Variable Kardiyoloji / İç Hastalıkları

Enfermedad Arterial Periférica Crónica (Claudicación e Isquemia Crítica de la Extremidad)

La enfermedad arterial periférica crónica es una enfermedad que se manifiesta con una molestia en la pierna, pero cuya verdadera importancia radica en que es un INDICADOR DE ATEROSCLEROSIS SISTÉMICA: la mayoría de estos pacientes no fallecen por causa de sus piernas, sino por INFARTO DE MIOCARDIO E ICTUS. Por esta razón, el tratamiento se dirige a dos objetivos distintos que no deben confundirse: (1) SALVAR LA VIDA mediante la reducción del riesgo cardiovascular — CESE DEL TABAQUISMO, ESTATINA DE ALTA INTENSIDAD, tratamiento ANTIAGREGANTE, control de la presión arterial y de la diabetes; este componente se aplica incluso si el paciente no refiere ninguna molestia. (2) Corregir la MOLESTIA EN LA PIERNA — el programa de EJERCICIO SUPERVISADO es el tratamiento de primera línea en la claudicación y en muchos pacientes proporciona una ganancia funcional mejor o equivalente a la intervención.

El DIAGNÓSTICO se establece mediante el índice tobillo-brazo (ITB); sin embargo, en la DIABETES y la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, el ITB puede resultar FALSAMENTE ELEVADO debido a la calcificación de la pared vascular, por lo que en estos pacientes debe utilizarse la PRESIÓN DEL DEDO DEL PIE o el índice dedo-brazo. CLÍNICAMENTE CRÍTICO: una parte importante de los pacientes NO DESCRIBE LA CLAUDICACIÓN CLÁSICA, sino que refiere únicamente una disminución de la distancia de marcha o debilidad en la pierna, y estas molestias se pasan por alto al atribuirlas a la VEJEZ.

La presencia de DOLOR EN REPOSO, una HERIDA QUE NO CICATRIZA o GANGRENA indica ISQUEMIA CRÓNICA QUE AMENAZA LA EXTREMIDAD y requiere una valoración URGENTE por cirugía vascular.

Manejo rápido

Distinga el fenotipo clínico: EAP asintomática, claudicación crónica sintomática, isquemia crónica que amenaza la extremidad (ICAE) e isquemia aguda de la extremidad. Si hay dolor nocturno en reposo, herida/gangrena que no cicatriza o dolor-palidez-ausencia de pulsos-debilidad de inicio súbito, no retrase el abordaje ambulatorio crónico.
En la exploración, registre los pulsos femoral, poplíteo, pedio dorsal y tibial posterior; el relleno capilar, la temperatura y color de la piel, el vello, la función sensitivo-motora y el estado de ambos pies descalzos en cuanto a heridas/úlceras. Por la neuropatía diabética, la herida puede ser indolora.
Apoye el diagnóstico con el ITB; en la diabetes, la enfermedad renal crónica avanzada o la calcificación medial arterial, el ITB puede ser incompresible o falsamente normal-elevado. En ese caso, utilice el índice dedo-brazo y la presión del dedo del pie, y si es necesario, las ondas de pulso o la TcPO2.
En la EAP sintomática, evalúe la estrategia de antiagregante único o, en el paciente adecuado, anticoagulante en dosis baja más ácido acetilsalicílico, sopesando el riesgo hemorrágico; haga que la estatina de alta intensidad, el control de la presión arterial/diabetes, el cese del tabaquismo y la vacunación/cuidado de heridas sean el núcleo de la reducción del riesgo cardiovascular.
En la claudicación, el tratamiento con ejercicio estructurado o supervisado, los objetivos de marcha y el seguimiento de síntomas son de primera línea. Si la molestia limita la vida o la función pese al fármaco y al ejercicio, y la anatomía cambiaría la decisión terapéutica, planifique la revascularización con Doppler, angio-TC o angio-RM.
En la ICAE, evalúe la herida del pie, la infección, la gangrena, el dolor en reposo, la presión del dedo del pie/TcPO2 y una clasificación de riesgo tipo WIfI; reúna con urgencia al equipo de cirugía vascular, heridas, podología, infectología y diabetes. La revascularización, el control de la infección y el alivio de la presión se llevan a cabo de forma simultánea.
Tras la revascularización, controle el plan antitrombótico, la estatina/cese del tabaquismo, la cicatrización de la herida, la capacidad de marcha, el pulso/ITB o la presión del dedo del pie y los signos de reestenosis/reisquemia. La EAP sintomática es un indicador de aterosclerosis sistémica; tome el riesgo de infarto de miocardio e ictus tan en serio como el hallazgo en la pierna.

Fármaco	Adulto	Pediátrico	Vía	Duración
Diagnóstico: índice tobillo-brazo y exploración El índice tobillo-brazo es una prueba económica, rápida y aplicable a pie de cama; sin embargo, se utiliza insuficientemente y por ello gran parte de la enfermedad arterial periférica queda sin diagnosticar. La medición se realiza relacionando la presión sistólica del tobillo con la del brazo, y los valores bajos indican enfermedad obstructiva. Sin embargo, tiene una trampa importante: en los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica se desarrolla calcificación medial en la pared vascular, por lo que el vaso se vuelve incompresible y la presión medida se eleva de manera artificial. En estos pacientes el índice tobillo-brazo puede resultar normal o elevado, cuando en realidad el paciente tiene una enfermedad obstructiva grave. Esta situación produce un resultado paradójico: la prueba es menos fiable precisamente en el grupo de pacientes de mayor riesgo. La solución consiste en utilizar la presión del dedo del pie o el índice dedo-brazo; las arterias digitales generalmente no se ven afectadas por la calcificación. La evaluación de los pulsos y la exploración de los pies en busca de heridas son también componentes fundamentales de la exploración; en particular en los pacientes diabéticos, la pérdida de sensibilidad puede hacer que las heridas sean indoloras y solo se detecten al explorarlas.	En el paciente sintomático o de alto riesgo se mide el ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB); se evalúan los pulsos (femoral, poplíteo, pedio dorsal, tibial posterior) y se exploran los pies en busca de HERIDAS. En la DIABETES y la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA el ITB puede resultar FALSAMENTE ELEVADO → utilice la PRESIÓN DEL DEDO DEL PIE o el índice dedo-brazo. Los VALORES UMBRAL deben verificarse con el protocolo institucional	La enfermedad arterial periférica aterosclerótica no se observa en niños; ante una isquemia de extremidad en un niño se investigan causas diferentes	—	En el momento del diagnóstico y durante el seguimiento
Reducción del riesgo cardiovascular — el componente que realmente salva la vida El error conceptual más frecuente en el manejo de la enfermedad arterial periférica es reducir el tratamiento a la molestia en la pierna. Sin embargo, esta enfermedad es la manifestación visible en la pierna de una aterosclerosis generalizada; el mismo proceso avanza también en los vasos coronarios y cerebrales. La principal causa de muerte en estos pacientes es el infarto de miocardio y el ictus, y la pérdida de la extremidad es un desenlace mucho más infrecuente. Por lo tanto, el componente de mayor rendimiento del tratamiento no es el dirigido a la pierna, sino la reducción del riesgo sistémico, y este componente debe aplicarse tenga o no molestias el paciente. El cese del tabaquismo es el elemento más eficaz de este paquete; mejora de forma notable tanto los eventos cardiovasculares como los desenlaces de la pierna y aumenta la permeabilidad del injerto, por lo que debe plantearse en cada visita. El tratamiento con estatina de alta intensidad, el tratamiento antiagregante, el control de la presión arterial y el manejo de la diabetes son los demás componentes fundamentales. Estos pacientes se consideran de riesgo cardiovascular equivalente, e incluso en algunos estudios mayor, al de quienes tienen enfermedad coronaria; sin embargo, en la práctica reciben menos tratamientos protectores, y esta brecha debe cerrarse de manera consciente.	Se aplica AUNQUE EL PACIENTE NO REFIERA NINGUNA MOLESTIA: CESE DEL TABAQUISMO (con apoyo conductual y tratamiento farmacológico), tratamiento con ESTATINA DE ALTA INTENSIDAD, tratamiento ANTIAGREGANTE, llevar la presión arterial al objetivo, control glucémico y selección adecuada del fármaco en la diabetes. El AGENTE, la DOSIS y los VALORES OBJETIVO deben verificarse con el protocolo institucional y las guías vigentes	—	Oral	Indefinida
Primera línea en la claudicación: ejercicio supervisado El programa de ejercicio supervisado es un tratamiento con eficacia bien demostrada en la claudicación, pero insuficientemente utilizado. A primera vista resulta contradictorio para el paciente: el dolor aparece al caminar, pero se propone caminar como tratamiento. Por ello debe explicarse su fundamento; la marcha regular aumenta la capacidad funcional mediante el desarrollo de la circulación colateral, la mejora de la eficiencia del metabolismo muscular y la corrección del patrón de marcha. Su eficacia es lo suficientemente sólida como para recomendarse antes que el tratamiento intervencionista en la claudicación que limita la calidad de vida; en muchos pacientes se logra una ganancia funcional equivalente o mejor que con la intervención, evitando los riesgos asociados a esta y el problema de la reestenosis. Que el programa sea supervisado aumenta notablemente su eficacia; sin embargo, el acceso a programas supervisados es limitado en la mayoría de los lugares, y en ese caso debe recomendarse un programa domiciliario estructurado. Para que el programa domiciliario sea eficaz, no basta con una recomendación imprecisa de "camine"; deben especificarse de forma concreta la frecuencia, la duración y la forma de realizar la marcha, hacer seguimiento del paciente y registrar el progreso. Para que las ganancias se mantengan, el programa debe ser continuo.	El PROGRAMA DE EJERCICIO SUPERVISADO es el tratamiento de primera línea en la claudicación; aumenta de forma notable la distancia de marcha y la calidad de vida. La estructura del programa (duración de la sesión, frecuencia, duración total) debe verificarse con el protocolo institucional. Si no hay acceso a un programa supervisado, se recomienda un programa domiciliario estructurado	—	—	Continuo; la ganancia retrocede si no se mantiene
Decisión de revascularización En la decisión de revascularización deben abordarse de forma completamente distinta dos situaciones clínicas. En la claudicación, la evolución natural de la enfermedad suele ser benigna; en la mayoría de los pacientes la molestia se mantiene estable y la pérdida de la extremidad es infrecuente. Por ello, la intervención no se orienta a salvar la vida sino a mejorar la calidad de vida, y se plantea una vez que se han ensayado adecuadamente el tratamiento médico y el programa de ejercicio, si la molestia persiste. Omitir este orden hace que una intervención con riesgos y posibilidad de reestenosis sustituya a un programa capaz de aportar una ganancia similar. En la isquemia crónica que amenaza la extremidad, la situación se invierte. La presencia de dolor en reposo, herida que no cicatriza o gangrena indica que la perfusión del tejido ha caído por debajo del umbral de viabilidad; en estos pacientes la revascularización es necesaria para salvar la extremidad y el retraso aumenta directamente el riesgo de amputación. Por ello, al detectarse estos hallazgos, el paciente debe derivarse sin demora al equipo vascular. La elección del método la determina el equipo según la localización y extensión de la lesión, el estado general del paciente y la disponibilidad de un injerto adecuado.	En la CLAUDICACIÓN, la revascularización se considera en pacientes seleccionados cuya molestia persiste y limita la calidad de vida a pesar de un tratamiento médico y un programa de ejercicio adecuados. En la ISQUEMIA CRÓNICA QUE AMENAZA LA EXTREMIDAD (dolor en reposo, herida que no cicatriza, gangrena), la revascularización requiere una valoración URGENTE y es necesaria para salvar la extremidad. La elección del método (endovascular o quirúrgico) la determina el equipo vascular según las características de la lesión y del paciente	—	—	—
Cuidado del pie y manejo de la herida El cuidado del pie es un componente al menos tan importante como el tratamiento farmacológico en la enfermedad arterial periférica, pero es el que más se descuida. En un pie con flujo sanguíneo reducido, incluso un traumatismo pequeño puede convertirse en una herida que no cicatriza, y esa herida marca el inicio de un proceso que conduce a la amputación. Cuando coexiste la diabetes, el cuadro es aún más peligroso porque, debido a la pérdida de sensibilidad, el paciente no percibe la herida; un cuerpo extraño dentro del calzado o la presión de un zapato estrecho pueden pasar inadvertidos durante días. Por ello debe enseñarse al paciente a revisar sus pies cada día, con ayuda de un espejo si es necesario. Debe explicarse la elección de calzado adecuado, evitar caminar descalzo, el corte cuidadoso de las uñas y no cortar los callos por cuenta propia. El mensaje más importante es que incluso una herida de aspecto pequeño debe notificarse sin demora; los pacientes suelen esperar a que la herida cicatrice por sí sola, y ese tiempo de espera es el factor que determina el desenlace. Cuando se desarrolla una herida, el manejo debe ser multidisciplinario: el cuidado de la herida, la valoración de infección y la valoración vascular deben realizarse de forma simultánea, sin limitarse únicamente al vendaje.	En todos los pacientes se enseña la EXPLORACIÓN y el cuidado regular del PIE: control diario, calzado adecuado, cuidado de las uñas, evitar caminar descalzo y notificar sin demora las heridas pequeñas. En los pacientes que desarrollan una HERIDA, se lleva a cabo de forma conjunta un cuidado multidisciplinario de la herida, una valoración de infección y una valoración vascular	—	—	Continuo

Alternativa

Si no hay acceso a un programa de ejercicio supervisado, se recomienda un programa de marcha domiciliario estructurado; la frecuencia, duración y los objetivos deben establecerse de forma concreta y hacer seguimiento de ellos.
Existen opciones farmacológicas dirigidas a aumentar la distancia de marcha en la claudicación; la selección del agente, la indicación y las limitaciones deben verificarse con el protocolo institucional y las guías vigentes.
En la selección del tratamiento antitrombótico, la decisión entre un antiagregante único y regímenes con anticoagulante en dosis baja añadido se toma equilibrando el beneficio isquémico frente al riesgo hemorrágico (protocolo correspondiente).
En la revascularización, la elección entre el abordaje endovascular y la cirugía abierta la determina el equipo vascular según las características de la lesión, el estado general del paciente y la disponibilidad de un injerto venoso adecuado.
En el apoyo al cese del tabaquismo, el éxito aumenta cuando se combinan enfoques conductuales con opciones farmacológicas; debe abordarse de nuevo en cada visita.
En la claudicación que no limita la calidad de vida no se requiere intervención; se mantiene la reducción del riesgo con ejercicio y se realiza seguimiento.

Señales de alarma

Dolor de inicio SÚBITO, palidez, ausencia de pulsos, parestesia, debilidad y frialdad → ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD; los MINUTOS son cruciales, requiere cirugía vascular urgente (protocolo aparte).
DOLOR EN REPOSO (especialmente nocturno, que disminuye al dejar colgar la pierna fuera de la cama), HERIDA QUE NO CICATRIZA o GANGRENA → ISQUEMIA CRÓNICA QUE AMENAZA LA EXTREMIDAD; requiere valoración vascular URGENTE, el retraso conduce a la AMPUTACIÓN.
Descartar la enfermedad por un ITB normal o elevado en la DIABETES o la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA → la calcificación medial hace que el ITB muestre valores FALSAMENTE ELEVADOS; debe utilizarse la PRESIÓN DEL DEDO DEL PIE.
Atribuir la molestia en la pierna a la "vejez" → la mayoría de los pacientes no describe la CLAUDICACIÓN CLÁSICA, solo refiere una disminución de la distancia de marcha, y por ello el diagnóstico se pasa por alto.
Planificar el tratamiento dirigido únicamente a la pierna → estos pacientes fallecen mayoritariamente por INFARTO DE MIOCARDIO e ICTUS; la ESTATINA, el ANTIAGREGANTE y el cese del tabaquismo deben aplicarse aunque el paciente no refiera molestias.
Pasar por alto una herida indolora del pie en el paciente diabético → la pérdida de sensibilidad hace que la herida no se perciba; en cada visita deben explorarse los pies DESCALZOS.
Pasar directamente a la intervención en la claudicación sin ensayar el programa de ejercicio → el ejercicio supervisado proporciona en muchos pacientes una ganancia funcional equivalente o mejor.
Limitarse a hacer el vendaje en el paciente con herida en el pie, omitiendo la valoración vascular → sin restaurar el flujo sanguíneo, la herida no cicatriza.
No abordar el consumo de tabaco en cada visita → el cese del tabaquismo es la intervención aislada más eficaz en esta enfermedad y también afecta la permeabilidad del injerto.
No evaluar nunca los pulsos del pie → en los pacientes de alto riesgo, un hallazgo sencillo de la exploración puede adelantar el diagnóstico por años.

Destino y seguimiento

Green zone: Claudicación estable, sin herida ni dolor en reposo: seguimiento ambulatorio, aplicación completa de la reducción del riesgo cardiovascular, programa de ejercicio supervisado o estructurado, educación en cuidado del pie, valoración regular.
Yellow zone: Molestia que limita la calidad de vida a pesar de un tratamiento médico adecuado, empeoramiento rápido o una herida pequeña de nueva aparición: valoración por cirugía vascular, planificación de imagen, cuidado de la herida y valoración de infección.
Red zone: Dolor en reposo, herida que no cicatriza, gangrena o signos de isquemia aguda (dolor súbito, palidez, ausencia de pulsos, debilidad): valoración URGENTE por cirugía vascular y plan de revascularización; en la isquemia aguda los minutos son cruciales (protocolo correspondiente).

Puntos clínicos clave

LEER PRIMERO — no confundir dos objetivos distintos

(A) SALVAR LA VIDA: la enfermedad arterial periférica es un indicador de ATEROSCLEROSIS SISTÉMICA; estos pacientes fallecen mayoritariamente NO POR SUS PIERNAS, sino por INFARTO DE MIOCARDIO e ICTUS → HAGA QUE DEJE DE FUMAR, ESTATINA DE ALTA INTENSIDAD, ANTIAGREGANTE, control de la presión arterial y la diabetes — AUNQUE EL PACIENTE NO REFIERA NINGUNA MOLESTIA | (B) MEJORAR LA PIERNA: la primera línea en la claudicación es el EJERCICIO SUPERVISADO | Estos dos objetivos son distintos, y cuando se omite (A) se causa el verdadero daño al paciente

El error conceptual más frecuente en la enfermedad arterial periférica es considerarla un problema exclusivo de la pierna. Sin embargo, el estrechamiento en la pierna es la parte visible de un proceso que avanza en todo el lecho vascular; el mismo proceso continúa también en los vasos coronarios y cerebrales. La principal causa de muerte en estos pacientes es el infarto de miocardio y el ictus; la pérdida de la extremidad es un desenlace mucho más infrecuente. La consecuencia clínica de este hecho es clara: el componente de mayor rendimiento del tratamiento no es el dirigido a la pierna, sino la reducción del riesgo sistémico, y este componente debe aplicarse por completo, tenga o no molestias el paciente. El cese del tabaquismo es el elemento más eficaz de este paquete y mejora no solo los eventos cardiovasculares, sino también los desenlaces de la pierna y la permeabilidad del injerto. Sin embargo, se ha demostrado que en la práctica estos pacientes reciben menos tratamientos protectores que quienes tienen enfermedad coronaria; cuando el paciente consulta por la molestia en la pierna, la atención se centra allí y el riesgo sistémico pasa desapercibido. Esta brecha debe cerrarse de manera consciente; en cada paciente deben interrogarse por separado la estatina, el tratamiento antiagregante, el control de la presión arterial y la diabetes, y el apoyo al cese del tabaquismo.

LEER PRIMERO — la trampa del ITB: diabetes y enfermedad renal

El ITB es económico, rápido y realizable a pie de cama | SIN EMBARGO, en la DIABETES y la ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA se desarrolla CALCIFICACIÓN MEDIAL en la pared vascular → el vaso se vuelve incompresible → la presión medida se ELEVA DE MANERA ARTIFICIAL → el ITB RESULTA NORMAL o ELEVADO aunque el paciente tenga una enfermedad obstructiva grave | PARADOJA: la prueba es menos fiable precisamente en el grupo de MAYOR RIESGO | SOLUCIÓN: PRESIÓN DEL DEDO DEL PIE / ÍNDICE DEDO-BRAZO — las arterias digitales generalmente no se ven afectadas por la calcificación

Esta trampa es especialmente peligrosa porque la prueba resulta menos fiable precisamente en el grupo de pacientes que más la necesitan. El índice tobillo-brazo se basa en la medición de la presión sistólica del tobillo con un manguito; esta medición requiere que el vaso pueda comprimirse con la presión del manguito. En la diabetes y la enfermedad renal crónica se desarrolla calcificación en la capa media de la pared vascular, y el vaso se endurece y se vuelve incompresible; en consecuencia, la presión del manguito no refleja la presión intravascular real y el valor medido se eleva de manera artificial. De este modo, en un paciente con enfermedad obstructiva grave, el índice tobillo-brazo puede resultar normal, incluso elevado, y la enfermedad se descarta. En los pacientes diabéticos las consecuencias de este error son graves porque en esos mismos pacientes las molestias también pueden ser leves debido a la neuropatía; el diagnóstico se pierde tanto por la anamnesis como por la prueba, y el paciente se evalúa por primera vez cuando ya presenta una herida del pie que no cicatriza. El abordaje correcto consiste en utilizar en estos grupos de pacientes la presión del dedo del pie o el índice dedo-brazo; las arterias digitales generalmente no se ven afectadas por la calcificación medial y aportan información más fiable.

LEER PRIMERO — la mayoría de los pacientes no describe la claudicación clásica

Definición de libro de texto: dolor en la pantorrilla que aparece con la marcha y desaparece con el reposo | EN LA VIDA REAL: gran parte de los pacientes NO LO DESCRIBE ASÍ → dicen "mis piernas se cansan rápido", "no puedo caminar como antes", debilidad o entumecimiento en la pierna | Estas molestias se atribuyen a la VEJEZ, el peso o problemas articulares → el diagnóstico se retrasa DURANTE AÑOS | EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO (tabaquismo, diabetes, edad, enfermedad coronaria/cerebrovascular) no debe omitirse la EXPLORACIÓN DE PULSOS ni el ITB

Al enseñar la definición clásica de la claudicación no se enfatiza suficientemente que la mayoría de los pacientes no la describe así, y esto constituye la causa más frecuente de retraso diagnóstico. La definición de libro de texto es clara: dolor en la pantorrilla que aparece con la marcha, se repite a una distancia determinada y desaparece con el reposo. Sin embargo, los estudios poblacionales han demostrado que una parte importante de las personas con enfermedad arterial periférica refiere molestias que no se ajustan a esta definición, o no describe ninguna molestia en absoluto. Estos pacientes refieren disminución de la distancia de marcha, cansancio rápido en las piernas, debilidad o entumecimiento; algunos, sin darse cuenta, han reducido la velocidad y la distancia de su marcha para no percibir la molestia. Todos estos cuadros se atribuyen fácilmente a la vejez, al peso o a problemas de rodilla o cadera, y el paciente queda tanto sin diagnóstico como privado de los tratamientos protectores que salvan la vida. Por ello resulta más seguro basar el diagnóstico en la presencia de riesgo y no en la naturaleza de la molestia; en los pacientes fumadores, diabéticos, de edad avanzada o con aterosclerosis conocida en otro lecho vascular debe considerarse de forma sistemática la exploración de pulsos junto con la medición del índice tobillo-brazo.

DISTINCIÓN URGENTE — isquemia crónica que amenaza la extremidad e isquemia aguda

Isquemia CRÓNICA que amenaza la extremidad: DOLOR EN REPOSO (especialmente NOCTURNO, DISMINUYE al dejar colgar la pierna fuera de la cama), HERIDA QUE NO CICATRIZA, GANGRENA → valoración URGENTE por cirugía vascular; el retraso = AMPUTACIÓN | Isquemia AGUDA: inicio SÚBITO, dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesia, debilidad, frialdad → los MINUTOS son cruciales, protocolo aparte | La DEBILIDAD y la PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD son signos tardíos y DESFAVORABLES

Los hallazgos que determinan qué paciente con enfermedad arterial periférica crónica requiere derivación urgente son claros y fáciles de aprender. El dolor en reposo indica que la perfusión del tejido resulta insuficiente incluso en condiciones de reposo; su característica típica es que empeora por la noche, cuando el paciente permanece en posición horizontal, y disminuye al dejar colgar la pierna fuera de la cama debido a la contribución de la gravedad. Por ello, los pacientes refieren que intentan dormir con las piernas colgando o sentados; al interrogar sobre esta anamnesis, el diagnóstico queda en gran medida establecido. La herida que no cicatriza y la gangrena indican que la pérdida de tejido ya ha comenzado. Todos estos hallazgos señalan que el flujo sanguíneo ha caído por debajo del umbral de viabilidad, y sin revascularización es probable la pérdida de la extremidad; por ello el paciente debe derivarse sin demora al equipo vascular. La isquemia aguda de la extremidad es, en cambio, un cuadro distinto y más urgente; comienza de forma súbita, se observan dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesia y debilidad, y aquí el plazo se mide en minutos. La aparición de debilidad y pérdida de sensibilidad son hallazgos tardíos que indican mala evolución; no debe esperarse cuando estos hallazgos ya están presentes.

En la claudicación, primero el ejercicio y después la intervención

El EJERCICIO SUPERVISADO es el tratamiento de primera línea en la claudicación; en muchos pacientes proporciona una ganancia funcional EQUIVALENTE o MEJOR que la intervención, y se evitan los riesgos de la intervención y la reestenosis | Debe explicarse su fundamento al paciente: el dolor aparece con la marcha, y el tratamiento es caminar → se desarrolla la circulación colateral, aumenta la eficiencia muscular | Si no hay programa supervisado, PROGRAMA DOMICILIARIO ESTRUCTURADO: decir "camine" no basta, la frecuencia y la duración deben ser concretas y con seguimiento | Revascularización: cuando la molestia que limita la calidad de vida persiste a pesar del tratamiento médico y el ejercicio

El orden del tratamiento en la claudicación se comprende mejor conociendo la evolución natural de la enfermedad. En la mayoría de los pacientes con claudicación, la molestia se mantiene estable durante años y la pérdida de la extremidad es infrecuente; por ello, la intervención no se realiza para salvar la vida o la pierna, sino para mejorar la calidad de vida. El programa de ejercicio supervisado puede alcanzar el mismo objetivo sin los riesgos de la intervención; los estudios han demostrado que en muchos pacientes la ganancia funcional es equivalente o mejor que con la intervención. Por ello, el orden es primero el ejercicio y, si la respuesta es insuficiente, la intervención. Para que el paciente acepte esta recomendación, es necesario explicarle su fundamento; en una situación en la que el dolor aparece con la marcha, recomendar caminar como tratamiento parece contradictorio a primera vista. Debe explicarse que la marcha regular desarrolla la circulación colateral, aumenta la eficiencia del metabolismo muscular y mejora el patrón de marcha. El acceso a programas supervisados es limitado en la mayoría de los lugares; en ese caso debe recomendarse un programa domiciliario estructurado, sin conformarse con una recomendación imprecisa. La frecuencia, la duración y la forma de realizar la marcha deben determinarse de manera concreta, hacer seguimiento del paciente y enfatizar la continuidad del programa para mantener las ganancias.

Recursos externos destacados

2024 ACC/AHA lower extremity PAD guidelineTanı, medikal tedavi, egzersiz ve revaskülarizasyon.
2024 PAD guideline full textCLTI ve ABI/toe pressure önerileri.

Evaluación detallada

Diagnóstico y lógica de decisión

Marco clínico

Visión general

La enfermedad arterial periférica crónica es una enfermedad que se manifiesta con una molestia en la pierna, pero cuya verdadera importancia radica en que es un indicador de aterosclerosis sistémica. El estrechamiento en la pierna es la parte visible de un proceso que avanza en todo el lecho vascular; la principal causa de muerte en estos pacientes es el infarto de miocardio y el ictus, y la pérdida de la extremidad es un desenlace mucho más infrecuente.

Por ello, el tratamiento se dirige a dos objetivos distintos que no deben confundirse. El primer objetivo es salvar la vida y se aplica tenga o no molestias el paciente: cese del tabaquismo, tratamiento con estatina de alta intensidad, tratamiento antiagregante, control de la presión arterial y la diabetes.

El segundo objetivo es corregir la molestia en la pierna, y aquí el tratamiento de primera línea es el programa de ejercicio supervisado; en muchos pacientes proporciona una ganancia funcional equivalente o mejor que la intervención. El diagnóstico se establece mediante el índice tobillo-brazo; sin embargo, en la diabetes y la enfermedad renal crónica esta medición puede resultar falsamente elevada por la calcificación medial, y en estos pacientes debe utilizarse la presión del dedo del pie.

Otro punto clínicamente importante es que gran parte de los pacientes no describe la claudicación clásica; refieren disminución de la distancia de marcha, cansancio rápido en las piernas o debilidad, y estas molestias se atribuyen a la vejez, retrasando el diagnóstico durante años. La presencia de dolor en reposo, herida que no cicatriza o gangrena indica isquemia crónica que amenaza la extremidad y requiere una valoración urgente por cirugía vascular; el retraso conduce a la amputación.

El dolor de inicio súbito, la palidez, la ausencia de pulsos y la debilidad sugieren isquemia aguda de la extremidad y se abordan en un protocolo aparte.

Diagnóstico diferencial y evaluación

Aspectos a considerar

Dolor en la pierna que aparece con la marcha: deben diferenciarse la enfermedad arterial periférica, la estenosis espinal lumbar (pseudoclaudicación — disminuye al inclinarse hacia delante, cede al sentarse), la artrosis de rodilla y cadera, los problemas musculoesqueléticos y la claudicación venosa.
Dolor en la pierna en reposo: deben considerarse la isquemia crónica que amenaza la extremidad, la neuropatía diabética, los calambres nocturnos, el síndrome de piernas inquietas y la radiculopatía.
Herida en la pierna: deben diferenciarse la úlcera arterial (en la punta del pie y puntos de presión, dolorosa, de bordes definidos), la úlcera venosa (en la cara interna del tobillo, con edema y cambios de estasis), la úlcera neuropática (en puntos de presión, indolora) y las úlceras vasculíticas.
Dolor agudo de la extremidad con palidez: deben considerarse la oclusión arterial aguda (embólica o trombótica), la trombosis venosa profunda y el síndrome compartimental (protocolos correspondientes).
Enfermedad arterial periférica en un paciente joven: deben investigarse la tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger — consumo intenso de tabaco), las vasculitis, el síndrome de atrapamiento poplíteo, la displasia fibromuscular y las trombofilias (protocolos correspondientes).
Dedo azul y hallazgos cutáneos: deben considerarse el embolismo de colesterol, el ateroembolismo y los aneurismas que puedan ser fuente de émbolos.

Lógica de decisión clínica

¿Por qué es importante?

En el centro de este protocolo se encuentra la separación de los dos objetivos del tratamiento, y cuando no se realiza esta distinción, el error más frecuente es abordar la enfermedad como un problema exclusivo de la pierna. El paciente consulta por una molestia en la pierna, la atención se centra en la pierna y el tratamiento se planifica dirigido a aumentar la distancia de marcha.

Sin embargo, la causa de muerte más probable de ese mismo paciente no es su pierna, sino su corazón o su cerebro. La enfermedad arterial periférica es el marcador más fácilmente detectable de una aterosclerosis generalizada, y en el momento en que se establece el diagnóstico, la categoría de riesgo cardiovascular del paciente ya ha aumentado.

Por ello, el apoyo al cese del tabaquismo, la estatina de alta intensidad, el tratamiento antiagregante y el control de la presión arterial y la diabetes deben aplicarse por completo, aunque el paciente no refiera ninguna molestia. En la práctica se ha demostrado que estos pacientes reciben menos tratamientos protectores que quienes tienen enfermedad coronaria; esta brecha puede cerrarse mediante una lista de verificación deliberada.

Del lado diagnóstico existen dos trampas que se refuerzan entre sí. La primera es que la mayoría de los pacientes no describe la claudicación clásica; las molestias son leves, difusas y fácilmente atribuibles a la vejez, e incluso algunos pacientes, sin darse cuenta, han reducido su marcha, volviendo invisible la molestia.

La segunda es que la fiabilidad de la prueba diagnóstica disminuye precisamente en el grupo de mayor riesgo; en la diabetes y la enfermedad renal crónica, la calcificación medial hace que el índice tobillo-brazo resulte falsamente elevado. Cuando estas dos trampas coinciden en el mismo paciente, tanto la molestia como la prueba del paciente diabético resultan engañosas, y la enfermedad solo se reconoce cuando aparece una herida que no cicatriza.

Por ello, el diagnóstico debe basarse en la presencia de riesgo y no en la naturaleza de la molestia, y en los pacientes de alto riesgo deben utilizarse la exploración de pulsos y, cuando sea necesario, la presión del dedo del pie. El hecho de que el ejercicio preceda a la intervención en el orden del tratamiento se relaciona con la evolución natural de la enfermedad.

En la claudicación, la pérdida de la extremidad es infrecuente y la molestia se mantiene estable en la mayoría de los pacientes; por tanto, la intervención se realiza por la calidad de vida, y es natural dar prioridad a una opción sin riesgo que puede aportar una ganancia similar. Sin embargo, el programa de ejercicio no se acepta si no se explica su fundamento al paciente; debe aclararse por qué caminar es el tratamiento en una situación en la que el dolor aparece con la marcha.

Cuando el acceso a programas supervisados es limitado, debe proporcionarse un programa domiciliario con frecuencia y duración determinadas y con seguimiento, en lugar de una recomendación imprecisa como "camine". Por último, el reconocimiento de los signos urgentes determina directamente el desenlace en esta enfermedad.

Que el dolor en reposo aumente por la noche y disminuya al dejar colgar la pierna es un dato de alto valor diagnóstico que no surge a menos que se pregunte específicamente. Este hallazgo, junto con la herida que no cicatriza y la gangrena, indica que la perfusión del tejido ha caído por debajo del umbral de viabilidad y obliga a derivar sin demora al equipo vascular; en este punto, cada día que pasa aumenta el riesgo de amputación.

Seguridad y monitorización

Complicaciones y seguridad

Complicaciones críticas

Al desarrollarse la isquemia crónica que amenaza la extremidad aparecen pérdida de tejido, herida que no cicatriza y gangrena; si no se puede realizar la revascularización, se requiere la amputación.
En las heridas del pie pueden desarrollarse infección secundaria, celulitis, osteomielitis y sepsis (protocolos correspondientes).
El infarto de miocardio y el ictus son las principales causas de muerte en estos pacientes; si se omite la reducción del riesgo, estos eventos no pueden prevenirse.
La oclusión arterial aguda puede desarrollarse sobre el terreno de la enfermedad crónica y amenaza la extremidad (protocolo correspondiente).
Tras la amputación se observan pérdida de función, un descenso notable de la calidad de vida y un aumento del riesgo en la extremidad contralateral.
Tras la revascularización pueden desarrollarse reestenosis, oclusión del injerto y complicaciones relacionadas con la intervención.
Debido a la limitación de la movilidad pueden observarse pérdida de la condición física, riesgo de caídas, aislamiento social y depresión (protocolo correspondiente).
El daño renal asociado al medio de contraste supone un riesgo durante la imagen y la intervención, especialmente en los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal.

Grupos de pacientes especiales

Aspectos que requieren una evaluación diferente

Pacientes diabéticos: por la neuropatía, las molestias pueden ser leves, las heridas son indoloras y el índice tobillo-brazo puede resultar falsamente elevado; cobra importancia la exploración del pie junto con la medición de la presión del dedo.
Pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis: por la calcificación medial disminuye la fiabilidad de la medición, la enfermedad tiene una evolución más extensa y grave, y los desenlaces son peores (protocolo correspondiente).
Fumadores: es el factor de riesgo modificable más potente; el cese debe plantearse en cada visita y debe proporcionarse apoyo.
Pacientes jóvenes con consumo intenso de tabaco: debe considerarse la tromboangeítis obliterante; en esta enfermedad la base del tratamiento es el cese completo del tabaquismo.
Pacientes de edad avanzada: las molestias se pasan por alto al atribuirlas a la vejez; deben valorarse conjuntamente la limitación de la movilidad, el riesgo de caídas y las enfermedades concomitantes (protocolo correspondiente).
Pacientes con cáncer y con trombofilia: ante una oclusión arterial de distribución inusual o a edad joven deben investigarse las causas subyacentes (protocolos correspondientes).
Pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria grave: el programa de ejercicio debe planificarse teniendo en cuenta estas enfermedades, y en la decisión de intervención debe evaluarse el riesgo quirúrgico.
Pacientes con necesidad de cuidados y movilidad limitada: la decisión de revascularización debe individualizarse según la expectativa funcional, dando prioridad al cuidado de la herida y al control del dolor (protocolo correspondiente).

Monitorización y reevaluación

Plan de monitorización

En la enfermedad arterial periférica crónica, el seguimiento abarca el mantenimiento de ambos objetivos del tratamiento. En cada visita debe revisarse por separado la reducción del riesgo cardiovascular: debe interrogarse sobre el consumo de tabaco y reiterarse el apoyo al cese, evaluar si se mantiene el tratamiento con estatina junto con los valores de lípidos, revisar el tratamiento antiagregante y verificar el control de la presión arterial y la diabetes.

La aplicación regular de esta lista de verificación cierra la brecha de tratamiento protector que se observa con frecuencia en la práctica. En cuanto a la molestia en la pierna, deben interrogarse de forma concreta la distancia de marcha y la calidad de vida, y evaluarse la adherencia al programa de ejercicio; debe conocerse con qué frecuencia y cuánto camina el paciente, y si no se obtiene ganancia, debe revisarse el programa.

El empeoramiento de las molestias, una disminución rápida de la distancia de marcha o la aparición de nuevos hallazgos obligan a repetir la valoración. La exploración del pie es una parte imprescindible del seguimiento; los pies del paciente deben explorarse descalzos, buscando heridas, cambios de color, callos y problemas ungueales.

En los pacientes diabéticos esta exploración debe realizarse con mayor frecuencia porque las heridas pueden ser indoloras. Debe enseñarse al paciente a revisar sus pies cada día, a usar calzado adecuado, a no caminar descalzo y a notificar sin demora incluso la herida más pequeña.

Deben proporcionarse por escrito los signos de alarma: el dolor en reposo, especialmente el que aumenta por la noche y disminuye al dejar colgar la pierna, la herida que no cicatriza y el cambio de color requieren consulta urgente; el dolor de inicio súbito, la palidez, la frialdad y la debilidad requieren acudir sin demora a urgencias. En los pacientes sometidos a revascularización debe controlarse la permeabilidad del injerto o del sitio de intervención en los intervalos establecidos, mantenerse el plan de tratamiento antitrombótico y realizarse una valoración temprana si reaparecen las molestias.

El seguimiento debe llevarse a cabo de forma conjunta con los equipos de cirugía vascular, endocrinología, nefrología y cuidado de heridas cuando sea necesario.