Değişken Hematoloji / Enfeksiyon Hastalıkları

Paraziter Hastalıkların Hematolojik Yönleri (Sıtma, Leishmaniasis, Eozinofili)

Paraziter hastalıklar kan tablosunda karakteristik değişikliklere yol açar ve bazı durumlarda tanı doğrudan PERİFERİK YAYMADA konur. SITMA, ateş ile birlikte hemolitik anemi ve trombositopeni yapan en önemli parazitozdur; SEYAHAT ÖYKÜSÜ OLAN ATEŞLİ HASTADA SITMA AKSİ KANITLANANA DEK DIŞLANMAZ ve tanı için KALIN DAMLA ile İNCE YAYMA incelenir, gerekirse yinelenir.

Plasmodium falciparum enfeksiyonu saatler içinde ağırlaşabildiğinden ACİL olarak ele alınmalıdır. VİSSERAL LEISHMANIASIS (kala-azar), uzun süreli ateş, belirgin SPLENOMEGALİ ve PANSİTOPENİ üçlüsüyle ortaya çıkar; hematolojik malignite ile karışır ve kemik iliği incelemesinde amastigotların görülmesiyle tanınır.

Bu tablo ülkemizde de görülür ve akla getirilmediğinde geç tanı alır. BAĞIRSAK PARAZİTLERİ, özellikle kancalı kurtlar, kronik kan kaybı yoluyla DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ yapar ve dünya genelinde önemli bir nedendir.

DİPHYLLOBOTHRIUM LATUM (balık şeridi), B12 vitaminini tüketerek MEGALOBLASTİK ANEMİ yapabilir. EOZİNOFİLİ, doku invazyonu yapan helmintlerin belirgin özelliğidir; buna karşılık protozoonlar (sıtma, leishmaniasis, amebiasis) genellikle eozinofili YAPMAZ — bu ayrım tanısal olarak yol göstericidir.

BABESIOSIS, sıtmaya benzer biçimde hemoliz yapar ve periferik yaymada tanınır.

Hızlı yönetim

Ateş, sitopeni, hemoliz veya eozinofilide seyahat, ikamet, hayvan-toprak teması, çiğ gıda ve immünsüpresyon öyküsü alınır; tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit, bilirubin, LDH, haptoglobin ve gerekirse direkt antiglobulin testi başlangıç panelidir.
Sıtma kuşkusunda acil kalın damla ve ince yayma istenir; kalın damla parazit varlığını, ince yayma türü ve parazitemiyi gösterir. İlk test negatifse yayma 12–24 saat arayla toplam üç set tekrarlanır; hızlı antijen testi mikroskopinin yerine geçmez.
Ateş + hemolitik anemi + trombositopeni + seyahat veya endemik bölge öyküsü sıtmayı, özellikle Plasmodium falciparum enfeksiyonunu düşündürür; bilinç değişikliği, hipoglisemi, asidoz, böbrek hasarı, ağır anemi veya yüksek parazitemi varsa ağır sıtma olarak yatırılır. Ağır sıtma doğrulanırsa türden bağımsız acil IV artesunat ve ardından tam oral tedavi planlanır; klinik kuşku güçlü ama güvenilir tanı hemen mümkün değilse örnek alınıp sonuç beklenirken ampirik tedavi ve acil sevk başlatılır.
Uzun süreli ateş, belirgin splenomegali ve pansitopenide visseral leishmaniasis düşünülür; kemik iliği aspirat/biyopsisi ile amastigot aranır, uygun seroloji veya PCR tanıyı destekler ve hematolojik malignite dışlanır.
Eozinofilinin mutlak sayısı belirlenir; doku helmintlerinde dışkı parazit incelemesi ve hedefli seroloji kullanılır, ancak tek dışkı testi duyarlı olmayabilir. Steroid veya başka immünosüpresyon öncesi Strongyloides stercoralis serolojisi değerlendirilir.
Demir eksikliği anemisinde dışkı incelemesi, gıda ve seyahat öyküsü ile kancalı kurt düşünülür; açıklanamayan makrositoz veya megaloblastik anemide B12, folat ve çiğ/az pişmiş tatlı su balığı öyküsü Diphyllobothrium için sorgulanır.
Babesiosis, sıtmayı taklit eden hemoliz ve trombositopeni yapabilir; periferik yayma, PCR ve coğrafi/kene maruziyeti birlikte değerlendirilir. Protozoonlarda eozinofili beklenmediği için bu bulgu helmint veya alternatif nedenleri öne çıkarır.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
Sıtma kuşkusunda tanısal yaklaşım Sıtma, seyahat öyküsü olan ateşli hastada ilk düşünülmesi gereken tanıdır ve gecikme ölümcül olabilir. Kalın damla incelemesi parazitin varlığını saptamada duyarlıdır, ince yayma ise tür tayini ve parazit yoğunluğunun belirlenmesinde kullanılır; bu iki bilgi tedavi seçimini doğrudan etkiler. Plasmodium falciparum enfeksiyonu, yüksek parazit yoğunluğuna ulaşabildiği ve mikrovasküler tıkanıklığa yol açtığı için ağır ve hızlı seyreder; serebral sıtma, ağır anemi, böbrek yetmezliği ve solunum sıkıntısı gelişebilir. Bu nedenle falciparum kuşkusu bir acildir. Ağır sıtma doğrulanırsa türden bağımsız acil IV artesunat ve ardından tam oral tedavi planlanır; klinik kuşku güçlü ama güvenilir tanı hemen mümkün değilse örnek alınıp sonuç beklenirken ampirik tedavi ve acil sevk başlatılır. Tek bir negatif inceleme sıtmayı dışlamaz çünkü parazitemi dalgalanır; klinik kuşku sürüyorsa inceleme belirli aralıklarla yinelenmelidir. Hematolojik bulgular tipik olarak hemolitik anemi ve trombositopenidir; trombositopeni sıtmada çok sık görülür ve tanıya yönlendirici olabilir.	KALIN DAMLA ve İNCE YAYMA incelemesi (parazit yoğunluğu ve tür tayini için); hızlı tanı testleri destekleyicidir. İlk inceleme negatifse belirli aralıklarla YİNELENİR. Tedavi tür, ağırlık ve direnç durumuna göre planlanır (sıtma protokolü)	Aynı tanısal yaklaşım; tedavi dozları kiloya göre hesaplanır	—	Tanı doğrulanana dek yinelenir
Visseral leishmaniasis (kala-azar) Visseral leishmaniasis, hematoloji pratiğinde özellikle önemlidir çünkü klinik tablosu hematolojik maligniteleri yakından taklit eder: uzun süreli ateş, belirgin splenomegali, pansitopeni, kilo kaybı ve hipergammaglobulinemi. Bu hastalar sıklıkla lenfoma ya da lösemi kuşkusuyla hematoloji polikliniğine yönlendirilir ve tanı kemik iliği incelemesinde amastigotların görülmesiyle konur. Bu nedenle kemik iliği incelemesi yapılırken bu olasılığın patoloji ve hematoloji laboratuvarına bildirilmesi, örneğin uygun biçimde değerlendirilmesini sağlar. Hastalık Akdeniz havzasında ve ülkemizin bazı bölgelerinde görülür; kum sinekleriyle bulaşır. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde, özellikle HIV ile yaşayan kişilerde daha ağır seyreder ve yineleyebilir. Tedavi edilmediğinde ölümcül seyreden bir hastalıktır; bu nedenle akla getirilmesi tanının anahtarıdır.	Uzun süreli ateş, belirgin splenomegali ve pansitopeni üçlüsünde: kemik iliği aspirasyonu (amastigotların gösterilmesi), seroloji ve moleküler testler. Tedavi enfeksiyon hastalıkları tarafından planlanır	Çocuklarda da görülür ve büyüme geriliği ile karışabilir; tanısal yaklaşım aynıdır	—	Tanısal değerlendirme
Eozinofili değerlendirmesi ve helmint enfeksiyonları Eozinofili, dokuya invaze olan helmint enfeksiyonlarının belirgin özelliğidir; parazit dokularda göç ettiği sürece eozinofil yanıtı sürer. Buna karşılık yalnızca bağırsak lümeninde kalan parazitler ve protozoonlar (sıtma, leishmaniasis, amebiasis, giardiasis) genellikle eozinofili yapmaz. Bu ayrım, eozinofilili hastada hangi parazitlerin araştırılacağını daraltır. Strongyloidiasis, toksokariasis, fasioliasis, şistozomiasis, filariasis ve kist hidatik başlıca nedenlerdir. Eozinofilinin düzeyi enfeksiyonun evresine göre dalgalanabilir; bu nedenle tek bir normal değer helmint enfeksiyonunu dışlamaz. Dışkıda parazit incelemesi de duyarlılığı sınırlı bir testtir ve yinelenmesi gerekir; ayrıca bazı parazitler (Strongyloides, doku helmintleri) dışkıda güç saptanır ve serolojik testler gerekir. Eozinofili ayırıcı tanısında ilaç reaksiyonları, alerjik hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları, maligniteler ve klonal eozinofilik hastalıklar da yer alır (ilgili protokol).	Eozinofili saptandığında: seyahat ve yaşam öyküsü, dışkıda parazit incelemesi (yinelenmeli), serolojik testler, görüntüleme; ilaç öyküsü ve alerjik nedenler de sorgulanır	—	—	Tanısal değerlendirme
İmmünosupresyon öncesi Strongyloides taraması Strongyloides stercoralis, konakta yıllarca hatta on yıllarca sessiz kalabilen ve otoenfeksiyon yoluyla varlığını sürdüren bir parazittir. Bağışıklık baskılandığında, özellikle kortikosteroid verildiğinde, parazit denetimden çıkar ve larvalar yaygın biçimde çoğalarak hiperenfeksiyon sendromuna ya da dissemine strongyloidiasise yol açar; bu tablo yüksek ölüm oranı taşır ve larvaların bağırsak duvarından geçirdiği bakterilerle gram negatif sepsis ve menenjit gelişebilir. Kortikosteroidlerin bu tabloyu tetiklemedeki rolü özellikle belirgindir. Bu nedenle uygun coğrafi öyküsü bulunan hastalarda immünosupresif tedavi planlanmadan önce tarama yapılmalı ve pozitiflikte tedavi verilmelidir. Eozinofili bu hastalarda yol gösterici olabilir ancak hiperenfeksiyon sırasında eozinofil sayısı paradoksal biçimde düşebilir ve bu durum kötü gidiş göstergesidir; dolayısıyla eozinofilinin olmaması tanıyı dışlamaz.	KORTİKOSTEROİD ya da diğer immünosupresif tedavi planlanan, uygun coğrafi öyküsü bulunan hastalarda Strongyloides serolojisi ve dışkı incelemesi; pozitiflikte tedavi immünosupresyondan ÖNCE verilir	—	—	İmmünosupresyon öncesi

Alternatif

Babesiosis, sıtmaya benzer biçimde ateş ve hemolitik anemi yapar; periferik yaymada tanınır ve özellikle dalağı alınmış ile bağışıklığı baskılanmış kişilerde ağır seyreder.
Kancalı kurt (Ancylostoma, Necator) enfeksiyonları kronik kan kaybı yoluyla demir eksikliği anemisi yapar; dünya genelinde önemli bir nedendir ve dışkı incelemesiyle tanınır.
Diphyllobothrium latum, B12 vitaminini konakla yarışarak tüketir ve megaloblastik anemiye yol açabilir; çiğ ya da az pişmiş tatlı su balığı tüketimi öyküsü sorgulanmalıdır.
Şistozomiasis, kronik kan kaybı, hepatosplenik tutulum, portal hipertansiyon ve buna bağlı hipersplenizm ile sitopenilere yol açabilir.
Malaria ilişkili hiperreaktif splenomegali sendromu, kronik sıtma maruziyetinde belirgin splenomegali ve hipergammaglobulinemi ile ortaya çıkar ve lenfoproliferatif hastalıkla karışır.
Sıtma ile orak hücre taşıyıcılığı, talasemi taşıyıcılığı ve G6PD eksikliği arasındaki koruyucu ilişki, bu hemoglobinopatilerin coğrafi dağılımını açıklar; ayrıca G6PD eksikliği bazı antimalaryal ilaçlarla hemoliz riski taşır ve tedavi öncesi değerlendirilmelidir.

Kırmızı bayraklar

Seyahat öyküsü olan ateşli hastada sıtmanın akla gelmemesi → Plasmodium falciparum saatler içinde ağırlaşır; tanı gecikmesi ölümcüldür ve tek negatif yayma dışlamaz.
Serebral sıtma bulguları (bilinç değişikliği, nöbet), ağır anemi, böbrek yetmezliği, solunum sıkıntısı, yüksek parazit yoğunluğu → AĞIR SITMA; türden bağımsız acil IV artesunat, yoğun bakım değerlendirmesi ve sonrasında tam oral antimalaryal kür gerekir. Güvenilir tanı hemen mümkün değilse güçlü klinik kuşkuda örnek alıp sonuç beklenirken ampirik tedavi ve acil sevk başlatılır.
KORTİKOSTEROİD ya da immünosupresif tedavi planlanan, uygun coğrafi öyküsü bulunan hastada STRONGYLOIDES taramasının yapılmaması → hiperenfeksiyon sendromu ve dissemine strongyloidiasis ölümcül seyreder.
Hiperenfeksiyon sırasında EOZİNOFİLİNİN DÜŞMESİ → kötü gidiş göstergesidir; eozinofili yokluğu tanıyı dışlamaz.
Uzun süreli ateş, belirgin splenomegali ve pansitopeni → VİSSERAL LEISHMANIASIS; hematolojik malignite sanılarak tanı gecikebilir, kemik iliği incelemesinde amastigotlar aranmalıdır.
Dalağı alınmış ya da bağışıklığı baskılanmış kişide ateş ve hemoliz → BABESIOSIS ağır seyreder; periferik yayma incelenmelidir.
Antimalaryal tedavi öncesi G6PD durumunun değerlendirilmemesi → bazı ilaçlarla ağır hemoliz gelişebilir.
Açıklanamayan demir eksikliği anemisi olan hastada parazit olasılığının hiç düşünülmemesi → uygun coğrafi öyküde kancalı kurt enfeksiyonu atlanır; ancak erişkinde gastrointestinal malignite de mutlaka dışlanmalıdır.
Eozinofilinin yalnızca alerjiye bağlanması → doku invazyonu yapan helmintler, ilaç reaksiyonları ve klonal eozinofilik hastalıklar atlanabilir.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Hafif eozinofili ya da hafif anemisi olan, ateşi bulunmayan ve genel durumu iyi hasta: ayaktan değerlendirme, dışkı incelemesi ve serolojik testlerin planlanması, enfeksiyon hastalıkları polikliniğine yönlendirme.
Sarı alan: Ateş ile birlikte sitopeni, splenomegali, tanısal belirsizlik ya da orta ağırlıkta sıtma: yatış ya da yakın izlem, ivedi tanısal inceleme, enfeksiyon hastalıkları ile hematolojinin ortak değerlendirmesi.
Kırmızı alan: Ağır sıtma (serebral tutulum, yüksek parazit yoğunluğu, ağır anemi, böbrek yetmezliği, solunum sıkıntısı), strongyloides hiperenfeksiyonu, ağır babesiosis ya da ağır pansitopeni ile enfeksiyon: acil hastaneye yatış, yoğun bakım değerlendirmesi, parenteral tedavinin gecikmeden başlatılması.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — seyahat öyküsü sor, sıtmayı dışla

ATEŞ + seyahat öyküsü → SITMA aksi kanıtlanana dek dışlanmaz | KALIN DAMLA (varlık) + İNCE YAYMA (tür ve yoğunluk) | TEK NEGATİF İNCELEME DIŞLAMAZ, yinele | Plasmodium falciparum ACİLDİR: serebral tutulum, ağır anemi, böbrek yetmezliği saatler içinde gelişebilir | Hematolojik bulgular: hemolitik anemi + TROMBOSİTOPENİ (çok sık)

Sıtma, tanısı basit ancak akla gelmediğinde ölümcül olan hastalıkların başında gelir. Ateşli bir hastada seyahat öyküsünü sormak birkaç saniye alır, buna karşılık sorulmadığında tanı günlerce gecikebilir ve Plasmodium falciparum enfeksiyonu bu süre içinde geri dönüşsüz biçimde ağırlaşabilir. Kalın damla incelemesi, kanın yoğunlaştırılması ilkesine dayanır ve düşük parazit yoğunluklarında bile parazitin saptanmasını sağlar; ince yayma ise hücre yapısını koruduğu için tür tayinine ve parazitlenmiş eritrosit oranının belirlenmesine olanak verir. Bu iki bilgi tedaviyi doğrudan belirler. Parazitemi düzeyi gün içinde dalgalandığından tek bir negatif inceleme tanıyı dışlamaz; klinik kuşku sürüyorsa inceleme belirli aralıklarla yinelenmelidir. Hematolojik bulgular arasında trombositopeni özellikle dikkat çekicidir çünkü çok sık görülür ve ateşli bir hastada trombositopeni saptandığında sıtmayı akla getirebilir. Ağır sıtmanın tedavisi parenteraldir ve gecikmeden başlatılmalıdır (ayrıntılar sıtma protokolünde).

ÖNCE OKU — visseral leishmaniasis hematolojik maligniteyi TAKLİT EDER

ÜÇLÜ: uzun süreli ATEŞ + belirgin SPLENOMEGALİ + PANSİTOPENİ (ayrıca kilo kaybı, hipergammaglobulinemi) | Lenfoma/lösemi sanılarak tanı gecikir | TANI: kemik iliğinde AMASTİGOTLAR + seroloji | Ülkemizde de görülür | Tedavi edilmezse ÖLÜMCÜLDÜR

Bu tablo, hematoloji pratiğinde parazitolojinin neden bilinmesi gerektiğinin en iyi örneğidir. Uzun süreli ateş, belirgin splenomegali ve pansitopene ile başvuran bir hasta, hemen her zaman hematolojik malignite kuşkusuyla değerlendirilir ve kemik iliği incelemesine yönlendirilir. Bu noktada tanı, örneğin dikkatle incelenmesine ve bu olasılığın akılda tutulmasına bağlıdır; makrofajların içindeki amastigotlar aranmadığında kolayca gözden kaçabilir. Bu nedenle klinik kuşku, kemik iliği incelemesini isterken belirtilmelidir. Hastalık kum sinekleriyle bulaşır ve Akdeniz havzasında, ülkemizin bazı bölgelerinde görülür; dolayısıyla yurt dışı seyahat öyküsü olmaması tanıyı dışlamaz ve yaşanılan ile ziyaret edilen yerler sorgulanmalıdır. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde, özellikle HIV ile yaşayan kişilerde tablo daha ağır seyreder ve tedavi sonrası yineleme sıktır. Tedavi edilmediğinde ölümcül olan bu hastalıkta, akla getirmek tanının en kritik adımıdır.

ÖNCE OKU — steroid vermeden önce Strongyloides düşün

Strongyloides stercoralis OTOENFEKSİYON ile on yıllarca sessiz kalabilir | KORTİKOSTEROİD/immünosupresyon → HİPERENFEKSİYON SENDROMU ve dissemine hastalık → yüksek ölüm oranı, gram negatif sepsis ve menenjit | Uygun coğrafi öyküde İMMÜNOSUPRESYON ÖNCESİ TARA ve tedavi et | Hiperenfeksiyonda EOZİNOFİLİ DÜŞEBİLİR

Strongyloides, insan vücudunda yaşam döngüsünü tamamlayabilen ender parazitlerden biridir; larvalar bağırsakta olgunlaşıp yeniden konağa invaze olarak enfeksiyonu sürdürür (otoenfeksiyon). Bu özellik, kişinin endemik bölgeden ayrılmasından on yıllar sonra bile enfeksiyonun sürebilmesini açıklar. Bağışıklık normalken parazit yükü düşük tutulur ve hastalık sessiz seyreder; ancak bağışıklık baskılandığında bu denge bozulur ve larvalar denetimsiz biçimde çoğalır. Kortikosteroidlerin bu süreçteki rolü özellikle belirgindir. Ortaya çıkan hiperenfeksiyon sendromunda larvalar akciğerlere ve diğer organlara yayılır; bağırsak duvarından geçerken taşıdıkları bakteriler gram negatif sepsis ve menenjite yol açar. Ölüm oranı yüksektir. Bu nedenle uygun coğrafi öyküsü bulunan hastalarda immünosupresif tedavi planlanmadan önce tarama yapılması, önlenebilir bir felaketin önüne geçer. Önemli bir tuzak, hiperenfeksiyon sırasında eozinofil sayısının düşebilmesidir; eozinofilinin olmaması tanıyı dışlamaz ve düşük eozinofil sayısı kötü gidiş göstergesidir.

Eozinofili: helmint mi, protozoon mu?

EOZİNOFİLİ YAPAR: doku invazyonu yapan HELMİNTLER (strongyloidiasis, toksokariasis, fasioliasis, şistozomiasis, filariasis, kist hidatik, trişinelloz) | EOZİNOFİLİ YAPMAZ: PROTOZOONLAR (sıtma, leishmaniasis, amebiasis, giardiasis) ve yalnızca lümende kalan parazitler | Tek normal değer helmint enfeksiyonunu DIŞLAMAZ

Bu basit ayrım, eozinofilili hastada tanısal aramayı belirgin biçimde daraltır. Eozinofil yanıtı, parazitin dokulara invaze olmasına ve bağışıklık sisteminin bu göç eden büyük organizmalara karşı geliştirdiği yanıta bağlıdır; bu nedenle yalnızca bağırsak lümeninde yaşayan parazitler ve tek hücreli protozoonlar genellikle eozinofili yapmaz. Pratikte bu şu anlama gelir: ateşli ve eozinofilisi olan bir hastada sıtma ya da leishmaniasis aramak yerine doku helmintlerine yönelmek daha verimlidir; buna karşılık eozinofilisi olmayan ateşli hastada protozoonlar dışlanmamalıdır. Eozinofili düzeyi enfeksiyonun evresine göre dalgalanır ve larvaların göç ettiği erken dönemde en yüksektir; bu nedenle tek bir normal değer helmint enfeksiyonunu dışlamaz. Dışkıda parazit incelemesinin duyarlılığı sınırlıdır ve yinelenmesi gerekir; doku helmintlerinde serolojik testler ve görüntüleme daha yararlıdır. Eozinofili ayırıcı tanısında ilaç reaksiyonları, alerjik hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları ve klonal eozinofilik hastalıklar da yer alır.

Parazitlerin yaptığı anemi tipleri

HEMOLİTİK: sıtma, babesiosis | DEMİR EKSİKLİĞİ (kronik kan kaybı): KANCALI KURTLAR, şistozomiasis, trichuriasis | MEGALOBLASTİK (B12 tüketimi): DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM (balık şeridi) | PANSİTOPENİ (kemik iliği ve dalak): VİSSERAL LEISHMANIASIS, hipersplenizm

Parazitlerin anemiye yol açma yolları, mekanizmalarına göre gruplanınca akılda kalıcı hale gelir. Sıtma ve babesiosis, eritrositlerin içinde çoğalarak doğrudan hemolize yol açar; ayrıca dalakta parazitlenmemiş eritrositlerin de tutulması ve kemik iliğinin baskılanması anemiye katkıda bulunur. Kancalı kurtlar bağırsak duvarına tutunarak sürekli kan emer ve kronik, sinsi bir kan kaybı yaratır; bu, dünya genelinde demir eksikliği anemisinin önde gelen nedenlerindendir ve özellikle çocuklarda büyüme ile bilişsel gelişimi etkiler. Diphyllobothrium latum ise B12 vitaminini konakla yarışarak tüketir ve zamanla megaloblastik anemiye yol açabilir; çiğ ya da az pişmiş tatlı su balığı tüketimi öyküsü tanıya yönlendirir. Visseral leishmaniasis, hem kemik iliğinin doğrudan tutulması hem de belirgin splenomegaliye bağlı hipersplenizm yoluyla pansitopeni yapar. Bu mekanizma farklılıkları, hangi testin isteneceğini ve tedavinin ne olacağını belirler. Erişkinde demir eksikliği anemisi saptandığında parazit olasılığı düşünülse bile gastrointestinal malignitenin dışlanması gerektiği unutulmamalıdır.

Öne çıkan dış kaynaklar

CDC malaria diagnosis guidanceKalın damla, ince yayma ve negatif testte seri tekrar.
WHO leishmaniasis fact sheetVisseral leishmaniasis epidemiyoloji ve tanı çerçevesi.
CDC strongyloidiasis clinical guidanceİmmünosüpresyon öncesi Strongyloides riski ve test yaklaşımı.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Paraziter hastalıklar kan tablosunda karakteristik değişikliklere yol açar ve bazı durumlarda tanı doğrudan periferik yaymada ya da kemik iliği incelemesinde konur; bu nedenle hematoloji pratiğinde parazitolojinin bilinmesi doğrudan tanısal bir değer taşır. Sıtma, ateş ile birlikte hemolitik anemi ve trombositopeni yapan en önemli parazitozdur.

Plasmodium türleri eritrositlerin içinde çoğalarak hemolize yol açar; buna dalakta parazitlenmemiş eritrositlerin de tutulması ve kemik iliğinin baskılanması eklenir. Trombositopeni sıtmada çok sık görülür ve ateşli bir hastada saptandığında tanıya yönlendirici olabilir.

Plasmodium falciparum enfeksiyonu yüksek parazit yoğunluğuna ulaşabildiği ve mikrovasküler tıkanıklığa yol açtığı için hızlı ve ağır seyreder; serebral sıtma, ağır anemi, böbrek yetmezliği ve solunum sıkıntısı gelişebilir. Bu nedenle seyahat öyküsü olan ateşli hastada sıtma aksi kanıtlanana dek dışlanmamalıdır ve tek bir negatif inceleme yeterli değildir.

Visseral leishmaniasis, hematoloji açısından özellikle önemli bir tablodur çünkü klinik görünümü hematolojik maligniteleri yakından taklit eder: uzun süreli ateş, belirgin splenomegali, pansitopeni, kilo kaybı ve hipergammaglobulinemi bir arada bulunur. Bu hastalar sıklıkla lenfoma ya da lösemi kuşkusuyla değerlendirilir; tanı, kemik iliği incelemesinde makrofajların içindeki amastigotların görülmesiyle konur ve bu olasılığın akılda tutulması gerekir.

Hastalık ülkemizin bazı bölgelerinde de görülür, dolayısıyla yurt dışı seyahat öyküsünün bulunmaması tanıyı dışlamaz. Bağırsak parazitleri, özellikle kancalı kurtlar, bağırsak duvarına tutunarak sürekli kan emer ve kronik demir eksikliği anemisine yol açar; bu, dünya genelinde önemli bir anemi nedenidir.

Diphyllobothrium latum, B12 vitaminini konakla yarışarak tüketir ve megaloblastik anemi yapabilir. Eozinofili, dokuya invaze olan helmint enfeksiyonlarının belirgin özelliğidir; buna karşılık protozoonlar genellikle eozinofili yapmaz ve bu ayrım tanısal aramayı daraltır.

Strongyloidiasis ise özel bir dikkat gerektirir çünkü bağışıklık baskılandığında ölümcül hiperenfeksiyon sendromuna yol açar.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Seyahat sonrası ateş: sıtma, dang, tifo, riketsiyozlar, viral hepatitler, amebik karaciğer absesi ve enterik enfeksiyonlar ayırt edilmelidir; sıtma önce dışlanır çünkü en hızlı ölümcül seyredebilen olasılıktır.
Ateş, splenomegali ve pansitopeni: visseral leishmaniasis, hematolojik malignite (lenfoma, lösemi), tüberküloz, bruselloz, hemofagositik lenfohistiyositoz, infeksiyöz mononükleoz ve depo hastalıkları düşünülmelidir.
Hemolitik anemi ve ateş: sıtma, babesiosis, sepsis ilişkili hemoliz, otoimmün hemolitik anemi ve mikroanjiyopatik nedenler ayırt edilmelidir; periferik yayma belirleyicidir.
Eozinofili: doku invazyonu yapan helmintler, ilaç reaksiyonları, alerjik hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları, adrenal yetmezlik, maligniteler ve klonal eozinofilik hastalıklar düşünülmelidir (ilgili protokol).
Demir eksikliği anemisi: erişkinde önce gastrointestinal malignite ve kanama kaynakları araştırılmalıdır; uygun coğrafi öyküde kancalı kurt ve şistozomiasis de değerlendirilir.
Megaloblastik anemi: B12 ve folat eksikliğinin olağan nedenleri önce değerlendirilir; çiğ tatlı su balığı tüketimi öyküsünde Diphyllobothrium latum düşünülür.
Bağışıklığı baskılanmış hastada ateş ve solunum bulguları: strongyloides hiperenfeksiyonu, fırsatçı enfeksiyonlar ve gram negatif sepsis birlikte değerlendirilmelidir.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu protokolün pratik değeri, tek bir alışkanlığa dayanır: ateş, sitopeni ya da eozinofili ile gelen hastada seyahat ve yaşam öyküsünü sormak. Bu soru birkaç saniye alır ancak sorulmadığında tanı günlerce gecikebilir ve bazı tablolarda bu gecikme ölümcül olur.

Sıtma bu durumun en açık örneğidir. Plasmodium falciparum enfeksiyonu saatler içinde ağırlaşabilir; serebral tutulum, ağır anemi ve böbrek yetmezliği gelişebilir.

Buna karşılık tanı, basit bir periferik yayma incelemesiyle konabilir. Dolayısıyla burada belirleyici olan, tanısal olanaklar değil klinisyenin bu olasılığı akla getirmesidir.

Sıtmada bir başka önemli nokta, tek negatif incelemenin tanıyı dışlamamasıdır; parazitemi gün içinde dalgalandığından klinik kuşku sürdüğü sürece inceleme yinelenmelidir. Bu, bir testin negatif çıkmasının her zaman hastalığın yokluğu anlamına gelmediğini gösteren tipik bir örnektir.

Visseral leishmaniasis, tanısal yanılgının farklı bir biçimini örnekler. Bu hastalık, hematolojik malignitelerin klinik tablosunu neredeyse birebir taklit eder: uzun süreli ateş, belirgin splenomegali ve pansitopeni.

Bu bulgularla gelen hasta doğal olarak hematolojiye yönlendirilir ve kemik iliği incelemesi yapılır. Tanı bu noktada, örneğin incelenmesi sırasında amastigotların aranmasına bağlıdır; bu olasılık akla gelmezse bulgu kolayca gözden kaçar.

Buradan çıkan pratik ders, klinik kuşkunun laboratuvara iletilmesinin tanısal başarıyı doğrudan etkilediğidir. Ayrıca hastalığın ülkemizde de görülmesi, "yurt dışına gitmemiş" olmanın parazitozları dışlamadığını hatırlatır.

Strongyloides taraması, önleme mantığının en iyi örneklerinden biridir. Bu parazit, otoenfeksiyon özelliği sayesinde on yıllarca sessiz kalabilir ve bağışıklık normalken zarar vermez.

Ancak kortikosteroid verildiğinde denge bozulur, larvalar denetimsiz biçimde çoğalır ve hiperenfeksiyon sendromu gelişir; bu tablo yüksek ölüm oranı taşır ve bağırsak duvarından geçen bakterilerle sepsis ile menenjite yol açar. Buradaki asimetri çarpıcıdır: immünosupresyon öncesi yapılan basit bir tarama ve gerektiğinde verilen kısa bir tedavi, ölümcül bir tabloyu neredeyse tümüyle önler.

Bu nedenle uygun coğrafi öyküsü bulunan hastalarda tarama, ihmal edilmemesi gereken bir adımdır. Ayrıca hiperenfeksiyon sırasında eozinofilinin düşebilmesi, "eozinofili yoksa parazit yoktur" biçimindeki yaygın varsayımın tehlikesini gösterir.

Eozinofilinin helmint-protozoon ayrımındaki değeri ise farklı bir kazanç sağlar: tanısal aramayı daraltır. Eozinofil yanıtı, parazitin dokulara invaze olmasına bağlı olduğundan yalnızca lümende kalan parazitler ve tek hücreli protozoonlar bu yanıtı oluşturmaz.

Pratikte bu, eozinofilisi olan ateşli hastada doku helmintlerine yönelmenin, eozinofilisi olmayan hastada ise protozoonları dışlamamanın gerektiği anlamına gelir. Son olarak, parazitlerin anemi yapma yollarını mekanizmalarına göre gruplamak (hemoliz, kronik kan kaybı, B12 tüketimi, kemik iliği ve dalak tutulumu) hem akılda kalıcılığı artırır hem de doğru testin istenmesini sağlar.

Ancak burada bir uyarı gereklidir: erişkinde demir eksikliği anemisi saptandığında parazit olasılığı düşünülse bile gastrointestinal malignitenin dışlanması zorunludur; parazit bulunması, malignitenin bulunmadığı anlamına gelmez.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Ağır Plasmodium falciparum sıtmasında serebral tutulum, ağır anemi, akut böbrek hasarı, solunum sıkıntısı, hipoglisemi ve asidoz gelişebilir ve ölüm oranı yüksektir.
Sıtmada gelişen ağır hemoliz, transfüzyon gereksinimine ve böbrek hasarına yol açabilir; bazı antimalaryal ilaçlar G6PD eksikliğinde hemolizi tetikler.
Strongyloides hiperenfeksiyon sendromu ve dissemine strongyloidiasis, gram negatif sepsis ile menenjite yol açar ve yüksek ölüm oranı taşır.
Tedavi edilmeyen visseral leishmaniasis ölümcül seyreder; bağışıklığı baskılanmış kişilerde yineleme sıktır.
Kancalı kurt enfeksiyonuna bağlı kronik demir eksikliği anemisi, çocuklarda büyüme geriliği ve bilişsel gelişim sorunlarına yol açar.
Şistozomiasise bağlı hepatosplenik tutulum ve portal hipertansiyon, varis kanaması ile hipersplenizme neden olur.
Babesiosis, dalağı alınmış ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde ağır hemoliz ve organ yetmezliğiyle seyredebilir.
Kronik sıtma maruziyetinde gelişen hiperreaktif splenomegali sendromu, belirgin splenomegali ve sitopenilerle lenfoproliferatif hastalığı taklit eder.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Bağışıklığı baskılanmış hastalar: strongyloides hiperenfeksiyonu, ağır babesiosis ve dirençli visseral leishmaniasis açısından yüksek risklidir; immünosupresyon öncesi tarama planlanmalıdır.
Dalağı alınmış kişiler: babesiosis ve sıtma daha ağır seyreder; ayrıca kapsüllü bakteri enfeksiyonları açısından da risk altındadırlar.
Gebeler: sıtma gebelikte hem anne hem fetüs için ağır seyreder, plasental tutulum düşük doğum ağırlığına yol açar; ilaç seçimi gebelik güvenliğine göre yapılmalıdır (ilgili protokol).
Çocuklar: ağır sıtma ve kancalı kurt kaynaklı demir eksikliği çocuklarda daha ağır sonuçlar doğurur; visseral leishmaniasis çocuklarda büyüme geriliğiyle karışabilir.
HIV ile yaşayan kişiler: visseral leishmaniasis daha ağır seyreder, tanı güçleşir ve tedavi sonrası yineleme sıktır (ilgili protokol).
G6PD eksikliği olan kişiler: bazı antimalaryal ilaçlarla ağır hemoliz gelişir; tedavi öncesi değerlendirme gerekir (ilgili protokol).
Endemik bölgelerden göç etmiş ya da uzun süre yaşamış kişiler: yıllar sonra bile parazitozlar ortaya çıkabilir; öykü alırken yalnızca yakın dönem seyahatler değil yaşam öyküsü de sorgulanmalıdır.
Organ nakli alıcıları ve donörleri: parazitozların nakil yoluyla bulaşması bildirilmiştir; endemik bölge öyküsünde tarama gündeme gelir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Paraziter hastalıkların hematolojik yönlerinde izlem, tanı konan parazite ve tedaviye yanıta göre biçimlenir ancak bazı ilkeler ortaktır. Sıtma tedavisi alan hastalarda parazit yoğunluğu tedavi süresince izlenmeli ve düşüş belgelenmelidir; yanıt alınamaması direnç olasılığını ya da tanının yeniden değerlendirilmesini gerektirir.

Hemoglobin ve trombosit sayısı tedaviyle toparlanır; ancak ağır hemoliz yaşamış hastalarda anemi bir süre sürebilir ve demir durumu değerlendirilmelidir. Bazı antimalaryal ilaçlarla tedavi sonrası gecikmiş hemoliz bildirildiğinden hastalar bu açıdan uyarılmalı ve izlenmelidir.

Nüks açısından, karaciğerde uykuda kalan biçimleri bulunan türlerde tam tedavinin tamamlanması ve hastanın bu konuda bilgilendirilmesi önemlidir. Visseral leishmaniasis tedavisi alan hastalarda ateşin düşmesi, dalak boyutunun küçülmesi ve kan sayımının toparlanması izlem ölçütleridir; yanıt genellikle haftalar içinde belirginleşir.

Bu hastalarda tedavi sonrası yineleme olasılığı vardır ve özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde uzun süreli izlem gerekir. Kancalı kurt ve diğer bağırsak parazitlerine bağlı demir eksikliği anemisinde parazit tedavisi tek başına yeterli değildir; demir depolarının yerine konması için demir tedavisi verilmeli ve yanıt hemoglobin ile ferritin ile izlenmelidir.

Erişkinde demir eksikliği anemisi saptanmışsa, parazit bulunmuş olsa bile gastrointestinal malignite açısından değerlendirme tamamlanmalıdır. Eozinofilisi olan ve helmint enfeksiyonu tedavi edilen hastalarda eozinofil sayısının normale dönmesi izlenmeli; düzelmeyen eozinofilide tanı gözden geçirilmeli ve klonal eozinofilik hastalıklar ile diğer nedenler araştırılmalıdır.

Strongyloides tedavisi alan hastalarda, özellikle bağışıklığı baskılanmış kişilerde, tedavi sonrası kontrol incelemeleri yapılmalı ve otoenfeksiyon nedeniyle uzun süreli izlem planlanmalıdır. Tüm hastalarda korunma önlemleri anlatılmalı; endemik bölgeye seyahat edecek kişilere uygun profilaksi, sivrisinek ve kum sineğinden korunma ile gıda-su güvenliği konusunda bilgi verilmelidir.

İzlem boyunca enfeksiyon hastalıkları ile ortak çalışılmalı ve tedavi kararları ilgili uzmanlık dalıyla birlikte verilmelidir.