Болка в гърдите / Сортиране на ACS

Общ преглед

Острият коронарен синдром (ACS) е общ термин, описващ внезапна миокардна исхемия, причинена от тромбоза при разкъсване или ерозия на коронарна плака, и включва подгрупите миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI), миокарден инфаркт без ST-елевация (NSTEMI) и нестабилна ангина. При STEMI епикардният съд е напълно запушен и започва трансмурална исхемия; При NSTEMI оклузията обикновено е частична, но миокардната некроза се доказва чрез повишаване на тропонина; При нестабилна стенокардия има исхемични симптоми, но тропонинът е нормален. Болката в гърдите представлява приблизително 5 до 10 процента от спешните посещения при възрастни и само малка част от тях са истински ACS; Следователно целта на триажа е да се избегне пропускането на инфаркт и да се предотврати ненужната хоспитализация. Патофизиологичната верига започва с дестабилизирането на атеросклеротичната плака. Тъй като повърхността на плаката се влошава, субендотелната тъкан е изложена на кръв. След адхезията и агрегацията на тромбоцитите се образува фибринов тромб и коронарният поток се прекъсва, задействайки исхемичната каскада. В типичната клинична картина пациентът описва притискаща болка в средата на гръдния кош, излъчваща се към лявата ръка, челюстта или гърба, засилваща се при усилие и придружена от изпотяване, гадене и задух. Атипичното представяне е често срещано при жени, възрастни хора и диабетици; При тези пациенти вместо болка могат да се появят само задух, слабост, синкоп, епигастрален дискомфорт или гадене, а инфарктът може да протече „тихо“. Крайъгълният камък на диагнозата е 12-канална електрокардиограма (ЕКГ), направена в рамките на 10 минути след първоначалния медицински контакт; Елевацията на ST-сегмента, модифицираната позитивност на Sgarbossa въз основа на нов ляв бедрен блок или вентрикуларен пейс ритъм се считат за еквивалентни на STEMI. Когато се изключи STEMI, диагнозата се основава на серийно проследяване на измерване на високочувствителен сърдечен тропонин (hs-cTn). Тропонинът с висока чувствителност показва остро миокардно увреждане чрез повишаване или спадане (делта) над 99-ия персентил на здравата популация; Алгоритъмът от 0 и 1 час на Европейското кардиологично дружество (ESC) се основава на този делта принцип. 99-ият персентил за Roche Elecsys hs-cTnT е 14 ng/L; В алгоритъма ESC, въпреки че изключва с голяма увереност много ниска стойност при приемане (под приблизително 5 ng/L, ако началото на симптомите е след повече от 3 часа) или малък делта инфаркт на 1 час с ниска начална стойност, той включва значително висока изходна стойност или значителен делта инфаркт; Тези между тях попадат в зоната на „наблюдение“ и се измерват отново на 3-ия час. Рамото за изключване на тази стратегия за 0/1 час предлага чувствителност, еквивалентна на класическия протокол за 3-6 часа, и отрицателна прогнозна стойност от над 99 процента. Изолиран STEMI на задната стена трябва да се има предвид при пациент с изразена предна ST депресия и стръмна Т вълна в стандартните 12 отвеждания (V1-V3); Тази картина представлява приблизително 4 процента от всички остри инфаркти и когато се пренебрегне, реперфузията се забавя, така че в случай на подозрение се изчертават задните отвеждания (V7-V9) и елевацията на ST над 0,5 mm в тези отвеждания (праг от 1 mm при мъже под 40-годишна възраст) се счита за еквивалентна на STEMI. За първоначално лечение аспиринът 300 mg се дъвче, кислородът се дава само ако кислородното насищане е под 90 процента и винаги се изключва аортна дисекация, преди да се започне антикоагулант или тромболиза.

Ключови съображения

• Миокардният инфаркт с ST-елевация (STEMI) се проявява с персистираща ST елевация в поне два съседни отвеждания на ЕКГ и изисква спешна реперфузия; При остър коронарен синдром без ST-елевация (NSTEMI и нестабилна стенокардия) не се наблюдава повишаване и диагнозата се поставя чрез сериен тропонин и ЕКГ промени.
• Острата аортна дисекация причинява разкъсваща болка, която започва внезапно, достига връх в най-тежкия си момент и излъчва към гърба или корема; Разлика в кръвното налягане между ръката, асиметрия на пулса, нов шум на аортна недостатъчност или широк медиастинум на рентгенография на гръдния кош са показателни и трябва да бъдат изключени преди прилагане на антикоагулант.
• Белодробната емболия протича с плевритна гръдна болка, внезапен задух, тахикардия и хипоксия; Болката се засилва при дълбоко дишане, може да бъде придружена от признаци на дълбока венозна тромбоза в крака и на ЕКГ може да се види напрежение в дясно сърце (S1Q3T3, десен бедрен блок).
• Тензионният пневмоторакс протича с внезапна плевритна болка, едностранна загуба на дишане, хипотония и трахеална девиация; При това животозастрашаващо състояние диагнозата се поставя клинично и се извършва иглена декомпресия, без да се чака образна диагностика.
• Острият перикардит причинява остра болка, която намалява с навеждане напред и се увеличава, когато лежите по гръб и с вдъхновение; При аускултация може да се чуе триене, дифузна конкавна елевация на ST и PR депресия се виждат на ЕКГ, а тропонинът може да бъде повишен при миоперикардит.
• Причинява разкъсване на хранопровода (синдром на Boerhaave), внезапна болка в гърдите след силно повръщане, подкожен емфизем и медиастинит; Тази диагноза с висока смъртност трябва да се има предвид, защото имитира аортна дисекация и инфаркт.
• Гастроезофагеалният рефлукс и езофагеалният спазъм причиняват пареща ретростернална болка и могат да имитират стенокардия, тъй като реагират на нитрат; Въпреки това, връзката с храната, повишеното залежаване и антиацидният отговор дават улики, но тази диагноза не трябва да се поставя без да се изключи сърдечна причина.
• Болка в гръдната стена от мускулно-скелетен произход (включително костохондрит) причинява болка, която се повтаря при палпация, локализирана е в определена точка и се променя при движение; Връзката му с усилията и липсата на автономни находки подкрепят нисък риск, но сами по себе си не изключват ACS.
• Миокардитът се проявява с гръдна болка, повишаване на тропонина и промяна в ЕКГ след вирусния продром, предимно при млади пациенти, и имитира инфаркт без коронарна обструкция; Дефинитивно диференциране се извършва чрез сърдечен магнитен резонанс и при необходимост коронарография.
• Такоцубо (стресовата) кардиомиопатия имитира STEMI с болка в гърдите, ST промени и повишаване на тропонина, обикновено при жени след интензивен емоционален или физически стрес; При ангиографията няма запушен съд, но при вентрикулография се наблюдава апикално балониране.
• Спонтанната дисекация на коронарната артерия (SCAD) стеснява лумена с образуване на интрамурален хематом в съдовата стена без атеросклеротична плака и се проявява с клиниката на остър коронарен синдром, особено при жени на млада и средна възраст без традиционни рискови фактори; Съобщава се, че представлява 25-30 процента от острия коронарен синдром в тази група и има силна връзка с перипарталния период.
• Изолираният миокарден инфаркт на задната стена лесно се пренебрегва, тъй като не показва ST елевация в стандартните 12 отвеждания; Когато има ST депресия и стръмна Т вълна в предната (V1-V3), задната деривация (V7-V9) трябва да се отстрани и тази ситуация е индикация за спешна реперфузия.

Защо е важно?

При STEMI ранната реперфузия е крайъгълният камък, тъй като количеството миокард, спасен с течение на времето, директно определя оцеляването; Както насоките ESC 2023 ACS, така и насоките 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS предпочитат първичната перкутанна коронарна интервенция (PCI) пред фибринолитичната, ако може да бъде постигната в рамките на подходящия период от време, и препоръчват фибринолитична, когато насочването към PCI-съвместим център не е възможно в рамките на 120 минути от първоначалния медицински контакт. При диагностицирането на NSTE-ACS, ESC 2023 подчертава алгоритъма от 0 и 1 час на високочувствителен тропонин с препоръка за клас I; Тази стратегия се основава на принципа на делта, а рамото за изключване осигурява отрицателна прогнозна стойност от над 99 процента с чувствителност, еквивалентна на класическите дълги протоколи. Ръководството 2025 ACC/AHA по подобен начин препоръчва серийно измерване на 0/1 час, представя график на 0/2 часа като приемлива алтернатива и изисква пробата да бъде взета най-малко 3 часа след началото на симптомите, ако трябва да се вземе решение с една стойност на тропонин. Резултатът HEART се използва за класификация на риска; В първоначалното валидиращо проучване беше установено, че честотата на 6-седмичното голямо нежелано сърдечно събитие (MACE) при пациенти с ниски резултати (0-3) е приблизително 1,7 процента, но тъй като някои нови валидации показват, че честотата надвишава прага от 2 процента при резултат 3, ниската оценка трябва да се тълкува във връзка със сериен тропонин и ЕКГ, а не самостоятелно. Праговото насищане с кислород е под 90 процента, тъй като е доказано от проучванията DETO2X-AMI и AVOID, че рутинният кислород не е от полза за нормоксичния пациент и може дори да бъде вреден; При DETO2X-AMI кислородът не намалява едногодишната смъртност при пациенти с нормоксемия, докато при AVOID кислородът увеличава размера на инфаркта при пациенти със STEMI. Дъвченето на аспирин осигурява бързо инхибиране на тромбоцитите. Нитратът не се дава в тези случаи, защото причинява тежка хипотония чрез намаляване на предварителното натоварване в дясната камера или долния инфаркт, а също така причинява тежка хипотония при тези, които приемат инхибитори на фосфодиестераза-5 (PDE5) през последните 24-48 часа. Доказано е, че морфинът забавя абсорбцията на инхибитора на P2Y12 в проучването IMPRESSION; В това двойно-сляпо проучване морфинът намалява експозицията на тикагрелор с приблизително 36 процента и забавя пиковата концентрация с 2 часа, така че аналгезията трябва да се използва избирателно. Модифицираните критерии (Smith) Sgarbossa се използват за откриване на STEMI при блокада на левия пакет или ритъма на вентрикуларния темп. Тъй като тромболизата или антикоагулацията при аортна дисекация може да доведе до катастрофално кървене, ако има съмнение, дисекацията се изключва преди започване на антитромботици; Когато диагностичният риск за аортна дисекация (ADD-RS) е 1 или по-малко и D-димерът е отрицателен, остър аортен синдром може да бъде изключен с отрицателна прогнозна стойност от над 99 процента. В турската практика фибринолитичната терапия се придружава само от клопидогрел; Прасугрел или тикагрелор заедно с фибринолитици не се препоръчват. За определяне на времето на инвазивната стратегия, ESC 2023 поддържа препоръка от клас IIa за ранна инвазивна ангиография в рамките на 24 часа при високорисков пациент с NSTE-ACS с рисков резултат по GRACE над 140; Ако е логистично невъзможно, отложената инвазивна стратегия в рамките на 72 часа се счита за безопасна. Поради ограничени доказателства по отношение на стойността на резултата GRACE при определяне на времето за инвазивно лечение, тази препоръка е клас IIa, а не клас I; Тази точка е ясно посочена в насоките и резултатът се изисква да се използва заедно с клинична преценка, а не самостоятелно.

Критични усложнения

• Злокачествената камерна аритмия (камерна тахикардия и фибрилация) е основната причина за внезапна смърт в ранните часове на инфаркта; Разпознава се чрез непрекъснат мониторинг и при ритъм без пулс се прилага незабавна дефибрилация и разширено поддържане на живота.
• Кардиогенният шок се развива с помпена недостатъчност при големи инфаркти и се разпознава чрез хипотония, студена периферия, олигурия и белодробен оток; Овладява се с спешна реваскуларизация и инотропно или механично подпомагане на кръвообращението, когато е необходимо, и смъртността му е висока.
• Механичните усложнения (руптура на папиларен мускул и остра митрална недостатъчност, руптура на междукамерната преграда, руптура на свободната стена и тампонада) обикновено се проявяват с внезапен хемодинамичен компромис и нов шум в рамките на няколко дни след инфаркта; Разпознава се чрез ехокардиография и изисква спешно оперативно лечение.
• Кървене, което се развива след реперфузия, може да доведе до интракраниално кървене, особено при пациенти, получаващи фибринолитици; В случай на внезапен неврологичен дефицит или промяна в съзнанието, фибринолизата се спира, извършва се образна диагностика и се управлява с подкрепа на фактора на кръвосъсирването.
• Контрастната нефропатия се разпознава по повишаването на серумния креатинин след коронарна ангиография, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност; Предотвратява се чрез ограничаване на хидратацията и контрастния обем преди и след процедурата.
• Перикардит (ранен епистенокарден или късен синдром на Dressler) се проявява с пост-инфарктна плевритна гръдна болка, триене и дифузна ST промяна; Лекува се с колхицин и нестероидни противовъзпалителни средства, но е необходимо повишено внимание по отношение на хеморагичен излив при употреба на антикоагуланти.
• Индуцираната от нитрати тежка хипотония се разпознава по внезапно спадане на кръвното налягане след нитрат при наличие на инфаркт на дясна камера или инфаркт на долната камера или при пациент, който наскоро е приемал PDE5 инхибитор; нитратите се спират, пациентът се приема и се лекува с течен болус.

Специални съображения

• Болката в гърдите при жените по-често има нетипичен курс; Задухът, слабостта, гаденето или болката в гърба на челюстта могат да бъдат изразени вместо болка и тъй като това причинява забавяне на диагнозата, ЕКГ и тропонин трябва да бъдат поискани с нисък праг при пациентката.
• При пациенти в напреднала възраст инфарктът често е безболезнен (тих) и може да се прояви с остро объркване, падания, синкоп или просто задух; Освен това, тълкуването на промяната (делта) на базата на свързаното с възрастта повишаване на тропонина трябва да се извърши според изходната стойност.
• При пациенти с диабет възприятието за исхемична болка е притъпено поради автономна невропатия и тихият инфаркт е често срещан; Тъй като изходната стойност на hs-cTnT е по-висока при тези пациенти, серийните измервания и делта трябва да се вземат като основа вместо единично измерване.
• При хронично бъбречно заболяване, особено в стадии 4-5, високочувствителният тропонин може да бъде постоянно над 99-ия персентил поради хронично структурно сърдечно заболяване; следователно, значителна делта (надхвърляща приблизително 20 процента) при серийно измерване, а не единична висока стойност, предполага остра исхемия.
• Специфичните за бременността причини (перипартална кардиомиопатия, спонтанна дисекация на коронарната артерия, състояния, свързани с прееклампсия и белодробна емболия с повишен риск от тромбоемболия) се открояват при диференциалната диагноза на гръдна болка по време на бременност; Причината за значителна част от острия миокарден инфаркт по време на бременност е спонтанна дисекация на коронарната артерия и диагнозата трябва да бъде потвърдена предимно чрез ангиография, а не чрез тромболиза при тези пациенти; Не трябва да се избягва ЕКГ и образна диагностика с подходяща защита, когато е необходимо, а решенията за лечение трябва да се вземат заедно с кардиологията и гинекологията.
• Механизмът за болка в гърдите, дължаща се на употреба на кокаин или амфетамин, е коронарен вазоспазъм и повишена нужда от кислород; При тези пациенти бета-блокерите не са първият избор поради опасения, че те могат да увеличат вазоконстрикцията поради класически непротиворечивия алфа ефект. Приоритет са бензодиазепините, нитратите и блокерите на калциевите канали.

План за проследяване

Тропонинът, ЕКГ и хемодинамиката се проследяват последователно при хоспитализирания пациент; В случай на продължаваща или повтаряща се исхемична болка, ЕКГ се повтаря незабавно и кардиологът преоценява. Критериите за безопасно изписване при пациент с нисък риск включват сериен високочувствителен тропонин, който остава отрицателен, ЕКГ остава нормално, HEART резултатът е нисък и пациентът е без болка и хемодинамично стабилен; В тази група е предвиден кардиологичен амбулаторен преглед в рамките на 72 часа. Изписаният пациент е ясно инструктиран да се върне в спешното отделение незабавно в случай на рецидив или влошаване на болката в гърдите, нов задух, сърцебиене, синкоп или влошаваща се болка с изпотяване. Вторичната защита се инициира при пациент с инфаркт и продължава в дългосрочен план: двойна антиагрегантна терапия, високоинтензивен статин, бета-блокер и блокер на ренин-ангиотензиновата система при подходящи пациенти, контрол на кръвното налягане и диабет и пълно спиране на тютюнопушенето. Функцията на лявата камера се оценява чрез ехокардиография преди изписване или при ранно проследяване и се планира повторна оценка за внезапна смърт и сърдечна недостатъчност в случай на ниска фракция на изтласкване. Пациентът се насочва към структурирана програма за сърдечна рехабилитация и се организира допълнителна амбулаторна оценка с тестове с натоварване или коронарна образна диагностика при пациента със среден риск, чиято диагноза остава неясна.