DVT / Предварителна оценка на белодробна емболия

Общ преглед

Венозната тромбоемболия (VTE) е цялостно заболяване, което обхваща дълбоката венозна тромбоза (DVT) и белодробната емболия (PE) като два края на едно и също заболяване; голямата част от случаите на PE произхождат от тромб, откъснал се от проксималните дълбоки вени на долните крайници. В западните общества честотата на PE е 39-115 на one hundred zero на година, докато честотата на DVT е около 53-162 на one hundred zero. Честотата нараства експоненциално с възрастта: под 15 години е под 5 на one hundred zero, а при 80 години достига около 500 на one hundred zero. Патофизиологията се основава на триадата на Virchow (ендотелен увреда, стаз и хиперкоагулация). Запушването на белодробната артерия причинява несъответствие вентилaция-перфузия и вентилация на мъртвото пространство, водейки до хипоксемия; едновременно с това се увеличава белодробното съдово съпротивление, натоварването на дясното предсърдие (RV) нараства и RV се дилатира. Разширява десния вентрикуларен септум, като го избутва наляво и ограничава пълненето на левия вентрикул; в резултат на това сърдечният дебит намалява и се развива обструктивен шок. При тежка белодробна емболия основният механизъм за смърт е острата дясносърдечна недостатъчност, свързана с налягането. Клиничната картина обикновено се проявява с задух, плеврален гръден болки, кашлица, хемоптиза и синкоп; въпреки това тахикардията и тахипнеята са чувствителни, но неспецифични. Атипичните прояви са чести: при до половината от пациентите с ДВТ няма специфичен симптом или признак, големите емболии могат да протичат тихо и единствено синкоп или необяснима хипотония могат да бъдат единственият признак. В електрокардиографското изследване най-често срещаният признак е синусова тахикардия и неспецифични ST-T промени; класически преподаваната S1Q3T3 схема, RV напрежение и непълна десноклонова блокада всъщност са редки, следователно липсата им не изключва белодробна емболия.

Основната логика на предтеста е байесова и интерпретацията на всеки тест зависи от клиничната вероятност. Според данните на ESC/ERS от 2019 г., процентът на потвърждение на PE е около 10% при ниска вероятност, 30% при средна вероятност и 65% при висока вероятност. Чувствителността на D-димер теста, базиран на високочувствителния ELISA, е най-малко 95% и неговата сила на изключване произтича от тази висока отрицателна прогностична стойност; същевременно специфичността му намалява с възрастта, като при хора над 80 години достига около 10%. Тъй като чувствителността на D-димер тестовете на място (point-of-care) е 88%, което е под 95% на лабораторния тест, те трябва да се използват само при пациенти с ниска вероятност. Чувствителността на компютърната томография с пулмонална ангиография (BTPA) в изследването PIOPED II е 83%, а специфичността е 96%; обаче положителната прогнозна стойност е 96% при висока клинична вероятност, докато при ниска вероятност пада до 58%. Отрицателната стойност на отрицателния D-dimer също зависи от вероятността: при ниска вероятност е 96%, при средна вероятност е 89%, а при висока вероятност е само 60%; следователно при пациент с висока вероятност отрицателният D-dимер сам по себе си не е убедителен. Ултразвуковото изследване на долните крайници за компресия има приблизително 94% чувствителност и 98% специфичност за проксимална ДВТ. При ехокардиография разширението на ДЯ, съотношението ДЯ/ДК над 1, стойността на TAPSE под 16 мм и знакът на McConnell (когато свободната стена на ДЯ е хипокинетична, а върхът е запазен) подкрепят диагнозата ПЕ; обаче тъй като отрицателната прогностична стойност на ехокардиографията е 40-50%, нормален ехокардиографски стабилен пациент не изключва ПЕ. Пациентите, които остават хемодинамично стабилни, също не съставляват една група. Ръководството ESC/ERS 2019 разделя нормотензивните пациенти на подгрупи чрез съчетаване на три критерия: клинична тежест (клас PESI III-V или стойност sPESI поне 1), дисфункция на десния вентрикул на образните изследвания и повишена тронин. Пациентът, при който са налични както дисфункция на десния вентрикул, така и повишен тронин, попада в групата със среден-висок риск (intermediate-high); в тази група хемодинамична декомпенсация се развива приблизително при 5% от пациентите, поради което те се следят внимателно по отношение на нуждата от реваскуларизационно лечение. Ако само един от двата маркера е положителен или и двата са отрицателни, пациентът принадлежи към групата със среден-нисък риск (intermediate-low). Пациентът със sPESI 0, нормален десен вентрикул и отрицателен тронин попада в групата с нисък риск и е кандидат за амбулаторно лечение. В Турция класификацията на риска се основава основно на този модел на ESC.

Ръководството на AHA/ACC от 2026 г., изготвено съвместно от няколко асоциации, въвежда вместо класическото ниско/средно/високо рисково класифициране петстепенната система „Клинични категории на острия PE“ (A-E). Категория A обхваща асимптоматичен PE, категория B включва симптоматичен PE с ниска клинична тежест, категория C обхваща пациент с RV дисфункция или повишени биомаркери (по старото наименование - пациенти със среден риск), категория D описва пациент с кардиопулмонална недостатъчност на прага, който все още не е развил постоянна хипотония, но показва лоша перфузия, повишение на лактат, нарушение на съзнанието или временна хипотония, а категория E дефинира установена кардио-респираторна недостатъчност. Категория D е нова и цели да улови предшоковия период, който преди не е имал еквивалент в класификацията.

Ключови съображения

• Аортната дисекция се проявява с внезапна пробождаща болка в гърдите или гърба, разлика в кръвното налягане между ръцете и дефицит на пулса; смесването ѝ с PE е фатално, тъй като антикоагулантите или тромболитиците, давани при дисекция, водят до катастрофа.
• Остър коронарен синдром може едновременно с PE да предизвика задух, болка в гърдите и повишение на тропонин; болката не е плевретична, промяната в ЕКГ следва регионално разпределение на коронарната артерия и тропонинът показва типичния крив път на повишаване и спад, което ги различава. При PE също има повишение на тропонин поради претоварване на дясната камера, затова само повишеният тропонин не е достатъчен за диференциална диагноза.
• Тампонадата на сърцето причинява обструктивен шок, подобно на белодробна емболия (PE), и води до изпълване на вратните вени; при нестабилни пациенти ултразвукът до леглото, показващ перикардиален излив и дилатирано дясно вентрикуло, е определящо изследване.
• Перикардитът причинява болка в гърдите, която намалява при накланяне напред и прави дифузно конкавно ST-елевация с PR-депресия на ЕКГ; за разлика от PE, обикновено не се съпътства от хипоксия.
• Пневмонията и плевритът имитират PE с плевритична болка и хипоксия; треска, гнойна храчка, левкоцитоза и консолидация на рентгенография на белите дробове насочват към пневмония. Въпреки това, PE също може да предизвика нискостепенна треска и инфилтрации поради белодробен инфаркт, затова тези находки не изключват PE.
• Острата сърдечна недостатъчност и белодробен оток се проявяват с ортония, двустранни влажни хрипове и периферен оток; при ПЕ аускултацията на белите дробове остава изненадващо чиста спрямо степента на хипоксия.
• Пневмотораксът се проявява с внезапна плеврална болка и задух; забелязва се намаляване на дихателните звуци и хиперсонорна перкусия от засегнатата страна, при хипотония в пневмоторакс трахеята се отклонява към противоположната страна.
• Гръдна болка с мускулно-скелетен произход и костохондрит предизвикват локализирана чувствителност, която може да бъде възпроизведена чрез палпация и не се съпровожда от хипоксия; въпреки това само фактът, че болката се усилва при палпация, не е достатъчен за изключване на ПЕ.
• Синдромът на тревожност и хипервентилация причинява задух и тахикардия, но насищането на кислород в стаята е нормално; тази диагноза може да се постави само след като се изключи PE, в противен случай това остава една от най-често пропусканите причини.
• Целулитът причинява подуване, зачервяване и повишена температура на крака, подобно на DVT; ясно очертаният еритем, треска и наличие на входна точка насочват към целулит. Понеже двете могат да се появят заедно, ако клиничното подозрение продължава, ултразвукът отново е необходим.
• Руптуриралият Бейкеров кист създава внезапна болка в подколенната област и подуване на прасеца с картината на псевдотромбофлебит; ултразвукът показва както кистата, така и изключва DVT.
• Хроничната венозна недостатъчност и лимфедемът започват постепенно, често причиняват двустранен оток; отокът при DVT обикновено е остър, едностранен и болезнен.
• Разкъсване на прасеца или мускулен хематом започва по време на упражнения с внезапно усещане за удар и постепенно се появява екхимоза; ако се започне антикоагулант, тъй като хематомът ще се увеличи, е критично да се разграничат чрез ултразвук.
• Повърхностният тромбофлебит се проявява като болезнено връвче, палпируемо по хода на вената; при лезии, засягащи дълъг сегмент или близо до сафенофеморалната връзка, съществува риск от разпространение към дълбоката система, затова е необходимо да се оцени чрез ултразвук и да се обсъди необходимостта от антикоагулация.

Защо е важно?

Скелетът на протокола се основава на принципа, че никакъв тест не може да се интерпретира независимо от клиничната вероятност. Наръчникът ESC/ERS 2019 предлага две алтернативи на фиксирания праг на D-димера и и двете са оценени като Клас IIa, Доказателство B: праг, адаптиран според възрастта за пациенти над 50 години (възраст × 10 µg/L) и праг, адаптиран към клиничната вероятност според модела YEARS. Основата за прага, адаптиран според възрастта, е изследването ADJUST-PE (JAMA 2014, 3346 пациенти): при пациенти с нива над 500 µg/L, но под прага, адаптиран според възрастта, тримесечният процент на неуспех е бил 0,3%, докато при пациенти над 75 години делът на пациентите, при които PE може безопасно да бъде изключена, се е увеличил от 6,4% на 29,7%, без да се появят допълнителни фалшиво отрицателни резултати. Стратегиите, адаптирани към клиничната вероятност като YEARS и PEGeD, преместват прага според вероятността, вместо да го фиксират. Алгоритъмът YEARS използва три клинични критерия: клинични признаци на дълбока венозна тромбоза, хемоптиза и най-вероятната диагноза да е белодробна емболия. Ако нито един от тези три критерия не е налице, прагът за изключване на D-димер се повишава до 1000 µg/L, а ако поне един е налице, прагът остава на 500 µg/L. Проучването YEARS на van der Hulle и сътрудниците му (Lancet 2017, 3465 пациенти) показва, че този подход намалява нуждата от компютърно томографска белодробна ангиография приблизително с 14%, чувствителността на алгоритъма е 98%, а отрицателната прогностична стойност е 99%. Най-очевидното разделяне между ръководствата е в правилото PERC и е необходимо да се знае тази разлика.

ASH, NICE и PERT препоръчват използването на PERC при пациенти с ниска предтестова вероятност, докато ESC/ERS 2019 смятат доказателството за недостатъчно и не включват PERC в своя алгоритъм, а при ниска вероятност директно преминават към D-димер (сравнение на международни ръководства ACC/JACC 2024). Основната опора на PERC е рандомизираното изследване PROPER (JAMA 2018): при 1916 спешни пациенти с много ниска вероятност тромбоемболичните събития за три месеца са били 0,1% със стратегията PERC и 0% с конвенционалната стратегия, като границата на не по-нисък резултат от 1,5% е била достигната; освен това, образната диагностика е намаляла с 10%, а престоят в спешното отделение с 40 минути. Ръководството AHA/ACC 2026 приема PERC при пациенти с много ниска предтестова вероятност, отклонявайки се от ESC и приближавайки американската практика към линията на ASH/NICE. Следователно в случая с PERC няма единствено правилно решение; институцията трябва съзнателно да избере кой наръчник да следва. Тълкуването на BTPA съдържа байесова уловка. В PIOPED II BTPA има чувствителност 83% и специфичност 96%, като положителната прогноза е 96% при висока клинична вероятност, но само 58% при ниска вероятност. Поради това оценяването не е формалност: положителна находка на КТ при пациент с ниска вероятност, особено на субсегментално ниво, може да бъде по-скоро фалшиво положителна, отколкото истинска болест, и да доведе до ненужно антикоагулантно лечение.

При високорисковата ПЕ (хипотония, обструктивен шок, изискващ вазопресори, или сърдечен арест) системната тромболиза е препоръчана като Клас I според ESC/ERS 2019. Напротив, при хемодинамично стабилен пациент със средно-висок риск рутинната тромболиза не се препоръчва; основанието за това е проучването PEITHO. В това проучване тенектеплаза е предотвратила хемодинамично влошаване, но е повишила честотата на инсулт от 0,2% на 2,4%, като 10 от 12 инсулта са били хеморагични. Тоест при тази група тромболизата не е първа стъпка, а спасяващо лечение при влошаване. Ръководството AHA/ACC от 2026 г. е променило насоката си по няколко точки. Като начален антикоагулант, хепарин с ниско молекулно тегло се предпочита силно пред стандартния хепарин. При оценката на дясната камера се препоръчва ехокардиография (включително ултразвук до леглото) вместо КТ, тъй като специфичността ѝ е по-висока. Механичната тромбектомия при високо рисково ПЕ (категория E1) получава препоръка Клас 2a, при средно-висок риск (категория D1-D2) — Клас 2b, а при по-ниски рискови категории не се препоръчва. Ръководството също така подчертава избягването на седация и механична вентилация при пациенти с дисфункция на дясната камера, тъй като седацията и вентилацията с положително налягане могат да намалят преднатоварването и да увеличат следнатоварването, като предизвикат сърдечно-съдов колапс.

Изборът на антикоагулант също се основава на доказателства и определено се различава при някои групи. При венозна тромбоемболия, свързана с рак, по-рано стандартът беше шест месеца лечение с нискомолекулен хепарин; проучванията Caravaggio (апиксабан, N Engl J Med 2020), Hokusai VTE Cancer (едоксабан, N Engl J Med 2018) и SELECT-D (ривароксабан) показаха, че директните перорални антикоагуланти предотвратяват повторната тромбоемболия поне толкова ефективно, колкото хепаринът, в резултат на което актуалните ръководства поставят оралните инхибитори на фактор Xa на първо място. Въпреки това има едно важно предупреждение: при гастроинтестинален и уротелиален рак едоксабан и ривароксабан значително увеличават риска от голямо кървене, особено гастроинтестинално, поради което при тези пациенти се предпочитат апиксабан или нискомолекулен хепарин; апиксабан в проучванията ADAM-VTE и Caravaggio не е увеличил риска от голямо кървене в сравнение с хепарина. При антифосфолипиден синдром директните перорални антикоагуланти не запазват мястото си: изследването TRAPS (J Thromb Haemost 2020) е изпробвало ривароксабан срещу варфарин при високорискови тройно-позитивни пациенти, като съставната крайна точка, включваща тромбоза, тежко кървене и васкуларна смърт, е била приблизително 22% в групата на ривароксабан и 3% в групата на варфарин, поради което изследването е било прекратено преждевременно; поради това при тройно-позитивен антифосфолипиден синдром се предпочита антагонист на витамин К. На страната на реваскуларизацията нови интервенции са на дневен ред, но техните предимства върху твърдите клинични изходи все още не са доказани. Проучването PEERLESS (Circulation 2025, 550 пациенти) изследва катетър-насочената тромболиза срещу голяма механична тромбектомия при пациенти с пулмонална емболия със среден риск и е установило предимство на тромбектомията по отношение на йерархично комбиниран изход, включващ клинично влошаване, нужда от спасителни интервенции и използване на интензивно отделение; но това проучване не е сравнило нито една от двете интервенции самостоятелно срещу антикоагулация, така че все още не е известно дали интервенцията превъзхожда антикоагулацията. Проучвана е и системната тромболиза с ниска доза: проучването MOPETT (Am J Cardiol 2013, 121 пациенти) показва, че при умерена белодробна емболия половин доза (50 mg) алтеплаза намалява развитието на белодробна хипертония от 57% на 16%, но тъй като проучването е малко и едноцентрово, режимът с половин доза все още не е станал стандарт в ръководствата.

Ученията, които са били изоставени или обезценени, също трябва да бъдат известни. Рутинната употреба на филтъра за долна куха вена не се препоръчва в ESC/ERS 2019 с Клас III: Изследването от PREPIC2 г. (JAMA 2015) показа, че добавянето на обратим филтър към антикоагулацията не намалява рецидивиращите PE, а увеличава усложненията на устройството. Филтърът намира място само при наличие на абсолютна противопоказания за антикоагулация (ESC Class IIa), което е една от най-широките точки на съгласие сред Насоките. Очакването, че ранното изчистване на тромбата при проксимална тромботова тромбоза ще предотврати посттромботичен синдром, беше опровергано от изследването ATTRACT (NEJM 2017, 692 пациенти): фармакомеханичната тромболиза, водена с катетър, не промени честотата на посттромботичния синдром (47% срещу 48%), но увеличи основното кървене. В Турция диагностичният подход се базира на ESC/ERS и няма значимо национално разминаване на тези прагове.

Критични усложнения

• Недостатъчността на дясното вентрикул и обструктивният шок са основният механизъм на смърт при високорискова ПЕ; разпознава се чрез хипотония, повишен лактат, студени крайници и дилатиран, хипокинетичен дясен вентрикул на ехокардиография. В управлението се избягва агресивно натоварване с течности, тъй като прекомерната течност допълнително разтегля вече напрегнатия ДВ и изтласква септума наляво, намалявайки дебита; ако ограничената течност не дава резултат, се започва рано норадреналин и се оценяват опциите за реперфузия.
• Най-страшното ятрогенно усложнение, свързано с тромболиза, е кървенето. В изследването PEITHO при пациенти със средно-висок риск честотата на инсулт с тенектеплаза е достигнала 2,4% (от 12 инсулта 10 са хеморагични), докато при плацебо групата е била 0,2%. При настъпване на кървене тромболитичната инфузия се спира, изисква се пълен кръвен брой и ниво на фибриноген, осигурява се подкрепа с кръвни продукти и се консултира неврохирург и хематолог.
• При животозастрашаващо кървене, свързано с антикоагуланти, се използват специфични агенти за обратен ефект: за дабигатран се използва идарусизумаб, за инхибиторите на фактор Xa апиксабан и ривароксабан се използва андекаснет алфа; ако тези агенти не са налични, се прилага протромбинов комплексен концентрат. В окончателния доклад на изследването ANNEXA-4 за андекаснет алфа процентът на тромбоемболични събития за 30 дни е приблизително 10%, като повечето от тези събития са наблюдавани при пациенти, на които антикоагулацията не е била подновена; поради това, след като кървенето е овладяно, антикоагулацията се възобновява възможно най-рано. Ефектът на хепарина с ниско молекулно тегло може да бъде частично обратен само чрез протамин.
• Тромбоцитопения, свързана с хепарин (HIT), обикновено се проявява с намаляване на броя на тромбоцитите с повече от 50% след 5-10 дни от започване на хепарин; при пациент, който е получил хепарин през последните 100 дни, може да се наблюдава бързо настъпваща HIT в рамките на 24 часа поради циркулиращи антитела. Въпреки името си, причинява тромбоза, а не кървене. Вероятността се оценява чрез скалата 4T; при съмнение всички хепаринови продукти се спират и се преминава към антикоагулант, който не е хепарин. Рискът е значително по-нисък при хепарин с ниско молекулно тегло в сравнение със стандартния хепарин.
• Хроничната тромбоемболична пулмонална хипертония (CTEPH) се развива при около 2-3% от пациентите след остър ПЕ; в ерата на директните орални антикоагуланти трите годишни кумулативни нива на диагноза са отчетени като 2,3%. Проявява се с усиливаща се или непреминаваща диспнея при усилие след месеци. Скрининговият тест е вентилаторно-перфузионна сцинтиграфия; чувствителността ѝ е по-висока от тази на КТПА и нормалната сцинтиграфия изключва CTEPH. Пациентът с потвърдена диагноза се насочва към специализиран център за оценка на пулмонална ендартектомия.
• Посттромботичният синдром се развива при 20-50% от пациентите след ДВТ и при 5-10% приема тежка форма, включително венозни улкуси; честотата му е отчетена до 43% при двугодишно проследяване. Разпознава се чрез хронична болка в краката, оток, хиперпигментация и улкуси. Тъй като няма доказано профилактично лечение, управлението се насочва към симптомите.
• Флегмазия церулеа доленс е състояние, при което венозният излив при масивна илеофеморална ДВТ е напълно блокиран, като застрашава и артериалното кръвообращение; протича със силен оток, цианоза, загуба на пулс и повишено компресионно налягане. Това е спешно състояние с рискове от загуба на крайника и смърт; за тромболиза или тромбектомия се изисква спешна консултация с васкуларен хирург или интервенционен радиолог заедно с антикоагулантна терапия.
• При пациент с патентен форамен овале повишаването на налягането в дясното предсърдие може да доведе до преминаване на тромб в системното кръвообращение; това парадоксално емболично явление може да завърши с инсулт. Трябва да се има предвид при пациент с PE, при който се появят нови неврологични дефицити.
• Най-честата причина за рецидивиращ VTE е недостатъчната антикоагулация; при повторно събитие, докато пациентът приема антикоагулант, първо се оценява спазването на лекарствата и дозата, след което се изследва за скрит малигнен процес и антифосфолипиден синдром.
• Прекомерната диагноза на изолирана субсегментарна белодробна емболия е растящият ятрогенен проблем с повишаването на резолюцията на КТ и се съпровожда с увеличаване на усложненията от кървене, свързани с антикоагулацията. Ползата от антикоагулацията при тази група е спорна: 90-дневна рецидив на VTE е 5,3% при лекуваните и 3,9% при нелекуваните; смъртността е съответно 2,1% и 3,0%. При пациент, при когото е изключена DVT, има висок риск от кървене, добър кардиопулмонален резерв и не е с висок риск от рецидив, насоките предвиждат възможност за клинично наблюдение вместо антикоагулация.
• При пациент с поставен филтър на долната вена кава могат да се наблюдават свързани с устройството усложнения като тромбоза на филтъра, миграция, перфорация на кава и невъзможност за отстраняване на филтъра; в проучването PREPIC2 при групата с филтър усложненията, свързани с устройството, са били по-чести. За всеки поставен възвръщаем филтър трябва да се планира изваждането му от самото начало.
• Йодният контрастен агент, използван за БТПА, при пациенти с нарушена бъбречна функция може да причини остро бъбречно увреждане и рядко анафилаксия; при тези пациенти вентилаторно-перфузионната сцинтиграфия представлява алтернатива без контраст.

Специални съображения

• По време на бременност нивото на D-димер физиологично се повишава и фиксиран праг се отчита като положителен при почти всички бременни през третия триместър; поради това D-димерът с фиксиран праг не може да се използва самостоятелно за изключване. Алгоритъмът YEARS, адаптиран за бременност, е разработен за решаване на този проблем: в изследването ARTEMIS (van der Pol и сътр., N Engl J Med 2019) алгоритъмът безопасно е изключил ПЕ във всички триместри и е избегнато извършването на КТ-пулмонарна ангиография при 32-65% от пациентите. Изследването на Righini и сътр., CT-PE-Pregnancy (Ann Intern Med 2018, 395 бременни), е потвърдило стъпаловидната стратегия, включваща ревизиран геневски скор, D-димер, двустранна компресионна ултрасонография на краката и КТ-пулмонарна ангиография. Наръчникът на AHA/ACC от 2026 г. е приел алгоритъма YEARS, адаптиран за бременност; това представлява съществено отклонение от практиката за извършване на образна диагностика при всяка бременна жена. При лечението директните орални антикоагуланти са противопоказани и се предпочита хепарин с нискомолекулно тегло.
• Съществува често срещано погрешно схващане относно избора на образна диагностика при бременни: феталната радиационна доза при вентилаторно-перфузионна сцинтиграфия с BTPA е ПО-ниска в сравнение с други методи (медиана 0,03 mSv спрямо 0,29 mSv), докато дозата за майчината гърда при BTPA е значително по-висока (приблизително 10-44 mGy спрямо 0,11-0,95 mGy). Следователно сцинтиграфията не е автоматично по-безопасна за плода; изборът се прави чрез преценка на баланса между феталната доза и риска от рак на гърдата при млада жена индивидуално за всеки пациент и, ако е възможно, се използва протокол с ниска доза BTPA.
• При децата VTE почти винаги е провокирано събитие и не се развива спонтанно, както при възрастните: централният венозен катетър е отговорен за приблизително 90% от VTE при новородени и за повече от 60% при големи деца. Правилата за предварителна оценка като Wells, ревизираният Genève и PERC не са разработени и валидирани при деца; приложението на тези скоринги при педиатрични пациенти е подвеждащо, решението трябва да се базира на клиничното подозрение и образната диагностика. При лечението първи избор са хепарин с ниско молекулно тегло или стандартен хепарин, директните орални антикоагуланти не са рутинни.
• При възрастните специфичността на D-димера пада до около 10% при над 80 години, поради което фиксиран праг от 500 µg/L практически не изключва нито един възрастен пациент и води до излишни КТ ангиографии. Прагът, коригиран спрямо възрастта (възраст × 10 µg/L), облекчава този проблем: в изследването ADJUST-PE при пациенти над 75 години процентът на изключените случаи на PE се е увеличил от 6,4% на 29,7%, без допълнителни фалшиво отрицателни резултати. Понеже инцидентността на VTE се увеличава експоненциално с възрастта и при 80 години достига 500 на сто хиляди, предварителната вероятност при тези пациенти наистина е висока.
• Понеже еноксапаринът се изхвърля през бъбреците при бъбречна недостатъчност, когато креатининовият клирънс спадне под 30 mL/min, той се натрупва и рискът от кървене се увеличава; при тези пациенти дозата се намалява или се предпочита стандартен хепарин с кратък полуживот, чието действие може да бъде отменено с протамин. Използването на директни орални антикоагуланти е ограничено при тежка бъбречна недостатъчност. Освен това контрастният агент за ВТПА носи риск от допълнително бъбречно увреждане, поради което може да се обмисли сцинтиграфия.
• При чернодробна недостатъчност удълженото INR и тромбоцитопенията не защитават пациента от тромбоза; при цироза както рискът от кървене, така и от тромбоза се увеличават едновременно и тези пациенти не трябва погрешно да се считат за автоматично антикоагулирани и оставени без лечение. Тъй като D-димерът вече е висок при хронични чернодробни заболявания, стойността му за изключване е ниска. Директните орални антикоагуланти не се препоръчват при напреднала цироза.
• При активни пациенти с рак рискът от ВТЕ е значително висок, но обратният рефлекс е грешен: претърсване за скрит рак след непровокиран ВТЕ не носи полза. В изследването SOME (Carrier и съавт., N Engl J Med 2015) добавянето на компютърна томография на корема и таза към стандартния скрининг според възрастта не е променило нито времето до диагностика на скрит рак, нито смъртността, свързана с рака. Ето защо скринингът се ограничава до история, физически преглед, основни лабораторни изследвания и рентгенография на белите дробове, съобразен със стандартната програма според възраст и пол. При лечение на тромбоемболизъм при пациенти с рак директните орални антикоагуланти (апиксабан, едоксабан, ривароксабан) вече се предпочитат пред нискомолекулния хепарин; обаче при гастроинтестинален или уротелиален рак едоксабанът и ривароксабанът увеличават риска от гастроинтестинално кървене, затова при тези пациенти се избира апиксабан или нискомолекулен хепарин.
• При пациенти с антифосфолипиден синдром, особено тройно-позитивни (тест за лупус антикоагулант, анти-кардиолипинови и анти-бетаtwo-гликопротеинови I антитела заедно положителни), не се използват директни орални антикоагуланти; тъй като проучването TRAPS показа, че ривароксабан значително увеличава тромбозата и кървенето в тази група в сравнение с варфарин, се предпочита витамин K антагонист (варфарин, целеви INR 2-3). Тази диагноза трябва да се изследва при млади пациенти с повторяваща се тромбоза или история на съпътстваща артериална тромбоза при пациент с тромбоемболизъм.
• При затлъстяване качеството на образа при СПАР (Сърдечната пулмонална ангиография) се влошава и процентът на недиагностични изследвания се увеличава; освен това времето за контрастиране на белодробните артерии става по-трудно. При дозиране на антикоагуланти при пациенти с тежка затлъстяване може да е необходимо проследяване чрез нивата на анти-Xa.

План за проследяване

Ако при изключения пациент симптомите продължат или се влошат, пациентът трябва да бъде преоценен. При пациент, при когото има висок съмнение за ДВТ, но първата компресионна ултрасонография е негативна, изследването се повтаря приблизително след седмица, като се има предвид, че техниката с двупосочна компресия може да пропусне изолиран тромб във феморалния сегмент. При избрани пациенти с изолирана дистална (телешка) ДВТ, без рак и анамнеза за ВТЕ, наблюдението чрез серийна ултрасонография е валидна опция вместо антикоагулантно лечение; в изследването CACTUS пълната доза нискомолекулен хепарин не е показала превъзходство пред плацебо, докато кръвоизливите са се увеличили значително (тъй като изследването е прекратено преждевременно, мощността е ограничена). Пациенти с потвърден ВТЕ, при които стойността на sPESI е 0, хемодинамично стабилни и с подходящи социални условия, могат да бъдат изписани директно от амбулаторно лечение с орален антикоагулант. Проучването HOME-PE (Eur Heart J 2021, 1975 пациенти) показа, че критериите на Hestia не са по-лоши от sPESI; може да се използва едно от двете, но в крайна сметка решението на лекаря е определящо. При пациенти, лекувани у дома, честотата на неблагоприятни събития за 30 дни е под 1,5% в двете групи. В рамките на 24-72 часа след изписване се извършва раннен амбулаторен контрол относно съответствието с антикоагулантното лечение, признаците на кървене и хода на симптомите.

Пациентът трябва ясно да бъде предупреден за следните признаци: нарастваща задух, припадък или усещане за припадък, увеличаване на болката в гърдите, хемоптизия, ново или увеличаващо се подуване на крака, черен цвят на изпражненията, кръв в урината, неконтролируемо кървене от носа или венците, или при травма на главата, пациентът трябва незабавно да се обърне към спешното отделение. Времето на антикоагулация е най-малко 3 месеца; в края на този период се решава дали лечението да се удължи или не, като се вземат предвид дали събитието е провокирано или непровокирано, рискът от кървене и предпочитанията на пациента. При непровокирана тромбоемболия рискът от повторение е по-висок при мъжете отколкото при жените; при жените правилото HERDOO2 (хиперпигментация, оток, зачервяване, D-димер, затлъстяване и напреднала възраст) помага за индивидуализиране на продължителността на лечението. В проспективното потвърждение на това правило жените с нисък риск с резултат 0 или 1 успяват безопасно да прекратят антикоагулацията след 3-6 месеца (годишна рекурентност 3,0%), докато жените с резултат поне 2 и всички мъже са с висок риск (годишна рекурентност при прекратилите 8,1%).

ESC/ERS и PERT препоръчват контролен преглед на 3-6 месец след ПЕ. По време на това посещение се изследва продължаваща усилие диспнея; прави се ехокардиография, тест за ходене six минути и при необходимост кардиопулмонален тест за физическо натоварване за изследване на пулмонална хипертония, ако има подозрение, се провежда CTEPH скрининг с вентилационно-перфузионна сцинтиграфия. След DVT се проследява кракът за пост-тромботичен синдром. Еластичните компресионни чорапи могат да осигурят симптоматично облекчение; обаче в проучването SOX (Lancet 2014) не е доказано, че превенцията на пост-тромботичния синдром е по-добра от плацебо, поради което чорапите вече не са задължителна профилактика, а опция за облекчаване на симптомите. Трябва също да се има предвид, че изследването е критикувано заради проблеми с придържането на пациентите.