DVT / Pulmoner Emboli Ön-Test Değerlendirme

Genel bakış

Venöz tromboembolizm (VTE), derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliyi (PE) aynı hastalığın iki ucu olarak kapsayan bir bütündür; PE olgularının büyük çoğunluğu alt ekstremite proksimal derin venlerinden kopan trombüsten kaynaklanır. Batı toplumlarında PE insidansı yılda yüz binde 39-115, DVT insidansı yüz binde 53-162 dolayındadır.

İnsidans yaşla üstel biçimde artar: 15 yaş altında yüz binde 5'in altındayken 80 yaşında yüz binde 500 düzeyine ulaşır.

Patofizyoloji Virchow üçlüsüne (endotel hasarı, staz, hiperkoagülabilite) dayanır. Pulmoner arter yatağının tıkanması ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve ölü boşluk ventilasyonu yaratarak hipoksemiye yol açar; eş zamanlı olarak pulmoner vasküler direnç yükselir, sağ ventrikülün (RV) ard-yükü artar ve RV dilate olur.

Dilate RV interventriküler septumu sola iterek sol ventrikül dolumunu kısıtlar; bunun sonucunda kardiyak debi düşer ve obstrüktif şok gelişir. Ağır PE'de ölümün başlıca mekanizması akut basınç yüklenmesine bağlı RV yetmezliğidir.

Klinik tablo tipik olarak nefes darlığı, plöretik göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi ve senkopla ortaya çıkar; ancak taşikardi ve takipne duyarlı olmakla birlikte özgül değildir. Atipik sunumlar sık görülür:

DVT hastalarının yarısına varan bölümünde özgül bir belirti veya bulgu bulunmaz, büyük emboliler bile sessiz seyredebilir ve tek başına senkop veya açıklanamayan hipotansiyon tek bulgu olabilir. Elektrokardiyografide en sık görülen bulgu sinüs taşikardisi ve non-spesifik ST-T değişiklikleridir; klasik olarak öğretilen S1Q3T3 örüntüsü, RV zorlanması ve inkomplet sağ dal bloğu aslında seyrek görülür, dolayısıyla bunların yokluğu PE'yi dışlamaz.

Ön-testin temel mantığı Bayesçidir ve her testin yorumu klinik olasılığa bağlıdır. ESC/ERS 2019 verilerine göre PE doğrulanma oranı düşük olasılıkta yaklaşık %10, orta olasılıkta %30, yüksek olasılıkta %65'tir.

Yüksek duyarlıklı ELISA temelli D-dimer testinin duyarlılığı en az %95'tir ve dışlama gücünü bu yüksek negatif öngörü değerinden alır; buna karşılık özgüllüğü yaşla düzenli biçimde düşerek 80 yaş üzerinde yaklaşık %10'a iner. Yatak başı (point-of-care) D-dimer testlerinin duyarlılığı %88 ile laboratuvar testinin %95'inin altında kaldığı için yalnız düşük olasılıklı hastada kullanılmalıdır.

Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografinin (BTPA) PIOPED II çalışmasındaki duyarlılığı %83, özgüllüğü %96'dır; ancak pozitif öngörü değeri yüksek klinik olasılıkta %96 iken düşük olasılıkta %58'e iner. Negatif BTPA'nın negatif öngörü değeri de olasılığa bağlıdır: düşük olasılıkta %96, orta olasılıkta %89, yüksek olasılıkta yalnız %60'tır; bu nedenle yüksek olasılıklı hastada negatif BTPA tek başına güven vermez.

Alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi proksimal DVT için yaklaşık %94 duyarlılık ve %98 özgüllüğe sahiptir. Ekokardiyografide RV dilatasyonu, RV/LV oranının 1'in üzerine çıkması, TAPSE değerinin 16 mm altına inmesi ve McConnell işareti (RV serbest duvarı hipokinetikken apeksin korunmuş olması) PE'yi destekler; ancak ekokardiyografinin negatif öngörü değeri %40-50 olduğundan normal eko stabil hastada PE'yi dışlamaz.

Hemodinamik olarak stabil kalan hastalar da tek bir grup oluşturmaz. ESC/ERS 2019 kılavuzu normotansif hastayı üç ölçütü birleştirerek alt gruplara ayırır: klinik şiddet (PESI sınıf III-V veya sPESI değeri en az 1), görüntülemede sağ ventrikül disfonksiyonu ve troponin yüksekliği.

Hem sağ ventrikül disfonksiyonunun hem de troponin yüksekliğinin birlikte bulunduğu hasta orta-yüksek risk (intermediate-high) grubuna girer; bu grupta hemodinamik dekompansasyon yaklaşık %5 oranında geliştiği için hasta kurtarma reperfüzyonu gereksinimi açısından yakından izlenir. Bu iki belirteçten yalnız biri pozitifse ya da ikisi de negatifse hasta orta-düşük risk (intermediate-low) grubundadır. sPESI değeri 0 olan, sağ ventrikülü normal ve troponini negatif hasta ise düşük risk grubuna girer ve ayaktan tedaviye adaydır.

Türkiye'de risk sınıflaması ağırlıklı olarak bu ESC modeline dayanmaktadır. 2026 AHA/ACC çok-dernekli kılavuzu, klasik düşük/orta/yüksek risk sınıflamasının yerine beş basamaklı "Akut PE Klinik Kategorileri" (A-E) sistemini getirmiştir.

A kategorisi asemptomatik PE'yi, B kategorisi düşük klinik şiddetli semptomatik PE'yi, C kategorisi RV disfonksiyonu veya biyobelirteç yüksekliği bulunan (eski adıyla orta-risk) hastayı, D kategorisi henüz kalıcı hipotansiyon gelişmemiş ancak kötü perfüzyon, laktat yüksekliği, bilinç değişikliği veya geçici hipotansiyonla giden eşiğe gelmiş kardiyopulmoner yetmezliği, E kategorisi ise yerleşik kardiyorespiratuvar yetmezliği tanımlar. D kategorisi yenidir ve daha önce sınıflamada karşılığı olmayan şok öncesi dönemi yakalamayı amaçlar.

Düşünülmesi gerekenler

• Aort diseksiyonu, ani başlayan yırtıcı tarzda göğüs veya sırt ağrısı, kollar arasında kan basıncı farkı ve nabız defisitiyle gider; PE ile karıştırılması ölümcüldür, çünkü diseksiyonda verilecek antikoagülan veya trombolitik felakete yol açar.
• Akut koroner sendrom, PE ile aynı anda nefes darlığı, göğüs ağrısı ve troponin yüksekliği yapabilir; ağrının plöretik olmaması, EKG değişikliklerinin bölgesel bir koroner dağılım göstermesi ve troponinin tipik yükselip-düşme eğrisi izlemesi ayırt ettirir. PE'de de RV zorlanmasına bağlı troponin yükseldiği için troponin yüksekliği tek başına ayırıcı değildir.
• Kalp tamponadı, PE gibi obstrüktif şok tablosu yaratır ve boyun venlerinde dolgunluk yapar; yatak başı ekokardiyografi perikardiyal efüzyon ile dilate sağ ventrikülü ayırt ettirdiği için instabil hastada belirleyici tetkiktir.
• Perikardit, öne eğilmekle azalan göğüs ağrısı ve EKG'de yaygın konkav ST elevasyonu ile PR depresyonu yapar; PE'nin aksine hipoksi genellikle eşlik etmez.
• Pnömoni ve plörezi, plöretik ağrı ve hipoksiyle PE'yi taklit eder; ateş, pürülan balgam, lökositoz ve akciğer grafisinde konsolidasyon pnömoniyi düşündürür. Ancak PE de düşük dereceli ateş ve pulmoner infarkta bağlı infiltrasyon yapabildiği için bu bulgular PE'yi dışlamaz.
• Akut kalp yetmezliği ve pulmoner ödem, ortopne, bilateral yaş raller ve periferik ödemle gider; PE'de ise akciğer oskültasyonu hipoksinin derecesine kıyasla şaşırtıcı biçimde temiz kalır.
• Pnömotoraks, ani plöretik ağrı ve nefes darlığıyla başvurur; etkilenen tarafta solunum seslerinin azalması ve hipersonor perküsyon ayırt ettirir, tansiyon pnömotoraksta trakea karşı tarafa deviye olur.
• Kas-iskelet kaynaklı göğüs ağrısı ve kostokondrit, palpasyonla yeniden üretilebilen lokalize hassasiyet yapar ve hipoksi eşlik etmez; ancak ağrının palpasyonla artması tek başına PE'yi dışlamaya yetmez.
• Anksiyete ve hiperventilasyon sendromu nefes darlığı ile taşikardi yapar, fakat oda havasında oksijen satürasyonu normaldir; bu tanı ancak PE dışlandıktan sonra konulabilir, aksi hâlde en sık atlanma nedenlerinden biri hâline gelir.
• Selülit, bacakta DVT'ye benzer şişlik, kızarıklık ve ısı artışı yapar; sınırları belirgin eritem, ateş ve bir giriş kapısının bulunması selüliti düşündürür. İkisi bir arada bulunabildiği için klinik şüphe sürüyorsa ultrasonografi yine gereklidir.
• Rüptüre Baker kisti, popliteal bölgede ani ağrı ve baldırda şişlikle psödotromboflebit tablosu yaratır; ultrasonografi hem kisti gösterir hem DVT'yi dışlar.
• Kronik venöz yetmezlik ve lenfödem sinsi başlangıçlı, sıklıkla iki taraflı ödem yapar; DVT ödemi ise tipik olarak akut, tek taraflı ve ağrılıdır.
• Baldır kası rüptürü veya kas içi hematom, egzersiz sırasında ani kamçı hissiyle başlar ve zamanla ekimoz belirir; antikoagülan başlanırsa hematom büyüyeceği için ultrasonografi ile ayrılması kritiktir.
• Yüzeyel tromboflebit, ven trasesi boyunca palpe edilen hassas kordon şeklinde bulgu verir; uzun segmenti tutan veya safenofemoral bileşkeye yakın lezyonlarda derin sisteme ilerleme riski bulunduğu için ultrasonografi ile değerlendirilmeli ve antikoagülasyon gerekliliği tartışılmalıdır.

Neden önemli?

Protokolün iskeleti, hiçbir testin klinik olasılıktan bağımsız yorumlanamayacağı ilkesine dayanır. ESC/ERS 2019 kılavuzu sabit D-dimer eşiğine iki alternatif getirmiş ve her ikisini de Sınıf IIa, Kanıt B olarak derecelendirmiştir:

50 yaş üzerinde yaşa-göre ayarlı eşik (yaş × 10 µg/L) ve YEARS modeline göre klinik olasılığa uyarlanmış eşik. Yaşa-göre ayarlı eşiğin dayanağı ADJUST-PE çalışmasıdır (JAMA 2014, 3346 hasta):

500 µg/L üzerinde ancak yaşa-göre ayarlı eşiğin altında kalan hastalarda üç aylık başarısızlık oranı %0,3 bulunmuş, 75 yaş üstünde PE'nin güvenle dışlanabildiği hasta oranı %6,4'ten %29,7'ye çıkarken ek yanlış negatif oluşmamıştır. YEARS ve PEGeD gibi klinik olasılığa uyarlanmış stratejiler eşiği sabit tutmak yerine olasılığa göre kaydırır.

YEARS algoritması üç klinik ölçüt kullanır: derin ven trombozunun klinik belirtileri, hemoptizi ve en olası tanının pulmoner emboli olması. Bu üç ölçütün hiçbiri yoksa D-dimer <1000 µg/L FEU, en az biri varsa <500 µg/L FEU dışlama koşuludur; eşit değer negatif değildir.

YEARS ile yaşa uyarlı eşik tek bir karma algoritmada birleştirilmez. van der Hulle ve arkadaşlarının YEARS çalışması (Lancet 2017, 3465 hasta) bu yaklaşımın bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi ihtiyacını mutlak olarak yaklaşık %14 azalttığını, algoritmanın duyarlılığının %98, negatif öngörü değerinin %99 olduğunu göstermiştir. Kılavuzlar arasındaki en belirgin ayrışma PERC kuralındadır ve bu ayrışmanın bilinmesi gerekir.

ASH, NICE ve PERT düşük ön-test olasılıklı hastada PERC kullanımını önerirken, ESC/ERS 2019 kanıtı yetersiz bularak PERC'i algoritmasına hiç almamış ve düşük olasılıkta doğrudan D-dimere geçmiştir (ACC/JACC 2024 uluslararası kılavuz karşılaştırması). PERC'in temel dayanağı PROPER randomize çalışmasıdır (JAMA 2018): çok düşük olasılıklı 1916 acil hastasında üç aylık tromboembolik olay PERC stratejisiyle %0,1, konvansiyonel stratejiyle %0 bulunmuş, %1,5'lik non-inferiorite sınırı karşılanmış, ayrıca görüntüleme %10 azalmış ve acil serviste kalış süresi 40 dakika kısalmıştır.

2026 AHA/ACC kılavuzu PERC'i çok düşük ön-test olasılıklı hastada benimseyerek ESC'den ayrılmış ve Amerikan pratiğini ASH/NICE hattına yaklaştırmıştır. Dolayısıyla PERC konusunda tek bir doğru yoktur; kurum hangi kılavuzu esas aldığını bilinçli seçmelidir.

BTPA'nın yorumu Bayesçi bir tuzak taşır. PIOPED II'de BTPA duyarlılığı %83, özgüllüğü %96 olmakla birlikte pozitif öngörü değeri yüksek klinik olasılıkta %96 iken düşük olasılıkta yalnız %58'dir.

Bu nedenle skorlama formalite değildir: olasılığı düşük hastada elde edilen pozitif BT bulgusu, özellikle subsegmental düzeydeyse, gerçek hastalıktan çok yanlış pozitif olabilir ve gereksiz antikoagülasyona yol açar. Yüksek-risk PE'de (hipotansiyon, vazopresör gerektiren obstrüktif şok veya kardiyak arrest) sistemik tromboliz ESC/ERS 2019'da Sınıf I önerisidir.

Buna karşılık hemodinamik olarak stabil orta-yüksek riskli hastada rutin tromboliz önerilmez; dayanağı PEITHO çalışmasıdır. Bu çalışmada tenekteplaz hemodinamik dekompansasyonu önlemiş, ancak inme oranını %0,2'den %2,4'e çıkarmıştır ve inmelerin 12'sinin 10'u hemorajiktir.

Yani bu grupta tromboliz birinci basamak değil, kötüleşme hâlinde kurtarma tedavisidir. 2026 AHA/ACC kılavuzu birkaç noktada yön değiştirmiştir.

Başlangıç antikoagülanı olarak düşük moleküler ağırlıklı heparin standart heparine güçlü biçimde tercih edilir. Sağ ventrikülün değerlendirilmesinde BT yerine ekokardiyografi (yatak başı ultrasonografi dahil) önerilir, çünkü özgüllüğü daha yüksektir.

Mekanik trombektomi yüksek-risk PE'de (E1 kategorisi) Sınıf 2a, orta-yüksek riskte (D1-D2 kategorisi) Sınıf 2b önerisi almış, daha düşük risk kategorilerinde önerilmemiştir. Kılavuz ayrıca RV disfonksiyonu bulunan hastada sedasyon ve mekanik ventilasyondan mümkün olduğunca kaçınılmasını vurgular, çünkü sedasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon ön-yükü düşürüp ard-yükü artırarak kardiyovasküler kollapsı tetikleyebilir.

Antikoagülan seçimi de kanıta dayanır ve bazı gruplarda kesin biçimde değişir. Kansere bağlı venöz tromboembolizmde eskiden altı ay boyunca düşük moleküler ağırlıklı heparin tek standarttı; Caravaggio (apiksaban, N Engl J Med 2020), Hokusai VTE Cancer (edoksaban, N Engl J Med 2018) ve SELECT-D (rivaroksaban) çalışmaları doğrudan oral antikoagülanların rekürren tromboembolizmi en az heparin kadar önlediğini göstermiş, bunun sonucunda güncel kılavuzlar oral faktör Xa inhibitörlerini öne almıştır.

Ancak önemli bir çekince vardır: gastrointestinal ve ürotelyal kanserde edoksaban ve rivaroksaban majör kanamayı, özellikle gastrointestinal kanamayı belirgin artırdığından bu hastalarda apiksaban veya düşük moleküler ağırlıklı heparin tercih edilir; apiksaban ADAM-VTE ve Caravaggio çalışmalarında heparine kıyasla majör kanamayı artırmamıştır. Antifosfolipid sendromunda ise doğrudan oral antikoagülanlar yerini korumaz:

TRAPS çalışması (J Thromb Haemost 2020) yüksek riskli üçlü-pozitif hastalarda rivaroksabanı varfarine karşı sınamış, tromboz, majör kanama ve vasküler ölümden oluşan bileşik sonlanım rivaroksaban kolunda yaklaşık %22, varfarin kolunda %3 çıkınca çalışma erken durdurulmuştur; bu nedenle üçlü-pozitif antifosfolipid sendromunda K vitamini antagonisti tercih edilir. Reperfüzyon tarafında yeni girişimler gündemdedir, ancak sert klinik sonlanımlar üzerindeki üstünlükleri henüz kanıtlanmamıştır.

PEERLESS çalışması (Circulation 2025, 550 hasta) orta-riskli pulmoner embolide büyük çaplı mekanik trombektomiyi kateter-yönlendirmeli trombolize karşı sınamış ve klinik kötüleşme, kurtarma ihtiyacı ve yoğun bakım kullanımından oluşan hiyerarşik bileşik sonlanımda trombektomi lehine üstünlük bulmuştur; ancak bu çalışma iki girişimin hiçbirini tek başına antikoagülasyona karşı sınamadığı için girişimin antikoagülasyona üstünlüğü hâlâ bilinmemektedir. Düşük-doz sistemik tromboliz de araştırılmıştır:

MOPETT çalışması (Am J Cardiol 2013, 121 hasta) orta pulmoner embolide yarım doz (50 mg) alteplazın pulmoner hipertansiyon gelişimini %57'den %16'ya düşürdüğünü göstermiş, ancak çalışma küçük ve tek merkezli olduğundan yarım doz rejim henüz kılavuz standardı hâline gelmemiştir. Terk edilmiş veya değeri düşen öğretiler de bilinmelidir.

Vena kava inferior filtresinin rutin kullanımı ESC/ERS 2019'da Sınıf III ile önerilmemektedir: PREPIC2 çalışması (JAMA 2015) antikoagülasyona geri-alınabilir filtre eklemenin tekrarlayan PE'yi azaltmadığını, buna karşılık cihaz komplikasyonlarını artırdığını göstermiştir.

Filtre yalnız antikoagülasyona mutlak kontrendikasyon varlığında yer bulur (ESC Sınıf IIa) ve bu, kılavuzlar arasındaki en geniş uzlaşma noktalarından biridir. Proksimal DVT'de trombüsü erken temizlemenin post-trombotik sendromu önleyeceği beklentisi ise ATTRACT çalışmasıyla (NEJM 2017, 692 hasta) çürütülmüştür: farmakomekanik kateter-yönlendirmeli tromboliz post-trombotik sendrom oranını değiştirmemiş (%47'ye karşı %48) ancak majör kanamayı artırmıştır.

Türkiye'de tanısal yaklaşım ESC/ERS temellidir ve bu eşiklerde belirgin bir ulusal ayrışma bulunmamaktadır.

Kritik komplikasyonlar

• Sağ ventrikül yetmezliği ve obstrüktif şok, yüksek-risk PE'de ölümün başlıca mekanizmasıdır; hipotansiyon, yükselen laktat, soğuk ekstremite ve ekokardiyografide dilate, hipokinetik sağ ventrikül ile tanınır. Yönetimde agresif sıvı yüklemesinden kaçınılır, çünkü aşırı sıvı zaten gergin olan RV'yi daha da gerer ve septumu sola iterek debiyi düşürür; sınırlı sıvıya yanıt alınamazsa erken noradrenalin başlanır ve reperfüzyon seçenekleri değerlendirilir.
• Trombolize bağlı kanama en korkulan iyatrojenik komplikasyondur. PEITHO çalışmasında orta-yüksek riskli hastalarda tenekteplaz ile inme oranı %2,4'e çıkmış (12 inmenin 10'u hemorajik), plasebo kolunda %0,2 kalmıştır. Kanama gelişirse trombolitik infüzyonu durdurulur, tam kan sayımı ile fibrinojen düzeyi istenir, kan ürünü desteği sağlanır ve nöroşirürji ile hematoloji görüşü alınır.
• Antikoagülana bağlı hayatı tehdit eden kanamada spesifik geri-döndürme ajanları kullanılır: dabigatran için idarusizumab, faktör Xa inhibitörleri olan apiksaban ve rivaroksaban için andeksanet alfa endikedir, bu ajanlar bulunamıyorsa protrombin kompleks konsantresi verilir. Andeksanet alfanın ANNEXA-4 çalışmasının final raporunda 30 günlük tromboembolik olay oranı yaklaşık %10 bulunmuş ve bu olayların çoğu antikoagülasyonu yeniden başlatılmamış hastalarda görülmüştür; bu nedenle kanama kontrol altına alınınca antikoagülasyon mümkün olan en erken sürede yeniden başlatılır. Düşük moleküler ağırlıklı heparinin etkisi protamin ile yalnız kısmen geri döndürülebilir.
• Heparine bağlı trombositopeni (HIT), tipik olarak heparin başlandıktan 5-10 gün sonra trombosit sayısının %50'den fazla düşmesiyle ortaya çıkar; son 100 gün içinde heparin almış hastada dolaşan antikorlar nedeniyle 24 saat içinde hızlı-başlangıçlı HIT görülebilir. Adına rağmen kanama değil tromboz yapar. Olasılık 4T skoru ile değerlendirilir; şüphe hâlinde tüm heparin ürünleri kesilir ve heparin-dışı bir antikoagülana geçilir. Risk düşük moleküler ağırlıklı heparinde standart heparine kıyasla belirgin biçimde düşüktür.
• Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH), akut PE sonrası hastaların yaklaşık %2-3'ünde gelişir; doğrudan oral antikoagülan çağında üç yıllık kümülatif tanı oranı %2,3 olarak bildirilmiştir. Aylar sonra geçmeyen veya kötüleşen efor dispnesiyle kendini gösterir. Tarama testi ventilasyon-perfüzyon sintigrafisidir; duyarlılığı BTPA'dan yüksektir ve normal sintigrafi CTEPH'i dışlar. Tanı konan hasta pulmoner endarterektomi değerlendirmesi için uzman merkeze yönlendirilir.
• Post-trombotik sendrom, DVT sonrası hastaların %20-50'sinde gelişir ve %5-10'unda venöz ülser dahil ağır form alır; iki yıllık izlemde sıklığı %43'e kadar bildirilmiştir. Kronik bacak ağrısı, ödem, hiperpigmentasyon ve ülserle tanınır. Kanıtlanmış bir önleyici tedavi bulunmadığından yönetim semptoma yöneliktir.
• Phlegmasia cerulea dolens, masif iliofemoral DVT'nin venöz çıkışı tümüyle tıkayarak arteryel dolaşımı da tehdit etmesidir; şiddetli ödem, siyanoz, nabız kaybı ve kompartman basıncı artışıyla gider. Uzuv kaybı ve ölüm riski taşıyan acil bir durumdur; antikoagülasyonla birlikte tromboliz veya trombektomi için acilen damar cerrahisi ya da girişimsel radyoloji konsültasyonu istenir.
• Patent foramen ovale bulunan hastada sağ atriyum basıncının yükselmesi trombüsün sol dolaşıma geçmesine yol açabilir; bu paradoksal emboli inme ile sonuçlanır. PE hastasında yeni nörolojik defisit görülürse akla gelmelidir.
• Tekrarlayan VTE'nin en sık nedeni yetersiz antikoagülasyondur; antikoagülasyon altındayken tekrarlayan olayda önce ilaç uyumu ve dozu sorgulanır, ardından gizli malignite ile antifosfolipid sendromu araştırılır.
• İzole subsegmental PE'nin aşırı tanısı, BT çözünürlüğü arttıkça büyüyen iyatrojenik bir sorundur ve antikoagülasyona bağlı kanama komplikasyonlarındaki artışa paralel seyretmiştir. Antikoagülasyonun yararı bu grupta tartışmalıdır: 90 günlük VTE rekürrensi tedavi edilenlerde %5,3, edilmeyenlerde %3,9; ölüm oranı ise sırasıyla %2,1 ve %3,0 bulunmuştur. DVT'si dışlanmış, kanama riski yüksek, kardiyopulmoner rezervi iyi ve rekürrens açısından yüksek risk taşımayan hastada antikoagülasyon yerine klinik izlem seçeneği kılavuzlarda yer bulmuştur.
• Vena kava inferior filtresi takılan hastada filtre trombozu, migrasyon, kaval perforasyon ve filtrenin geri alınamaması gibi cihaz ilişkili komplikasyonlar görülür; PREPIC2 çalışmasında filtre grubunda cihaza bağlı komplikasyonlar daha sık olmuştur. Takılan her geri-alınabilir filtre için çıkarma planı baştan yapılmalıdır.
• BTPA için verilen iyotlu kontrast madde, böbrek fonksiyonu bozuk hastada akut böbrek hasarına ve nadiren anafilaksiye yol açabilir; bu hastalarda ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi kontrastsız bir alternatif oluşturur.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte D-dimer düzeyi fizyolojik olarak yükselir ve sabit eşik üçüncü trimesterdeki gebelerin neredeyse tamamında pozitif çıkar; bu nedenle sabit eşikli D-dimer tek başına dışlama için kullanılamaz. Gebeliğe uyarlanmış YEARS, PE şüphesi olan stabil gebede üç ölçütü değerlendirir: klinik DVT bulgusu, hemoptizi, PE en olası tanı. Hiçbiri yoksa D-dimer <1000 ng/mL FEU, en az biri varsa <500 ng/mL FEU ile dışlama yapılır; eşit veya yüksek değer dışlama sağlamaz. DVT semptomu varsa bacak kompresyon USG yapılır; proksimal DVT saptanırsa göğüs görüntülemesine gerek kalmadan VTE tedavisi planlanır. Negatif USG sonrası YEARS yolu sürdürülür; dışlanamayan hastada uygun pulmoner görüntüleme gerekir. Bu yol genel gebelik taraması veya lohusalık için doğrulanmış bir kural olarak kullanılmaz. ARTEMIS çalışmasında (van der Pol ve ark., N Engl J Med 2019) algoritma PE'yi tüm trimesterlerde güvenle dışlamış ve hastaların %32-65'inde BTPA'dan kaçınılmıştır. Righini ve arkadaşlarının CT-PE-Pregnancy çalışması (Ann Intern Med 2018, 395 gebe) revize Geneva skoru, D-dimer, bilateral bacak kompresyon ultrasonografisi ve BTPA'dan oluşan basamaklı stratejiyi doğrulamıştır. 2026 AHA/ACC kılavuzu gebeliğe uyarlanmış YEARS algoritmasını benimsemiştir; bu, her gebeye görüntüleme yapma alışkanlığından belirgin bir sapmadır. Tedavide doğrudan oral antikoagülanlar kontrendikedir ve düşük moleküler ağırlıklı heparin tercih edilir.
• Gebede görüntüleme seçiminde yaygın bir yanılgı vardır: fetal radyasyon dozu BTPA ile ventilasyon-perfüzyon sintigrafisine kıyasla daha DÜŞÜKTÜR (medyan 0,03 mSv'ye karşı 0,29 mSv), buna karşılık maternal meme dozu BTPA ile belirgin biçimde daha yüksektir (yaklaşık 10-44 mGy'ye karşı 0,11-0,95 mGy). Dolayısıyla sintigrafi otomatik olarak fetüs için daha güvenli değildir; seçim, fetal doz ile genç kadında meme kanseri riski arasındaki dengenin hasta özelinde tartılmasıyla yapılır ve mümkünse düşük-doz BTPA protokolü kullanılır.
• Çocukta VTE neredeyse daima provoke bir olaydır ve erişkindeki gibi spontan gelişmez: santral venöz kateter, yenidoğanlardaki VTE'nin yaklaşık %90'ından, büyük çocuklardakinin %60'ından fazlasından sorumludur. Wells, revize Geneva ve PERC gibi ön-test kuralları çocuklarda geliştirilmemiş ve doğrulanmamıştır; bu skorların pediatrik hastaya uygulanması yanıltıcıdır, karar klinik şüphe ile görüntülemeye dayanmalıdır. Tedavide düşük moleküler ağırlıklı heparin veya standart heparin ilk tercihtir, doğrudan oral antikoagülanlar rutin değildir.
• Yaşlıda D-dimerin özgüllüğü 80 yaş üzerinde yaklaşık %10'a indiğinden sabit 500 µg/L eşiği pratikte hiçbir yaşlı hastayı dışlamaz ve gereksiz BTPA'ya yol açar. Yaşa-göre ayarlı eşik (yaş × 10 µg/L) bu sorunu hafifletir: ADJUST-PE çalışmasında 75 yaş üstü hastalarda PE'nin dışlanabildiği oran %6,4'ten %29,7'ye çıkmış, ek yanlış negatif oluşmamıştır. VTE insidansı yaşla üstel arttığı ve 80 yaşında yüz binde 500'e ulaştığı için bu hastalarda ön-test olasılığı gerçekten yüksektir.
• Böbrek yetmezliğinde enoksaparin böbrekten atıldığı için kreatinin klerensi 30 mL/dk altına indiğinde birikir ve kanama riski artar; bu hastalarda doz azaltılır ya da yarı ömrü kısa ve etkisi protamin ile geri döndürülebilen standart heparin tercih edilir. Doğrudan oral antikoagülanların kullanımı ağır böbrek yetmezliğinde kısıtlıdır. Ayrıca BTPA kontrastı ek böbrek hasarı riski taşıdığından sintigrafi gündeme gelebilir.
• Karaciğer yetmezliğinde uzamış INR ve trombositopeni hastayı tromboza karşı korumaz; sirozda hem kanama hem tromboz riski birlikte artar ve bu hastalar yanlışlıkla otoantikoagüle sayılıp tedavisiz bırakılmamalıdır. D-dimer kronik karaciğer hastalığında zaten yüksek seyrettiğinden dışlama değeri düşüktür. Doğrudan oral antikoagülanlar ileri evre sirozda önerilmez.
• Aktif kanserli hastada VTE riski belirgin yüksektir, ancak ters yöndeki refleks yanlıştır: provoke edilmemiş VTE sonrası kapsamlı gizli kanser taraması yarar sağlamaz. SOME çalışmasında (Carrier ve ark., N Engl J Med 2015) yaşa uygun standart taramaya batın-pelvis bilgisayarlı tomografisinin eklenmesi ne gizli kanser tanı süresini ne de kansere bağlı ölümü değiştirmiştir. Bu nedenle tarama öykü, fizik muayene, temel laboratuvar, akciğer grafisi ile yaş ve cinsiyete uygun standart programla sınırlı tutulur. Kanserli hastada tromboembolizm tedavisinde ise doğrudan oral antikoagülanlar (apiksaban, edoksaban, rivaroksaban) artık düşük moleküler ağırlıklı heparine tercih edilmektedir; ancak gastrointestinal veya ürotelyal kanserde edoksaban ve rivaroksaban gastrointestinal kanamayı artırdığından bu hastalarda apiksaban ya da düşük moleküler ağırlıklı heparin seçilir.
• Antifosfolipid sendromlu, özellikle üçlü-pozitif (lupus antikoagülanı, antikardiyolipin ve anti-beta2-glikoprotein I antikorları birlikte pozitif) hastada doğrudan oral antikoagülan kullanılmaz; TRAPS çalışması bu grupta rivaroksabanın varfarine kıyasla tromboz ve kanamayı belirgin artırdığını gösterdiği için K vitamini antagonisti (varfarin, hedef INR 2-3) tercih edilir. Bu tanı genç yaşta, tekrarlayan trombozla veya eşlik eden arteriyel tromboz öyküsüyle gelen tromboembolizm hastasında araştırılmalıdır.
• Obezitede BTPA görüntü kalitesi düşer ve non-diagnostik tetkik oranı artar; ayrıca pulmoner arterlerin opasifikasyonu için kontrast zamanlaması güçleşir. Antikoagülan dozlanmasında aşırı obezitede anti-Xa düzeyi ile izlem gerekebilir.

İzlem planı

Dışlanan hastada semptomlar sürer veya kötüleşirse hasta yeniden değerlendirilmelidir. DVT şüphesi yüksek olduğu hâlde ilk kompresyon ultrasonografisi negatif gelen hastada, iki nokta kompresyon tekniğinin izole femoral segment trombüsünü kaçırabildiği göz önüne alınarak yaklaşık bir hafta sonra tetkik tekrarlanır.

İzole distal (baldır) DVT saptanan, kanseri ve VTE öyküsü olmayan seçilmiş hastada antikoagülasyon yerine seri ultrasonografi ile izlem geçerli bir seçenektir; CACTUS çalışmasında tam doz düşük moleküler ağırlıklı heparin plaseboya üstün bulunmamış, buna karşılık kanama anlamlı biçimde artmıştır (çalışma erken sonlandığı için güç sınırlıdır). Doğrulanmış VTE'de sPESI değeri 0 olan, hemodinamik olarak stabil ve sosyal koşulları uygun hasta ayaktan doğrudan oral antikoagülan ile taburcu edilebilir.

HOME-PE çalışması (Eur Heart J 2021, 1975 hasta) Hestia kriterlerinin sPESI'ye göre non-inferior olduğunu göstermiştir; iki araçtan biri kullanılabilir, ancak her ikisinde de hekimin nihai kararı belirleyicidir. Evde tedavi edilenlerde 30 günlük olumsuz olay oranı her iki kolda da %1,5'in altında kalmıştır.

Taburculuktan sonraki 24-72 saat içinde antikoagülasyon uyumu, kanama bulguları ve semptom seyri açısından erken poliklinik kontrolü yapılır. Hastaya dönüş uyarıları açıkça verilmelidir: artan nefes darlığı, bayılma veya bayılacak gibi olma, göğüs ağrısında artış, hemoptizi, bacakta yeni veya artan şişlik, siyah renkli dışkı, idrarda kan, durdurulamayan burun veya diş eti kanaması ya da kafa travması durumunda hasta vakit kaybetmeden acil servise başvurmalıdır.

Antikoagülasyon süresi en az 3 aydır; bu sürenin sonunda olayın provoke mi yoksa provoke edilmemiş mi olduğu, kanama riski ve hasta tercihi tartılarak tedavinin uzatılıp uzatılmayacağına karar verilir. Provoke edilmemiş tromboembolizmde tekrarlama riski erkeklerde kadınlardan daha yüksektir; kadınlarda HERDOO2 kuralı (hiperpigmentasyon, ödem, kızarıklık, D-dimer, obezite ve ileri yaş) tedavi süresini bireyselleştirmeye yardımcı olur.

Bu kuralın prospektif doğrulamasında skoru 0 veya 1 olan düşük riskli kadınlar antikoagülasyonu 3-6 ayda güvenle bırakabilmiş (yıllık rekürrens %3,0), skoru en az 2 olan kadınlar ile tüm erkekler ise yüksek riskli kabul edilmiştir (bırakanlarda yıllık rekürrens %8,1). ESC/ERS ve PERT, PE sonrası 3-6. ayda bir kontrol viziti önerir.

Bu vizitte devam eden efor dispnesi sorgulanır; ekokardiyografi, altı dakika yürüme testi ve gerektiğinde kardiyopulmoner egzersiz testi ile pulmoner hipertansiyon araştırılır, şüphe sürerse CTEPH taraması ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile yapılır. DVT sonrası post-trombotik sendrom açısından bacak izlenir.

Elastik kompresyon çorabı semptomatik rahatlama sağlayabilir; ancak SOX çalışmasında (Lancet 2014) post-trombotik sendromu önlemede plaseboya üstün bulunmamıştır, bu nedenle çorap artık zorunlu bir profilaksi değil semptoma yönelik bir seçenek olarak konumlandırılır. Çalışmanın hasta uyumundaki sorunlar nedeniyle eleştirildiği de akılda tutulmalıdır.