Bakteriyel Menenjit (ampirik)

Genel bakış

Akut bakteriyel menenjit, subaraknoid aralik ve leptomeninkslerin piyojenik enfeksiyonudur ve tedavisiz birakildiginda saatler icinde olumle sonuclanabilir. En sik etkenler eriskinde Streptococcus pneumoniae ve Neisseria meningitidis'tir; elli yasin ustunde, gebelikte, alkolizmde ve hucresel immunsupresyonda (organ nakli, kortikosteroid, HIV, malignite) Listeria monocytogenes de ekilenmelidir cunku bu etken sefalosporinlere dogal olarak dirençlidir.

Patofizyolojide once nazofarenks kolonizasyonu ve bakteriyemi olusur, ardindan kan-beyin bariyerini gecen bakteri subaraknoid aralikta kompleman ve antikor eksikligi nedeniyle rahatca coğalir; bakteri hucre duvari bilesenlerinin (lipopolisakkarit, teikoik asit) parcalanmasi lokal sitokin firtinasini (TNF-alfa, IL-1, IL-6) tetikler ve bu inflamatuar yanit, dogrudan bakteriyel invazyondan cok, beyin odemi, artmis kan-beyin bariyeri gecirgenligi, vaskulit ve artmis kafa ici basincindan sorumludur. Klasik uclu olan ates, ense sertligi ve bilinc degisikligi klinik serilerde hastalarin ancak yaklasik yarisinda birlikte bulunur; bu nedenle tek basina bu triadin yoklugu tanidiyi dislamaz.

Meningeal irritasyon bulgularinin tani degeri sinirlidir: jolt aksentuasyonu (basi hizla yatay cevirince bas agrisinin artmasi) en duyarli bulgulardan biridir ancak calismalar arasi tutarlilik dusuktur, Kernig ve Brudzinski bulgularinin duyarliligi yalnizca yuzde yirmi ile otuz arasindadir, buna karsilik ozgullukleri yuzde seksen bes ile doksan bes arasinda daha yuksektir; yani bu bulgularin pozitif olmasi tanidiyi destekler ama negatif olmasi tanidiyi dislamaz. Purpura fulminans ve hipotansiyon meningokoksik hastaliga ozgu olup saatler icinde dissemine intravaskuler koagulasyon ve coklu organ yetmezligine ilerleyebilir.

Tanida altin standart lomber ponksiyon ile beyin omurilik sivisi (BOS) analizidir: bakteriyel menenjitte tipik olarak notrofil agirlikli pleositoz (genellikle 1000 hucre/mikrolitrenin uzerinde), protein yuksekligi (50 mg/dL uzerinde, 220 mg/dL uzerinde protein bakteriyel tani icin yuzde doksan dokuzun uzerinde ozgulluge sahiptir) ve dusuk glukoz gorulur. BOS-serum glukoz orani icin 0,4 esik degeri klasik olarak kullanilir ancak bu esikte duyarlilik yalnizca yuzde elli uc ile elli bes arasindadir; bazi calismalarda 0,36-0,46 araliginda daha yuksek duyarlilik (yuzde doksan iki-doksan dort) ve ozgullukle (yuzde doksan bir-doksan iki) bildirilen esikler tanimlanmistir, dolayisiyla tek bir sayi mutlak esik olarak kullanilmamali, klinik tabloyla birlikte yorumlanmalidir.

Antibiyotik tedavisi hicbir gorüntüleme veya lomber ponksiyon sonucu beklenmeden, ilk hekim temasindan itibaren en gec bir saat icinde baslatilmalidir; bu sure gecikmesi mortaliteyi artiran bagimsiz bir faktor olarak gosterilmistir. Serum prokalsitonin duzeyi, bakteriyel ve viral menenjiti ayirmada faydali bir ek biyobelirtec olarak kullanilir: dokuz calismayi kapsayan bir meta-analizde bakteriyel menenjit tanisinda birlesik duyarlilik yuzde doksan, ozgullugu yuzde doksan sekiz olarak bulunmustur; bu nedenle yuksek prokalsitonin bakteriyel etkeni destekler ancak dusuk deger, klinik supheyi ekarte etmek icin tek basina yeterli degildir ve tedaviyi geciktirmemelidir.

Multipleks polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) tabanli BOS panelleri (ornegin FilmArray Menenjit/Ensefalit paneli), bakteriyel etkenler icin toplu olarak yuzde seksen dokuz-doksan iki araliginda duyarlilik ve yuzde doksan yedi-doksan dokuz araliginda ozgulluge sahiptir; Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae ve Streptococcus agalactiae icin performans genellikle mukemmele yakinken, Listeria monocytogenes ve Haemophilus influenzae icin duyarlilik daha dusuk bulunmus ve bu nedenle negatif panel sonucu bu iki etkeni guvenle dislamaz; bu test sonuc suresini kisaltarak tedavi daraltma kararini hizlandirabilir ama kultur yerini almaz.

Düşünülmesi gerekenler

• Viral (aseptik) menenjit veya ensefalit (ozellikle Herpes simpleks virus) — BOS'ta lenfositer pleositoz ve normal glukoz beklenir, bakteriyeldeki notrofilik pleositoz ve dusuk glukozdan boyle ayrilir; ancak erken bakteriyel menenjitte de gecici lenfositer agirlik olabilecegi unutulmamalidir.
• Subaraknoid kanama — ani baslayan, hayatinin en siddetli bas agrisi tanimlanir; ates genellikle yoktur, BOS'ta travmatik girisimden farkli olarak tum tuplerde esit miktarda eritrosit ve ksantokromi gorulur.
• Beyin absesi veya subdural ampiyem — fokal norolojik defisit ve nobet daha belirgindir, BOS bulgulari menenjitten daha hafif olabilir ve lomber ponksiyon herniasyon riski nedeniyle kontrendike olabilir; goruntuleme ile ayirt edilir.
• Ensefalit (HSV disi, ornegin otoimmun veya paraneoplastik) — bilinc degisikligi ve nobet on plandadir, ates ve meningeal irritasyon bulgulari daha az belirgindir, BOS'ta hafif lenfositer pleositoz olabilir.
• Sepsis veya sistemik enfeksiyona bagli ansefalopati (menenjit disi kaynakli) — ates ve bilinc degisikligi bulunur ama ense sertligi ve BOS pleositozu yoktur; kaynak sistemik odakta aranmalidir (pnomoni, idrar yolu enfeksiyonu, endokardit).
• Ilac veya kimyasal (aseptik) menenjit — nonsteroid antiinflamatuar, intravenoz immunglobulin veya trimetoprim-sulfametoksazol gibi ajanlarla iliskilidir, BOS'ta genellikle lenfositer/notrofilik karisik pleositoz olur ama kultur ve Gram boyama negatiftir; ilac kesilince hizla duzelir.
• Kafa ici kitle lezyonu veya artmis kafa ici basinc (tumor, hidrosefali) — bas agrisi ve bilinc degisikligi bulunabilir ama ates ve BOS enfeksiyon bulgulari yoktur; goruntuleme ile ayirt edilir ve bu grupta lomber ponksiyon herniasyonu tetikleyebilecegi icin oncelikle goruntuleme yapilmalidir.
• Migren veya gerilim tipi bas agrisi (atipik/siddetli atak) — ates, ense sertligi, fotofobiye eslik eden bilinc degisikligi veya toksik gorunum yoktur; tekrarlayan benzer atak oykusu ayirt edicidir.
• Nöroleptik malign sendrom veya serotonin sendromu — ates ve bilinc degisikligi bulunabilir ancak ilac oykusu (antipsikotik, serotonerjik ajan), rijidite/klonus ve ense sertliginin yoklugu ayirt eder.

Neden önemli?

Ampirik seftriakson, S. pneumoniae ve N. meningitidis'in buyuk cogunlugunu kapsar; bolgesel penisilin/sefalosporin dirençli pnomokok orani nedeniyle vankomisin rutin eklenir, bu yaklasim IDSA 2004 kilavuzunda ve 2016 ESCMID kilavuzunda tutarlidir. Listeria monocytogenes dogal olarak tum sefalosporinlere dirençlidir; bu nedenle elli yas ustu, immunsupresyon, gebelik ve yenidoganda ampisilin eklenmesi zorunludur, aksi halde bu etken tamamen kapsam disi kalir.

Deksametazonun yarari en guclu kanit tabanina sahip mudahaledir: randomize kontrollu bir calismada dekzametazon tedavisi mortalitede belirgin azalma ile iliskilendirilmistir (olum riski oran olarak 0,48, yuzde doksan bes guven araligi 0,24-0,96) ve mortalite plasebo grubunda yuzde on beşken dekzametazon grubunda yuzde yediye inmistir; bu bulgu ozellikle pnomokoksik menenjitte belirgindir ve IDSA 2004 kilavuzunun temel dayanagidir. Deksametazonun etki mekanizmasi, bakteri lizisiyle acilan hucre duvari bilesenlerinin tetikledigi subaraknoid inflamatuar yaniti kormesidir; bu nedenle ilk antibiyotik dozundan on ile yirmi dakika once veya en gec eszamanli verilmelidir, antibiyotikten sonra verilirse subaraknoid inflamasyon zaten baslamis oldugundan yarari buyuk olcude kaybolur.

Fokal norolojik defisit, bilinc bozuklugu, immunsupresyon, yeni baslayan nobet veya papilodem varliginda kafa ici kitle etkisi olasiligi nedeniyle lomber ponksiyon oncesi bilgisayarli tomografi (BT) onerilir; ancak bu goruntuleme antibiyotik baslamasini geciktirmemelidir, once kan kulturu alinip ampirik antibiyotik ve dekzametazon baslanir, goruntuleme ve lomber ponksiyon sonrasina birakilir. Meningokok enfeksiyonu dogrulanirsa yakin temaslilara kemoprofilaksi (rifampin, siprofloksasin veya seftriakson) verilmesi ve saglik otoritesine bildirim yapilmasi gerekir; CDC 2024 MMWR guncellemesi temas tanimini ve profilaksi zamanlamasini netlestirmistir.

Kilavuzlar arasinda BOS analizinde farkli esik degerler kullanilmasi konusunda ayrisma vardir: klasik BOS-serum glukoz orani esigi olan 0,4 ile calisilirken duyarlilik yalnizca yuzde elli uc-elli bes civarindadir, bu nedenle tek basina normal bir oran bakteriyel menenjiti dislamaz ve klinik supheyi azaltmamalidir; bazi yeni calismalar daha yuksek duyarlilik icin 0,36-0,46 araliginda esik onermistir ancak bu esik henuz uluslararasi kilavuzlarda standart olarak benimsenmemistir. Eskiden tartisilan "rutin BT'siz hemen LP" yaklasimi terk edilmistir; artik yalnizca yukarida sayilan risk gruplarinda BT once yapilir, dusuk riskli hastada BT icin antibiyotik geciktirilmez cunku bu gecikme mortaliteyi artirmaktadir.

Kritik komplikasyonlar

• Sensorinoral isitme kaybi — bakterinin kokleer akuadukt yoluyla ic kulaga yayilmasi sonucu labirentit gelisir ve isitme kaybi hastaligin erken evresinde baslayabilir; bu nedenle tum hastalarda taburculuk oncesi veya kisa sure icinde odyometrik degerlendirme planlanmalidir, ozellikle pnomokoksik menenjitte risk daha yuksektir.
• Hidrosefali — cogu hastada hafif ve gecici bir hidrosefali gelisir, klinik olarak onemli olan ve ventrikuler sant gerektiren tablo azinliktadir; bilinc duzeyinde beklenmedik kotulesme veya tedaviye ragmen surekli bas agrisi varliginda goruntuleme ile arastirilmalidir.
• Kafa ici basinc artisi ve serebral odem — bilinc bozuklugu, papilodem, bradikardi-hipertansiyon ile kendini gosterir; agir olgularda kafa yukseltilmesi, hiperozmolar tedavi (mannitol veya hipertonik salin) ve gerekirse noromonitorizasyon ile yonetilir, herniasyon riski nedeniyle bu hastalarda lomber ponksiyon oncesi BT sarttir.
• Serebral vaskulit ve iskemik inme — inflamatuar surec buyuk ve kucuk arterleri de venleri de tutabilir, olgularin onemli bir kisminda serebral infarkt gelisebilir; yeni fokal defisit gelisiminde goruntuleme ile arastirilmalidir.
• Serebral venoz tromboz — nadir ama taninmasi guc bir komplikasyondur, ozellikle tedaviye ragmen surekli bas agrisi, nobet veya fokal defisit gelisiminde akla gelmelidir; goruntulemede venoz faz BT anjiyografi veya manyetik rezonans venografi ile tani konur ve antikoagulasyon gerekebilir.
• SIADH (uygunsuz antidiuretik hormon sendromu) — hiponatremi ile kendini gosterir ve sivi kisitlamasi ile yonetilir; agresif sivi replasmani serebral odemi kotulestirebilecegi icin sodyum duzeyi yakindan izlenmelidir.
• Nobet — kortikal irritasyon veya serebral infarkta bagli gelisebilir, status epileptikusa ilerleyebilir; antikonvulzan tedavi baslanir ve altta yatan yapisal neden goruntuleme ile arastirilir.
• Septik sok ve dissemine intravaskuler koagulasyon (ozellikle meningokoksemi ve purpura fulminansta) — agresif sivi resusitasyonu, vazopressor destegi ve yogun bakim izlemi gerektirir; iyatrojenik olarak asiri sivi resusitasyonunun serebral odemi agirlastirabilecegi akilda tutulmalidir.
• Vankomisin ve aminoglikozide bagli nefrotoksisite (iyatrojenik) — yuksek doz ve uzun sureli tedavide gelisebilir, bu nedenle vankomisin duzey izlemi (TDM) zorunludur; bobrek fonksiyonu bozulursa doz araligi ayarlanmalidir.
• Waterhouse-Friderichsen sendromu (bilateral adrenal hemoraji) — klasik olarak fulminan meningokoksemide gorulur, dissemine intravaskuler koagulasyon zemininde adrenal bezlere mikrotromboz ve kanama gelismesiyle olusur; dirençli hipotansiyon ve sok tablosu, standart vazopressor tedaviye yanit vermeyen bir hasta ile kendini belli edebilir ve stres dozu hidrokortizon ile ampirik tedavi gerektirebilir, bu ciddi komplikasyonlu olgularda mortalite oldukca yuksektir.
• Dekzametazona bagli gastrointestinal kanama ve hiperglisemi (iyatrojenik) — kisa sureli (2-4 gun) kullanimda risk dusuk olmakla birlikte, gastrointestinal kanama oykusu olan hastalarda proton pompa inhibitoru ile profilaksi dusunulebilir ve kan sekeri izlenmelidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik — Listeria monocytogenes riski belirgin artar ve fetal kayip veya erken dogumla iliskilidir; bu nedenle ampirik rejime ampisilin mutlaka eklenir, seftriakson ve ampisilin kombinasyonu gebelikte guvenli kabul edilir, ancak dekzametazonun gebelikte rutin kullanimina dair kanit sinirlidir ve karar vaka bazinda verilmelidir.
• Yenidogan (0-28 gun) — bu grupta en sik etkenler grup B streptokok, Escherichia coli ve Listeria'dir, eriskin/buyuk cocuk ampirik rejiminden tamamen farklidir; seftriakson bu yas grubunda bilirubin-albumin baglanmasini yarisarak kernikterus riskini artirdigi ve biliyer sludge/psodolitiazis yaptigi icin KONTRENDIKEDIR, bunun yerine sefotaksim (veya alternatif olarak gentamisin) ile ampisilin kombinasyonu kullanilir; ampisilin dozu da postnatal yasa gore (0-7 gun ve 8-28 gun) ayrica ayarlanir.
• Pediatrik (1 ay - 18 yas) — konjuge pnomokok ve meningokok asilarinin yaygin uygulanmasi bu yas grubunda H. influenzae tip b ve bazi pnomokok serotiplerine bagli menenjit sikligini belirgin azaltmistir; buna ragmen ates, huzursuzluk ve beslenme bozuklugu gibi nonspesifik bulgular kucuk bebeklerde ense sertliginin yerini alabilir, bu nedenle klinik supheyi azaltmadan LP esigi dusuk tutulmalidir.
• Geriatrik (>65 yas) — klasik uclu daha az sikliktla gorulur, bilinc degisikligi tek basina one cikabilir ve ates korunmayabilir; Listeria ve Gram-negatif basil riski arttigi icin ampisilin eklenmesi ve gerektiginde genis spektrumlu Gram-negatif kapsam dusunulmelidir, komorbiditeler (bobrek yetmezligi, malnutrisyon) nedeniyle mortalite belirgin yuksektir.
• Bobrek yetmezligi — vankomisin ve ampisilin gibi renal yolla atilan ajanlarin doz araligi kreatinin klerensine gore uzatilmali ve vankomisin duzey izlemi (TDM) daha siki yapilmalidir; sefotaksim/seftriakson dozunda genellikle onemli bir azaltma gerekmez ancak agir renal yetmezlikte dikkatli izlem onerilir.
• Immunsupresyon (solid organ nakli, kemoterapi, HIV, kronik kortikosteroid kullanimi) — Listeria ve firsatci etkenler (ornegin Cryptococcus, tuberkuloz) ayirici tanida on plana cikar, bu nedenle ampisilin rutin eklenir ve BOS'ta ek boyama/kultur (asido-rezistan boyama, kriptokok antijeni) istenmelidir; bu hasta grubunda klasik inflamatuar bulgular (ates, pleositoz) daha silik olabilir.
• Purpura fulminans/meningokoksemi ile basvuran hastalar (tum yas gruplari) — sok ve dissemine intravaskuler koagulasyon riski nedeniyle agresif hemodinamik resusitasyon ve yogun bakim izlemi gerekir; bu grupta antibiyotik geciktirilmeden, hatta damar yolu guclugu varsa intramuskuler yoldan bile ilk doz uygulanmalidir.

İzlem planı

Kultur ve antibiyogram sonuclari ulastiginda tedavi daraltilir: penisiline duyarli pnomokok izole edilirse seftriakson q24h'e indirilebilir, dirençli pnomokok dislanirsa vankomisin kesilir, Listeria uremezse ampisilin kesilir; toplam tedavi suresi etkene gore degisir (N. meningitidis icin genellikle 7 gun, S. pneumoniae icin 10-14 gun, Listeria ve Gram-negatif basiller icin 21 gune kadar). Yatis sirasinda gunluk norolojik muayene, ates egrisi ve gerekirse tekrar BOS analizi ile tedavi yaniti izlenir; klinik kotulesme, surekli ates veya yeni fokal bulgu gelisirse goruntuleme (BT/MR, gerekirse venografi) ile ampiyem, apse veya venoz tromboz arastirilir.

Meningokok dogrulandiginda yakin temaslilara en kisa surede kemoprofilaksi baslanmali ve ilgili saglik otoritesine bildirim yapilmalidir. Taburculuk oncesi tum hastalarda odyometrik degerlendirme planlanmalidir cunku isitme kaybi erken donemde sessiz seyredebilir; pediatrik hastalarda uzun donem norogelisimsel izlem (bilissel, motor, davranissal) onerilir cunku sekel aylar sonra ortaya cikabilir.

Hastaya ve ailesine, taburculuk sonrasi ates, bilinc degisikligi, yeni bas agrisi, isitme kaybi veya nobet gelisirse derhal acil basvurusu gerektigi acikca anlatilmalidir. Kontrol muayenesi tipik olarak taburculuktan bir-iki hafta sonra, isitme testi sonuclariyla birlikte planlanir; pediatrik olgularda gelisimsel izlem birkaç ay suren periyodik kontrollerle surdurulur.