Akut Piyelonefrit — Yatak-Başı Protokol

Genel bakış

Akut piyelonefrit, böbrek parankiminin, toplayıcı sistemin ve renal pelvisin akut bakteriyel enfeksiyonudur; enfeksiyon tipik olarak mesaneden üreter yoluyla yukarı (asendan) yayılır, daha seyrek olarak bakteriyemi sırasında hematojen ekilir. Klasik klinik üçlü ateş (genellikle >38°C), yan ve kostovertebral açı ağrısı ile piyüri-bakteriüriden oluşur; bulantı, kusma ve sıklıkla eşlik eden alt üriner sistem yakınmaları (dizüri, sık idrara çıkma) tabloyu tamamlar.

Hastalık kadınlarda erkeklere göre belirgin daha sıktır; toplum temelli çalışmalarda yıllık insidans kadınlarda yaklaşık 15-17/10.000, erkeklerde 3-4/10.000 düzeyindedir ve 18-49 yaş kadınlarda 28/10.000'e ulaşır. Etken dağılımında Escherichia coli baskındır ve komplike-olmayan olguların yaklaşık %75-95'inden sorumludur; kalan olgularda Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus ve psödomonas öne çıkar, dirençli ya da atipik etkenler komplike ve immünsupresif hastalarda daha olasıdır.

Patofizyolojik zincir şöyle işler: üropatojenik E. coli'nin fimbriyal adezinleri (özellikle P-fimbria) üroepitele tutunur, bakteri üreter boyunca çıkarak renal pelvis ve parankime ulaşır, konak inflamatuar yanıtı nötrofil infiltrasyonu, ödem ve fokal parankim hasarı yaratır; obstrüksiyon, vezikoüreteral reflü, taş, kateter veya diyabet varlığında bu süreç kolaylaşır ve komplikasyona ilerler. Yönetimin belkemiği iki ayrımdır: birincisi komplike-olmayan ile komplike ayrımı, ikincisi ayaktan ile yatış ayrımıdır.

Komplike kabul edilen faktörler erkek cinsiyet, gebelik, üriner obstrüksiyon veya taş, kalıcı kateter/stent, anatomik-fonksiyonel anomali, diyabet, immünsupresyon (transplant, nötropeni), ileri yaş ile frajilite ve çoklu-dirençli organizma riskidir. Tanı öncelikle kliniktir ve idrar analizi ile desteklenir: lökosit esteraz testinin duyarlılığı yaklaşık %75-96, özgüllüğü %94-98'dir; nitrit testi Enterobacteriaceae için oldukça özgüldür ancak duyarlılığı düşüktür ve Enterococcus, Pseudomonas veya Staphylococcus enfeksiyonlarında, kısa mesane bekleme süresinde ya da düşük diyet nitratında yanlış negatif kalabilir.

İdrar kültürü ve antibiyogram tüm olgularda alınmalı, ampirik tedavi hemen başlanıp sonuca göre daraltılmalıdır; septik veya yatan hastada kan kültürü eklenir. Ampirik ajan seçimi toplum direnç oranına ve hasta faktörlerine dayanır: komplike-olmayan olguda florokinolon ilk tercihtir (florokinolon direnci %10 altında ise), TMP-SMX yalnız duyarlılık bilindiğinde kullanılır, oral beta-laktamlar daha az etkilidir ve başlangıç parenteral doz eklenmelidir; nitrofurantoin ve oral fosfomisin yeterli böbrek dokusu düzeyine ulaşmadığından piyelonefritte kullanılmaz.

Görüntüleme komplike-olmayan tipik olguda gerekmez; obstrüksiyonu dışlamak için ilk seçenek ultrasondur, kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ise apse, gaz oluşumu, obstrüksiyon ve hastalık yaygınlığını gösterdiği için komplike piyelonefritte tercih edilen yöntemdir ve sepsis, taş şüphesi, yeni böbrek yetmezliği, bilinen ürolojik anomali veya 48-72 saatte tedaviye yanıtsızlıkta endikedir. En kritik ürolojik acil obstrükte enfekte sistemdir (pyonefroz): antibiyotik tek başına yetersizdir, acil dekompresyon (perkütan nefrostomi veya retrograd çift-J stent) hayat kurtarıcıdır ve dekompresyon gecikmesi mortaliteyi belirgin artırır.

Gebede piyelonefrit yatış ve intravenöz beta-laktam gerektirir; bu grupta florokinolonlardan ve genellikle aminoglikozidlerden kaçınılır. Ağır seyir ve böbrek tutulumunun derinliğini öngörmede prokalsitonin, C-reaktif proteine göre daha özgül bir belirteçtir; çalışmalarda prokalsitonin için duyarlılık yaklaşık %70-94, özgüllük yaklaşık %83-94 arasında bildirilmiştir ve yüksek düzeyler DMSA sintigrafisinde gösterilen renal lezyon şiddetiyle ilişkilidir; buna karşılık mortalite öngörüsünde hastalık şiddeti sınıflama sistemleri prokalsitoninden üstün bulunmuştur, bu nedenle tek başına triyaj kararı vermek için kullanılmamalıdır.

Düşünülmesi gerekenler

• Akut komplike-olmayan piyelonefritte hastada obstrüksiyon veya komplike faktör bulunmaz; hemodinamik olarak stabil kadın hasta ayaktan oral florokinolon adayıdır.
• Komplike piyelonefrit erkek cinsiyet, gebelik, kateter, diyabet, immünsupresyon veya anatomik anomali varlığında düşünülür; kür daha uzun tutulur ve yatış eşiği düşüktür.
• Obstrüktif piyelonefrit ile pyonefroz, taş veya darlığa bağlı tıkanmış ve enfekte toplayıcı sistemi tanımlar; hidronefroz ve antibiyotiğe yanıtsız ateşle ayırt edilir ve ürolojik acil olarak dekompresyon gerektirir.
• Renal ve perinefritik apse, uygun antibiyotiğe rağmen 48-72 saatte düzelmeyen toksik tabloda akla gelir; kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile gösterilir ve 5 cm üstü veya yanıtsız olgularda perkütan drenaj gerekir.
• Amfizematöz piyelonefrit, özellikle diyabetik hastada böbrekte gaz oluşturan nekrotizan enfeksiyondur; görüntülemede gaz görülmesiyle tanınır ve yüksek mortalitesi nedeniyle agresif tedavi ile drenaj ister.
• Renal enfarkt, ani başlayan yan ağrısı ve hematüri ile piyelonefriti taklit eder ancak belirgin piyüri genellikle yoktur, laktat dehidrogenaz yükselir ve tanı kontrastlı görüntüleme ile konur; atriyal fibrilasyon veya emboli kaynağı olan hastada atlanmamalıdır.
• Sağ alt lob pnömonisi, ateş ve yan/üst karın ağrısı ile başvurabilir ancak solunumsal bulgular ve akciğer grafisi ayırt eder; idrar analizi normaldir.
• Alt üriner sistem enfeksiyonunda (sistit) sistemik bulgu ve kostovertebral açı hassasiyeti yoktur ve üst sistem tutulumu bulunmaz.
• Enfeksiyonsuz renal veya üreteral kolikte ağrı kolik tarzdadır, ateş ve piyüri yoktur veya minimaldir; enfeksiyon eklendiğinde tablo obstrüktif piyelonefrite döner.
• Erkekte akut prostatit ve epididimit ateş ile perineal/skrotal ağrı yapar ve rektal muayenede hassas prostat saptanabilir; kadında pelvik inflamatuar hastalık ve tuboovaryan apse alt karın hassasiyeti ve serviks hareket hassasiyetiyle ayrılır.
• Apandisit ve divertikülit ateş ile karın ağrısı yaparak piyelonefriti taklit edebilir; ağrının yeri, peritoneal bulgular ve idrar analizinin görece normalliği ayırıcıdır.
• Doğurganlık çağındaki kadında ektopik gebelik ve over torsiyonu, ani yan/alt karın ağrısıyla karışabilir ve gecikmiş tanı can alıcı olduğundan gebelik testi ile pelvik ultrason mutlaka değerlendirilmelidir.

Neden önemli?

Öneriler ağırlıklı olarak IDSA/ESCMID 2010 komplike-olmayan sistit ve piyelonefrit kılavuzu, EAU (Avrupa Üroloji Derneği) 2024 Ürolojik Enfeksiyonlar kılavuzu ve AAFP 2020 kanıta-dayalı derlemesinden alınmıştır; komplike ve dirençli olgular IDSA komplike idrar yolu enfeksiyonu ve dirençli Gram-negatif enfeksiyon kılavuzları çerçevesinde daraltılır. Ayaktan florokinolon rejimi ve %10 florokinolon-direnç eşiği hem IDSA/ESCMID 2010 hem de EAU 2024 tarafından (güçlü öneri) desteklenir; direnç eşiği aşıldığında başlangıçta tek doz uzun-etkili parenteral ajan (seftriakson) eklenmesi önerilir.

Yedi günlük siprofloksasin kürünün dayanağı Sandberg ve arkadaşlarının Lancet 2012 randomize non-inferiorite çalışmasıdır; bu çalışma 7 günlük siprofloksasinin, yaşlı ve daha ağır enfeksiyonlu kadınlar dahil, 14 güne göre non-inferior olduğunu gösterdi. Talan ve arkadaşlarının JAMA 2000 çalışması ise 7 günlük siprofloksasinin, 14 günlük TMP-SMX'e göre daha yüksek klinik ve bakteriyolojik iyileşme (yaklaşık %96'ya karşı %83 klinik yanıt) sağladığını göstererek TMP-SMX'in ampirik ilk-tercih olmaktan çıkmasına katkıda bulundu; bu nedenle TMP-SMX yalnız duyarlılık teyit edildiğinde kullanılır.

IDSA 2024 güncellemesi, klinik olarak düzelen komplike idrar yolu enfeksiyonu ve buna eşlik eden Gram-negatif bakteriyemide toplam 7 günü yeterli bulur ve kaynak kontrolünü (obstrüksiyonun giderilmesi) vurgular; bu, tüm olgulara rutin 10-14 gün verilen eski uygulamanın terk edildiğini gösterir. Obstrükte enfekte sistemde acil dekompresyon ve gecikmenin (yaklaşık 48 saati aşması) mortaliteyi belirgin artırması Journal of Urology verisi ve sistematik derlemelerle desteklenir; enfekte ve basınçlı toplayıcı sisteme antibiyotik ulaşamadığından "antibiyotiğe yanıt bekleme" tuzağı ölümcüldür.

Gebede yatış ve intravenöz beta-laktam yaklaşımı ACOG 2023 konsensüsü ile uyumludur. KILAVUZ AYRIŞMALARI şunlardır: birincisi, erkekte tedavi süresi konusunda EAU 2024 prostatik tutulum nedeniyle en az 14 gün önerirken (7 günü yetersiz bulur), IDSA 2024 komplike enfeksiyonda genel olarak daha kısa kürlere yönelir.

İkincisi, seftriakson dozunda EAU 2024 yatan hastada 2 g/gün önerirken, IDSA/ESCMID 2010 ayaktan tedaviye köprü olarak tek doz 1 g parenteral ajanı esas alır. Üçüncüsü, nitrofurantoin, oral fosfomisin ve pivmesilinam yeterli böbrek dokusu ve kan düzeyine ulaşmadıkları için EAU tarafından piyelonefritte açıkça dışlanır; bu ajanların yalnız sistite uygun olduğunun unutulması sık yapılan bir hatadır.

TÜRKİYE'YE ÖZGÜ NOT

Türkiye'de toplum kaynaklı E. coli suşlarında florokinolon direnci sistematik derlemelerde yaklaşık %24 bildirilmiştir ve bu oran %10 eşiğini belirgin aştığından, ülkemizde ampirik tek başına oral florokinolon çoğu hastada uygun değildir; başlangıçta tek doz seftriakson eklenmesi veya beta-laktam temelli tedavi ile kültür-antibiyograma göre daraltma tercih edilmelidir; elli yaş üstü olmak ve son bir yılda florokinolon kullanmış olmak ek direnç risk faktörüdür. Direnç eğilimi zamanla artmaktadır: toplum kökenli idrar yolu enfeksiyonlarında florokinolon direncinin Türkiye'de 1990'ların ortasındaki yaklaşık %20-30 düzeyinden 2020 yılına gelindiğinde erişkinlerde %50'yi aşan seviyelere yükseldiğini gösteren veriler bulunmaktadır; bu artan eğilim ampirik tek başına oral florokinolon kullanımını daha da sınırlayan bir gerekçedir ve yerel/güncel antibiyogramla teyit şarttır.

UYARI: pediatrik florokinolon ve aminoglikozid dozları ile çoklu-dirençli izolat rejimleri (seftazidim-avibaktam ve benzeri) yerel antibiyogram, kilo, renal fonksiyon ve enfeksiyon hastalıkları/üroloji konsültasyonuyla bireyselleştirilmeli, bu protokoldeki pediatrik değerler doğrulanmadan uygulanmamalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Urosepsis ve septik şok, piyelonefritin en sık hayatı tehdit eden komplikasyonudur; hipotansiyon, laktat yüksekliği, taşikardi ve mental durum değişikliğiyle tanınır ve ilk saatte intravenöz geniş-spektrum antibiyotik, dengeli kristaloid ile sıvı resüsitasyonu ve gerektiğinde vazopresör ile yoğun bakım desteği gerektirir; obstrüksiyon varsa kaynak kontrolü için acil dekompresyon eş zamanlı planlanır.
• Renal ve perinefritik apse, uygun antibiyotiğe rağmen 48-72 saatte düşmeyen ateş ve toksik tablo ile tanınır; kontrastlı bilgisayarlı tomografi ile gösterilir. Beş santimetreden küçük renal apseler yalnız antibiyotikle izlenebilirken, 5 santimetreyi aşan veya tedaviye yanıtsız apseler ile perinefritik apseler görüntü-eşliğinde perkütan drenaj, bazen cerrahi drenaj gerektirir.
• Amfizematöz piyelonefrit, çoğunlukla diyabetik hastada Escherichia coli veya Klebsiella'nın yol açtığı gaz oluşturan nekrotizan böbrek enfeksiyonudur ve mortalitesi yaklaşık %38 gibi yüksektir; görüntülemede parankim içinde gaz görülmesiyle tanınır. Yönetimi agresif sıvı-antibiyotik desteği ile perkütan drenajdır; yalnız medikal tedavi alan hastalarda sonuç kötüdür, yaygın hastalıkta veya yanıtsızlıkta nefrektomi gerekebilir.
• Renal papiller nekroz, özellikle diyabet, orak hücre hastalığı veya analjezik nefropatisi zemininde gelişir; yan ağrısı, hematüri ve idrarda dökülen papilla dokusuyla obstrüksiyona yol açabilir. Tedavisi yatış, en az 14 gün intravenöz antibiyotik ve obstrüksiyon gelişirse dekompresyondur.
• Ksantogranülomatöz piyelonefrit, genellikle taşa bağlı kronik obstrüksiyon ve tekrarlayan enfeksiyon zemininde böbreğin köpük hücreleriyle harabiyetidir; görüntülemede genişlemiş, işlevsiz böbrek ve "ayı pençesi" görünümüyle tanınır ve seçilmiş olguda kesin tedavisi hasta stabilize edildikten sonra yapılan nefrektomidir.
• Akut böbrek hasarı ve uzun dönemde renal skar ile parankim atrofisi gelişebilir; özellikle ateşli piyelonefrit sonrası skar riski bulunur, tekrarlayan olgular kronik böbrek hastalığına ilerleyebilir. İzlem serum kreatinin ve gerektiğinde görüntüleme ile yapılır.
• Antibiyotik tedavisinin kendisi iyatrojenik komplikasyon yaratır: florokinolonlar tendon rüptürü, QT uzaması, aort anevrizması-diseksiyonu ve santral sinir sistemi yan etkileri yapabilir; aminoglikozidler nefrotoksisite ve geri dönüşsüz ototoksisite riski taşır, bu nedenle serum düzeyi izlenir ve renal fonksiyona göre ayarlanır; seftriakson yenidoğanda biliyer çamur ve kalsiyumla çökelme riski nedeniyle dikkatle kullanılır.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte piyelonefrit yatış ve intravenöz beta-laktam ile tedavi edilir; ACOG 2023 konsensüsü klinik düzelme sağlanana dek parenteral tedavi, toplam 14 gün antibiyotik ve kültüre göre ayarlama önerir. Gebe hasta yaygın damar içi pıhtılaşma, akut solunum sıkıntısı sendromu ve preterm eylem açısından yüksek risklidir; sıvı yüklenmesi ve akciğer ödemi riski nedeniyle intravenöz sıvı dikkatle verilir. Florokinolonlardan ve genellikle aminoglikozidlerden kaçınılır ve gebeliğin kalanında baskılama tedavisi düşünülebilir.
• Çocukta ateşli idrar yolu enfeksiyonunda oral tedavi (sefiksim veya amoksisilin-klavulanat) toksik olmayan ve oral alabilen hastada intravenöz tedavi kadar etkilidir ve renal skar oranları benzerdir; bu nedenle her çocuğa rutin damar yolu gerekmez. Florokinolonlar çocukta kıkırdak-tendon toksisitesi endişesiyle rutin ilk tercih değildir. AAP yaklaşımında ilk ateşli enfeksiyonda böbrek-mesane ultrasonu yapılır, işeme sistoüretrografisi yalnız ultrason anormal, atipik-karmaşık tablo veya tekrarlayan enfeksiyonla sınırlanır; DMSA sintigrafisi skar tanısında altın standarttır.
• Yaşlı hastada klasik ateş ve yan ağrısı sıklıkla bulunmaz; hastaların yaklaşık üçte biri ateşsizdir ve beşte birinde baskın yakınma gastrointestinal veya solunumsaldır. Halsizlik, düşme, bilinç bulanıklığı, iştahsızlık veya altta yatan hastalığın kötüleşmesi tek bulgu olabileceğinden tanı gecikir; bu grupta piyelonefriti geniş düşünmek, erken uygun ampirik tedavi başlamak ve kültüre göre yeniden değerlendirmek gerekir.
• Diyabetik hastada amfizematöz piyelonefrit, papiller nekroz ve apse gibi ağır komplikasyonlar belirgin daha sıktır ve tablo hızla kötüleşebilir; bu nedenle görüntüleme ve yatış eşiği düşük tutulur, glisemik kontrol sağlanır. Alkol bağımlılığı ve immünsupresyon da benzer şekilde ağır seyir riskini artırır.
• Böbrek transplantı, nötropeni ve ileri immünsupresyon taşıyan hastalarda atipik ve dirençli patojenler (mantar dahil) daha olası, klinik kötüleşme daha hızlıdır; bu grupta yatış eşiği düşüktür, kan kültürü ve geniş görüntüleme erken yapılır ve enfeksiyon hastalıkları ile birlikte yönetilir.
• Böbrek yetmezliğinde renal atılan ajanların dozu kreatinin klirensine göre ayarlanır; siprofloksasin, levofloksasin ve aminoglikozid dozları uzatılmış aralık veya azaltılmış birim doz ile verilir ve aminoglikozidde serum düzeyi izlemi zorunludur. Nitrofurantoin ve oral fosfomisin böbrek dokusunda yeterli düzeye ulaşmadığından piyelonefritte kullanılmaz; bu ajanların yalnız alt üriner sistem enfeksiyonuna uygun olduğu unutulmamalıdır.

İzlem planı

Ayaktan izlenen hastada 48-72 saat içinde klinik yeniden değerlendirme yapılır: ateş ve yan ağrısı gerilemeli, hasta oral alımını sürdürebilmelidir. Bu sürede düzelme olmaz veya tablo kötüleşirse apse, obstrüksiyon ya da dirençli patojen açısından görüntüleme ve yatış gerekir.

İdrar kültürü ve antibiyogram sonucu geldiğinde ampirik tedavi etkene göre daraltılır (de-eskalasyon). Toplam tedavi süresi güncel kılavuzlarla kısalmıştır: komplike-olmayan olguda florokinolon ile 5-7 gün yeterlidir, TMP-SMX kullanılırsa 14 gün gerekir, komplike idrar yolu enfeksiyonu ve buna eşlik eden Gram-negatif bakteriyemide klinik olarak düzelen hastada 7 gün önerilir; erkekte prostatik tutulum nedeniyle süre genellikle en az 14 güne uzatılır.

Yatan hastada intravenöz tedaviden orale geçiş, hasta afebril, hemodinamik olarak stabil ve oral alımı tolere eder hale geldiğinde yapılır. Taburculuk ölçütleri arasında ateşin düşmesi, ağrının kontrol altına alınması, oral antibiyotik toleransı ve güvenilir izlem olanağı yer alır.

Hastaya, 48-72 saatte düzelme olmaması, ateşin yeniden yükselmesi, inatçı kusma, idrar çıkışının azalması veya bilinç bulanıklığı durumunda derhal geri dönmesi söylenmelidir. Obstrüksiyon nedeniyle dekompresyon yapılan hastada taşa yönelik kesin tedavi (üreteroskopi veya litotripsi), enfeksiyon tümüyle kontrol altına alındıktan sonra planlanır; kateter ilişkili olguda kateter değiştirilir veya çıkarılır.

Komplike-olmayan olguda tedavi sonrası kontrol (test-of-cure) kültürü rutin gerekmez; gebe ve komplike olgularda takip kültürü ve gerektiğinde gebelik boyunca tarama ile baskılama planı yerel protokole göre belirlenir. İlk ateşli piyelonefrit sonrası renal skar riski bulunduğundan, tekrarlayan olgularda ve çocuklarda ürolojik değerlendirme ve gerektiğinde görüntüleme ile uzun dönem böbrek izlemi planlanır.