Paro Cardíaco en Adultos — Soporte Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) — Protocolo junto a la cama

Visión general

La gestión del paro cardíaco en adultos se basa en dos fundamentos con evidencia: compresiones torácicas de alta calidad e ininterrumpidas y desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables. Al realizar RCP de alta calidad, se apunta a una frecuencia de 100-120/min y una profundidad de 5-6 cm (mínimo 5, máximo 6 cm), se permite el regreso completo del pecho después de cada compresión, se minimizan las interrupciones y se mantiene un alto fracción de compresiones torácicas (objetivo >60%, ideal >80); las pausas para control del ritmo/pulso y choques se mantienen por debajo de 10 segundos.

Sin vía aérea avanzada se aplica una relación compresión:ventilación de 30:2; al colocar vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) se pasa a compresiones continuas y se administran aproximadamente 10 respiraciones por minuto (una cada 6 segundos), evitando hiperventilación. En el monitor, los ritmos se dividen en dos grupos: ritmos DESFIBRILABLES incluyen fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, ritmos NO DESFIBRILABLES incluyen asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP/PEA).

El dióxido de carbono al final de la espiración medido por capnografía ondulada (ETCO2) permite monitorear objetivamente la calidad de las compresiones y provee una alerta temprana de retorno de la circulación espontánea (ROSC). [numeric values preserved: 1] A lo largo de todo el proceso, se buscan y corrigen sistemáticamente las causas reversibles 4H-4T.

Durante la reanimación, la ecografía a pie de cama (para diferenciar taponamiento cardíaco, embolia pulmonar masiva, hipovolemia severa o neumotórax a tensión en caso de actividad eléctrica sin pulso) y los dispositivos de compresión torácica mecánicos (para proporcionar compresiones continuas en situaciones que requieren transporte prolongado o laboratorio de cateterismo) pueden aportar beneficios adicionales en casos seleccionados; sin embargo, no se ha demostrado que estos dispositivos sean superiores a la RCP manual. A nivel comunitario, en los arrestos extrahospitalarios, que los espectadores inicien inmediatamente las compresiones torácicas guiadas por teléfono y que haya un acceso rápido a un desfibrilador externo automático (DEA) en lugares públicos representan las dos intervenciones de la comunidad (primeros eslabones de la cadena de atención prehospitalaria) que aumentan directamente la supervivencia.

En la fibrilación ventricular refractaria que no responde a tres descargas con desfibrilador estándar, estrategias alternas como la desfibrilación externa secuencial doble (double sequential external defibrillation), donde se aplican rápidamente dos desfibriladores uno tras otro, o la desfibrilación con cambio de vector (colocación anterior-posterior) se han encontrado superiores a la desfibrilación estándar anterior-lateral con un solo dispositivo en términos de terminación de FV, ROSC, supervivencia al alta y supervivencia neurológica intacta en el estudio cruzado aleatorizado agrupado DOSE-VF realizado en Canadá; sin embargo, este método aún no se ha convertido en una práctica estándar generalizada y requiere infraestructura de equipo/dispositivo.

Aspectos a considerar

• El ritmo susceptible de choque se presenta como fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (nVT), y la desfibrilación temprana es la intervención más importante para la supervivencia en este grupo.
• El ritmo no susceptible de choque se presenta como asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP/PEA); en este grupo, el tratamiento farmacológico por sí solo no es suficiente a menos que se busque la causa subyacente 4H-4T.
• Las causas reversibles del grupo 4H incluyen hipoxia, hipovolemia, acidosis/desorden metabólico por acumulación de iones de hidrógeno, hipo-/hiperpotasemia e hipotermia.
• Las causas reversibles del grupo 4T incluyen trombosis (infarto de miocardio coronario o embolia pulmonar masiva), neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y toxinas (exposición a fármacos/venenos).
• Pseudo-ANEA es una situación en la que, a pesar de la presencia de actividad eléctrica organizada en casos de hipovolemia grave, embolia pulmonar masiva o taponamiento cardiaco, no se puede detectar un pulso palpable; se puede distinguir de la asistolia verdadera mediante ecografía junto a la cama, y esta distinción cambia la dirección del tratamiento.
• El paro cardiaco hipotérmico ocurre en pacientes con temperatura corporal central baja; hasta que se completa el recalentamiento, las desfibrilaciones y repeticiones de medicamentos se mantienen limitadas, ya que el miocardio frío puede no responder ni al choque ni a los fármacos.
• El paro por intoxicación (por ejemplo, sobredosis de antidepresivos tricíclicos, bloqueadores de canales de calcio o beta-bloqueadores) requiere un antídoto específico además del algoritmo estándar; el bicarbonato de sodio es vital en la toxicidad tricíclica, y el calcio y la insulina en dosis altas son esenciales en la toxicidad por bloqueadores de canales de calcio.
• El paro cardiaco traumático sigue un algoritmo separado; la prioridad es corregir la hipovolemia, evacuar un neumotórax a tensión y tratar el taponamiento, la adrenalina tiene un papel secundario en este grupo y su beneficio por sí sola es limitado.
• El paro cardiaco en el embarazo requiere un manejo especial que incluya la eliminación de la presión aortocava; además de los 4H-4T estándar, se considera desplazar el útero y, si es necesario, realizar una histerotomía resucitativa.

¿Por qué es importante?

Los predictores más fuertes de supervivencia son la compresión torácica ininterrumpida de alta calidad y el corto tiempo de descarga a ritmo descargable; cada segundo no presionado reduce la presión de perfusión coronaria y cerebral, por lo que las pausas previas y post-choque y las comprobaciones de pulso se mantienen por debajo de 10 segundos, y la compresión continúa mientras el desfibrilador se carga (directrices de Soporte Vital Avanzado para Adultos de AHA 2020 y ERC 2021). El efecto alfa-adrenérgico de la adrenalina aumenta la presión diastólica aórtica y la perfusión coronaria.

Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo sobre PARAMEDIC2 realizado en el Reino Unido mostró que la adrenalina aumentó significativamente la supervivencia a 30 días en un paro fuera del hospital en comparación con placebo (3,2% frente a 2,4%), pero la tasa de daño neurológico grave entre los supervivientes fue mayor en el grupo de adrenalina (Escala Rankin 4-5: 31% vs.

17,8%); Por lo tanto, aunque la adrenalina aumentaba la supervivencia, no suponía una diferencia significativa en la supervivencia neurológicamente sana, y la importancia de una administración temprana radica en este equilibrio. La amiodarona apoya el éxito de desfibrilación en VF/nVT refractaria y se administra en 300 mg tras el tercer choque y 150 mg tras el quinto; La alternativa es la lidocaína. [numeric values preserved:

5, 3] Las dosis adultas de adrenalina y amiodarona son fijas (no calculadas en función del peso), mientras que en pediatría se calculan en función del peso. La NEA/PEA rara vez se resuelve solo con medicación; la salida depende de encontrar y tratar la causa de la 4H-4T.

ETCO2 monitoriza objetivamente la calidad de compresión (menos de 10 mmHg indica compresión insuficiente o mal pronóstico) e informa al ROSC cuanto antes con un pico. La base de las recomendaciones para el manejo dirigido de la temperatura tras la ROSC ha cambiado con el tiempo: los estudios de HACA y Bernard publicados en 2002 mostraron que una hipotermia de 32-34 grados Celsius mejoró el resultado neurológico en el paciente comato, y este hallazgo aseguró que el objetivo de 32-34 grados fuera el estándar durante años; sin embargo, el estudio TTM2 publicado en 2021 que involucró a casi 1900 pacientes mostró que la hipotermia dirigida a 33 grados Celsius no proporcionaba superioridad en mortalidad a 180 días frente a la estrategia de anotermia, que previene activamente la fiebre.

Por tanto, el enfoque actual ha pasado de un objetivo fijo de refrigeración a una prevención activa del fuego (37,5 grados Celsius o más), y la temperatura óptima objetivo sigue siendo controvertida. Un estudio monocéntrico de ARRESTO sobre RCP extracorpórea (ECP) en paro refractario por descarga mostró una supervivencia significativamente mayor hasta el alta en la reanimación asistida por ECMO temprana en comparación con el soporte vital cardíaco avanzado estándar (43% frente a 7%); sin embargo, dado que este hallazgo proviene de un estudio de un solo centro y muestra pequeña, la RCP electrónica solo se considera opción en centros con esta infraestructura y criterios de selección, y no es una recomendación para la práctica rutinaria.

Un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo con VAM-IHCA en Dinamarca, en paro hospitalario mostró que la combinación de vasopresina 20 UI y metilprednisolona 40 mg tras la primera dosis de adrenalina aumentó significativamente la tasa de ROSC en comparación con placebo (42% frente a 33%); sin embargo, el efecto de esta combinación sobre la supervivencia a largo plazo o el resultado neurológico ha permanecido sin estar claro y, por tanto, aún no se ha añadido rutinariamente al algoritmo estándar AHA/ERC. La desfibrilación externa doble consecutiva o desfibrilación por intercambio vectorial en un caso que no responde a la desfibrilación simple estándar en VF/nVT refractaria está respaldada por los hallazgos del estudio DOSE-VF, pero este método aún no ha alcanzado el nivel de recomendación de primera línea en las directrices y sigue siendo una opción dependiente de la experiencia del centro.

Complicaciones críticas

• La fractura de costilla es una complicación común durante la RCP y la tasa de paradas fuera del hospital se ha reportado en publicaciones hasta aproximadamente el 70%; El diagnóstico se realiza mediante examen físico y, si es necesario, tomografía computarizada; el tratamiento consiste en analgesia y espera, salvo que sea complicado; por este motivo, la profundidad o la velocidad de la presión no se reducen.
• El neumotórax puede desarrollarse como resultado de una fractura de costilla que perfora el pulmón o un traumatismo por presión directa y se ha reportado en aproximadamente un 7,6% tras una parada fuera del hospital; El diagnóstico se realiza mediante examen físico, ecografía al lado del paciente o imagen tóraxica, y si se desarrolla neumotórax por presión arterial, se vacía urgentemente con una aguja o toracostomía en el dedo.
• La laceración hepática o del bazo es una complicación grave, especialmente con reanimación prolongada y en pacientes mayores; Se debe considerar y investigar con imágenes de emergencia si es necesario un deterioro inexplicado de hipotensión o hemoglobina tras la ROSC.
• La aplicación de amiodarona después puede causar con frecuencia hipotensión y bradicardia (en estudios controlados con placebo se ha informado hipotensión aproximadamente en un 59 % y bradicardia en un 41 %); este efecto se debe a la acción alfa-bloqueante de la amiodarona y es especialmente evidente en pacientes con función ventricular izquierda gravemente deteriorada, por lo que incluso si el bolo se administra rápidamente, se requiere un seguimiento hemodinámico cercano.
• Las dosis repetidas de adrenalina pueden contribuir a disfunción miocárdica y aumento del consumo de oxígeno en el periodo posterior a la ROSC; los cuadros de hipotensión o bajo gasto cardíaco post-ROSC deben manejarse teniendo en cuenta esta relación mediante la elección de vasopresores/inotrópicos.
• La neumonía por aspiración es frecuente debido a la pérdida de protección de la vía aérea durante el paro y la ventilación con presión positiva; debe considerarse en caso de fiebre, hipoxemia o nuevas infiltraciones en la radiografía de tórax después de la ROSC, y antes de iniciar antibióticos empíricos, debe respaldarse con hallazgos clínicos.
• La encefalopatía hipóxico-isquémica es la complicación neurológica más significativa asociada con paro prolongado y ROSC retrasado; su gravedad se evalúa mediante examen neurológico, electroencefalografía y estudios de imagen, y el pronóstico se determina de manera multiparamétrica al menos 72 horas después.
• Durante la desfibrilación se pueden producir quemaduras cutáneas, especialmente en pacientes con contacto insuficiente de gel o pared torácica húmeda; puede reducirse asegurándose de que los pedales estén firmemente adheridos y que la pared torácica esté seca.

Aspectos que requieren una evaluación diferente

• En el embarazo, dado que el útero de más de veinte semanas puede causar compresión aortocava, además de RCP estándar se debe empujar manualmente el útero hacia la izquierda; si no se logra la ROSC materna en cuatro minutos, se inicia la histerotomía resucitadora (cesárea perimortal) hasta el quinto minuto con el objetivo de completar el parto, porque vaciar el útero aumenta el retorno venoso y mejora la probabilidad de resucitación materna.
• En el paro pediátrico, la dosis se calcula según el peso: adrenalina 0,01 mg/kg (dosis única máxima 1 mg) y amiodarona 5 mg/kg; la energía de desfibrilación también se administra en J/kg y las dosis fijas de adultos no se aplican al paciente pediátrico, pasar por alto esta diferencia puede causar errores de dosificación.
• En los pacientes ancianos, el riesgo de fracturas de costilla y lesiones de órganos internos aumenta debido a la fragilidad ósea; sin embargo, este riesgo no es una razón para reducir la calidad o la profundidad de las compresiones, ya que unas compresiones insuficientes disminuyen directamente la supervivencia.
• En pacientes con insuficiencia renal crónica y especialmente aquellos en programas de diálisis, la hipercalemia es una causa frecuente y tratable de paro cardíaco; en esta población, la hipercalemia debe ser investigada prioritariamente en la evaluación de las 4H y los tratamientos con calcio, insulina-glucosa y bicarbonato deben incorporarse temprano en el algoritmo estándar.
• En pacientes obesos, la impedancia torácica aumenta debido a la mayor resistencia de la pared torácica y al mayor diámetro torácico; se ha demostrado que la colocación anterior-posterior de los pads, en comparación con la colocación anterolateral, aumenta la tasa de ROSC, especialmente en pacientes graves; por lo tanto, la posición de los pads debe revisarse en pacientes obesos.
• En pacientes hipotérmicos (con temperatura central baja), el miocardio puede resistirse tanto a la desfibrilación como a los fármacos; hasta que se complete el calentamiento, los intervalos de administración de adrenalina y amiodarona se prolongan y la prioridad se mantiene en el calentamiento.
• Incluso en la población general no embarazada y no mórbidamente obesa, la dificultad para asegurar la vía aérea avanzada puede aumentar; en este grupo, la tasa de éxito del primer intento con dispositivos supraglóticos puede ser mayor, por lo que la estrategia de vía aérea debe planificarse de antemano.

Plan de monitorización

En el cuidado dirigido después de ROSC, se persigue un rango de SpO2 de 92-98 % (en los textos actuales de la AHA: 90-98 %) para evitar la hiperoxia y la hipoxia; el PaCO2 se mantiene dentro del rango normal (35-45 mmHg); se trata la hipotensión y la presión arterial media se mantiene por encima de los 65 mmHg o la presión sistólica por encima de 90 mmHg.

Se realiza un electrocardiograma de doce derivaciones; si hay infarto de miocardio con elevación del ST o elevación persistente del ST, se planea angiografía coronaria de urgencia y, si es necesario, intervención coronaria percutánea, incluso si el paciente está en coma. En pacientes en coma se aplica manejo de temperatura dirigida; tras el estudio TTM2, el enfoque actual se centra más en la prevención activa de la fiebre (evitar temperaturas de 37,5 °C o superiores) que en la hipotermia fija de 33 °C, y la temperatura óptima sigue siendo un área controvertida.

Se monitorizan regularmente la glucemia, los electrolitos (especialmente el potasio) y los niveles de lactato, y la actividad convulsiva se sigue mediante electroencefalografía. El pronóstico neurológico no se basa en un solo hallazgo; se realiza una evaluación multiparamétrica (exploración neurológica, imágenes, electrofisiología, biomarcadores) y la decisión definitiva sobre el pronóstico se pospone al menos 72 horas después porque una evaluación más temprana conlleva el riesgo de resultados incorrectamente pesimistas.

Después del alta de la unidad de cuidados intensivos, los pacientes son dirigidos al seguimiento cardiológico para rehabilitación cardíaca, evaluación neuropsicológica y prevención secundaria de la enfermedad coronaria subyacente; se explica a la familia y al paciente, según la causa del paro (isquémica, arrítmica, estructural), el plan de seguimiento a largo plazo y, si es necesario, la evaluación para un desfibrilador cardioversor implantable. La decisión de finalizar la resucitación en el lugar no se basa únicamente en ETCO2, sino que se individualiza con criterios de reglas verificadas de finalización prehospitalaria como la ausencia de ROSC, la ausencia total de choques aplicados y que el paro no haya sido presenciado por el equipo de salud, junto con la evaluación clínica completa.