения трябва да се проверяват и времето на приложение да бъде ограничено.
Кръв във повръщането, прогресивна дисфагия, анемия или ново начало в напреднала възраст → изисква оценка за малигнен процес.
Силна и постоянна коремна болка → гастропарезата сама по себе си не обяснява болката; трябва да се изследват други причини.
Непредсказуеми колебания на гликемията при диабетичен пациент → нередовната еякулация нарушава времето на инсулина; планът за инсулин трябва да бъде преразгледан.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Пациент с поддържано хранене, който може да се наблюдава амбулаторно: корекция на хранителния режим, преглед на лекарствата, подобряване на гликемичния контрол и проследяване в поликлиника.
Yellow zone: Повтарящо се повръщане, загуба на тегло, лека дехидратация или значително нарушаване на гликемичния контрол: близко наблюдение, корекция на течности и електролити и планиране на хранителна подкрепа.
Red zone: Тежка дехидратация, електролитен дисбаланс, невъзможност за хранене, аспирация или съпътстващи остри коремни признаци: спешна оценка и хоспитализация (съобразно съответните протоколи).

Ключови клинични моменти

ПРЕДИ ДА ПРОЧЕТЕТЕ — преди поставяне на диагнозата се изключват две неща

1) ЛЕКАРСТВА: питат се тези, които забавят изпразването, и ако е възможно СЕ СПИРАТ — ОПИОИДИ (венец на първенството), антихолинергици, ТРИЦИКЛИЧНИ АНТИДЕПРЕСАНТИ, АГОНИСТИ НА GLP-1 РЕЦЕПТОРА | Диагнозата, поставена без спиране на тези лекарства, етикетира ОБРАТИМО състояние като ТРАЙНО ЗАБОЛЯВАНЕ | 2) МЕХАНИЧНА ЗАБЛОКИРОВКА: С УСТНА ЕНДОСКОПИЯ се показва, че няма стеснение/язва/тумор на изхода — по дефиниция гастропарезата е забавяне на изпразването без блокиране | Ако този етап бъде пропуснат и се премине директно към сцинтиграфия, забавяне поради блокировка се приема като гастропареза

Гастропарезата е диагноза на изключване и редът, в който се изключват причините, е важен. Проверка за лекарства е най-лесната, най-евтината и най-резултатната стъпка; лекарствата, които забавят изпразването на стомаха, са изключително често срещани в ежедневната практика и могат да обяснят всички симптоми на пациента. Опioидите са в основата на тази група, но лекарства с антихолинергично действие, трициклични антидепресанти и GLP-1 рецепторни агонисти, които станаха много разпространени през последните години, също могат да доведат до същия резултат. Диагноза на гастропареза при пациент, който все още приема тези лекарства, поставя постоянна етикета на пациента и води до ненужни лечения. Второто изключване е механична обструкция и това е изискване на самата дефиниция: гастропарезата е забавено изпразване без наличие на запушване. Ако на изхода има стеснение, язва или тумор, картината не е гастропареза и лечението е напълно различно. Поради тази причина ендоскопията трябва да се направи преди сцинтиграфията.

КРИТИЧНО — преди сцинтиграфията трябва да се коригира нивото на кръвната захар

ОСТЪРА ХИПЕРГЛИКЕМИЯ, дори и без наличие на невропатия, значително ЗАБАВЯ изпразването на стомаха — това е ОБРАТИМ физиологичен ефект | Сцинтиграфия, извършена при висока кръвна захар, дава ГРЕШНО ПОЗИТИВЕН резултат | РЕЗУЛТАТ: на пациента се поставя диагноза ПОСТОЯННА гастропареза; след като тази диагноза бъде поставена веднъж, е трудно да се оспори и пациентът се насочва към ненужни медикаментозни лечения | ПРАВИЛО: ако има изразена хипергликемия, отложете изследването, коригирайте кръвната захар и след това направете сцинтиграфията | По същия начин, ЛЕКАРСТВАТА, които забавят изпразването, трябва да се прекратят преди изследването

Диагностичната стойност на сцинтиграфията на изпразването на стомаха зависи напълно от правилните условия на изследването и на практика най-често пропусканата стъпка при подготовката е контролът на кръвната захар. Острата хипергликемия забавя изпразването на стомаха; този ефект не се дължи на подлежащата невропатия, а идва директно от високата кръвна захар и изчезва, когато нивата на кръвната захар се нормализират. Следователно, ако изследване се направи при висока кръвна захар и се установи забавено изпразване, това не показва, че пациентът има гастропареза. Основният проблем тук е последствието от неправилния резултат: тъй като сцинтиграфията се възприема като обективно изследване, веднъж докладван резултатът се приема като диагностика и не се поставя под въпрос. Пациентът може да бъде наблюдаван с диагнозата гастропареза години наред, да му се предписват прокинетични лекарства и истинският проблем да бъде пропуснат. Поради това изследването трябва да се отложи при наличие на ясна хипергликемия.

Регулиране на храненето — всяка препоръка има своето обяснение

МАЛКИ, ЧЕСТИ порции → намалява товара, който трябва да се изпразни | НИСКО СЪДЪРЖАНИЕ НА МАЗНИНИ → мазнината е най-силният хранителен компонент, който физиологично забавя изпразването | НИСКО СЪДЪРЖАНИЕ НА ФИБРИ → фибрите остават в стомаха, увеличавайки риска от безоари | ПРЕХВЪРЛЯНЕ ОТ ТВЪРДИ КЪМ ТЕЧНИ ХРАНИ → при гастропареза изпразването на ТЕЧНОСТИТЕ обикновено се ПАЗИ, а нарушеното е на ТВЪРДИТЕ; затова преминаването към течна/мека храна с увеличаване на симптомите поддържа храненето и намалява оплакванията | Стоене на ПРАВО след хранене за известно време | Тази стъпка е ПРЕДИ ЛЕКАРСТВАТА и контролира голяма част от оплакванията при повечето пациенти

Регулирането на храненето е основата на лечението на гастропареза и идва преди лекарствата. Обясняването на препоръките заедно с основанията им значително увеличава съответствието, тъй като пациентът вижда, че ограниченията не са произволни. Намаляването на обема на храненията директно намалява натоварването, което трябва да бъде изпразнено. Ограничаването на мазнини е особено ефективно, тъй като мазнините са най-силния физиологичен стимул, който забавя изпразването на стомаха; дори едно мазно хранене значително забавя изпразването при здрав стомах. Основанието за ограничението на фибрите е различно: несмилаемите фибри се натрупват в стомаха и създават условия за образуване на безоари, което е известна усложнение на гастропарезата. Най-практичното правило е разделянето на твърди и течни храни. При гастропареза изпразването на течности обикновено се запазва; нарушено е смилането и изпразването на твърдите храни. Поради това при пациент, чиито оплаквания се влошават, преминаването на храната в течна или мека форма е най-ефективният начин за поддържане на храненето.

КАПАНЪТ НА ОПИОИДА — даване на опиоиди за болка

Опioидът, започнат за коремна болка, ЗАБАВЯВА ОЩЕ ПОВЕЧЕ изпразването на стомаха — което означава, че пряко влошава основния проблем на пациента | ЗАТВОРЕН КРЪГ: дават се опиойди → изпразването се забавя → гадене и болка се увеличават → увеличава се дозата → състоянието се влошава | Пациенти, които влизат в този кръг, често се обръщат към спешното отделение и ПРИ ВСЯКО ОБРЪЩАНЕ ПОЛУЧАВАТ ОТНОВО ОПИОИДИ | РАЗРУШАВАНЕ НА КРЪГА: третирай болката с не-опиоидни методи и обясни на пациента защо тези лекарства са ВРЕДНИ | При повтарящо се повръщане се оценява редовно балансът на течности и електролити и хранителното състояние

Опioидната капанка е най-често повтаряната и най-тежката грешка в управлението на гастропареза. Болката на пациента е истинска и желанието за облекчение е разбираемо; в спешното отделение като бързодействащ вариант опиоидът лесно се избира. Въпреки това опиоидите значително забавят изпразването на стомаха, което е точно същността на болестта на пациента. Така предписаното лекарство утежнява картината, която се очаква да лекува. Възникващият цикъл е разпознаваем и предвидим: след първата доза настъпва временно облекчение, след което изпразването се забавя още повече, което увеличава гаденето и болката, а това увеличение се интерпретира като основание за по-висока доза и процесът се самоусилва. Пациентите на този етап често правят спешни посещения и при всяко посещение цикълът се подхранва отново. Решението е болката да се управлява с методи извън опиоидите и пациентът да бъде ясно информиран за този механизъм.

Диабет двупосочна връзка + ограничение на продължителността на метоклопрамид

ДВУПОСОЧНА ВРЪЗКА: хронична хипергликемия → вагална невропатия → ПОСТОЯННО нарушение на еякулацията | остра хипергликемия → независимо от невропатията, ВРЕМЕННО забавяне | ОБРАТНО: нередовна еякулация → времето на усвояване на храната е НЕПРЕДВИДИМО → дозировката на инсулина става трудна, колебания между хипогликемия и хипергликемия → ВРЕМЕТО НА ИНСУЛИНА трябва да се преоценява | Агонисти на GLP-1 рецептора действат чрез ЗАБАВЯНЕ на еякулацията; при оплаквания от гастропареза решението за продължаване трябва да се преразгледа | МЕТОКЛОПРАМИД: риск от ТАРДИВНА ДИСКИНЕЗИЯ — ОГРАНИЧАВА СЕ ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА, най-ниската ефективна доза, пациентът е информиран за неволни движения; дозата и продължителността ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ СПОРЕД ИНСТИТУЦИОНАЛНИЯ ПРОТОКОЛ

При диабетна гастропареза кръвната захар и изпразването на стомаха взаимно се влияят и двете посоки на този цикъл засягат лечението. Хроничната хипергликемия засяга вагусовия нерв и създава трайно нарушение на изпразването, докато острите покачвания водят до обратимо забавяне; вторият механизъм е компонент, който може да се лекува, тъй като може да се подобри с корекция на гликемичния контрол. Обратната посока често се пренебрегва: при стомах с нередовно изпразване става непредвидимо кога храната ще бъде усвоена, което нарушава времето на инсулина преди храненията и води до колебания. Поради тази причина планът за инсулин при пациент с гастропареза трябва да бъде преразгледан. При прокинетично лечение рискът от късно дискинезия при метоклопрамид е определящ; тъй като гастропарезата е хронична, продължителната употреба на лекарството лесно се превръща в обичайна практика, докато това е състояние, което трябва да се избягва.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Гастропареза е хронично разстройство, характеризирано със забавено изпразване на стомаха без механична обструкция. Пациентите съобщават за гадене, повръщане, бързо настъпване на ситост, подуване и болка в горната част на корема; повръщането често съдържа неперадения храна, приета преди часове. Най-честите причини са диабет, увреждане на вагуса след операции и идиопатична гастропареза. Въпреки това, в клиничната практика най-често пренебрегваните причини са лекарствата; наркотици, на първо място опиоиди, лекарства с антихолинергично действие, трициклични антидепресанти и агонисти на GLP-1 рецептора значително забавят изпразването на стомаха и могат сами да обяснят състоянието. Затова първата стъпка в диагностичния процес е преглед на използваните лекарства. Втората стъпка е изключване на механична обструкция чрез горна ендоскопия; това е пряко необходимо за определението на гастропарезата. След това трябва да се извърши стомашна синтиграфия. Надеждността на сцинтиграфията зависи от подготовката: лекарствата, които забавят изпразването, трябва да се спрат и кръвната захар трябва да се коригира, тъй като острата хипергликемия забавя изпразването дори да няма основна невропатия и води до фалшиво положителен резултат. Първата стъпка в лечението е регулиране на храненето: малки по обем и чести хранения, хранене с ниско съдържание на мазнини и влакнини, при увеличаване на оплакванията преминаване от твърда към течна форма на храната. Подобряването на гликемичния контрол при диабетичните пациенти коригира както оплакванията, така и изпразването. Прокинетичната терапия е втора стъпка и изисква ограничение във времето поради риска от късно дискинезия при метоклопрамид. При управлението на болката трябва да се избягват опиоидите; опиоидите забавят още повече изпразването, създавайки порочен кръг.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Запушване на изхода на стомаха (пептична стеноза, тумор) причинява същите симптоми като гастропареза и се различава чрез ендоскопия; управлението е напълно различно (съответните протоколи).
Забавяне на изпразването, свързано с лекарства, се наблюдава особено при употреба на опиоиди и GLP-1 рецепторни агонисти и се коригира чрез спиране на лекарството.
Функционалната диспепсия протича със сходни симптоми и изпразването може да е нормално; при пациенти, при които болката е на преден план, трябва да се мисли за съпътстващи състояния.
Синдром на циклично повръщане се различава с пълно благополучие между пристъпите.
Синдром на повръщане, свързан с канабиноиди, се разпознава по историята на употреба на веществото и облекчаването чрез топъл душ.
Синдром на руминация се различава с връщане на храната кратко след хранене без усилие.
Пептичната язвена болест и заболяванията на жлъчните пътища причиняват болка в горната част на корема и гадене (съгласно съответните протоколи).
Хранителните разстройства трябва да се оценяват при пациент с отслабване и повръщане.
Остри коремни състояния трябва първоначално да се изключват при внезапно и силно болка.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Клиничните резултати при управлението на гастропарезата се определят от факта, че диагнозата е диагноза на изключване и че изследването е чувствително към състоянието. Първият ключов момент са лекарствата. Лекарствата, които забавят изпразването на стомаха, се използват широко в ежедневната практика и могат да обяснят всички симптоми на пациента; диагнозата, поставена без да се разпита за тези лекарства, превръща обратимо състояние в постоянно заболяване. Освен опиоидите, особено важни в това отношение са GLP-1 рецепторните агонисти, които са станали много разпространени през последните години, тъй като тези лекарства вече действат чрез забавяне на изпразването на стомаха. Вторият ключов момент е диагностичната последователност: по дефиниция гастропарезата е забавено изпразване без обструкция, следователно ендоскопията идва преди сцинтиграфията. Третият и най-критичен момент е подготовката за сцинтиграфия. Острата хипергликемия забавя изпразването на стомаха, дори при липса на основна невропатия; това е обратим физиологичен ефект. Изследване, направено когато кръвната захар е висока, поради това дава фалшиво положителен резултат. Значението на тази грешка идва от постоянството на резултата: тъй като сцинтиграфията се възприема като обективно изследване, след като бъде докладвана, диагнозата се установява, не се оспорва и пациентът се наблюдава с грешна етикетка за години. Четвъртият момент е редът на лечението. Регулирането на храненето идва преди лекарствата и контролира голяма част от оплакванията при повечето пациенти; всяка от препоръките се основава на физиологично основание и когато тези основания се обяснят, съобразяването се увеличава. Особено разделението твърдо-течно е принцип с висока практическа стойност: при гастропареза изхвърлянето на течността обикновено се запазва, така че при пациент със засилване на оплакванията преминаването към течна форма е най-ефективният начин за поддържане на храненето. Петият момент е капанът на опиоидите. Забавянето на опиоидното изпразване, започнато за болка, влошава заболяването и предизвиква предвидим порочен кръг; увеличаването на дозата влошава клиничната картина и води до чести посещения в спешното отделение. Шестата точка е безопасността на прокинетиците: тъй като гастропареза е хронично заболяване, метоклопрамидът често се поддържа без ограничение на времето, докато рискът от задържана дискнезия изисква ограничаване на продължителността от самото начало. Накрая, не трябва да се забравя, че при пациенти с диабет нередовното изпразване нарушава времето на инсулиновото приложение и допринася за колебания на гликемията.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Дехидратацията и електролитният дисбаланс са най-честите последици от повтарящото се повръщане и може да се наложи спешно коригиране.
Недохранването и прогресивната загуба на тегло може да изискват ентерална хранителна подкрепа.
Образуването на безоари се наблюдава особено при пациенти, които спазват диета богата на фибри, и може да доведе до запушване.
Аспирация и свързана с нея пневмония могат да се появят при пациенти с повтарящо се повръщане.
Непредвидими колебания на гликемията при диабетичен пациент са пряк резултат от нередовното изпразване.
Тардива дискнезия, свързана с метоклопрамид, може да се развие при продължителна употреба и да остане постоянна след спиране на лекарството.
Безплоден цикъл, свързан с употребата на опиоиди, води до влошаване на оплакванията и чести посещения в спешно отделение.
Значително влошаване на качеството на живот и загуба на работоспособност се наблюдават често при хронично протичане.

Специални групи пациенти

Специални съображения

При пациенти с диабет гликемичният контрол определя както точността на диагнозата, така и отговора към лечението; времето на инсулина трябва да се преоценява според нарушенията на еякулацията.
При пациенти, използващи GLP-1 рецепторни агонисти, оплакванията могат да бъдат свързани с лекарството; решението за продължаване трябва да се преразгледа.
При пациенти с вагусово увреждане след операция картината може да бъде постоянна и хранителната подкрепа излиза на преден план.
При бременност диагнозата за гадене и повръщане се разширява и изборът на лекарство трябва да се направи според безопасността по време на бременност (съответния протокол).
При възрастни пациенти поради многото използвани лекарства вероятността от забавена еякулация, свързана с лекарствата, е висока и списъкът с лекарства трябва да се прегледа подробно.
Гастропарезата при децата е рядка; планът за хранене трябва да се изготви с педиатричния екип, като се вземат предвид нуждите за растеж.
При хора с заболяване на съединителната тъкан (особено системна склероза) може да е част от широко разпространени моторни нарушения и управлението се разширява съответно.
При пациенти, които хронично използват опиоиди, приоритетът е намаляване или спиране на лекарството; без това другите терапии остават недостатъчни.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

При наблюдение три неща трябва редовно да се оценяват: хранителното състояние, контролът на симптомите и безопасността на лечението. Теглото, приемът на течности и устойчивостта на храненето трябва да се преглеждат при всяка консултация; ако загубата на тегло продължава, трябва да се разгледат опциите за хранителна поддръжка. При диабетни пациенти гликемичният контрол трябва да се следи внимателно, като се има предвид, че разстройството на еякулацията може да наруши времето на инсулиновите инжекции, и при необходимост планът за инсулин трябва да се адаптира. При пациенти, които използват прокинетици, продължителността на лекарството трябва да се планира от самото начало и ако се използва метоклопрамид, нежеланите движения трябва да се разпитват при всяка консултация; повторението на оплакванията не трябва да бъде причина за продължаване на лекарството безсрочно. Списъкът с лекарства трябва да се преглежда редовно, нови лекарства, които забавят еякулацията, не трябва да се добавят; особено важно е да не се започва опиоид за болка и пациентът да бъде информиран за това, което е една от най-важните части на наблюдението. На пациента трябва да се обяснят причините за принципите на хранене, както и че в периоди на засилване на оплакванията може да се премине от твърда към течна форма на храната. При повтарящи се периоди на повръщане трябва да се контролират електролитите и бъбречната функция. Ако оплакванията продължат въпреки коригирането на храненето и подходящото медикаментозно лечение, диагнозата трябва да се преразгледа; на този етап особено важно е да се провери дали сцинтиграфията е била извършена при правилните условия и дали механичната обструкция е изключена. При резистентни случаи е подходящо насочване към опитен център и оценка на по-напреднали опции.