Boğmaca (Pertussis)

Genel bakış

Boğmaca, Bordetella pertussis adlı gram-negatif kokobasilin etken olduğu ve damlacık yoluyla çok bulaşıcı olarak yayılan bir solunum yolu enfeksiyonudur. Hastalık klasik olarak üç döneme ayrılır: kataral dönem yaklaşık bir ila iki hafta sürer ve burun akıntısı, hafif öksürük gibi özgül olmayan üst solunum yolu bulguları içerir; paroksismal dönem iki ila altı hafta sürebilir ve bu dönemde arka arkaya gelen öksürük nöbetleri, nöbet sonunda görülen inspiratuar "whoop" sesi ve öksürük sonrası kusma tipiktir; konvalesan dönemde öksürük haftalar içinde yavaşça azalır.

Bakteri, trakeobronşiyal epitele bağlanıp pertussis toksini ve trakeal sitotoksin gibi virülans faktörleri aracılığıyla siliyer epiteli felç eder; bu da sekresyon birikimine ve öksürük refleksinin aşırı uyarılmasına yol açar. Süt çocuğunda, özellikle altı aydan küçük ve aşısız veya eksik aşılı bebeklerde, klasik whoop bulgusu sıklıkla görülmez; bunun yerine apne, siyanoz, bradikardi ve beslenme güçlüğü ön planda olabilir ve en ağır seyir bu yaş grubunda ortaya çıkar.

Tanı, klinik tabloya laboratuvar doğrulaması eklenerek konur. Nazofarengeal sürüntüden yapılan polimeraz zincir reaksiyonu testinin duyarlılığı yaklaşık yüzde 90,6 ve özgüllüğü yüzde 100 olarak bildirilmiştir; kültürün duyarlılığı ise yaklaşık yüzde 64 olup özgüllüğü yüzde 100 olduğundan hâlâ altın standart kabul edilir ve suş tiplendirmesi ile antimikrobiyal duyarlılık testine imkân tanır.

Hem kültür hem polimeraz zincir reaksiyonu, öksürüğün ilk iki haftasında en yüksek duyarlılığa sahiptir; dördüncü haftadan sonra nazofarenkste bakteri yükü hızla azaldığından yalancı negatiflik riski artar ve bu dönemde seroloji (anti-pertussis toksin immünoglobulin G) tanısal değer kazanır. Bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve toplum bağışıklığındaki (aşı) boşluklar nedeniyle büyük çocuk ve erişkinlerde de siklik salgınlar görülebilir.

Düşünülmesi gerekenler

• Viral bronşiyolit (özellikle respiratuar sinsityal virüs kaynaklı) — süt çocuğunda benzer şekilde apne ve solunum sıkıntısı yapar, ancak paroksismal öksürük nöbetleri ve öksürük sonrası kusma boğmacaya göre daha az belirgindir.
• Adenovirüs veya parainfluenza virüsüne bağlı viral üst/alt solunum yolu enfeksiyonu — öksürük genellikle daha kısa sürer ve paroksismal karakter taşımaz, eşlik eden ateş boğmacaya göre daha yüksek olabilir.
• Toplum kökenli pnömoni (bakteriyel veya Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae gibi atipik ajanlara bağlı) — akciğer grafisinde infiltrasyon ve daha belirgin sistemik toksisite görülür; boğmacada ise araya giren dönemlerde hasta göreceli olarak iyi görünebilir.
• Reaktif havayolu hastalığı veya astım alevlenmesi — hışıltı ve ekspiratuar güçlük ön plandadır, öksürük sonrası kusma ve whoop tipik değildir; bronkodilatöre yanıt ayırt edici olabilir.
• Yabancı cisim aspirasyonu — öksürük genellikle ani ve tek taraflı başlar, boğulma öyküsü eşlik eder; boğmacadaki kademeli kataral-paroksismal geçiş görülmez.
• Gastroözofageal reflü ile ilişkili kronik öksürük — öksürük beslenmeyle veya yatar pozisyonla ilişkilidir, öksürük sonrası kusma vardır ancak paroksismal nöbet ve whoop bulunmaz.
• Kistik fibrozis veya kronik akciğer hastalığına bağlı kronik öksürük — öksürük haftalar/aylar içinde süreklilik gösterir, kilo alamama ve tekrarlayan pnömoni öyküsü eşlik eder.
• Parapertussis (Bordetella parapertussis enfeksiyonu) — klinik olarak boğmacaya çok benzer ancak genellikle daha hafif seyreder; standart boğmaca polimeraz zincir reaksiyonu paneli bu etkeni ayırt edebilir, tedavi yaklaşımı benzerdir.
• Trakeomalazi veya laringomalazi gibi yapısal havayolu anomalileri — süt çocuğunda kronik "boğuk" öksürük ve stridor yapar, ancak paroksismal nöbet tarzında değildir ve genellikle doğumdan itibaren mevcuttur.

Neden önemli?

Antibiyotik tedavisinin zamanlaması klinik etkiyi belirler: kataral dönemde, yani öksürüğün ilk bir ila iki haftasında başlanan makrolid tedavisi semptom şiddetini ve süresini azaltabilir; paroksismal dönemde başlandığında ise klinik seyri değiştirme gücü sınırlıdır ve esas yararı hastanın bulaştırıcılığını erken kesmektir. Bu nedenle Amerikan Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) 2005 kılavuzu ve sonraki güncellemeleri, semptom süresi erişkin ve büyük çocukta üç haftayı, süt çocuğu ve gebede altı haftayı aştığında antibiyotiğin hastalık gidişine katkısının sınırlı kaldığını, buna karşılık temaslı profilaksisi ve bildirim yükümlülüğünün yine de sürdüğünü belirtir.

Birinci basamak ajan azitromisindir; kısa (beş günlük) tedavi süresi ve düşük gastrointestinal yan etki oranı nedeniyle tercih edilir. Bir aylıktan küçük bebeklerde eritromisin, infantil hipertrofik pilor stenozu ile ilişkilendirildiğinden azitromisin tercih edilir; azitromisin için de bu ilişki teorik düzeyde bildirildiğinden bu yaş grubunda tedavi sonrası izlem önerilir.

Klaritromisin bir aylıktan küçük bebeklerde önerilmez ve trimetoprim-sülfametoksazol iki aylıktan küçük bebeklerde hiperbilirubinemi ve kernikterus riski nedeniyle kontrendikedir; bu ilaç makrolid kullanılamadığında iki ay ve üzerindeki hastalarda alternatif olarak kullanılır. Gebelikte pertussise özgü aşılamanın (Tdap) zamanlaması da kanıta dayalıdır: kord kanındaki immünoglobulin G düzeylerinin, aşının 27-30 hafta aralığında (ideal olarak 28. haftada) yapıldığında 31. haftadan sonra yapılmasına kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir; bu, plasental immünoglobulin G transferinin gebeliğin geç döneminde belirgin şekilde artmasına bağlıdır ve her gebelikte, önceki Tdap uygulama öyküsünden bağımsız olarak tekrarlanması önerilir.

Eskiden yaygın olan bazı uygulamalar terk edilmiştir: rutin öksürük kesici ve kortikosteroid kullanımı, paroksismal öksürük sıklığını veya süresini azalttığına dair yeterli kanıt bulunmadığı için önerilmemektedir; benzer şekilde salbutamol gibi bronkodilatörlerin de rutin faydası gösterilememiştir.

Kritik komplikasyonlar

• Sekonder bakteriyel pnömoni — en sık ölüm nedenidir; ateşin tekrar yükselmesi, solunum sıkıntısının artması ve akciğer grafisinde yeni infiltrasyon ile tanınır, ampirik antibiyotik kapsamı bu klinik kötüleşmeye göre genişletilir.
• Malign (fulminan) pertussis ve aşırı lökositoz — özellikle küçük süt çocuğunda beyaz küre sayısının çok yüksek düzeylere (bazı serilerde 70 000/mikrolitrenin üzerine) çıkması, pulmoner venüllerde lökosit trombüsü oluşumuna ve buna bağlı pulmoner hipertansiyona zemin hazırlar; lökosit sayısı 50 000/mikrolitrenin üzerine çıktığında ölüm riski normal lökosit sayısına göre yaklaşık on kat artar. Bu tabloda yönetim, lökosit sayısını hızla düşürmeyi hedefleyen kan değişimi (exchange transfüzyon) veya lökaferez gibi lökoredüksiyon yöntemlerini içerir; bu yönteme dair randomize kontrollü çalışma bulunmamakta olup yayımlanmış olgu serileri birbirinden oldukça farklı sağkalım oranları bildirmektedir. Örneğin altı olguluk küçük bir seride exchange transfüzyona rağmen sağkalım yüzde 33 dolayında kalırken, erken uygulanan bir başka strateji serisinde sağkalım yüzde 90'a, tedavi edilmeyen kontrol grubunda ise yüzde 55'e ulaşmıştır; bu farklılık büyük ölçüde işlemin ne kadar erken uygulandığına ve hasta seçimine bağlıdır. Müdahalenin başarılı olabilmesi için organ yetmezliği gelişmeden, hatta şok/hipotansiyon ortaya çıkar çıkmaz uygulanması önerilir; müdahalesiz malign pertussis mortalitesi yüzde 70 dolayında bildirilmekte, ağır lökositoz kontrol altına alınamazsa bu oran yüzde 100'e yaklaşabilmektedir.
• Pulmoner hipertansiyon — genellikle malign pertussis tablosunun bir parçası olarak ortaya çıkar, yenidoğan ve küçük süt çocuğunda sıklıkla fatal seyreder; erken tanınması için ağır lökositozu olan hastada ekokardiyografik değerlendirme gündeme alınmalıdır.
• Pertussis ensefalopatisi — hipoksik nöbetler, tekrarlayan konvülsiyon veya toksin etkisiyle ortaya çıkabilir, nöbet insidansı yaklaşık yüzde 1,9 ve ensefalopati insidansı yaklaşık yüzde 0,3 olarak bildirilmiştir; kalıcı bilişsel veya motor sekel bırakabilir ve nöbet kontrolü ile destek tedavisi gerektirir.
• Apne ve buna bağlı hipoksik olaylar — altı aydan küçük bebeklerde öksürük nöbetleri arasında veya doğrudan öksürük yokluğunda görülebilir, sürekli pulse oksimetre monitörizasyonu ve gerektiğinde solunum desteği ile yönetilir.
• Dehidratasyon ve kilo kaybı — tekrarlayan öksürük sonrası kusma nedeniyle oral alım yetersiz kalır, özellikle süt çocuğunda intravenöz sıvı desteği gerekebilir.
• Kaburga kırığı, pnömotoraks veya inguinal herni gibi öksürüğe bağlı mekanik komplikasyonlar — şiddetli ve uzun süreli paroksismal öksürük sonucu büyük çocuk ve erişkinde görülebilir, göğüs ağrısı veya ani solunum sıkıntısı gelişiminde akılda tutulmalıdır.
• İyatrojenik komplikasyonlar — bir aylıktan küçük bebekte eritromisin kullanımı infantil hipertrofik pilor stenozu riskini artırır; trimetoprim-sülfametoksazolün iki aylıktan küçük bebekte kullanılması kernikterus riski taşır; bu nedenle yaşa göre ajan seçimi komplikasyon önlemenin bir parçasıdır. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 2013 yılında azitromisinin kalpte QT aralığını uzatarak bazı hastalarda potansiyel olarak ölümcül ritim bozukluğuna yol açabileceği konusunda uyarı yayımlamıştır; azitromisin boğmaca tedavisinde birinci basamak ajan olmaya devam etmekle birlikte, bilinen kardiyovasküler hastalığı veya uzun QT öyküsü olan hastada alternatif bir ajan değerlendirilmelidir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelik — Tdap aşısı her gebelikte, tercihen 27-36. gebelik haftaları arasında ve mümkünse bu aralığın erken kısmında (27-30. hafta civarı) uygulanır; bu zamanlama kord kanındaki koruyucu immünoglobulin G düzeylerini 31. haftadan sonra yapılan aşılamaya kıyasla daha yüksek düzeye çıkarır ve yenidoğanı ilk aylarda pasif olarak korur. Gebe bir hastada aktif boğmaca tanısı konduğunda semptom süresi altı haftayı aşsa bile temaslı profilaksisi ve bildirim yükümlülüğü devam eder.
• Pediatrik (bir aydan küçük yenidoğan) — eritromisin infantil hipertrofik pilor stenozu riski nedeniyle bu yaş grubunda tercih edilmez, azitromisin birinci seçenektir; klaritromisin önerilmez ve trimetoprim-sülfametoksazol kontrendikedir. Apne, siyanoz ve beslenme güçlüğü eşiği bu yaş grubunda çok düşük tutulmalı ve yatış eşiği buna göre belirlenmelidir.
• Pediatrik (bir-beş aylık süt çocuğu) — azitromisin dozu altı ay ve üzeri çocuklardaki gibi azaltılarak (taper) değil, beş gün boyunca sabit (flat) 10 mg/kg/gün olarak uygulanır; bu yaş grubuna yanlışlıkla taper rejimi uygulanması ikinci-beşinci gün dozunun yarıya inmesine ve yetersiz tedaviye yol açar.
• Geriatrik hasta ve erişkin — klasik whoop bulgusu genellikle daha az belirgindir ve hastalık uzamış kronik öksürük şeklinde seyredebilir; yaşlı hastada eşlik eden kardiyopulmoner rezerv azlığı nedeniyle uzamış öksürük nöbetleri sırasında hipoksi ve senkop riski daha yüksektir, bu nedenle solunum sıkıntısı bulgularına eşik düşük tutulmalıdır.
• Böbrek yetmezliği — trimetoprim-sülfametoksazol kullanılacaksa doz, kreatinin klerensine göre ayarlanmalıdır; ağır böbrek yetmezliğinde bu ajandan kaçınılması ve makrolid seçeneklerine öncelik verilmesi daha güvenlidir.
• Karaciğer yetmezliği — makrolidler karaciğerde metabolize edildiğinden ağır karaciğer yetmezliğinde azitromisin veya klaritromisin kullanımında dikkatli izlem gerekir; belirgin karaciğer disfonksiyonunda doz aralığının uzatılması veya alternatif ajan değerlendirilmesi gündeme alınabilir.
• Bağışıklığı baskılanmış hasta — bu hastalarda hem indeks olgu olarak ağır seyir riski artar hem de temaslı olarak profilaksi önceliği daha yüksektir; CDC, temaslı profilaksisinin özellikle bağışıklığı baskılı kişilere ve onlarla temas edenlere öncelikli verilmesini önerir.

İzlem planı

Etkili antibiyotik tedavisinin ilk beş günü boyunca hasta bulaştırıcı kabul edilir; bu sürede okul, kreş veya işe dönüş ertelenmeli ve özellikle süt çocuğu, gebe ve bağışıklığı baskılanmış kişilerle yakın temas kısıtlanmalıdır. Yakın temaslılara, indeks olgunun semptom başlangıcından itibaren mümkünse 21 gün içinde, tedavi ile aynı makrolid ve aynı doz rejimiyle postexposure profilaksi verilir; bu öncelik özellikle süt çocuğu, gebe ve bağışıklığı baskılanmış temaslılar ile onlarla teması olan kişiler için geçerlidir.

Ayaktan izlenen hastada aile, öksürük nöbetlerinin sıklığında artış, apne, siyanoz, beslenme güçlüğünün belirginleşmesi veya solunum sıkıntısı geliştiğinde derhal geri başvurması konusunda bilgilendirilmelidir. Süt çocuğu grubunda, tedavi başlandıktan sonraki ilk 48-72 saatte kısa aralıklı yeniden değerlendirme (yüz yüze veya telefonla) önerilir; bu dönemde apne veya beslenme bozukluğu gelişirse yatış eşiği düşük tutulmalıdır.

Aşı takvimi gözden geçirilmeli, eksik veya gecikmiş dozlar tamamlanmalıdır; iyileşme sonrası doğal enfeksiyon bağışıklığı kalıcı olmadığından aşılamanın ertelenmesi gerekmez. Öksürük, konvalesan dönemde haftalar hatta bazı hastalarda birkaç ay sürebilir; bu durum yeniden enfeksiyon veya tedavi başarısızlığı olarak yorumlanmamalı, ancak öksürüğün karakteri değişir veya ateş, pürülan balgam gibi yeni bulgular eklenirse sekonder pnömoni açısından yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

Bildirimi zorunlu bir hastalık olduğundan halk sağlığı birimine bildirim yapılmalı ve temaslı taraması için işbirliği sağlanmalıdır.