Evaluación previa a la prueba de DVT / Embolia Pulmonar

Visión general

El tromboembolismo venoso (TEV), la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP) constituyen un todo cubriendo dos extremos de la misma enfermedad; la gran mayoría de los casos de EP se originan en trombos desprendidos de venas profundas proximales de las extremidades inferiores. En sociedades occidentales, la incidencia de EP es 39-115 por cada one hundred point zero zero zero al año, y la incidencia de TVP es 53-162 por cada one hundred point zero zero zero.

La incidencia aumenta exponencialmente con la edad: menor de 15 años, menos de 5 por one hundred point zero zero zero, alcanzando 500 por one hundred point zero zero zero a los 80 años. Fisiopatología se basa en la tríada de Virchow (daño endotelial, estasis, hipercoagulabilidad).

La obstrucción del lecho arterial pulmonar genera desajuste ventilación-perfusión y ventilación en espacio muerto, conduciendo a hipoxemia; simultáneamente aumenta la resistencia vascular pulmonar, la poscarga del ventrículo derecho (VD) se incrementa y el VD se dilata. El VD dilatado empuja el septo interventricular hacia la izquierda, limitando el llenado del ventrículo izquierdo; como resultado, el gasto cardíaco disminuye y se desarrolla shock obstructivo.

En EP grave, el principal mecanismo de muerte es la insuficiencia VD debido a sobrecarga aguda. El cuadro clínico típicamente se presenta con dificultad respiratoria, dolor torácico pleurítico, tos, hemoptisis y síncope; sin embargo, aunque la taquicardia y la taquipnea son sensibles, no son específicas.

Las presentaciones atípicas son frecuentes: hasta la mitad de los pacientes con TVP no presentan un signo o síntoma específico, incluso las embolias grandes pueden cursar de manera silenciosa, y el síncope aislado o la hipotensión inexplicada pueden ser el único hallazgo. En el electrocardiograma, los hallazgos más comunes son la taquicardia sinusal y cambios inespecíficos de ST-T; el patrón clásico S1Q3T3, la sobrecarga del VD y el bloqueo incompleto de rama derecha son en realidad poco frecuentes, por lo tanto, su ausencia no excluye la EP.

La lógica básica de la prueba previa es bayesiana y la interpretación de cada prueba depende de la probabilidad clínica. Según los datos ESC/ERS 2019, la tasa de confirmación de EP es de aproximadamente 10% en baja probabilidad, 30% en probabilidad intermedia y 65% en alta probabilidad.

La prueba de D-dímero basada en ELISA de alta sensibilidad tiene una sensibilidad de al menos 95% y su poder de exclusión se deriva de este alto valor predictivo negativo; en cambio, su especificidad disminuye regularmente con la edad, alcanzando aproximadamente 10% en mayores de 80 años. Las pruebas de D-dímero en el punto de atención tienen una sensibilidad del 88%, inferior al 95% de la prueba de laboratorio, por lo que solo deben usarse en pacientes con baja probabilidad.

La tomografía computarizada con angiografía pulmonar (TCAP) tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96% según el estudio PIOPED II; sin embargo, el valor predictivo positivo es 96% en alta probabilidad clínica y 58% en baja probabilidad. El valor predictivo negativo de la TCAP negativa también depende de la probabilidad:

96% en baja probabilidad, 89% en probabilidad intermedia y solo 60% en alta probabilidad; por lo tanto, en pacientes con alta probabilidad, una TCAP negativa por sí sola no es confiable. La ecografía de compresión de extremidades inferiores tiene aproximadamente 94% de sensibilidad y 98% de especificidad para TVP proximal.

En la ecocardiografía, la dilatación del VD, la relación VD/VI mayor a 1, un valor de TAPSE inferior a 16 mm y el signo de McConnell (pared libre del VD hipocinética con conservación del ápex) apoyan la EP; sin embargo, dado que el valor predictivo negativo de la ecocardiografía es del 40-50%, un ecocardiograma normal en un paciente estable no excluye la EP. Incluso los pacientes que permanecen hemodinámicamente estables no constituyen un solo grupo.

La guía ESC/ERS 2019 divide al paciente normotenso en subgrupos combinando tres criterios: gravedad clínica (clase PESI III-V o puntuación sPESI de al menos 1), disfunción del ventrículo derecho en pruebas de imagen y elevación de troponina. El paciente que presenta tanto disfunción del ventrículo derecho como elevación de troponina se clasifica en el grupo de riesgo intermedio-alto; en este grupo, la descompensación hemodinámica se desarrolla en aproximadamente un 5% de los casos, por lo que el paciente se monitorea de cerca en cuanto a la necesidad de reperfusión de rescate.

Si solo uno de estos dos marcadores es positivo o ambos son negativos, el paciente pertenece al grupo de riesgo intermedio-bajo. El paciente con puntuación sPESI de 0, ventrículo derecho normal y troponina negativa se clasifica en el grupo de bajo riesgo y es candidato para tratamiento ambulatorio.

En Turquía, la clasificación de riesgo se basa principalmente en este modelo de la ESC. La guía AHA/ACC 2026 de múltiples sociedades ha reemplazado la clásica clasificación de bajo/medio/alto riesgo por un sistema de cinco niveles llamado “Categorías Clínicas de TEA Aguda” (A-E).

La categoría A corresponde a TEA asintomática, la categoría B a TEA sintomática de baja gravedad clínica, la categoría C al paciente con disfunción de VD o elevación de biomarcadores (anteriormente denominado riesgo intermedio), la categoría D a insuficiencia cardiopulmonar que aún no ha desarrollado hipotensión persistente pero presenta mala perfusión, lactato elevado, alteración de la conciencia o hipotensión transitoria, y la categoría E a insuficiencia cardiorrespiratoria establecida. La categoría D es nueva y busca capturar la fase pre-shock que no tenía equivalente en clasificaciones anteriores.

Aspectos a considerar

• La disección aórtica se presenta con dolor torácico o de espalda de inicio súbito y desgarrador, diferencia de presión arterial entre los brazos y déficit de pulso; puede confundirse con TEA, lo cual es mortal, ya que el anticoagulante o trombolítico administrado en la disección provoca un desastre.
• El síndrome coronario agudo puede causar simultáneamente disnea, dolor torácico y elevación de troponina, igual que la TEA; se diferencia porque el dolor no es pleurítico, los cambios del ECG muestran una distribución coronaria regional y la troponina sigue la curva típica de elevación y descenso. La elevación de troponina en TEA ocurre debido a la sobrecarga del VD, por lo que la elevación de troponina por sí sola no es diagnóstica.
• El taponamiento cardíaco crea un cuadro de shock obstructivo similar al EP y provoca ingurgitación de las venas del cuello; la ecocardiografía a la cabecera permite distinguir un ventrículo derecho dilatado con derrame pericárdico, por lo que en un paciente inestable es un examen determinante.
• La pericarditis causa dolor torácico que disminuye al inclinarse hacia adelante y depresión del PR con elevación concava difusa del ST en el ECG; a diferencia del EP, la hipoxia generalmente no está presente.
• La neumonía y la pleuresía imitan al EP con dolor pleurítico e hipoxia; la fiebre, el esputo purulento, la leucocitosis y la consolidación en la radiografía de tórax sugieren neumonía. Sin embargo, el EP también puede causar fiebre de bajo grado e infiltración debido al infarto pulmonar, por lo que estos hallazgos no excluyen el EP.
• La insuficiencia cardíaca aguda y el edema pulmonar se acompañan de ortopnea, estertores húmedos bilaterales y edema periférico; en el EP, la auscultación pulmonar parece sorprendentemente limpia en relación con el grado de hipoxia.
• El neumotórax se presenta con dolor pleurítico súbito y disnea; se distingue disminución de los ruidos respiratorios y percusión hipersonora en el lado afectado, y la presión arterial puede desviarse al lado opuesto por la tráquea.
• El dolor torácico de origen musculoesquelético y la costocondritis producen sensibilidad localizada que se reproduce a la palpación y no se acompaña de hipoxia; sin embargo, el aumento del dolor al palpar por sí solo no es suficiente para excluir el EP.
• El síndrome de ansiedad e hiperventilación causa disnea y taquicardia, pero la saturación de oxígeno en aire ambiente es normal; este diagnóstico solo se puede hacer después de descartar EP, de lo contrario, se convierte en una de las causas más frecuentemente pasadas por alto.
• La celulitis provoca hinchazón, enrojecimiento y aumento de la temperatura en la pierna, similar a la TVP; un eritema de bordes definidos, fiebre y la presencia de un portal de entrada sugieren celulitis. Dado que pueden coexistir, si hay sospecha clínica, la ecografía sigue siendo necesaria.
• El quiste de Baker roto provoca dolor súbito en la región poplítea y hinchazón en la pantorrilla con un cuadro de pseudotromboflebitis; la ecografía muestra el quiste y excluye la TVP.
• La insuficiencia venosa crónica y el linfedema tienen un inicio insidioso y a menudo producen edema bilateral; el edema por TVP es típicamente agudo, unilateral y doloroso.
• La ruptura del músculo de la pantorrilla o el hematoma intramuscular comienza con una sensación de latigazo durante el ejercicio y aparece equimosis con el tiempo; si se inicia anticoagulación, el hematoma puede crecer, por lo que es crítico diferenciarlo mediante ecografía.
• La tromboflebitis superficial se presenta como un hallazgo en forma de cordón sensible palpable a lo largo del trayecto venoso; en lesiones que afectan segmentos largos o cercanas a la unión safenofemoral, debe evaluarse mediante ultrasonografía y discutirse la necesidad de anticoagulación debido al riesgo de progresión hacia el sistema profundo.

¿Por qué es importante?

El esqueleto del protocolo se basa en el principio de que ninguna prueba puede interpretarse independientemente de la probabilidad clínica. La guía ESC/ERS 2019 ha propuesto dos alternativas al umbral fijo de dímero D, ambas clasificadas como Clase IIa, Evidencia B: el umbral ajustado por edad para mayores de 50 años (edad × 10 µg/L) y el umbral ajustado a la probabilidad clínica según el modelo YEARS.

El respaldo del umbral ajustado por edad proviene del estudio ADJUST-PE (JAMA 2014, 3346 pacientes): en pacientes con dímero D >500 µg/L pero por debajo del umbral ajustado por edad, la tasa de fracaso a tres meses fue del 0,3%; en pacientes mayores de 75 años, la proporción de pacientes en los que se pudo excluir embolia pulmonar de manera segura aumentó del 6,4% al 29,7% sin producir falsos negativos adicionales. Estrategias ajustadas a la probabilidad clínica como YEARS y PEGeD desplazan el umbral según la probabilidad en lugar de mantenerlo fijo.

El algoritmo YEARS utiliza tres criterios clínicos: signos clínicos de trombosis venosa profunda, hemoptisis y que el diagnóstico más probable sea embolia pulmonar. Si ninguno de estos tres criterios está presente, el umbral de exclusión para el dímero D se eleva a 1000 µg/L; si al menos uno está presente, el umbral se mantiene en 500 µg/L.

El estudio YEARS de van der Hulle y colegas (Lancet 2017, 3465 pacientes) mostró que este enfoque reduce de manera absoluta en aproximadamente un 14% la necesidad de tomografía computarizada de angiografía pulmonar, con una sensibilidad del 98% y un valor predictivo negativo del 99%. La separación más notable entre las guías se encuentra en la regla PERC, y es necesario conocer esta separación.

ASH, NICE y PERT recomiendan el uso de PERC en pacientes con baja probabilidad pre-prueba, mientras que la evidencia del ESC/ERS 2019 la consideró insuficiente, no incluyó PERC en su algoritmo y pasó directamente al dímero D en baja probabilidad (comparación de guías internacionales ACC/JACC 2024). El fundamento principal de PERC es el estudio PROPER randomizado (JAMA 2018): en 1916 pacientes de urgencias con probabilidad muy baja, el evento tromboembólico a tres meses fue del 0,1 % con la estrategia PERC y 0 % con la estrategia convencional, cumpliendo el límite de no-inferioridad del 1,5 %, además, la imagenología se redujo en un 10 % y el tiempo de estancia en urgencias disminuyó en 40 minutos.

La guía AHA/ACC 2026 adoptó PERC en pacientes con probabilidad pre-prueba muy baja, separándose del ESC y acercando la práctica estadounidense a la línea ASH/NICE. Por lo tanto, no existe un único enfoque correcto respecto a PERC; la institución debe elegir conscientemente qué guía seguir.

La interpretación de la CTA pulmonar lleva una trampa bayesiana. En PIOPED II la sensibilidad de la CTA fue del 83 % y la especificidad del 96 %, pero el valor predictivo positivo es del 96 % en alta probabilidad clínica y solo del 58 % en baja probabilidad.

Por eso, la puntuación no es formalidad: un hallazgo positivo en un paciente de baja probabilidad, especialmente a nivel subsegmentario, puede ser un falso positivo más que una enfermedad real y conducir a anticoagulación innecesaria. En la EP de alto riesgo (hipotensión, choque obstructivo que requiere vasopresores o paro cardíaco) la trombólisis sistémica es una recomendación Clase I según ESC/ERS 2019.

Por el contrario, en pacientes hemodinámicamente estables de riesgo medio-alto no se recomienda trombólisis rutinaria; está respaldada por el estudio PEITHO. En este estudio, el tenecteplás previno la descompensación hemodinámica, pero aumentó la incidencia de accidente cerebrovascular de 0,2 % a 2,4 %, y de los 12 accidentes cerebrovasculares, 10 fueron hemorrágicos.

Es decir, en este grupo la trombólisis no es primera línea, sino tratamiento de rescate en caso de deterioro. La guía AHA/ACC 2026 ha cambiado de dirección en varios puntos.

La heparina de bajo peso molecular se prefiere fuertemente sobre la heparina estándar como anticoagulante inicial. Para la evaluación del ventrículo derecho se recomienda la ecocardiografía (incluyendo ultrasonido al lado de la cama) en lugar de la TC, ya que tiene mayor especificidad.

La trombectomía mecánica ha recibido una recomendación de Clase 2a en embolia pulmonar de alto riesgo (categoría E1), Clase 2b en riesgo medio-alto (categorías D1-D2), y no se recomienda en categorías de menor riesgo. La guía también enfatiza evitar en la medida de lo posible la sedación y la ventilación mecánica en pacientes con disfunción del ventrículo derecho, ya que la sedación y la ventilación con presión positiva pueden reducir la precarga y aumentar la poscarga, lo que puede desencadenar colapso cardiovascular.

La elección de anticoagulante también se basa en la evidencia y difiere significativamente en algunos grupos. En el tromboembolismo venoso asociado a cáncer, antiguamente la heparina de bajo peso molecular durante seis meses era el estándar único; los estudios Caravaggio (apixabán, N Engl J Med 2020), Hokusai VTE Cancer (edoxabán, N Engl J Med 2018) y SELECT-D (rivaroxabán) demostraron que los anticoagulantes orales directos prevenían la recurrencia de tromboembolismo tan efectivamente como la heparina, por lo que las guías actuales favorecen los inhibidores orales del factor Xa.

Sin embargo, hay una precaución importante: en los cánceres gastrointestinales y uroteliales, edoxabán y rivaroxabán aumentan significativamente el sangrado mayor, especialmente el gastrointestinal, por lo que en estos pacientes se prefiere apixabán o heparina de bajo peso molecular; apixabán no aumentó el sangrado mayor en los estudios ADAM-VTE y Caravaggio en comparación con la heparina. En el síndrome antifosfolípido, los anticoagulantes orales directos no sustituyen su lugar: el estudio TRAPS (J Thromb Haemost 2020) comparó rivaroxabán contra warfarina en pacientes de alto riesgo con triple positividad, y el desenlace compuesto de trombosis, sangrado mayor y muerte vascular fue de aproximadamente 22% en el brazo de rivaroxabán y 3% en el de warfarina, por lo que el estudio se detuvo temprano; por ello, en el síndrome antifosfolípido triple positivo se prefiere un antagonista de la vitamina K.

Están en discusión nuevas intervenciones en el lado de la reperfusión, pero sus ventajas sobre los desenlaces clínicos graves aún no se han demostrado. El estudio PEERLESS (Circulation 2025, 550 pacientes) comparó la trombectomía mecánica a gran escala con la trombólisis guiada por catéter en embolia pulmonar de riesgo medio y encontró superioridad a favor de la trombectomía en el desenlace compuesto jerárquico que incluía empeoramiento clínico, necesidad de rescate y uso de cuidados intensivos; sin embargo, este estudio no comparó ninguna de las dos intervenciones frente a la anticoagulación sola, por lo que la superioridad de la intervención sobre la anticoagulación sigue siendo desconocida.

También se ha estudiado la trombólisis sistémica de baja dosis: el estudio MOPETT (Am J Cardiol 2013, 121 pacientes) mostró que la administración de media dosis (50 mg) de alteplasa en embolia pulmonar media redujo el desarrollo de hipertensión pulmonar del 57% al 16%, pero dado que el estudio fue pequeño y monocéntrico, el régimen de media dosis aún no se ha convertido en estándar de guía. También deben conocerse enseñanzas abandonadas o de valor reducido.

El uso rutinario de filtros en la vena cava inferior no se recomienda en la ESC/ERS 2019 con Clase III: el estudio PREPIC2 (JAMA 2015) mostró que agregar un filtro recuperable a la anticoagulación no reducía la embolia pulmonar recurrente y, en cambio, aumentaba las complicaciones del dispositivo. El filtro solo tiene indicación absoluta frente a la anticoagulación (ESC Clase IIa) y este es uno de los puntos de mayor consenso entre las guías.

La expectativa de que la limpieza temprana del trombo en la TVP proximal prevenga el síndrome postrombótico ha sido refutada por el estudio ATTRACT (NEJM 2017, 692 pacientes): la trombólisis farmacomecánica guiada por catéter no cambió la incidencia de síndrome postrombótico (47% frente a 48%) pero sí aumentó el sangrado mayor. En Turquía, el enfoque diagnóstico se basa en la ESC/ERS y no hay una divergencia nacional significativa en estos umbrales.

Complicaciones críticas

• La insuficiencia del ventrículo derecho y el shock obstructivo son los principales mecanismos de muerte en la EP de alto riesgo; se reconocen por hipotensión, lactato elevado, extremidades frías y ventrículo derecho dilatado e hipocinético en ecocardiografía. En el manejo se evita una sobrecarga agresiva de líquidos, porque el exceso de líquido tensa aún más el VD ya distendido y desplaza el septo hacia la izquierda, disminuyendo el gasto; si no se obtiene respuesta con líquidos limitados, se inicia temprano noradrenalina y se evalúan las opciones de reperfusión.
• El sangrado asociado con la trombólisis es la complicación iatrogénica más temida. En el estudio PEITHO, en pacientes de riesgo medio-alto tratados con tenecteplasa, la tasa de accidente cerebrovascular aumentó al 2,4 % (10 de 12 accidentes cerebrovasculares fueron hemorrágicos), mientras que en el grupo placebo fue de 0,2 %. Si se desarrolla un sangrado, se suspende la infusión trombolítica, se solicita un hemograma completo y los niveles de fibrinógeno, se proporciona soporte con productos sanguíneos y se consulta a neurocirugía y hematología.
• En caso de sangrado que ponga en riesgo la vida debido a un anticoagulante, se utilizan agentes de reversión específicos: idarucizumab para dabigatrán, andexanet alfa para los inhibidores del factor Xa como apixabán y rivaroxabán; si estos agentes no están disponibles, se administra concentrado de complejo protrombínico. En el informe final del estudio ANNEXA-4, la tasa de eventos tromboembólicos a los 30 días fue aproximadamente del 10 %, y la mayoría de estos eventos se observaron en pacientes en los que no se reinició la anticoagulación; por lo tanto, una vez controlado el sangrado, se reinicia la anticoagulación lo antes posible. El efecto de la heparina de bajo peso molecular solo se revierte parcialmente con protamina.
• La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) generalmente se manifiesta 5-10 días después de iniciar la heparina como una caída del 50 % o más en el recuento de plaquetas; en pacientes que recibieron heparina en los últimos 100 días, debido a anticuerpos circulantes, puede observarse HIT de inicio rápido en 24 horas. A pesar de su nombre, provoca trombosis, no sangrado. La probabilidad se evalúa mediante la puntuación 4T; ante sospecha, se suspenden todos los productos de heparina y se pasa a un anticoagulante no heparínico. El riesgo con heparina de bajo peso molecular es significativamente menor en comparación con la heparina estándar.
• La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) se desarrolla en aproximadamente el 2-3 % de los pacientes después de una embolia pulmonar aguda; en la era de los anticoagulantes orales directos, la tasa acumulada de diagnóstico a tres años se ha informado en un 2,3 %. Se presenta con disnea persistente o empeoramiento al esfuerzo meses después. La prueba de cribado es la gammagrafía de ventilación-perfusión; su sensibilidad es mayor que la de la BTPA y una gammagrafía normal descarta CTEPH. Los pacientes diagnosticados son remitidos a un centro especializado para la evaluación de endarterectomía pulmonar.
• El síndrome postrombótico se desarrolla en el 20-50 % de los pacientes después de una TVP, y del 5-10 % presenta formas graves, incluyendo úlceras venosas; en seguimiento a dos años, su frecuencia se ha reportado hasta en un 43 %. Se reconoce por dolor crónico en la pierna, edema, hiper-pigmentación y úlceras. Dado que no existe un tratamiento preventivo probado, el manejo se dirige a los síntomas.
• La phlegmasia cerulea dolens es la obstrucción completa de la salida venosa por una TVP iliofemoral masiva, que también amenaza la circulación arterial; se manifiesta con edema intenso, cianosis, pérdida de pulso y aumento de la presión compartimental. Es una situación de emergencia que conlleva riesgo de pérdida del miembro y de muerte; se solicita urgentemente consulta con cirugía vascular o radiología intervencionista para trombolisis o trombectomía junto con anticoagulación.
• En pacientes con foramen oval permeable, el aumento de la presión en la aurícula derecha puede causar que un trombo pase a la circulación sistémica; esta embolia paradójica puede resultar en un ictus. Debe considerarse si un paciente con EP desarrolla un nuevo déficit neurológico.
• La causa más frecuente de VTE recurrente es la anticoagulación insuficiente; ante un evento recurrente mientras se está anticoagulado, primero se evalúan la adherencia y la dosis del medicamento, luego se investigan malignidad oculta y síndrome antifosfolípido.
• El sobrediagnóstico de la EP subsegmentaria aislada es un problema iatrogénico creciente a medida que aumenta la resolución de la TC, y ha ido paralelo al aumento de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anticoagulación. El beneficio de la anticoagulación en este grupo es discutible: la recurrencia de VTE a 90 días fue del 5,3% en pacientes tratados y del 3,9% en no tratados; la mortalidad fue del 2,1% y 3,0%, respectivamente. En pacientes con DVT descartada, alto riesgo de sangrado, buena reserva cardiopulmonar y bajo riesgo de recurrencia, la vigilancia clínica en lugar de la anticoagulación se reconoce en las guías.
• En pacientes con filtro de vena cava inferior, pueden presentarse complicaciones relacionadas con el dispositivo, como trombo del filtro, migración, perforación de la cava y fallo en la recuperación del filtro; en el estudio PREPIC2, las complicaciones relacionadas con el dispositivo fueron más frecuentes en el grupo de filtro. Para cada filtro recuperable colocado debe planificarse desde el inicio su extracción.
• El medio de contraste yodado utilizado para la angiografía pulmonar por TC puede causar daño renal agudo y, raramente, anafilaxia en pacientes con función renal alterada; en estos pacientes, la gammagrafía de ventilación-perfusión sin contraste constituye una alternativa.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• El nivel de dímero D aumenta fisiológicamente durante el embarazo y un umbral fijo resulta positivo en casi todas las mujeres embarazadas en el tercer trimestre; por lo tanto, el dímero D con umbral fijo por sí solo no puede usarse para descartar. El algoritmo YEARS adaptado al embarazo se desarrolló para resolver este problema: en el estudio ARTEMIS (van der Pol y col., N Engl J Med 2019) el algoritmo descartó la EP de forma segura en todos los trimestres y se evitó la TC de tórax en el 32-65% de los pacientes. El estudio CT-PE-Pregnancy de Righini y colaboradores (Ann Intern Med 2018, 395 embarazadas) confirmó la estrategia escalonada que consiste en el score de Ginebra revisado, dímero D, ecografía compresiva bilateral de piernas y TC de tórax. La guía AHA/ACC 2026 adoptó el algoritmo YEARS adaptado al embarazo; esto representa un cambio significativo con respecto al hábito de realizar imágenes a todas las embarazadas. En el tratamiento, los anticoagulantes orales directos están contraindicados y se prefiere heparina de bajo peso molecular.
• Existe un error común en la selección de imágenes en el embarazo: la dosis de radiación fetal es más BAJA con TC de tórax que con gammagrafía de ventilación-perfusión (mediana 0,03 mSv frente a 0,29 mSv), mientras que la dosis materna en mama es significativamente más alta con TC de tórax (aproximadamente 10-44 mGy frente a 0,11-0,95 mGy). Por lo tanto, la gammagrafía no es automáticamente más segura para el feto; la elección se realiza sopesando individualmente la dosis fetal frente al riesgo de cáncer de mama en mujeres jóvenes, y se usa un protocolo de TC de tórax de baja dosis cuando es posible.
• La TVP en niños casi siempre es un evento provocado y no se desarrolla de forma espontánea como en adultos: el catéter venoso central es responsable de aproximadamente el 90% de las TVP en recién nacidos y más del 60% en niños mayores. Las reglas de preprueba como Wells, Geneva revisada y PERC no se han desarrollado ni validado en niños; aplicar estos scores a pacientes pediátricos es engañoso, y la decisión debe basarse en la sospecha clínica y la imaginería. En el tratamiento, la primera opción es heparina de bajo peso molecular o heparina estándar; los anticoagulantes orales directos no se usan de rutina.
• En los ancianos, la especificidad del dímero D disminuye a aproximadamente el 10% en personas mayores de 80 años, por lo que un umbral fijo de 500 µg/L prácticamente no excluye a ningún paciente anciano y provoca BTPA innecesaria. El umbral ajustado por edad (edad × 10 µg/L) mitiga este problema: en el estudio ADJUST-PE, el porcentaje de pacientes mayores de 75 años en los que se pudo excluir la EP aumentó del 6,4% al 29,7%, sin que se produjeran falsos negativos adicionales. Dado que la incidencia de TEV aumenta exponencialmente con la edad y alcanza los 500 por cada one hundred point zero zero zero a los 80 años, la probabilidad previa es realmente alta en estos pacientes.
• En la insuficiencia renal, la enoxaparina se excreta por el riñón, por lo que cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 30 mL/min se acumula y aumenta el riesgo de hemorragia; en estos pacientes se reduce la dosis o se prefiere heparina estándar de vida media corta y cuyo efecto puede revertirse con protamina. El uso de anticoagulantes orales directos está limitado en insuficiencia renal grave. Además, dado que el contraste de la BTPA conlleva riesgo de daño renal adicional, se puede considerar la gamagrafía.
• En la insuficiencia hepática, un INR prolongado y la trombocitopenia no protegen al paciente contra la trombosis; en la cirrosis, el riesgo de hemorragia y trombosis aumenta simultáneamente y estos pacientes no deben ser considerados erróneamente autocontrolados ni dejados sin tratamiento. Dado que el dímero D está normalmente elevado en la enfermedad hepática crónica, su valor de exclusión es bajo. Los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en cirrosis avanzada.
• En pacientes con cáncer activo, el riesgo de TEV es significativamente alto, pero el reflejo contrario es incorrecto: la búsqueda exhaustiva de cáncer oculto tras una TEV no provocada no aporta beneficio. En el estudio SOME (Carrier et al., N Engl J Med 2015), la adición de tomografía computarizada de abdomen-pelvis al cribado estándar según la edad no cambió ni el tiempo de diagnóstico de cáncer oculto ni la mortalidad asociada al cáncer. Por lo tanto, la búsqueda se limita a un programa estándar adecuado a la edad y el sexo, basado en historia clínica, examen físico, laboratorio básico y radiografía de tórax. En el tratamiento del tromboembolismo en pacientes con cáncer, los anticoagulantes orales directos (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) ahora se prefieren frente a la heparina de bajo peso molecular; sin embargo, en cáncer gastrointestinal o urotelial, edoxabán y rivaroxabán aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal, por lo que en estos pacientes se elige apixabán o heparina de bajo peso molecular.
• En pacientes con síndrome antifosfolípido, especialmente aquellos triples positivos (lupus anticoagulante, anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2-glicoproteína I positivos simultáneamente), no se utilizan anticoagulantes orales directos; se prefiere un antagonista de la vitamina K (warfarina, INR objetivo 2-3) ya que el estudio TRAPS mostró que en este grupo rivaroxabán aumentaba significativamente la trombosis y el sangrado en comparación con la warfarina. Este diagnóstico debe investigarse en pacientes jóvenes que presentan tromboembolismo con trombosis recurrente o historial de trombosis arterial acompañante.
• En la obesidad, la calidad de la imagen de la TC de tórax con angiografía pulmonar disminuye y aumenta la tasa de exploraciones no diagnósticas; además, se dificulta la sincronización del contraste para opacificar las arterias pulmonares. En la dosificación del anticoagulante en la obesidad extrema, puede ser necesario el seguimiento con niveles de anti-Xa.

Plan de monitorización

En pacientes descartados, si los síntomas persisten o empeoran, se debe reevaluar al paciente. En pacientes con alta sospecha de TVP cuyo primer ultrasonido de compresión es negativo, se debe repetir la prueba aproximadamente una semana después, teniendo en cuenta que la técnica de compresión de dos puntos puede pasar por alto trombos en segmentos femorales aislados.

En pacientes seleccionados sin cáncer ni antecedentes de TEV en quienes se detecta TVP distal aislada (pantorrilla), es una opción válida el seguimiento con ultrasonido seriado en lugar de anticoagulación; en el estudio CACTUS, la heparina de bajo peso molecular a dosis completa no fue superior al placebo, mientras que el sangrado aumentó significativamente (el estudio finalizó temprano, por lo que la potencia es limitada). En TEV confirmada, pacientes hemodinámicamente estables con valor sPESI 0 y condiciones sociales adecuadas, pueden ser dados de alta con anticoagulantes orales directos.

El estudio HOME-PE (Eur Heart J 2021, 1975 pacientes) mostró que los criterios Hestia no son inferiores al sPESI; se puede usar cualquiera de las dos herramientas, pero en ambos casos la decisión final corresponde al médico. En los tratados en domicilio, la tasa de eventos adversos a 30 días fue inferior al 1,5% en ambos grupos.

Tras el alta, se realiza un control ambulatorio temprano entre 24 y 72 horas para evaluar la adherencia al anticoagulante, signos de sangrado y evolución de los síntomas. Se deben proporcionar advertencias claras al paciente: si hay aumento de la dificultad respiratoria, desmayo o sensación de desmayo, aumento del dolor torácico, hemoptisis, nueva hinchazón o aumento de la hinchazón en la pierna, heces de color negro, sangre en la orina, sangrado nasal o de encías que no se detiene o traumatismo craneal, el paciente debe acudir sin demora al servicio de urgencias.

La duración de la anticoagulación es de al menos 3 meses; al final de este período, se decide si se prolonga el tratamiento teniendo en cuenta si el evento fue provocado o no, el riesgo de sangrado y la preferencia del paciente. En la tromboembolia no provocada, el riesgo de recurrencia es mayor en hombres que en mujeres; en mujeres, la regla HERDOO2 (hiperpigmentación, edema, enrojecimiento, D-dímero, obesidad y edad avanzada) ayuda a individualizar la duración del tratamiento.

En la validación prospectiva de esta regla, las mujeres de bajo riesgo con puntuación de 0 o 1 pudieron suspender la anticoagulación de manera segura en 3-6 meses (recurrencia anual 3,0%), mientras que las mujeres con puntuación de al menos 2 y todos los hombres fueron considerados de alto riesgo (recurrencia anual 8,1% en quienes la suspendieron). ESC/ERS y PERT recomiendan una visita de control en el 3-6° mes tras la EP.

En esta visita se evalúa la disnea de esfuerzo persistente; se investiga la hipertensión pulmonar mediante ecocardiografía, prueba de caminata de seis minutos y, si es necesario, prueba de ejercicio cardiopulmonar; si persiste la sospecha, el cribado de CTEPH se realiza con gammagrafía de ventilación-perfusión. Tras TVP se vigila la pierna por el síndrome postrombótico.

La media de compresión elástica puede proporcionar alivio sintomático; sin embargo, en el estudio SOX (Lancet 2014) no se encontró superior al placebo en la prevención del síndrome postrombótico, por lo que ahora no se considera profilaxis obligatoria sino una opción dirigida a los síntomas. También debe tenerse en cuenta que el estudio fue criticado por problemas de adherencia del paciente.