Фекална инконтиненция — Оценка и управление
Фекалната инконтиненция е един от симптомите, които най-много нарушават качеството на живот, но СЕ СПОМЕНАВАТ НАЙ-МАЛКО; поради това първото правило на клиничния подход е АКТИВНОТО ЗАПИТВАНЕ НА СИМПТОМА. Пациентите поради срам не го споделят сами и могат да мълчат с години, ако не бъдат попитани; през този период се развива изолация и оттегляне от социалния живот. ВТОРАТА И НАЙ-ЧЕСТО СЛУЧВАЩА СЕ ГРЕШКА Е, КАШЛЯВИЯ СВЪРЗАН С КОНСТИПАЦИЯ ТИП ИЗТИЧАНЕ ДА СЕ ВЗЕМЕ ЗА ДИАВРЕЯ И ДА СЕ ПРИЛОЖАТ ЛЕКАРСТВА ПРОТИВ ДИАВРЕЯ; в тази ситуация в ректума има твърдо изпражнение, а около него изтича течна изпражнение, лечението не е противодиарично, а ОТПУСКАНЕ НА ЗАСИПАНЕТО НА ИЗПРАЖНЕНИЕТО. Това разграничение лесно се прави чрез РЕКТАЛЕН ПРЕГЛЕД и при пропускането му пациентът получава неправилно лечение. ПРИЧИНИТЕ СА МНОГОФАКТОРНИ: увреждане на сфинктера (РАЖДАНЕ, хирургия), слабост на тазовото дъно, нарушения на сетивността, КОНСИСТЕНЦИЯ НА ИЗПРАЖНЕНИЯТА и неврологични заболявания допринасят заедно; поради това фокусирането върху една причина е недостатъчно. ПЪРВОТО СТЪПАЛО В ЛЕЧЕНИЕТО е регулиране на консистенцията на изпражненията и график за тоалетна; тренировката на тазовото дъно с БИОФИДБЕК е ефективна. Грижата за кожата не бива да се пренебрегва.
Бързо поведение
- ПЪРВО ПРАВИЛО — АКТИВНО ПИТАЙТЕ ЗА ОПЛАКВАНИЯ: фекалната инконтиненция е едно от оплакванията, които най-много развалят качеството на живот, но се СПОДЕЛЯТ НАЙ-МАЛКО; пациентите не казват сами за това поради СРАМ и остават мълчаливи с ГОДИНИ, ако не бъдат попитани — през това време се развива ОТТЕГЛЯНЕ ОТ СОЦИАЛНИЯ ЖИВОТ и самота. НАЙ-ЧЕСТАТА И НАЙ-ВРЕДНАТА ГРЕШКА: ПРИПОЛЗВАНЕТО НА ВИД КАЛНА ЗАПЕК като диария → в ректума има ТВЪРДА КУПЧИНА ИЗПРАЖНЕНИЯ и ОКОЛО нея ПРОТИЧА ТЕЧЕН ФЕКАЛ; пациентът и лекарят го тълкуват като диария, дават се лекарства против диария и КАРТИНАТА СЕ ВЛОШАВА | ПРАВИЛНО ЛЕЧЕНИЕ: не против диария, а ОТСЛАБВАНЕТО НА ЗАПЕКА | РАЗЛИЧАВАНЕТО се прави ЛЕСНО чрез РЕКТАЛЕН ПРОГЛЕД — когато прегледът се пропусне, пациентът получава ГРЕШНО ЛЕЧЕНИЕ. ПРИЧИНИТЕ СА МНОГОФАКТОРНИ (фокусиране върху една причина е недостатъчно): УВРЕЖДАНЕ НА СФИНКТЕРА (травма при раждане — може да се прояви години по-късно, аноректална хирургия), СЛАБОСТ НА ПЕЛВИЧНОТО ДЪНО, НАРУШЕНИЕ НА СЕНЗАЦИЯТА (невъзможност за усещане на пълнотата на ректума), КОНСИСТЕНЦИЯ НА ДЕФЕКАЦИЯТА (задържането на течен стол е много по-трудно), НЕВРОЛОГИЧНИ заболявания (диабетна невропатия, лезия на гръбначния мозък), ЛЕКАРСТВА. СТЪПКИ НА ЛЕЧЕНИЕТО: (1) Регулиране на КОНСИСТЕНЦИЯТА НА ДЕФЕКАЦИЯТА — най-бърз ефект; (2) ПРОГРАМА ЗА ТОАЛЕТ; (3) Обучение на тазовото дъно чрез БИОФИДБЕК (ефективно); (4) напреднали опции при избрани случаи. ГРИЖА ЗА КОЖАТА не трябва да се пренебрегва.
| Лекарство | Възрастен | Педиатрия | Път на въвеждане | Продължителност |
|---|---|---|---|---|
| Активно изясняване на оплакването Най-отличителната характеристика на фекалната инконтиненция е пропастта между честотата ѝ и степента, с която се споменава. Оплакванията са много по-чести в обществото, отколкото се мисли, но пациентите ги намират за срамни и не ги споделят сами; темата не се повдига, освен ако лекарят не попита. Цената на това мълчание не е само оставане без лечение. С течение на времето пациентите започват да не излизат от къщи, да избягват пътувания и социални среди, да отказват всяка ситуация, в която няма да могат да са близо до тоалетна. В резултат се развиват самота и депресия и тези промени се приписват на стареене или други причини. Междувременно, когато се зададе въпросът и се предприемат мерки, при много пациенти може да настъпи значително подобрение. Поради това при пациенти от рискови групи, особено при жени с история на раждане, при преминали анално-ректална хирургия и при лица с неврологични заболявания, разпитът трябва да се прави рутинно. | Фекална инконтиненция ТРЯБВА ДА СЕ ПИТА АКТИВНО; пациентите не я споделят сами поради срам. При рискови пациенти (история на РАЖДАНЕ, аноректална хирургия, неврологични заболявания, напреднала възраст, хронична диария) изясняването трябва да се извършва рутинно | Замърсяването при детето обикновено се развива на основата на запек и се разглежда според педиатричния протокол | — | При всяка оценка |
| Открояване на типа инконтиненция Най-вредната грешка при оценката на фекалната инконтиненция е интерпретирането на замърсяването от преливане поради запек като диария, и тази грешка е почти неизбежна, когато не се извърши ректално изследване. В таблицата се открива втвърдена маса изпражнения в ректума; тази маса не образува пълен затвор и меките изпражнения, натрупани зад нея, протичат отстрани. Пациентът разказва, че губи течни изпражнения няколко пъти на ден, и това описание естествено дава впечатление за диария. Предписаното лекарство срещу диария влошава ситуацията; изпражненията се втвърдяват още повече, запушалката расте и замърсяването се увеличава. Тази порочна верига може да се прекъсне само чрез ректално изследване. Откриването на твърдата маса при преглед поставя диагнозата и обръща лечението; необходимо е не да се задържат изпражненията, а да се изпразни запушалката. Това различие трябва да се има предвид особено при възрастни и пациенти с ограничена подвижност. | ТРЯБВА ДА СЕ ПОСТАВИ РЕКТАЛЕН ПРЕГЛЕД. ПРИ ИНФАНТИЛНА ИНКОНТИНЕНЦИЯ, СВЪРЗАНА СЪС ЗАПЕК, В РЕКТУМА ИМА ТВЪРДА МАСА ОТ ФЕКАЛИИ И ОТ ТЯХ ИЗТИЧА ТЕЧНА ФЕКАЛИЯ; ТАЗИ КАРТИНА НЕ Е ДИАРИЯ и лечението е ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ФЕКАЛНАТА ЗАБЛОКИРАНОСТ. ЛЕКАРСТВОТО ПРОТИВ ДИАРИЯ УСЛОЖНЯВА ТАЗИ КАРТИНА | Това е най-честата причина за замърсяване при децата и се управлява съобразно педиатричния протокол | Преглед | При първата оценка |
| Оценка на многопричинни фактори Фекалната инконтиненция обикновено не се дължи на една единствена причина и това директно определя подхода на лечение. Поддържането на континенция се основава на съгласуваната работа на няколко механизма: здрави и силни анални сфинктери, достатъчна подкрепа на тазовото дъно, усещане на ректума за пълнота и подходяща консистенция на изпражненията. Всеки от тези механизми сам по себе си може да бъде компенсиран при нарушаване; обаче, когато няколко от тях се отслабят заедно, настъпва загуба на континенция. Например, увреждане на сфинктерите по време на раждане може да не създава проблеми с години, но с напредване на възрастта, когато мускулната сила намалее и консистенцията на изпражненията се разреди, картината се проявява ясно. Тази многофакторна структура изисква в лечението намеса едновременно на няколко точки и обяснява защо подходите, фокусирани само върху една причина, често са недостатъчни. | Причините СА МНОГОФАКТОРНИ: УВРЕЖДАНЕ НА СФИНКТЕРА (травма при раждане, аноректална хирургия), СЛАБОСТ НА ПЕЛВИЧНОТО ДЪНО, неспособност за усещане на пълнотата на ректума (НАРУШЕНИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛНОСТТА), КОНСИСТЕНЦИЯ НА ФЕКАЛИИТЕ, НЕВРОЛОГИЧНИ заболявания и ЛЕКАРСТВА допринасят заедно. Фокусирането върху една единствена причина е недостатъчно | При децата също се изследват структурни и неврологични причини | — | По време на процеса на оценка |
| Регулиране на консистенцията на изпражненията Регулирането на консистенцията на изпражненията е най-бързата и най-ефективната стъпка при лечението на фекална инконтиненция и това е валидно независимо от функцията на сфинктера. Причината е проста: задържането на течни изпражнения изисква много по-силна функция на сфинктера в сравнение с по-плътни изпражнения. При пациент със частично увреден сфинктер плътните изпражнения могат да се задържат без проблеми, докато същият пациент може да загуби напълно континенцията си по време на диария. Затова започването на лечението с регулиране на консистенцията, дори да не коригира основния механизъм, значително подобрява клиничната картина. Този подход също така дава на пациента усещане за контрол и започва да обръща социалното отвличане. Регулирането на храненето, употребата на фибри и при необходимост медикаменти за увеличаване на консистенцията се разглеждат в този контекст; приложението им трябва да се извършва след изключване на замърсяване от запек. | Първата стъпка е регулиране на КОНСИСТЕНЦИЯТА НА ИЗПРАЖНЕНИЯТА; ЗАДЪРЖАНЕТО НА ТЕЧНИ ИЗПРАЖНЕНИЯ е много по-трудно, затова уплътняването на консистенцията осигурява най-бързия ефект. Регулират се хранителните навици, използват се влакнини и при необходимост лекарства. Изборът на лекарство и дозите ТРЯБВА ДА БЪДАТ ПОТВЪРДЕНИ ОТ ФИРМЕН ПРОТОКОЛ | Подходът при детето се определя според педиатричния протокол | PO | Постоянно |
| Програма за тоалетна и обучение на тазовото дъно Програма за тоалет и обучение на тазовото дъно са два немедикаментозни, но ефективни подхода. Логиката на редовната тоалетна програма е да се поддържа ректума празен; когато ректумът се изпразва на редовни интервали, вероятността за неочаквано изпускане намалява. За тази програма се използват периодите след хранене, тъй като по това време чревната активност естествено се увеличава. Обучението на тазовото дъно има за цел да подобри силата и координацията на сфинктера и мускулите на тазовото дъно; методът с биологична обратна връзка учи пациента кои мускули и как да използва чрез обратна връзка. Този вид терапия предоставя значителна полза при пациенти, чиито мускули не са напълно увредени, и няма странични ефекти. Освен това обучението за усещане на ректума може да бъде включено в тази програма; пациентът, който усеща пълнотата по-рано, печели повече време да достигне до тоалетната. | Създава се редовна ПРОГРАМА ЗА ТОАЛЕТНА; използват се периодите след хранене. ОБРАТНАТА ВРЪЗКА (БИОФИДБЕК) с ОБУЧЕНИЕ НА ТАЗОВОТО ДЪНО е ефективна и трябва да се планира при подходящи пациенти. Програмата трябва да се провежда в опитен център | Програмата за тоалетна при детето е основен компонент на лечението | — | През целия период на програмата |
| Грижа за кожата и подкрепа за качеството на живот Грижата за кожата е компонент, който често се пренебрегва при управлението на фекална инконтиненция, но който директно влияе върху ежедневния живот на пациента. Постоянният контакт на изпражненията с кожата води до химическо раздразнение и нарушаване на кожната цялост; появилите се рани са болезнени, улесняват инфекциите и при пациенти с ограничена подвижност могат да се комбинират с налягани рани, превръщайки се в сериозен проблем. Поради това използването на защитни продукти и подходящи методи на почистване трябва да бъдат част от планa на лечение. Освен това трябва да се оценят и психическото състояние и социалният живот на пациента. Често се наблюдават пациенти, които поради този проблем не излизат от дома, напускат работа или прекъсват социалните си връзки, и тези промени често се свързват с други причини. Ясното обсъждане на оплакването и обясняването на възможностите за лечение могат да започнат да обръщат това оттегляне. | ГРИЖАТА ЗА КОЖАТА не трябва да се пренебрегва; постоянният контакт нарушава целостта на кожата и създава предпоставки за инфекция. Препоръчват се защитни продукти и подходящо почистване. Качеството на живота и психическото състояние също трябва да се оценят | Грижата за кожата и психосоциалната подкрепа при детето също се планират | — | Постоянно |
Алтернатива
- При пациенти, при които е установено запушване с изпражнения, първо се извършва евакуация, а след това се предотвратява повторението.
- При избрани пациенти с изразени увреждания на сфинктера хирургичните опции се оценяват в специализиран център.
- При случаи, които не реагират на биофийдбек и консервативно лечение, могат да се разгледат напреднали интервенционални опции.
- При пациенти с хронична диария трябва да се изследва и лекува основната причина (съответните протоколи).
- При пациенти с диария и промяна в консистенцията, свързани с лекарства, медицинският препарат трябва да се прегледа.
- При пациенти с неврологични заболявания се планира отделно програма за управление на червата.
- Причини като възпалителни заболявания на червата и радиационен проктит се разглеждат допълнително (съответните протоколи).
Червени флагове
- Не разпитване на оплакванията → пациентите не ги съобщават сами поради срам и остават без лечение с години; трябва да се пита рутинно при рисковите групи.
- Грешно възприемане на изтичането като диария → в ректума има твърда маса изпражнения и течност изтича отстрани; лекарства против диария влошават картината.
- Пропускане на ректален преглед → изтичането тип „изпускане“ не може да се различи от истинската инконтиненция и пациентът получава неправилно лечение.
- Фокусиране върху една единствена причина → причините са многофакторни и трябва да се намесим на повече от една точка.
- Неизправяне на консистенцията на изпражненията → по-трудно е да се задържат течни изпражнения; правилната консистенция дава най-бърз резултат.
- Неопитване на историята на раждания → увреждането на сфинктера може да остане тихо с години и да се прояви с възрастта.
- Игнориране на грижата за кожата → постоянният контакт нарушава целостта на кожата, раните са болезнени и улесняват появата на инфекции.
- Социалното оттегляне и свързването на депресията със стареенето → тези промени могат да бъдат непосредствен резултат от оплакванията.
- Кръвотечение, загуба на тегло или промяна в навиците на дефекация при новопоявила се инконтиненция → трябва да се оценят по отношение на злокачественост.
- Внезапно начало заедно с неврологични находки → изисква спешна оценка за патология на гръбначния стълб.
Място на лечение и проследяване
- Green zone
- Стабилен пациент, няма алармени признаци: амбулаторна оценка, ректално изследване, регулиране на консистенцията на изпражненията и тоалетна програма.
- Yellow zone
- Липса на отговор към лечението, подозрение за значително увреждане на сфинктера, ново начало или съпътстващи алармени признаци: напреднала оценка и насочване към специалист.
- Red zone
- Неврологични находки заедно с внезапно започваща инконтиненция, невъзможност за задържане на урината или седловидна загуба на усещане: спешна оценка (относно патология на гръбначния стълб; съответните протоколи).
Ключови клинични моменти
ПРОЧЕТИ ПЪРВО — ако не попиташ, няма да научиш
Най-очевидната характеристика на тази оплакване: ПРОПАСТТА между ЧЕСТОТАТА и СЪОБЩАВАНЕТО | Много по-разпространено е в обществото, отколкото се мисли, но пациентите го намират за СРАМНО и НЕ РАЗКАЗВАТ ДОБРОВОЛНО → темата НЕ СЕ ОТКРИВА, ако лекарят НЕ ПОПИТА | ЦЕНАТА НА МЪЛЧАНИЕТО не е само липсата на лечение: с времето пациентите започват ДА НЕ ИЗЛИЗАТ ОТ КЪЩАТА, ИЗБЯГВАТ ПЪТУВАНИЯ и социални ситуации, отказват всяка ситуация, в която не могат да бъдат близо до тоалетна → развива се СОЛИПСИЗЪМ и ДЕПРЕСИЯ, и тези промени се ПРИСЪЖДАТ на СТАРЕЕНЕТО или други причини | ВСЪЩНОСТ, ако се попита и се разгледа, при много пациенти може да се постигне ЯСНО ОЗДРАВЯВАНЕ | РУТИННО ПИТАНЕ: жени с анамнеза за РАЖДАНИЯ | преминали през АНОРЕКТАЛНА ХИРУРГИЯ | с неврологични заболявания | В напреднала възраст | с ХРОНИЧНА диария
Най-характерната особеност на фекалната инконтиненция е разликата между честотата ѝ и това колко често се споменава. Оплакванията са по-разпространени в обществото, отколкото се мисли, но пациентите ги смятат за смущаващи и не ги споделят сами; темата не се отваря, освен ако лекарят не попита. Цената на това мълчание не е само липсата на лечение. С времето пациентите започват да не напускат дома си, избягват пътувания и социални среди, отказват всяка ситуация, в която не могат да бъдат близо до тоалетна. В крайна сметка настъпва изолация и депресия, като тези промени често се приписват на стареене или други причини. Въпреки това, когато се попита и се обърне внимание на оплакването, при много пациенти може да се постигне значително подобрение. Поради тази причина рутинно трябва да се провежда разпит при пациенти от рискова група.
НАЙ-ВРЕДНАТА ГРЕШКА — смятане на замърсяване с изтичане за диария
ТАБЛИЦА: в ректума има ВТЪРДЕНА изпражнителна маса; тази маса НЕ СЪЗДАВА ПЪЛНА ЗАПУШВАНЕ и зад нея просмуква МЕКИЯТ ИЗПРАЖНЕНИЕ | Пациентът казва „изпускам течни изпражнения няколко пъти на ден“ → това описание ЕСТЕСТВЕНО дава впечатление за диария | ПРЕДПИСАНОТО ПРИ ДИАРИЯ ЛЕКАРСТВО УВЕЛИЧАВА ПРОБЛЕМА: изпражненията СТАВАТ ОЩЕ ПО-ВТЪРДЕНИ, ЗАПУШВАНЕТО РАСТЕ, ЗАМЪРСЯВАНЕТО СЕ УВЕЛИЧАВА → порочен кръг | ТОЗИ КРЪГ МОЖЕ ДА СЕ ПРЕКЪСНЕ САМО С РЕКТАЛЕН ПРОВЕРКА: откриването на ВТЪРДЕНА изпражнителна маса при преглед поставя диагнозата и ОБРЪЩА ЛЕЧЕНИЕТО | ПРАВИЛНО ЛЕЧЕНИЕ: не задържане на изпражненията, а ИЗПРАЖНЯВАНЕ НА ЗАПУШВАНЕТО | ОСОБЕНО ДРЪЖ В УМ: възрастни пациенти с ограничена подвижност
Най-вредната грешка при оценката на фекалната инконтиненция е интерпретиране на замърсяването от вид преливане, свързано със запек, като диария, и тази грешка е почти неизбежна, ако не се направи ректално изследване. В таблицата се открива втвърдено изпражнение в ректума; тази маса не образува пълен запушалка и меките изпражнения, натрупани зад нея, просочват отстрани. Пациентът описва, че изпуска вода изхождане няколко пъти на ден и това описание естествено създава впечатление за диария. Предписаното противодиарейно лекарство утежнява състоянието; изпражненията стават още по-твърди, запушалката се увеличава и замърсяването се усилва. Този порочен кръг може да бъде прекъснат само с ректално изследване. При изследването откриването на твърдото изпражнение поставя диагнозата и променя лечението; необходимо е не задържането на изпражненията, а изпразването на запушалката.
Причините СА МНОГОФАКТОРНИ — фокусиране върху една причина
КОНТИНАНСът се основава на съгласуваното функциониране на няколко механизма: (1) здрави и силни АНАЛНИ СФИНКТЕРИ; (2) достатъчна подкрепа на ПЕЛВИЧНОТО ДЪНО; (3) ВЪЗПРИЕМАНЕ НА ПЪЛНОТАТА НА РЕКТУМА (усещане); (4) подходяща КОНСИСТЕНЦИЯ на изпражненията | Всеки от тези механизми обикновено може да бъде компенсиран самостоятелно, ако се наруши; но когато няколко от тях отслабнат едновременно, настъпва загуба на континенция | ТИПИЧЕН ПРИМЕР: увреждане на сфинктера по време на РАЖДАНЕ може да не създаде проблеми с години — но с напредване на възрастта, когато МУСКУЛНАТА СИЛА намалее и КОНСИСТЕНЦИЯТА НА ИЗПРАЖНЕНИЯТА стане по-водниста, симптомите се проявяват ясно | ДРУГИ КОНТРИБУТОРИ: аноректална ХИРУРГИЯ, НЕВРОЛОГИЧНИ заболявания (диабетна невропатия, увреждане на гръбначния стълб), ЛЕКАРСТВА | ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в лечението е необходимо едновременно да се повлияе на няколко точки; подходите, фокусирани само върху една причина, са НЕДОСТАТЪЧНИ
Фекалната инконтиненция обикновено не се дължи на една единствена причина и това пряко определя подхода към лечението. Поддържането на континенцията се основава на сътрудничеството на няколко механизма: здрави и силни анални сфинктери, достатъчна подкрепа на тазовото дъно, усещането за пълнота на ректума и подходящата консистенция на изпражненията. Всеки от тези механизми сам по себе си може да бъде компенсиран, ако се наруши; но когато няколко се отслабят едновременно, се появява загуба на континенция. Например, нараняване на сфинктера по време на раждане може да не причини проблем с години, но с напредване на възрастта, когато мускулната сила намалее и изпражненията станат по-гладки, симптомите стават по-ясни. Тази многофакторна структура изисква и многопосочна намеса в лечението.
КОНСИСТЕНЦИЯ НА ИЗПРАЖНЕНИЯТА — най-бързата и най-ефективната стъпка
ОБОСНОВАНИЕ: ЗАДЪРЖАНЕТО на течна изпражнения изисква МНОГО ПО-СИЛНА сфинктерна функция в сравнение с гъста изпражнения | КОНКРЕТЕН РЕЗУЛТАТ: пациент със ЧАСТИЧНО ПОВРЕДЕН сфинктер може да задържа без проблем гъста изпражнения, докато СЪЩИЯТ ПАЦИЕНТ по време на диария може да ЗАГУБИ КОНТИНЕНТНОСТТА СИ ИЗЦЯЛО | ПОРАДИ ТОВА: започването на лечение с РЕГУЛИРАНЕ НА КОНСИСТЕНЦИЯТА, дори ако не коригира основния механизъм, ЯСНО ПОДОБРЯВА клиничната картина | ДОПЪЛНИТЕЛНА ПОЛЗА: дава на пациента чувство за КОНТРОЛ и започва да обръща СОЦИАЛНОТО ОТТЕГЛЯНЕ | КАК: регулиране на храненето, ФИБРИ, при необходимост лекарства за увеличаване на консистенцията | ПРЕДВАРИТЕЛНО УСЛОВИЕ: първо трябва да се изключи замърсяване от ПРЕЛИВАНЕ поради запек | Изборът на лекарство и дозите трябва да бъдат потвърдени от ИНСТИТУЦИОНАЛЕН ПРОТОКОЛ
Регулирането на консистенцията на изпражненията е най-бързата и най-ефективната стъпка в лечението на фекална инконтиненция и това е валидно независимо от функцията на сфинктера. Причината е проста: задържането на течни изпражнения изисква много по-силна функция на сфинктера в сравнение с твърдите изпражнения. При пациент със частично увреден сфинктер твърдите изпражнения могат да се задържат без проблем, докато същият пациент може напълно да загуби континенцията си по време на диария. Поради това започването на лечението с регулиране на консистенцията, дори и да не коригира основния механизъм, значително подобрява клиничната картина. Този подход също така дава на пациента усещане за контрол и започва да обръща социалното оттегляне. Въпреки това преди тази стъпка трябва да е изключена замърсеност от преливане, свързана със запек.
Програма за тоалет, упражнения за тазовото дъно и грижа за кожата
ЛОГИКАТА НА ПРОГРАМАТА ЗА ТОАЛЕТ: когато ректумът се изпразва НА РЕДОВНИ ИНТЕРВАЛИ, намалява вероятността от НЕОЧАКВАНИ ИЗПУСКАНИЯ → използват се периодите СЛЕД ХРАНЕНЕ (чревната активност естествено се увеличава) | БИОФИДБЕК и ОБУЧЕНИЕ НА ПЕЛВИЧНОТО ДЪНО: подобрява СИЛАТА и КООРДИНАЦИЯТА на сфинктера и мускулите на тазовото дъно; на пациента се обучава чрез ОБРАТНА ВРЪЗКА кои мускули и как да използва | Осигурява значителна полза при пациенти, чиито мускули НЕ СА ИЗЦЯЛО ПОВРЕДЕНИ и няма СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ | ОБУЧЕНИЕТО НА РЕКТАЛНОТО ЧУВСТВО също е част от това: пациентът, който усеща запълването ПО-РАНО, печели ПОВЕЧЕ ВРЕМЕ, за да достигне до тоалетната | ГРИЖАТА ЗА КОЖАТА НЕ СЕ ПРОПУСКА: непрекъснатият контакт с изпражнения води до ХИМИЧНО ДРАЗНЕНЕ и нарушаване на целостта на кожата; раните са БОЛЕЗНЕНИ, създават условия за ИНФЕКЦИЯ и при ограничена подвижност се комбинират СЪС ДЕКУБИТУСИ, водейки до сериозни проблеми | ПСИХИЧНОТО СЪСТОЯНИЕ и СОЦИАЛНИЯТ ЖИВОТ също се оценяват
Програма за тоалет и обучение на тазовото дъно са два немедикаментозни, но ефективни подхода. Логиката на редовната тоалетна програма е изпразването на ректума; когато ректумът се изпразва на регулярни интервали, вероятността за неочаквано изпускане намалява и за тази програма се използват периодите след хранене. Обучението на тазовото дъно цели да подобри силата и координацията на сфинктера и мускулите на тазовото дъно; методът биофийдбек учи пациента кои мускули и как да активира, и осигурява значителна полза при пациенти, чиито мускули не са напълно увредени. Грижата за кожата често се пренебрегва; постоянният контакт на изпражненията с кожата води до химическо дразнене и нарушаване на целостта на кожата, а появилите се рани са болезнени и предразполагат към инфекция.
Подбрани външни източници
Подробна оценка
Клинична рамка
Общ преглед
Фекалната инконтиненция е едно от състоянията, които най-много влошават качеството на живота, но най-малко се споменават; поради това първото правило на клиничния подход е активно да се изследва оплакването. Пациентите поради срам не го споделят сами и могат да мълчат с години, ако не бъдат попитани; през това време се развиват оттегляне от социалния живот, самота и депресия, а тези промени често се приписват на стареенето. Втората и най-вредна грешка е замърсяването тип „преливане“ поради запек да се приеме за диария и да се дават лекарства срещу диария; при тази картина в ректума има твърдо фекално тяло и от него изтича течна изпражнения, а лекарствата срещу диария усилват втвърдяването на изпражненията и влошават състоянието. Правилното лечение е изпразването на фекалния запек и тази разлика лесно се установява чрез ректален преглед. Причините са многофакторни; увреждане на сфинктера, слабост на тазовото дъно, нарушения на сетивността, консистенция на изпражненията и неврологични заболявания допринасят заедно, затова фокусирането върху една единствена причина е недостатъчно. На първо място в лечението е регулирането на консистенцията на изпражненията, тъй като задържането на течни изпражнения е много по-трудно; след това идват програми за тоалетни навици и обучение на тазовото дъно чрез биофийдбек. Грижата за кожата и психическата подкрепа не бива да се пренебрегват.
Диференциална диагноза и оценка
Ключови съображения
- Преливането, свързано със запек, е най-често смесваното и изцяло различно по лечение състояние (свързан протокол).
- Хроничната диария допринася за инконтиненция чрез нарушена консистенция (свързани протоколи).
- Възпалителното заболяване на червата може да наруши континенцията чрез спешност и чести изхождания (свързан протокол).
- Ректален пролапс и други структурни проблеми се установяват при преглед.
- Лезии на гръбначния мозък и синдром на кауда еквина изискват спешна оценка при случаи с внезапно начало.
- Диабетна невропатия допринася чрез нарушение на сетивната и моторната функция.
- Радиационен проктит трябва да се има предвид при пациенти с история на тазово облъчване.
- Ректален рак трябва да се изключи при наличие на новопоявила се инконтиненция и кървене (съответният протокол).
- Синдром на раздразнено черво може да допринесе при оплаквания от спешност (съответният протокол).
Клинична логика за вземане на решения
Защо е важно?
Клиничният изход при управлението на фекална инконтиненция се определя от фактори, произтичащи от криещите се оплаквания и често неправилното тълкуване на състоянието. Първият фактор е активно задаване на въпроса за оплакването. Пациентите не отварят тази тема поради срам и проблемът не излиза наяве, докато лекарят не попита; това мълчание води не само до липса на лечение, но и до социално оттегляне и депресия, а тези промени се свързват с други причини. Вторият и най-вреден фактор е тълкуването на замърсяването от изпускане като диария. Описанието на пациента естествено дава впечатлението за диария; лекарството против диария, което се дава, втвърдява изпражненията, увеличавайки запушването и засилвайки замърсяването. Този порочен кръг може да бъде прекъснат само чрез ректален преглед, а пропускането на прегледа може да доведе до дълго наблюдение на пациента с неправилно лечение. Третият фактор е многопластовостта на причините. Функцията на анусния сфинктер за континенция се основава на съгласуването на подкрепата на тазовото дъно, ректалната чувствителност и консистенцията на изпражненията; когато един от тези механизми се наруши, обикновено се компенсира, но когато няколко отслабнат заедно, континенцията се губи. Това обяснява защо увреждането на сфинктера, настъпило по време на раждането, причинява проблеми години по-късно. Четвъртият момент е приоритетът на консистенцията на изпражненията; задържането на течни изпражнения изисква значително по-силна сфинктерна функция, затова регулирането на консистенцията значително подобрява клиничната картина дори ако не коригира основния механизъм и осигурява най-бързото подобрение. Петият момент е ефективността на нехормоналните лечения; програмата за тоалетна намалява неочакваното изпускане, като поддържа ректума празен, а биофийдбекът подобрява мускулната сила и координацията. Накрая, грижата за кожата и психическата подкрепа не бива да се пренебрегват.
Усложнения и безопасност
Критични усложнения
- Раздразнение на кожата, рани и инфекции се развиват в резултат на постоянен контакт.
- Прекомерното натискване на кожата води до рани при пациенти с ограничена подвижност и се влошава при замърсяване.
- Социалното изолация, самотата и депресията са често срещани и могат да бъдат свързани с други причини.
- Уринарните инфекции могат да се увеличат в резултат на замърсяване.
- При разпространено замърсяване неправилното лечение води до увеличаване на фекален запушал и до блокиране.
- Натоварването с грижи и изтощението на грижещия се са значителен проблем при дългосрочни случаи.
- Забележимо влошаване на качеството на живот и загуба на работоспособност се наблюдават.
- При възрастни пациенти този проблем може да бъде определящ за решението за преминаване към институционална грижа.
Специални групи пациенти
Специални съображения
- При жените с история на раждане увреждане на сфинктера може да се появи години по-късно и трябва да се изследва.
- При възрастни пациенти доминира типа на изтичане и задължително трябва да се извърши ректален преглед.
- При пациенти с ограничена подвижност достъпът до тоалетната и позицията също трябва да се оценят.
- При лица с неврологични заболявания програмата за управление на червата трябва да се планира индивидуално.
- При пациенти с диабетна невропатия нарушението на усещането допринася за картината.
- При пациенти с история на тазово облъчване трябва да се оценят промените, свързани с радиацията.
- При пациенти с възпалително заболяване на червата спешността и честото изхождане също трябва да се разгледат (съответният протокол).
- При пациентите, които остават в дом за грижи, трябва да се планира редовна тоалетна програма и грижа за кожата като приоритет.
Проследяване и повторна оценка
План за проследяване
При проследяване трябва да се оценяват заедно отговорът на лечението, цялостта на кожата и качеството на живота. След регулиране на консистенцията на изпражненията трябва да се проучи честотата и характерът на инконтиненцията и при необходимост терапията да се коригира. Следва да се прегледа съобразяването с програмата за тоалет и приложимостта ѝ; при пациенти с ограничена подвижност трябва допълнително да се оценят условията за достъп до тоалетната. При пациентите, насочени към биофийдбек програма, трябва да се наблюдава участието и отговорът. Ректално изследване трябва да се повтаря и по време на проследяването; особено при възрастни и пациенти с ограничена подвижност трябва да се провери дали се е образувал нов кален корк, тъй като замърсявания от тип на потъване могат да се повторят и да се вземат за повторна диария. Състоянието на кожата трябва да се оценява на всяка среща и да се потвърждава, че продължава защитната грижа. Списъкът с лекарства трябва да се прегледа и да се уверите, че не са добавени нови лекарства, които нарушават консистенцията или причиняват запек. Трябва да се проучи психическото състояние и социалното участие; избягването на излизане от дома, бягството от пътуване и намаляването на социалните контакти трябва да се оценят като последица от оплакването и да се планира подкрепа. Трябва да се вземе предвид и натоварването на грижите от страна на настойниците. Нововъзникнали кръвоизливи, загуба на тегло, промяна в навиците на дефекация или неврологични находки трябва да се изследват без забавяне. В случаи, които не реагират на консервативно лечение, следва да се обмисли насочване към специализиран център.