Sarı alan Gastroenteroloji / Alerji

Eozinofilik Gastroenterit

Eozinofilik gastroenterit, mide ve ince bağırsak duvarında eozinofil birikimiyle giden seyrek bir hastalıktır ve KLİNİK GÖRÜNÜMÜ TUTULAN DUVAR KATMANINA GÖRE DEĞİŞİR. MUKOZA tutulumunda ishal, karın ağrısı, kilo kaybı ve PROTEİN KAYBI görülür; KAS KATMANI tutulumunda TIKANIKLIK bulguları ortaya çıkar; SEROZA tutulumunda ise ASİT gelişir.

Bu üç tablo birbirinden çok farklı göründüğünden tanı sıklıkla gecikir. EN SIK VE EN BELİRLEYİCİ HATA, ENDOSKOPİDE MUKOZA NORMAL GÖRÜNDÜĞÜ İÇİN BİYOPSİ ALINMAMASIDIR; bu hastalıkta mukoza sıklıkla normal görünür ve tanı yalnızca BİYOPSİ ile konur.

Biyopsiler MİDE ve İNCE BAĞIRSAKTAN ÇOKLU alınmalıdır çünkü tutulum YAMALIDIR. İKİNCİ KRİTİK NOKTA:

KAN EOZİNOFİL SAYISI NORMAL OLABİLİR ve normal olması tanıyı DIŞLAMAZ. TUTULUM DERİN KATMANLARDA İSE ENDOSKOPİK BİYOPSİ YETERSİZ KALIR; seroza tutulumunda tanı ASİT SIVISINDA EOZİNOFİL gösterilmesiyle konabilir.

PARAZİT ENFEKSİYONLARI, İLAÇLAR ve diğer eozinofili nedenleri MUTLAKA DIŞLANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Klinik tabloyu duvar katmanına göre ayır: mukozada ishal/protein kaybı, kas tabakasında tıkanıklık ve serozada eozinofilik asit daha olasıdır; aynı hastada katmanlar birlikte de tutulabilir.
Endoskopi normal görünse bile mide ve duodenumdan, mümkünse jejunumdan, normal ve anormal alanlardan çoklu biyopsi al; yama tarzı tutulum nedeniyle en az 5-6 örnek ve patolojiye eozinofil sayımı talimatı ver.
Periferik eozinofili destekleyicidir ancak normal olabilir ve tek başına tanı koydurmaz. Parazit, ilaç, çölyak, inflamatuvar bağırsak hastalığı, EGPA, hipereozinofilik sendrom, bağ dokusu hastalığı ve maligniteyi klinik bağlamla dışla.
Protein kaybettiren enteropatide albumin, total protein, immünoglobulin, demir/B12/folat, kilo ve beslenme durumunu değerlendir; belirgin hipoalbüminemi ve asit komplikasyonlarını ayrıca yönet.
Kas veya seroza tutulumunda yüzeyel biyopsi negatif kalabilir; BT/MR enterografi, endoskopik ultrason, asit hücre sayımı/eozinofil incelemesi veya gerektiğinde tam kat cerrahi biyopsi planla.
Tıkanıklık, perforasyon, kanama, ciddi dehidratasyon veya solunum etkilenmesi varsa acil yatış ve cerrahi/gastroenteroloji görüşü al; obstrüksiyon olasılığında körlemesine oral beslenmeyi sürdürme.
Tedaviyi dışlanmış sekonder neden ve baskın katmana göre seç; sistemik kortikosteroid sık kullanılan ilk basamaktır, eliminasyon diyeti ve steroid koruyucu tedaviler alerji/gastroenteroloji ile planlanır. Nüks sık olduğundan klinik ve beslenme izlemi sürdür.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
Tutulan katmana göre klinik tablonun tanınması Eozinofilik gastroenteritin tanınmasındaki temel güçlük, tek bir klinik görünümünün olmamasıdır. Hastalık mide ve ince bağırsak duvarının hangi katmanını tuttuğuna göre tümüyle farklı tablolar oluşturur. Mukoza tutulumunda emilim bozulur; ishal, kilo kaybı, protein kaybına bağlı hipoalbüminemi ve demir eksikliği ortaya çıkar ve bu hastalar malabsorpsiyon yapan diğer hastalıklarla karıştırılır. Kas katmanı tutulduğunda duvar kalınlaşır ve lümen daralır; hasta bulantı, kusma ve tıkanıklık bulgularıyla başvurur, bu tablo mekanik bir darlık gibi değerlendirilir. Seroza tutulumunda ise asit gelişir ve hasta karın şişliğiyle gelir; bu durumda ayırıcı tanı karın içi diğer hastalıklara yönelir. Bu üç görünümün aynı hastalığa ait olabileceği bilinmediğinde her biri farklı bir yönde araştırılır ve tanı gecikir.	Klinik görünüm TUTULAN DUVAR KATMANINA göre değişir: MUKOZA tutulumunda ishal, kilo kaybı ve PROTEİN KAYBI; KAS KATMANI tutulumunda TIKANIKLIK bulguları; SEROZA tutulumunda ASİT. Bu üç tablo çok farklı göründüğünden hastalık akla getirilmelidir	Çocukta büyüme geriliği ve beslenme sorunları ön planda olabilir	—	Değerlendirme sürecinde
Normal görünen mukozadan biyopsi alınması Bu hastalıkta endoskopik görünümün normal olabilmesi, tanının en sık kaçırılma nedenidir ve mekanizması eozinofilik özofajittekiyle aynıdır. Eozinofil birikimi mukoza içinde gerçekleşir ve yüzeyde her zaman gözle görülür bir değişiklik yaratmaz; endoskopide kızarıklık, ödem ya da nodülarite görülebileceği gibi mukoza tümüyle normal de görünebilir. İşlemi yapan hekim görünüm normal olduğu için biyopsi almayı gereksiz bulduğunda, rapor normal olarak sonuçlanır ve hasta organik bir hastalığı olmadığı düşünülerek işlevsel bir tanıyla izlenir. Bu nedenle kuşku duyulan hastalarda görünümden bağımsız olarak biyopsi alınmalıdır. Örnekleme biçimi de belirleyicidir; tutulum yamalı olduğundan mide ve ince bağırsaktan çoklu biyopsi gerekir, tek bir bölgeden alınan örnek tanıyı kaçırabilir.	ENDOSKOPİDE MUKOZA NORMAL GÖRÜNSE BİLE BİYOPSİ ALINMALIDIR; bu hastalıkta mukoza sıklıkla normal görünür ve tanı yalnızca biyopsiyle konur. Biyopsiler MİDE ve İNCE BAĞIRSAKTAN ÇOKLU olmalıdır çünkü tutulum YAMALIDIR	Çocukta biyopsi sayısı ve bölgeleri pediatrik protokole göre belirlenir	Endoskopi	Tanı sürecinde
Kan eozinofil sayısının doğru yorumlanması Hastalığın adı eozinofil hücresine gönderme yaptığından, kan eozinofil sayısının yüksek olması beklenir ve normal bulunduğunda tanı dışlanma eğilimi doğar. Bu beklenti yanıltıcıdır. Eozinofil birikimi doku düzeyinde gerçekleşir ve dolaşımdaki hücre sayısı her zaman bu birikimi yansıtmaz; hastaların önemli bir bölümünde kan eozinofil sayısı normal sınırlarda bulunur. Dolayısıyla normal bir değer, biyopsi yapılmasını engellememelidir. Ters yönde de bir yanılgı vardır: yüksek eozinofil sayısı bu hastalığa özgü değildir. Parazit enfeksiyonları, ilaç reaksiyonları, alerjik hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları, hipereozinofilik sendrom ve bazı maligniteler de eozinofili yapar. Bu nedenle yükseklik saptandığında bu nedenler dışlanmalı, tanı doku bulgusu ve klinik bağlamla birlikte konmalıdır.	KAN EOZİNOFİL SAYISI NORMAL OLABİLİR ve normal olması tanıyı DIŞLAMAZ. Yükseklik tanıyı destekler ancak TEK BAŞINA tanı koydurmaz; başka eozinofili nedenleri de değerlendirilmelidir	Çocukta yorum aynı ilkelere dayanır	Laboratuvar	Tanı sürecinde
Derin katman tutulumunda tanısal yaklaşım Endoskopik biyopsinin ulaşabildiği derinlik sınırlıdır; alınan örnekler mukoza ve hemen altındaki katmanı kapsar. Bu, mukoza tutulumlu hastalarda tanı için yeterlidir ancak hastalık daha derin katmanlarda yerleştiğinde yanıltıcı bir sonuç doğurur: biyopsiler normal çıkar ve tanı dışlanmış sayılır, oysa hastalık kas ya da seroza katmanındadır. Bu durumda tanısal yaklaşım değişmelidir. Seroza tutulumunda gelişen asitte eozinofillerin gösterilmesi tanısal değer taşır ve bu, girişimsel olarak kolayca elde edilebilir bir bilgidir. Kas katmanı tutulumunda ise görüntülemede duvar kalınlaşması saptanır ve bu bulgu, tıkanıklık yakınması olan bir hastada bu tanıyı düşündürmelidir; kesin tanı için tam kat örnekleme gerekebilir. Bu nedenle endoskopik biyopsinin negatif olması, klinik kuşku sürüyorsa değerlendirmenin sonlandırılması anlamına gelmemelidir.	TUTULUM DERİN KATMANLARDA (KAS, SEROZA) ise ENDOSKOPİK BİYOPSİ YETERSİZ KALIR ve yüzeyel örnekler NEGATİF çıkar. SEROZA tutulumunda tanı ASİT SIVISINDA EOZİNOFİL gösterilmesiyle konabilir; KAS tutulumunda görüntülemede DUVAR KALINLAŞMASI değerlendirilir	Çocukta ileri tanısal işlemler pediatrik uzmanla planlanır	Endoskopi / Girişimsel	Tanı sürecinde
İkincil nedenlerin dışlanması Eozinofilik gastroenterit bir dışlama tanısıdır; sindirim sisteminde eozinofil birikimi yapan başka nedenler bulunduğundan bunlar araştırılmadan tanı konmamalıdır. Parazit enfeksiyonları bu listenin başında gelir ve özellikle endemik bölgelerde ya da seyahat öyküsü olan hastalarda öncelikle düşünülmelidir; bu enfeksiyonların tedavisi tümüyle farklıdır ve steroid verilmesi bazılarında zararlı olabilir. İlaçlar da eozinofilik doku reaksiyonu yaratabilir ve ilaç öyküsünün ayrıntılı alınması, sorumlu maddenin kesilmesiyle tablonun düzelmesini sağlayabilir. Bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler sistemik bulgularla birlikte seyreder. Hipereozinofilik sendrom, birden çok organ tutulumuyla ayırt edilir ve farklı bir yönetim gerektirir. Maligniteler de eozinofiliye yol açabilir. Bu nedenlerin dışlanması, hem doğru tedaviyi hem hasta güvenliğini sağlar.	PARAZİT ENFEKSİYONLARI, İLAÇLAR, bağ dokusu hastalıkları, HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM ve maligniteler MUTLAKA DIŞLANMALIDIR. Öykü, seyahat ve ilaç sorgusu ayrıntılı yapılmalıdır (ilgili protokoller)	Çocukta parazit enfeksiyonları özellikle araştırılmalıdır	—	Tanı sürecinde
Tedavi ve nüks yönetimi Eozinofilik gastroenteritte tedaviye yanıt genellikle iyidir ve bu, doğru tanının değerini artırır; yıllarca farklı tanılarla izlenen bir hasta uygun tedaviyle kısa sürede belirgin biçimde rahatlayabilir. Beslenme temelli yaklaşımlar özellikle alerjik zemini olan hastalarda yararlıdır ve çocuklarda öne çıkar. Steroid tedavisi hızlı ve etkili yanıt sağlar. Ancak tedavinin bir özelliği hastaya baştan anlatılmalıdır: tedavi azaltıldığında ya da kesildiğinde yakınmalar sıklıkla yineler. Bu, tedavi başarısızlığı ya da yanlış tanı anlamına gelmez, hastalığın doğasından kaynaklanır. Beklenti önceden paylaşılmadığında hasta nüksü başarısızlık olarak yorumlar. Yineleyen ve uzun süreli steroid gerektiren hastalarda, steroidin kemik, glisemi ve enfeksiyon açısından yarattığı yük nedeniyle steroid koruyucu seçenekler gündeme gelmelidir.	Tedavide BESLENME DÜZENLEMESİ ve STEROİD kullanılır; yanıt genellikle iyidir ancak NÜKS SIKTIR. Uzun süreli steroid gereksiniminde steroid koruyucu seçenekler değerlendirilir. İlaç seçimi, DOZLAR ve SÜRELER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta beslenme temelli yaklaşım öne çıkabilir ve büyüme izlenmelidir	PO	Bireysel; nüks sıktır

Alternatif

Beslenme temelli yaklaşımlar, alerjik zemini belirgin hastalarda ve çocuklarda öne çıkar.
Steroid koruyucu tedaviler, yineleyen ve uzun süreli steroid gerektiren hastalarda değerlendirilir.
Tıkanıklık gelişen hastalarda öncelikle tıbbi tedavi denenmeli, cerrahi son seçenek olarak ele alınmalıdır.
Asit gelişen hastalarda tanısal ve terapötik olarak sıvı örneklemesi yapılır.
Eozinofilik özofajit birlikteliği olabilir ve ayrı protokolde ele alınır (ilgili protokol).
Hipereozinofilik sendrom saptanan hastalarda yönetim farklıdır ve hematoloji ile birlikte yürütülür (ilgili protokol).
Parazit enfeksiyonu saptanan hastalarda tedavi tümüyle farklıdır ve steroid öncesi dışlanmalıdır.

Kırmızı bayraklar

ENDOSKOPİDE MUKOZA NORMAL GÖRÜNDÜĞÜ İÇİN BİYOPSİ ALINMAMASI → bu hastalıkta mukoza SIKLIKLA NORMAL görünür ve tanı YALNIZCA BİYOPSİYLE konur.
Tek bölgeden biyopsi alınması → tutulum YAMALIDIR; MİDE ve İNCE BAĞIRSAKTAN ÇOKLU örnekleme gerekir.
KAN EOZİNOFİL SAYISI NORMAL diye tanının dışlanması → eozinofil birikimi DOKU düzeyindedir ve kan sayısı bunu her zaman yansıtmaz.
YÜKSEK eozinofil sayısının tek başına tanı sayılması → parazit, ilaç, bağ dokusu hastalığı, hipereozinofilik sendrom ve malignite de eozinofili yapar.
Endoskopik biyopsi negatif diye değerlendirmenin sonlandırılması → tutulum KAS ya da SEROZADAYSA yüzeyel örnekler NEGATİF çıkar.
ASİT gelişen hastada sıvıda EOZİNOFİL bakılmaması → seroza tutulumunda tanısal değer taşır.
TIKANIKLIK bulgularının mekanik darlık olarak değerlendirilip doğrudan cerrahiye yönlendirilmesi → kas tutulumunda tıbbi tedavi öncelikle denenmelidir.
PARAZİT enfeksiyonunun dışlanmadan steroid başlanması → bazı parazitlerde steroid ZARARLI olabilir.
İLAÇ öyküsünün alınmaması → sorumlu maddenin kesilmesi tabloyu düzeltebilir.
NÜKS OLASILIĞININ hastaya anlatılmaması → hasta nüksü tedavi başarısızlığı sanar ve tedaviye güvenini yitirir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Kararlı, beslenmesi korunmuş hasta: ayaktan endoskopik değerlendirme, çoklu biyopsi ve ikincil nedenlerin araştırılması.
Sarı alan: Belirgin kilo kaybı, protein kaybı, asit ya da kısmi tıkanıklık bulguları: hızlandırılmış değerlendirme, beslenme desteği ve uzman yönlendirmesi.
Kırmızı alan: Tam tıkanıklık, perforasyon kuşkusu, ağır beslenme bozukluğu ya da hemodinamik bozulma: acil değerlendirme ve yatış (ilgili protokoller).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — üç farklı tablo, tek hastalık

Klinik görünüm TUTULAN DUVAR KATMANINA göre TÜMÜYLE DEĞİŞİR ve bu üç tablo BİRBİRİNDEN ÇOK FARKLI görünür → her biri FARKLI BİR YÖNDE araştırılır ve tanı GECİKİR | (1) MUKOZA TUTULUMU: emilim bozulur → İSHAL, KİLO KAYBI, PROTEİN KAYBINA bağlı HİPOALBÜMİNEMİ, DEMİR EKSİKLİĞİ → malabsorpsiyon yapan diğer hastalıklarla KARIŞTIRILIR | (2) KAS KATMANI TUTULUMU: duvar KALINLAŞIR, lümen DARALIR → bulantı, kusma, TIKANIKLIK bulguları → MEKANİK DARLIK gibi değerlendirilir | (3) SEROZA TUTULUMU: ASİT gelişir → hasta KARIN ŞİŞLİĞİYLE gelir → ayırıcı tanı KARIN İÇİ DİĞER hastalıklara yönelir | Bu üç görünümün AYNI HASTALIĞA ait olabileceği bilinmediğinde tanı konmaz

Eozinofilik gastroenteritin tanınmasındaki temel güçlük, tek bir klinik görünümünün olmamasıdır. Hastalık mide ve ince bağırsak duvarının hangi katmanını tuttuğuna göre tümüyle farklı tablolar oluşturur. Mukoza tutulumunda emilim bozulur; ishal, kilo kaybı, protein kaybına bağlı hipoalbüminemi ve demir eksikliği ortaya çıkar ve bu hastalar malabsorpsiyon yapan diğer hastalıklarla karıştırılır. Kas katmanı tutulduğunda duvar kalınlaşır ve lümen daralır; hasta bulantı, kusma ve tıkanıklık bulgularıyla başvurur, bu tablo mekanik bir darlık gibi değerlendirilir. Seroza tutulumunda ise asit gelişir ve hasta karın şişliğiyle gelir; bu durumda ayırıcı tanı karın içi diğer hastalıklara yönelir. Bu üç görünümün aynı hastalığa ait olabileceği bilinmediğinde her biri farklı bir yönde araştırılır.

MUKOZA NORMAL GÖRÜNSE BİLE BİYOPSİ AL

Bu hastalıkta endoskopik görünümün NORMAL olabilmesi, tanının EN SIK KAÇIRILMA NEDENİDİR (mekanizma eozinofilik özofajittekiyle AYNIDIR) | NEDEN: eozinofil birikimi MUKOZA İÇİNDE gerçekleşir ve yüzeyde HER ZAMAN gözle görülür değişiklik YARATMAZ — kızarıklık, ödem ya da nodülarite görülebileceği gibi mukoza TÜMÜYLE NORMAL de görünebilir | HATA ZİNCİRİ: görünüm normal → biyopsi gereksiz bulunur → rapor NORMAL çıkar → hasta "organik hastalığı yok" denilerek İŞLEVSEL bir tanıyla izlenir | KURAL: kuşku duyulan hastada GÖRÜNÜMDEN BAĞIMSIZ olarak biyopsi alınır | ÖRNEKLEME BİÇİMİ BELİRLEYİCİDİR: tutulum YAMALI olduğundan MİDE ve İNCE BAĞIRSAKTAN ÇOKLU biyopsi gerekir — TEK BİR BÖLGEDEN alınan örnek TANIYI KAÇIRABİLİR

Bu hastalıkta endoskopik görünümün normal olabilmesi, tanının en sık kaçırılma nedenidir ve mekanizması eozinofilik özofajittekiyle aynıdır. Eozinofil birikimi mukoza içinde gerçekleşir ve yüzeyde her zaman gözle görülür bir değişiklik yaratmaz; endoskopide kızarıklık, ödem ya da nodülarite görülebileceği gibi mukoza tümüyle normal de görünebilir. İşlemi yapan hekim görünüm normal olduğu için biyopsi almayı gereksiz bulduğunda, rapor normal olarak sonuçlanır ve hasta organik bir hastalığı olmadığı düşünülerek işlevsel bir tanıyla izlenir. Bu nedenle kuşku duyulan hastalarda görünümden bağımsız olarak biyopsi alınmalıdır. Örnekleme biçimi de belirleyicidir; tutulum yamalı olduğundan mide ve ince bağırsaktan çoklu biyopsi gerekir.

KAN EOZİNOFİLİ — iki yönlü yanılgı

Hastalığın ADI eozinofil hücresine gönderme yaptığından kan sayısının YÜKSEK OLMASI BEKLENİR — bu beklenti YANILTICIDIR | YANILGI 1: "kan eozinofili normal, tanı değil" → eozinofil birikimi DOKU DÜZEYİNDE gerçekleşir ve DOLAŞIMDAKİ hücre sayısı bunu HER ZAMAN YANSITMAZ; hastaların ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜNDE kan eozinofil sayısı NORMAL sınırlardadır → normal değer BİYOPSİYİ ENGELLEMEMELİDİR | YANILGI 2: "eozinofili yüksek, tanı kesin" → yükseklik bu hastalığa ÖZGÜ DEĞİLDİR: PARAZİT enfeksiyonları, İLAÇ reaksiyonları, alerjik hastalıklar, BAĞ DOKUSU hastalıkları, HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM ve bazı MALİGNİTELER de eozinofili yapar → yükseklik saptandığında bu nedenler DIŞLANMALI, tanı DOKU BULGUSU ve KLİNİK BAĞLAMLA konmalıdır

Hastalığın adı eozinofil hücresine gönderme yaptığından kan eozinofil sayısının yüksek olması beklenir ve normal bulunduğunda tanı dışlanma eğilimi doğar. Bu beklenti yanıltıcıdır. Eozinofil birikimi doku düzeyinde gerçekleşir ve dolaşımdaki hücre sayısı her zaman bu birikimi yansıtmaz; hastaların önemli bir bölümünde kan eozinofil sayısı normal sınırlarda bulunur. Dolayısıyla normal bir değer biyopsi yapılmasını engellememelidir. Ters yönde de bir yanılgı vardır: yüksek eozinofil sayısı bu hastalığa özgü değildir. Parazit enfeksiyonları, ilaç reaksiyonları, alerjik hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları, hipereozinofilik sendrom ve bazı maligniteler de eozinofili yapar; bu nedenle yükseklik saptandığında bu nedenler dışlanmalıdır.

BİYOPSİ NEGATİF ise değerlendirmeyi bitirme — derin tutulum

Endoskopik biyopsinin ULAŞABİLDİĞİ DERİNLİK SINIRLIDIR: alınan örnekler MUKOZA ve HEMEN ALTINDAKİ katmanı kapsar | Bu, MUKOZA TUTULUMLU hastalarda YETERLİDİR — ancak hastalık DAHA DERİN katmanlarda yerleştiğinde YANILTICI sonuç doğurur: biyopsiler NORMAL çıkar ve tanı DIŞLANMIŞ SAYILIR, oysa hastalık KAS ya da SEROZA katmanındadır | BU DURUMDA TANISAL YAKLAŞIM DEĞİŞİR: | SEROZA TUTULUMU → gelişen ASİTTE EOZİNOFİLLERİN gösterilmesi tanısal değer taşır ve bu bilgi GİRİŞİMSEL olarak KOLAYCA elde edilir | KAS TUTULUMU → görüntülemede DUVAR KALINLAŞMASI saptanır; TIKANIKLIK yakınması olan hastada bu bulgu tanıyı düşündürmelidir, kesin tanı için TAM KAT örnekleme gerekebilir | KURAL: endoskopik biyopsinin negatif olması, KLİNİK KUŞKU SÜRÜYORSA değerlendirmenin SONLANDIRILMASI anlamına GELMEZ

Endoskopik biyopsinin ulaşabildiği derinlik sınırlıdır; alınan örnekler mukoza ve hemen altındaki katmanı kapsar. Bu, mukoza tutulumlu hastalarda tanı için yeterlidir ancak hastalık daha derin katmanlarda yerleştiğinde yanıltıcı bir sonuç doğurur: biyopsiler normal çıkar ve tanı dışlanmış sayılır, oysa hastalık kas ya da seroza katmanındadır. Bu durumda tanısal yaklaşım değişmelidir. Seroza tutulumunda gelişen asitte eozinofillerin gösterilmesi tanısal değer taşır ve bu, girişimsel olarak kolayca elde edilebilir bir bilgidir. Kas katmanı tutulumunda ise görüntülemede duvar kalınlaşması saptanır ve bu bulgu, tıkanıklık yakınması olan bir hastada bu tanıyı düşündürmelidir. Bu nedenle endoskopik biyopsinin negatif olması, klinik kuşku sürüyorsa değerlendirmenin sonlandırılması anlamına gelmemelidir.

Dışlama tanısıdır + nüks beklentisini baştan anlat

Bu bir DIŞLAMA TANISIDIR: sindirim sisteminde eozinofil birikimi yapan BAŞKA NEDENLER vardır | PARAZİT ENFEKSİYONLARI listenin başında gelir — özellikle ENDEMİK bölgelerde ya da SEYAHAT ÖYKÜSÜ olanlarda öncelikle düşünülmelidir; tedavileri TÜMÜYLE FARKLIDIR ve BAZILARINDA STEROİD ZARARLI OLABİLİR → steroid öncesi DIŞLA | İLAÇLAR eozinofilik doku reaksiyonu yaratabilir → ayrıntılı ilaç öyküsü; sorumlu maddenin kesilmesi tabloyu düzeltebilir | AYRICA DIŞLA: bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler (sistemik bulgularla), HİPEREOZİNOFİLİK SENDROM (birden çok organ tutulumu, farklı yönetim), MALİGNİTELER (ilgili protokoller) | TEDAVİ: beslenme düzenlemesi + STEROİD; yanıt genellikle İYİDİR | BAŞTAN ANLATILMALI: tedavi azaltıldığında ya da kesildiğinde yakınmalar SIKLIKLA YİNELER — bu tedavi başarısızlığı ya da yanlış tanı DEĞİLDİR, hastalığın doğasındandır; anlatılmazsa hasta nüksü BAŞARISIZLIK sanar | Uzun süreli steroid gerekiyorsa STEROİD KORUYUCU seçenekler değerlendirilir | Doz ve süreler KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR

Eozinofilik gastroenterit bir dışlama tanısıdır; sindirim sisteminde eozinofil birikimi yapan başka nedenler bulunduğundan bunlar araştırılmadan tanı konmamalıdır. Parazit enfeksiyonları bu listenin başında gelir ve özellikle endemik bölgelerde ya da seyahat öyküsü olan hastalarda öncelikle düşünülmelidir; bu enfeksiyonların tedavisi tümüyle farklıdır ve steroid verilmesi bazılarında zararlı olabilir. İlaçlar da eozinofilik doku reaksiyonu yaratabilir. Tedaviye yanıt genellikle iyidir ve bu doğru tanının değerini artırır. Ancak tedavinin bir özelliği hastaya baştan anlatılmalıdır: tedavi azaltıldığında ya da kesildiğinde yakınmalar sıklıkla yineler. Bu tedavi başarısızlığı ya da yanlış tanı anlamına gelmez; beklenti önceden paylaşılmadığında hasta nüksü başarısızlık olarak yorumlar.

Öne çıkan dış kaynaklar

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Eozinofilik gastroenterit, mide ve ince bağırsak duvarında eozinofil birikimiyle giden seyrek bir hastalıktır ve klinik görünümü tutulan duvar katmanına göre değişir. Mukoza tutulumunda ishal, karın ağrısı, kilo kaybı, protein kaybı ve demir eksikliği görülür; kas katmanı tutulumunda duvar kalınlaşır ve tıkanıklık bulguları ortaya çıkar; seroza tutulumunda ise asit gelişir.

Bu üç tablo birbirinden çok farklı göründüğünden her biri farklı yönde araştırılır ve tanı sıklıkla gecikir. En sık ve en belirleyici hata, endoskopide mukoza normal göründüğü için biyopsi alınmamasıdır; bu hastalıkta eozinofil birikimi mukoza içinde gerçekleştiğinden yüzeyde her zaman görülebilir bir değişiklik oluşmaz ve tanı yalnızca biyopsiyle konur.

Biyopsiler mide ve ince bağırsaktan çoklu alınmalıdır çünkü tutulum yamalıdır. Kan eozinofil sayısı normal olabilir ve normal olması tanıyı dışlamaz; yükseklik ise bu hastalığa özgü değildir.

Tutulum kas ya da seroza katmanındaysa endoskopik biyopsi yetersiz kalır; seroza tutulumunda asit sıvısında eozinofil gösterilmesi tanısal değer taşır. Parazit enfeksiyonları, ilaçlar ve diğer eozinofili nedenleri mutlaka dışlanmalıdır.

Tedaviye yanıt genellikle iyidir ancak nüks sıktır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Parazit enfeksiyonları, eozinofilinin en önemli ayırıcı tanısıdır ve tedavisi tümüyle farklıdır.
İlaca bağlı eozinofilik reaksiyonlar, ilaç öyküsüyle ayırt edilir.
Hipereozinofilik sendrom, birden çok organ tutulumuyla ayrılır ve farklı yönetim gerektirir (ilgili protokol).
Çölyak hastalığı, malabsorpsiyon bulgularıyla karışabilir (ilgili protokol).
İnflamatuar bağırsak hastalığı, kronik ishal ve karın ağrısının ayırıcı tanısındadır (ilgili protokol).
Eozinofilik özofajit, aynı hasta grubunda birlikte bulunabilir (ilgili protokol).
Bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler, sistemik bulgularla ayırt edilir.
Maligniteler, eozinofiliye yol açabilir ve dışlanmalıdır.
Mekanik bağırsak tıkanıklığının diğer nedenleri, kas tutulumlu olgularda ayırt edilmelidir (ilgili protokol).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Eozinofilik gastroenteritin yönetiminde klinik sonucu belirleyen noktalar, hastalığın görünmezliğinden ve klinik çeşitliliğinden kaynaklanır. Birinci nokta, tek bir klinik tablonun bulunmamasıdır.

Tutulan katmana göre hastalık malabsorpsiyon, tıkanıklık ya da asit tablosu olarak ortaya çıkar; bu üç görünüm birbirinden o kadar farklıdır ki her biri ayrı bir hastalık gibi araştırılır. Bu çeşitliliğin bilinmesi tanının akla gelmesini sağlar.

İkinci ve en belirleyici nokta biyopsi alınmasıdır. Eozinofil birikimi mukoza içinde gerçekleştiğinden endoskopik görünüm normal olabilir; görünüme dayanarak biyopsi alınmadığında rapor normal çıkar ve hasta işlevsel bir tanıyla izlenir.

Örnekleme biçimi de önemlidir çünkü tutulum yamalıdır. Üçüncü nokta kan eozinofil sayısının iki yönlü yanıltıcılığıdır; normal değer tanıyı dışlamaz çünkü birikim dokudadır, yüksek değer ise bu hastalığa özgü değildir.

Dördüncü nokta derin katman tutulumudur ve endoskopik biyopsinin sınırını gösterir; kas ya da seroza tutulumunda yüzeyel örnekler negatif çıkar, bu nedenle kuşku sürüyorsa asit sıvısı incelemesi ve görüntüleme gündeme gelmelidir. Beşinci nokta ikincil nedenlerin dışlanmasıdır; özellikle parazit enfeksiyonlarının atlanması, steroid verilmesi nedeniyle zarar doğurabilir.

Son olarak nüksün sık olduğu hastaya baştan anlatılmalıdır; aksi hâlde beklenen bir gelişme tedavi başarısızlığı olarak yorumlanır ve hasta tedaviye güvenini yitirir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Protein kaybına bağlı hipoalbüminemi ve ödem, mukoza tutulumlu olgularda görülür.
Beslenme yetersizliği, kilo kaybı ve demir eksikliği anemisi gelişebilir.
Bağırsak tıkanıklığı, kas katmanı tutulumunda ortaya çıkar.
Asit ve buna bağlı karın gerginliği, seroza tutulumunda görülür.
Perforasyon, seyrek ancak ciddi bir komplikasyondur.
Uzun süreli steroid kullanımına bağlı kemik kaybı, glisemik bozulma ve enfeksiyon riski artışı görülür.
Nüksler sık olduğundan yineleyen tedavi gereksinimi doğar.
Çocuklarda büyüme geriliği ortaya çıkabilir.
Gereksiz cerrahi, tıkanıklık tablosunun mekanik darlık sanılması durumunda uygulanabilir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Alerjik hastalık öyküsü olanlarda bu tanı daha sık görülür ve beslenme temelli yaklaşımlar öne çıkabilir.
Çocuklarda büyüme izlenmeli ve beslenme temelli tedavi öncelikli değerlendirilmelidir.
Seyahat öyküsü olan ve endemik bölgelerden gelen hastalarda parazit enfeksiyonları öncelikle dışlanmalıdır.
Hipereozinofilik sendromu olan hastalarda yönetim farklıdır ve hematoloji ile birlikte yürütülür (ilgili protokol).
Uzun süreli steroid gereken hastalarda kemik sağlığı ve glisemi izlenmelidir.
Tıkanıklık bulguları olan hastalarda cerrahi karar dikkatle verilmeli, önce tıbbi tedavi denenmelidir.
Protein kaybı belirgin hastalarda beslenme desteği planlanmalıdır (ilgili protokol).
Eozinofilik özofajiti olan hastalarda bu tablonun birlikteliği araştırılmalıdır (ilgili protokol).

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

İzlemde yakınmaların seyri, beslenme durumu ve tedavi güvenliği birlikte değerlendirilmelidir. Tedaviye yanıt klinik olarak izlenmeli; kilo, albümin düzeyi ve demir durumu düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Nüks olasılığı hastaya baştan anlatılmalı ve yineleme durumunda ne yapılacağı önceden planlanmalıdır; bu, hastanın nüksü tedavi başarısızlığı olarak algılamasını önler. Yineleyen ve uzun süreli steroid gereksinimi olan hastalarda steroid koruyucu seçenekler gündeme getirilmeli; steroid kullanan hastalarda kemik sağlığı, kan şekeri ve enfeksiyon riski izlenmelidir.

Beslenme temelli tedavi uygulanan hastalarda beslenme yeterliliği izlenmeli, gereksiz kısıtlamalardan kaçınılmalıdır. Çocuklarda büyüme eğrisi düzenli olarak değerlendirilmelidir.

Tıkanıklık bulguları olan hastalarda tedaviye yanıt yakından izlenmeli; yanıt alınamadığında yeniden değerlendirme yapılmalı ancak cerrahi karar dikkatle verilmelidir. Asit gelişen hastalarda sıvı durumu izlenmelidir.

Tedaviye beklenen yanıt alınamayan hastalarda tanı yeniden gözden geçirilmeli; ikincil nedenler, özellikle parazit enfeksiyonları ve ilaç ilişkisi yeniden değerlendirilmelidir. Yeni ortaya çıkan sistemik bulgular, hipereozinofilik sendrom ve diğer sistemik hastalıklar açısından araştırılmalıdır.