CDR (Klinik Demans Değerlendirme Ölçeği)

CDR (Klinik Demans Değerlendirme Ölçeği)

CDR, bellek, oryantasyon, muhakeme ve problem çözme, toplumsal işler, ev ve hobiler ile kişisel bakım olmak üzere altı alanda demans şiddetini evreleyen bir klinik ölçektir. Değerlendirme, hem hasta hem de hastayı yakından tanıyan bir bilgilendirici ile ayrı ayrı yapılan yarı yapılandırılmış görüşmeye dayanır. Ölçek bilişsel performansı test etmez; hastanın kendi önceki düzeyine kıyasla işlevsel kaybını derecelendirir. Bu nedenle CDR, eğitim düzeyi veya premorbid zekâ gibi etkenlerden Mini Mental Durum Muayenesi gibi test tabanlı araçlara göre daha az etkilenir.

Ne zaman kullanılır

Bu ölçek, bilişsel bozukluk şüphesi veya tanısı bulunan hastalarda demans evrelemesi için kullanılır. Kullanımın ön koşulu, hem hastayla hem de hastanın günlük işlevini yakından bilen güvenilir bir bilgilendirici (eş, çocuk, bakım veren) ile görüşme yapılabilmesidir. Ölçek ayrıca hastalığın zaman içindeki seyrini izlemek, bakım planlaması yapmak ve klinik araştırmalarda hasta gruplarını evrelemek amacıyla tekrarlanabilir. Alzheimer hastalığının erken evrelerini hedefleyen ilaç çalışmalarında CDR-SB sıklıkla birincil sonlanım ölçütü olarak kullanılmaktadır.

Formül

Her alan 0 (yok), 0,5 (şüpheli), 1 (hafif), 2 (orta) veya 3 (ağır) olarak derecelendirilir. Kişisel bakım alanında 0,5 seçeneği bulunmaz. CDR Toplam Kutu Skoru (CDR-SB), altı alan puanının basit toplamıdır ve 0 ile 18 arasında değer alır. Global CDR ise Washington Üniversitesi (Knight ADRC) algoritmasıyla hesaplanır ve bu algoritmada Bellek (M) hakim alandır, diğer beş alan ikincil kabul edilir. Resmi kurallar şunlardır. En az üç ikincil alan bellek ile aynı puanı alıyorsa Global CDR belleğe eşittir. Üç veya daha fazla ikincil alan bellekten yüksek ya da düşük puan alıyorsa Global CDR, bellek puanının hangi tarafında daha fazla ikincil alan varsa o taraftaki çoğunluğun puanına eşitlenir. Üç ikincil alan bellek puanının bir tarafında, iki ikincil alan diğer tarafında ise Global CDR belleğe eşit kalır. Bellek 0,5 ise ve en az üç ikincil alan 1 veya daha yüksekse Global CDR 1 olur; bellek 0,5 iken Global CDR hiçbir koşulda 0 olamaz, yalnızca 0,5 veya 1 olabilir. Bellek 0 ise Global CDR 0'dır; ancak en az iki ikincil alanda 0,5 veya daha yüksek bozukluk varsa Global CDR 0,5 olur. Bellek 1 veya daha yüksek olduğunda Global CDR 0 olamaz; bu durumda ikincil alanların çoğunluğu 0 ise Global CDR 0,5 olarak verilir. Bu hesaplayıcı resmi algoritmanın tamamını değil, basitleştirilmiş bir uygulamasını içerir: en az üç ikincil alan bellekle eşitse Global CDR belleğe eşitlenir, aksi halde ikincil alanların medyanı bellek ile karşılaştırılarak bir kademe yukarı veya aşağı ayarlama yapılır. Bu yaklaşım olguların çoğunda resmi sonuçla örtüşür, ancak ikincil alanların bellek etrafında dengesiz dağıldığı sınır olgularda resmi algoritmadan farklı sonuç verebilir. Bu nedenle tartışmalı olgularda sonuç Knight ADRC'nin yayımladığı resmi kural listesi veya çevrim içi CDR hesaplayıcısı ile teyit edilmelidir.

Yorumlama

Global CDR 0 normal bilişi gösterir. Global CDR 0,5 şüpheli veya çok hafif bilişsel bozukluğu ifade eder ve bu kategori hafif bilişsel bozukluk (HBB) ile çok erken demans olgularını birlikte barındırır; bu nedenle 0,5 tek başına demans tanısı anlamına gelmez ve bu iki tabloyu ayırt etmez. Global CDR 1 hafif, 2 orta, 3 ise ağır demansı gösterir. CDR Toplam Kutu Skoru (CDR-SB), aynı global evre içindeki değişimi yakalayabildiği için izlemde global skordan daha duyarlıdır ve klinik ilaç çalışmalarında sıklıkla birincil sonlanım olarak kullanılır. Bu bağlamda ölçeğin klinik olarak anlamlı fark eşiğini bilmek önemlidir: Andrews ve arkadaşlarının 2019 çalışması, CDR Toplam Kutu Skorundaki minimal klinik anlamlı farkı hafif bilişsel bozuklukta yaklaşık 0,98 puan, hafif Alzheimer demansında yaklaşık 1,63 puan olarak tahmin etmiştir. Bu eşikler, erken Alzheimer hastalığında amiloid hedefli tedavilerin etkisini yorumlarken bir ölçü sağlar; örneğin lekanemabın faz 3 CLARITY-AD çalışmasında birincil sonlanım olan CDR Toplam Kutu Skorundaki 18 aylık kötüleşme, plaseboya kıyasla 0,45 puan, yani yaklaşık %27 daha az bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı olan bu fark tek başına minimal klinik anlamlı fark eşiğinin altında kaldığından, skordaki değişimin bireysel hasta düzeyindeki klinik karşılığı ayrıca değerlendirilmelidir. O'Bryant ve arkadaşlarının önerdiği ve Ulusal Alzheimer Koordinasyon Merkezi (NACC) veri tabanında 12.462 katılımcı üzerinde doğrulanan CDR-SB yorum aralıkları şunlardır: 0 normal, 0,5-4,0 şüpheli bilişsel bozukluk, 4,5-9,0 hafif demans, 9,5-15,5 orta demans, 16,0-18,0 ağır demans. Bu aralıklar örneklemin %94'ünü doğru sınıflandırmış ve global CDR ile uyum kappa değeri 0,91 bulunmuştur. Ancak aynı çalışmada global CDR 0,5 olan hastalarda CDR-SB'nin hafif bilişsel bozukluğu demanstan ayırt etme başarısı sınırlı kalmıştır: duyarlılık 0,71, özgüllük 0,81, eğri altında kalan alan (AUC) 0,83 olarak ölçülmüştür. Bu nedenle 0,5 kategorisindeki hastalarda CDR-SB tek başına HBB ile erken demans ayrımı için kullanılmamalı, karar klinik değerlendirmeye bırakılmalıdır.

Kaynaklar

• Morris JC. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology. 1993;43(11):2412-2414.
• Hughes CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry. 1982;140:566-572.
• O'Bryant SE, Waring SC, Cullum CM, Hall JR, Lacritz L, Massman PJ, Lupo PJ, Reisch JS, Doody R. Staging dementia using Clinical Dementia Rating Scale sum of boxes scores. Arch Neurol. 2008;65(8):1091-1095. PMID: 18695059. DOI: 10.1001/archneur.65.8.1091
• O'Bryant SE, Lacritz L, Hall J, Waring SC, Chan W, Khodr ZG, Massman PJ, Hobson V, Cullum CM. Validation of the new interpretive guidelines for the Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes score in the NACC database. Arch Neurol. 2010;67(6):746-749. PMID: 20558394. DOI: 10.1001/archneurol.2010.115
• Knight Alzheimer Disease Research Center, Washington University in St. Louis. CDR Scoring Rules (resmi global CDR hesaplama kuralları). https://knightadrc.wustl.edu/professionals-clinicians/cdr-dementia-staging-instrument/cdr-scoring-rules/
• Andrews JS, Desai U, Kirson NY, Zichlin ML, Ball DE, Matthews BR. Disease severity and minimal clinically important differences in clinical outcome assessments for Alzheimer's disease clinical trials. Alzheimers Dement (N Y). 2019;5:354-363. PMID: 31417957. DOI: 10.1016/j.trci.2019.06.005
• van Dyck CH, Swanson CJ, Aisen P, Bateman RJ, Chen C, Gee M, ve ark. Lecanemab in early Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2023;388(1):9-21. PMID: 36449413. DOI: 10.1056/NEJMoa2212948

Bu hesaplayıcı, resmi Washington Üniversitesi (Knight ADRC) algoritmasının basitleştirilmiş bir uygulamasıdır ve ikincil alanların bellek etrafında dengesiz dağıldığı sınır olgularda resmi algoritmadan farklı bir global CDR üretebilir. Tartışmalı olgularda sonuç, Knight ADRC'nin yayımladığı resmi kural listesi ile eğitimli bir klinisyen tarafından teyit edilmelidir. CDR güvenilir bir bilgilendiricinin görüşmeye katılımını gerektirir; bilgilendirici yokluğunda skor güvenilir değildir. Deliryum, majör depresyon, ağır duyusal kayıp veya akut hastalık varlığında ölçek demans şiddetini olduğundan ağır gösterir ve bu tablolar önce dışlanmalıdır. CDR tek başına demans tanısı koymaz, demans alt tipini belirlemez ve nöropsikiyatrik değerlendirmenin yerine geçmez. Global CDR 0,5 sonucu demans tanısı anlamına gelmez; bu kategori hafif bilişsel bozukluk ile erken demansı birlikte barındırır ve ikisini ayırt etmez.