Akut Kompartman Sendromu

Genel bakış

Akut kompartman sendromu (AKS), fasya ile sınırlı kapalı bir kas kompartmanında dokular arası basıncın artarak kapiller perfüzyonu bozması ve iskemi-ödem-basınç kısır döngüsüyle geri dönüşsüz kas ve sinir hasarına yol açtığı bir cerrahi acildir. PATOFİZYOLOJİ — bugün en geçerli model 'arteriyovenöz gradyan' teorisidir: yükselen doku basıncı önce venöz çıkışı engeller, lokal venöz basınç yükselir, arteriyovenöz perfüzyon gradyanı daralır ve kapiller akım ana arter açıkken bile düşer.

Normal kompartman basıncı 0-8 mmHg (<10 mmHg), normal kapiller perfüzyon basıncı ise 20-33 mmHg aralığındadır; bu nedenle bazı çalışmalarda 20 mmHg gibi cerrahi eşiğin altındaki değerlerde bile perfüzyon bozulmuştur — tek bir evrensel kritik eşik yoktur. Hipoksi hücresel ATPaz pompalarını durdurur; hücre içi ödem ve klorür girişi şişmeyi artırır ve bu pozitif geri besleme basıncı daha da yükseltir.

Hipotansiyon ve kanama perfüzyon gradyanını azaltır. Ekstremite pozisyonu konusunda güncel rehberlik farklıdır:

BOAST elevasyon ve 30 dakikada yeniden değerlendirme önerirken fizyolojik kaynaklar kalp seviyesini savunur; pozisyon yerel protokol ve kıdemli cerrah kararıyla belirlenir. Deneysel ve retrospektif veriler hasarın basınç ve süreyle arttığını gösterir, ancak tek bir saat değeri tedaviyi bekletmek veya kurtarılamazlık kararı vermek için kullanılamaz.

EPİDEMİYOLOJİ — insidans erkekte ~7,3/100.000, kadında ~0,7/100.000; olguların %70-80'i erkek ve tipik yaş 15-35'tir. Olguların ~%75'i kırıkla ilişkilidir; erişkinde tibia diafiz kırığı en sık nedendir (tibia şaft kırıklarının ~%1-10'unda AKS gelişir), ardından distal radius gelir.

Kırık dışı nedenler (ezilme, revaskülarizasyon sonrası reperfüzyon, yanık, sıkı alçı, uzamış bası, kanama/koagülopati, yoğun egzersiz) daha geç tanı alır — kırığı olmayan olgularda tanı 13 saate varan gecikmeyle konabilir ve prognoz daha kötüdür. TANI — öncelikle kliniktir, ancak klinik bulguların tanısal performansı sanılandan zayıftır:

Ulmer'in meta-analizinde (J Orthop Trauma 2002;16(8):572-7) klinik bulguların duyarlılığı yalnızca %13-19, pozitif kestirim değeri %11-15; buna karşılık özgüllük ve negatif kestirim değeri %97-98 bulunmuştur. Yani klinik bulgular VARLIĞIYLA tanı koydurmaktan çok YOKLUĞUYLA dışlamaya yarar.

Aynı çalışmada tek bulgu varken AKS olasılığı ~%25 iken üç bulgu birlikteyken ~%93'e çıkar; bulgular biriktikçe tanısal ağırlık katlanır. Basınç ölçümü tamamlayıcıdır: delta (diferansiyel) basınç = diyastolik KB − kompartman basıncı; ≤30 mmHg yaygın fasyotomi eşiğidir.

Lorange ve ark. meta-analizinde (J Orthop Trauma 2023;37(8):e319-e325) tek başına klinik bulguların kestirim olasılığı ~%21, tek başına basınç ölçümünün ~%29 iken ikisi BİRLİKTE kullanıldığında %68'e ulaşmıştır — klinik ve basınç birbirinin alternatifi değil, tamamlayıcısıdır. Görüntüleme ve doku oksijenasyonu yöntemleri yalnızca yardımcıdır ve tek başına tanı koydurmaz: yatak-başı ultrason kanama/hematom gibi altta yatan nedeni gösterebilir ve fasyanın hareket genliği ile tibiofasyal açı kompartman basıncıyla ilişkilidir; ancak ultrasonun tanısal doğruluğu ölçünlüdür (ör. tibiofasyal açı değişimi ≥4,9 derece eşiğinde duyarlılık %86,5 iken özgüllük yalnızca %52,9 bildirilmiştir), bu nedenle ultrason klinik ve basınç ölçümünün yerini değil yanını doldurur.

Yakın-kızılötesi spektroskopi (NIRS) kas oksijenasyonunu ölçmeyi amaçlar ancak transkütan uygulamada cilt pigmentasyonu, kırık hematomu ve deri-yağ dokusu kalınlığı ölçümü bozar; AAOS kılavuzu NIRS için tarama ölçütlerini karşılayan yayın bulamadığından öneri üretememiştir ve yöntem hâlâ araştırma aşamasındadır. İlk yatak-başı yönetimi konstriktif alçı/atel/sargıyı cilde kadar açmak, ekstremiteyi kalp seviyesinde tutmak, hipotansiyondan kaçınmak ve ivedi cerrahi konsültasyonudur; kesin tedavi acil fasyotomidir ve sonuç zamana bağlıdır.

ANATOMİK DAĞILIM ve BÖLGEYE ÖZGÜ FARKLAR — bacakta dört kompartman bulunur (ön, dış/lateral, yüzeyel arka ve derin arka) ve akut kompartman sendromu en sık ÖN (anterior) kompartmanda gelişir. Ön kompartman tibialis anterior kasını, ayak parmaklarının ekstansörlerini, ön tibial arteri ve derin peroneal (fibular) siniri içerir; bu nedenle erken sinir tutulumu birinci parmak aralığında duyu kaybı ve düşük ayak (foot drop) biçiminde ortaya çıkar, derin arka kompartman ise fasyotomide en sık atlanan kompartmandır ve gözden kaçarsa hasar sürer.

Önkolda kaslar volar (fleksör), dorsal (ekstansör) ve mobil wad (brakioradialis ile radial ekstansörler) olarak gruplanır; önkol kompartman sendromunda en sık median sinir zarar görür çünkü derin volar seyri onu hem iskemiye hem de Volkmann kontraktüründeki fibrozise açık bırakır, çocuktaki klasik neden ise deplase suprakondiler humerus kırığıdır. Uyluk kompartman sendromu nadirdir (travma hastalarının %0,3'ünden azı), üç kompartmanı (ön, arka, medial/adduktor) kapsar, en sık nedeni femur kırığıdır, sıklıkla eşlik eden damar yaralanmasıyla birliktedir ve altta yatan yüksek enerjili travmayı yansıtan yüksek morbidite-mortaliteyle ilişkilendirilmiştir.

Ayakta dokuz kompartman tanımlanır ve kalkaneus kırıklarının yaklaşık %10'unda ayak kompartman sendromu gelişir; en sık kalkaneal kompartman (kuadratus plantae kası) tutulur ve bu kompartmanın geç kontraktürü pençe parmak (claw toe) deformitesine yol açar.

Düşünülmesi gerekenler

• Akut arteriyel ekstremite iskemisi (embolik/trombotik veya damar yaralanması) — 6P örtüşür; ancak AKS'de nabız ERKEN korunur ve pasif germe ağrısı belirgindir. BOAST standardı: kompartman sendromunda nabızlar normalde ALINIR; nabız yokluğu genellikle sistemik hipotansiyon, arteriyel tıkanma veya damar yaralanmasına bağlıdır — nabızsız ekstremitede önce damar patolojisini düşün
• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (nekrotizan fasiit) — CAN ALICI taklitçi: orantısız ağrı ortak paydadır; ancak sistemik toksisite, ateş, krepitasyon, büllöz/ekimotik cilt lezyonları, hızla yayılan eritem ve belirgin laboratuvar bozukluğu (lökositoz, CRP, laktat) AKS'de beklenmez. Her ikisi de acil cerrahi gerektirir — ayırım tedaviyi değil kapsamı değiştirir
• Derin ven trombozu / flegmazia serulea dolens — şiş ve ağrılı ekstremite; DVT'de de başparmağın pasif germesiyle ağrı olabilir, ancak akut travma zemininde bu beklenmez. Doppler ultrason ile ayrılır; DVT ile AKS aynı hastada birlikte bulunabilir
• Selülit — yüzeyel eritem, ısı artışı ve sınırlı hassasiyet ön planda; kompartman gergin değildir ve pasif germe ağrısı yoktur
• Piyomiyozit / kemik-yumuşak doku apsesi (Brodie apsesi) — subakut seyir, ateş, görüntülemede kas içi veya kemik içi koleksiyon; AKS'nin akut saatler içindeki ilerlemesi görülmez
• Kırık veya kontüzyona bağlı beklenen ağrı — yeterli analjeziyle geriler; AKS'de ağrı orantısız, giderek ARTAN ve artan opioid ihtiyacına rağmen sürer (artan analjezik gereksinimi başlı başına uyarı bulgusudur)
• Periferik sinir yaralanması veya rejyonal blok etkisi — duyu-motor kaybını taklit eder; ancak iyi çalışan blok altında ORTAYA ÇIKAN veya geri gelen ağrı ('breakthrough' ağrı) AKS lehine güçlü bir uyarıdır ve blok varlığı tanıyı dışlatmaz
• Rabdomiyoliz — AKS'nin hem nedeni hem sonucu olabilir; izole rabdomiyolizde kompartman gergin değildir ve pasif germe ağrısı orantısız değildir. Yüksek CK tek başına AKS tanısı koydurmaz
• Yılan ısırması ödemi (Türkiye'de Vipera / Montivipera türleri) — venom kaynaklı ödem, ağrı ve parestezi AKS'yi birebir taklit eder; fasyotomi yapılan olgularda kasın çoğu kez NEKROTİK OLMADIĞI gösterilmiştir. Önce yeterli antivenom, karar için basınç ölçümü; koagülopati düzeltilmeden fasyotomi kanama riskini artırır
• Antikoagülan/kanama diyatezine bağlı spontan kas içi hematom — travma öyküsü yok veya minimal; ilaç öyküsü ve hemoglobin düşüşü yol gösterir
• Kronik efor kompartman sendromu — ağrı yalnız egzersizle çıkar, istirahatle birkaç dakika-saat içinde geçer; acil değildir ve fasyotomi elektiftir

Neden önemli?

AKS yönetiminin temel ilkesi, geri dönüşsüz kas-sinir hasarı riski nedeniyle tanıyı doğrulama uğruna geciktirmemektir. Deneysel ve retrospektif saat değerleri heterojendir; hiçbir sayı erken dönemde güvenli bekleme ya da geç dönemde otomatik yararsızlık sınırı değildir.

Klinik olarak tanınmış AKS acil dekompresyon gerektirirken, geç ve nekrotik ekstremitede doku canlılığı ile fasyotominin enfeksiyon ve sistemik zararları kıdemli cerrahlarca ayrıca değerlendirilir. AAOS 'Management of Acute Compartment Syndrome' klinik uygulama kılavuzu (2019; 2025 Rapid Update) şunları söyler: intrakompartmantal basınç izlemi tanıya yardımcıdır (ORTA düzey kanıt) ve tekrarlanan/sürekli basınç izlemi ile diyastolik KB − kompartman basıncı >30 mmHg eşiği AKS'yi DIŞLAMAYA yardımcıdır (ORTA düzey kanıt).

Bu ifadenin yönü önemlidir ve yaygın öğretiden farklıdır: kılavuz delta >30 mmHg'yi bir dışlama aracı olarak konumlandırır, delta ≤30 mmHg'yi otomatik fasyotomi emri olarak değil. Seri klinik muayenenin AKS'yi 'düşündürmeye' katkısı yalnızca SINIRLI düzey kanıtla desteklenir.

Serum biyobelirteçleri (CK dahil) geç/kaçırılmış AKS'de fasyotomi kararını yönlendirmez (çalışma grubu görüşü) ve yakın-kızılötesi spektroskopi (NIRS) için kılavuzun tarama ölçütlerini karşılayan yayın bulunamadığından öneri üretilememiştir — NIRS hâlâ araştırma aşamasındadır. 2025 güncellemesinde tek değişen öneri, fasyotomi gerektiren eşlik eden uzun kemik kırıklarında başlangıç stabilizasyonu için cerrahi tespitin (eksternal veya internal) yapılmasıdır; bu öneri 2018'de Konsensüs iken 2025'te SINIRLI kanıt düzeyine yükseltilmiştir.

Basınç eşiğinin kendisi tartışmalıdır. ESKİMİŞ ÖĞRETİ — tarihsel olarak tek bir MUTLAK kompartman basıncı eşiği kullanılırdı:

Mubarak ve arkadaşları 30 mmHg'yi (normal kapiller basınca denk düştüğü için), Matsen ise 45 mmHg'yi dekompresyon eşiği kabul etmişti. Bu mutlak eşik büyük ölçüde terk edilmiştir çünkü hastanın kan basıncını hesaba katmaz ve çok sayıda gereksiz fasyotomiye yol açar:

Ozkayin ve Aktuglu'nun 39 hastada 42 tibia diafiz kırığını izleyen prospektif çalışmasında (Int Orthop 2005;29(6):396-401, PMID:16091951) mutlak basınç ≥30 mmHg eşiği kullanılsaydı 33 hastaya fasyotomi yapılacakken gerçekte yalnızca 3 hasta bu tedaviyi gerektirmiştir (mutlak eşiğe göre yapılacak 33 fasyotominin 30'u gereksiz olurdu, yani ~%91'i); buna karşılık delta basınç <30 mmHg ölçütü tam olarak bu 3 hastayı seçmiş ve gereksiz fasyotomi oranı %0 olmuştur. Bu nedenle güncel uygulama mutlak eşik yerine hastanın diyastolik basıncına göre normalize edilen delta (diferansiyel) basıncı kullanır.

McQueen ve Court-Brown tibia kırıklarında delta basınç <30 mmHg eşiğini prospektif olarak doğrulamış (J Bone Joint Surg Br 1996;78(1):99-104, 116 hastalık ilk seride tek bir hastada delta <30 mmHg saptanmış ve fasyotomi yapılmıştır); aynı grubun daha sonraki, çok daha geniş 850 hastalık serisinde '2 saatten uzun süre delta <30 mmHg' ölçütüyle duyarlılık %94, özgüllük %98, PKD %93 ve NKD %99 bildirilmiştir. Ancak bu performans SÜREKLİ izleme aittir, tek ölçüme değil: bir çalışmada AKS'si OLMAYAN hastaların %35'inde tek seferlik ölçümde delta <30 mmHg saptanmış ve bu gereksiz fasyotomilere yol açmıştır; Janzing ve Broos AKS olan ve olmayan hastaların delta değerleri arasında geniş örtüşme bulmuştur.

Teknik de güvenilmezdir: 38 hekimle yapılan çalışmada yalnızca %31'i doğru tekniği kullanmış, doğru yapılan ölçümlerin ancak %60'ı bilinen basıncın 5 mmHg yakınında çıkmıştır.

Basınç kırık düzeyinde en yüksektir ve 5 cm proksimal/distalde ~20 mmHg düşebilir — yanlış yerden ölçüm yanlış güven verir. Pratik sonuç: tek normal ölçüm AKS'yi dışlamaz, tek düşük delta da tek başına fasyotomiyi zorunlu kılmaz; karar klinikle birlikte ve tekrarlanan/sürekli ölçümle verilir.

İlk yönetimde konstriktif dış basınç tamamen kaldırılır. Ekstremite pozisyonlamasında kılavuz çatışması vardır: fizyolojik yaklaşım kalp seviyesini savunurken BOAST 2025, konstriksiyon kaldırıldıktan sonra elevasyon ve 30 dakika içinde yeniden değerlendirme önerir.

Pozisyon yerel protokol ve kıdemli cerrahla seçilir; hiçbir pozisyonlama kararı tanınmış AKS'nin dekompresyonunu geciktirmez. Aynı şekilde 'nabız varsa AKS yoktur' ve 'tanı için 6P'yi bekle' öğretileri terk edilmiştir; 6P geri dönüşsüz hasarın habercisidir.

KILAVUZ ÇELİŞKİSİ — rejyonal anestezi: AAOS çalışma grubu görüşü nöraksiyel anestezinin AKS tanısını güçleştirebileceğini, uygulanırsa sık fizik muayene ve/veya basınç izlemi yapılması gerektiğini söyler.

Buna karşılık ASRA 2015 rehberliği çocuklarda rejyonal anestezinin AKS riskini artırdığına veya tanıyı geciktirdiğine dair kanıt bulunmadığını belirtir ve düşük konsantrasyonlu lokal anestezikle blok yapılabileceğini önerir; Association of Anaesthetists da AKS riskini blok için kontrendikasyon saymaz. Literatür bu ikinci görüşü destekler yönde: derlenen 6 olgu sunumunun yalnızca 1'inde tanı gecikmesi bildirilmiş, 5'inde iyi çalışan bloğa rağmen ortaya çıkan 'breakthrough' ağrı gelişen AKS'nin iyi bir göstergesi olmuştur.

Uzlaşılan orta yol: blok yasak değildir ancak yoğun ve uzun bloklardan kaçınılmalı, düşük konsantrasyon (~%0,1-0,3) ve adjuvansız teknik seçilmeli, izlem sıklaştırılmalıdır. Ezilme/crush zemininde rabdomiyoliz için bikarbonatla idrar alkalinizasyonu ve mannitolle zorlu diürez öğretisi de terk edilmiştir: çalışmalar bunların böbrek yetmezliğini, diyaliz ihtiyacını veya mortaliteyi azalttığını gösterememiştir; temel tedavi erken ve yeterli izotonik sıvıdır.

Opioid doz aralıkları ve fasyotomi zaman sınırları hasta ve kuruma göre değiştiğinden ilgili alanlar 'DOĞRULANMALI' notu ve kurum protokolüne yönlendirmeyle işaretlenmiştir.

Kritik komplikasyonlar

• Rabdomiyoliz ve crush ilişkili akut böbrek hasarı — AKS hastalarının ~%44'ünde rabdomiyoliz, ~%39'unda akut böbrek hasarı bildirilmiştir; koyu/çay renkli idrar, CK yüksekliği (genelde üst sınırın 5 katından fazla), hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve metabolik asidozla tanınır. Yönetim erken ve yeterli izotonik sıvı, saatlik idrar takibi, potasyum ve EKG izlemi, gerekirse renal replasman tedavisidir. Bikarbonatla alkalinizasyon ve mannitolle zorlu diürez sonucu iyileştirmediği için rutin önerilmez
• Volkmann iskemik kontraktürü — en sık önkol fleksörlerinde; iskemik kasın fibrozisiyle haftalar-aylar içinde pençe el ve sabit fleksiyon deformitesi gelişir. Hafif formda tendon transferi/gevşetme ile işlev kurtarılabilirken ağır formda amputasyon olasılığı yüksektir. Önlenmesi tek gerçek tedavidir: zamanında fasyotomi
• Kalıcı sinir hasarı — 12 saati aşan iskemide yaygın nöron kaybı beklenir; bacakta en sık derin peroneal sinir (birinci web aralığında hipoestezi, düşük ayak), önkolda median sinir tutulur. Erken tanınması için fasyotomi sonrası da seri nörolojik muayene gerekir; kalıcı defisitte ortez ve rehabilitasyon, seçilmiş olguda tendon transferi
• Enfeksiyon, osteomiyelit ve amputasyon — fasyotomi yarası açık bırakıldığı için enfeksiyon riski taşır ve enfeksiyon oranı GEÇ yapılan fasyotomilerde anlamlı biçimde yüksektir. Nekroz kurulduktan sonra yapılan dekompresyon canlı olmayan kası açığa çıkarıp sepsis ve amputasyona zemin hazırlar; bu nedenle çok geç başvuruda (ör. >36 saat, belirgin kas nekrozu) fasyotominin yarar-zarar dengesi cerrahi kararına bırakılır. Türkiye deprem serisinde ezilme sendromlu 233 hastanın %30,9'unda amputasyon gerekmiştir
• Fasyotomi yarasının kendi morbiditesi (iyatrojenik) — ikincil girişim, geç kapatma veya deri grefti ihtiyacı, geniş skar, kronik ağrı ve duyu bozukluğu. Fasyotomi yapılan hastalarda yatış süresi belirgin uzar (~18 güne karşı ~9 gün) ve komplikasyon oranı ~%42 bildirilmiştir. Nekrotik dokunun temizlenmesi için ilk 48-72 saatte ikinci bakı/debridman planlanır; 'shoelace' (vessel loop) tekniğiyle kademeli yaklaştırma 5 gün-3 hafta içinde kapatma sağlayabilir. Randomize veride negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) shoelace tekniğine kıyasla daha fazla greft ihtiyacı, daha uzun tedavi süresi ve daha yüksek maliyetle ilişkilendirilmiştir — NPWT otomatik ilk seçenek değildir
• Kronik venöz yetmezlik — baldır kas-venöz pompasının fasyotomiyle bozulmasına bağlı geç komplikasyon; ödem, hiperpigmentasyon ve ülserle tanınır, kompresyon tedavisi ve bacak elevasyonu (AKS geçtikten SONRA) ile yönetilir
• Reperfüzyon sendromu ve 'iki vuruşlu' sistemik inflamasyon — dekompresyondan sonra reaktif oksijen türleri, kalsiyum girişi, mitokondriyal işlev bozukluğu ve nötrofil sekestrasyonu ile kapiller geçirgenlik artar; AKS sırasındaki ilk TNF-alfa tepesinden sonra fasyotomiyi izleyen İKİNCİ bir sistemik TNF-alfa tepesi tanımlanmıştır. Klinikte fasyotomi sonrası ödem artışı, hiperkalemi, asidoz ve karaciğer/böbrek işlev bozukluğu olarak görülür; hemodinamik ve elektrolit izlemi gerektirir
• Yeniden basınç artışı ve yetersiz dekompresyon — fasyotomi sonrası ağrı ve gerginliğin sürmesi eksik açılmış kompartmanı (ör. bacakta derin posterior kompartmanın atlanması) düşündürür; ilgili TÜM kompartmanların tam dekompresyonu şarttır ve kesi tekniğinden daha önemlidir. Şüphede yeniden ölçüm ve yeniden eksplorasyon gerekir
• Gereksiz fasyotomi (iyatrojenik) — tek seferlik basınç ölçümüne dayanan kararlar önemli bir yanlış pozitif yükü taşır (AKS'si olmayanların ~%35'inde tek ölçümde delta <30 mmHg); gereksiz fasyotomi hastaya kalıcı skar, greft, enfeksiyon ve venöz yetmezlik riski yükler. Klinik-basınç birlikteliği ve tekrarlanan ölçüm bu riski azaltır
• Kaçırılmış/geç tanı ve medikolegal sonuçlar — AKS ortopedinin en çok dava edilen tanılarındandır; ABD'de 358 malpraktis olgusunu kapsayan analizde ortalama tazminat 3,2 milyon doları aşmıştır (52.500-22.565.000 dolar aralığı). Kaçırma riski erkek, ileri yaş, aşırı alkol ve sigara kullanımıyla; ayrıca kırığı olmayan ve değerlendirilemeyen hastalarla ilişkilidir. Korunma: her muayenenin saatiyle ve bulgularıyla dokümantasyonu, devir-teslimde riskin açıkça aktarılması

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Pediatrik hasta — klasik 6P güvenilmezdir; '3A' (Anksiyete, Ajitasyon, artan Analjezi ihtiyacı) daha duyarlıdır ve artan analjezik gereksinimi vasküler durumdaki değişiklikten ortalama 7,3 saat ÖNCE belirir. 3A özellikle konuşma öncesi dönemde (genelde <3 yaş), erken okul çağında (~3-7 yaş) ve her yaştaki gelişimsel geriliği olan çocukta değerlidir. Yüksek riskli zeminler: deplase suprakondiler humerus kırığı (özellikle damar yaralanmasıyla birlikte) ve suprakondiler + önkol kırığının birlikteliği ('yüzen dirsek'). 3A ile 6P birbirinin alternatifi değil tamamlayıcısıdır
• Yenidoğan ve süt çocuğu — pasif germe ağrısı ve duyu değişikliği KULLANILAMAZ. Yenidoğanda tanı cilt renk değişikliği, deskuamasyon, bül/vezikül, cilt nekrozu, belirgin şişlik, hareket azlığı ve perfüzyon bozukluğuna dayanır; bildirilen yenidoğan olgularının neredeyse tümü ÜST ekstremitededir ve doğumda bileşik prezentasyonla ilişkilendirilmiştir. Süt çocuğu ve küçük çocukta tanı sıklıkla yaralanmadan >24 saat sonraya gecikir — sentinel cilt bulgusu görüldüğünde eşik düşük tutulmalıdır
• Uzun süreli litotomi pozisyonunda cerrahi (jinekolojik, ürolojik, kolorektal) — travmasız 'sağlam bacak' kompartman sendromu (well-leg): büyük pelvik cerrahide insidans ~1/3500. Risk artırıcılar: ameliyat süresinin 4 saati aşması, Trendelenburg pozisyonu, ayak bileği dorsifleksiyonu, bacak tutucular, sirküler sargı ve aralıklı pnömatik kompresyon cihazları, intraoperatif hipotansiyon. Uzun vakada bacakları periyodik olarak indir, MAP'ı destekle; bacak solar veya nabızlar zayıflarsa bacakları indirip MAP'ı yükselt. Postoperatif orantısız baldır ağrısı rejyonal anestezi etkisine bağlanmamalıdır
• Obezite — litotomi pozisyonunda BMI 25 kg/m2 üzerinde ayak bileği kan basıncı BMI arttıkça doğrusal olarak DÜŞER, baldır kompartman basıncı ise doğrusal olarak YÜKSELİR; yani delta basınç iki yönlü olarak daralır. Obez hastada uzun litotomi vakalarında süre kısıtlaması ve pozisyon molası öncelikli korunma yöntemidir; ayrıca kalın yumuşak dokuda kompartmanın gerginliğini palpasyonla değerlendirmek yanıltıcıdır, eşik düşük tutulup basınç ölçülmelidir
• Antikoagülan kullanan hasta ve kanama diyatezi — travma olmadan veya minimal travmayla spontan kas içi hematoma bağlı AKS gelişebilir; K vitamini antagonisti alanlarda spontan kas içi hematom sıklığı %0,5-1,5'tir ve DOAK'larla da klinik olarak anlamlı olgular giderek artan sıklıkta bildirilmektedir. Hemofili ve edinsel hemofili gibi kanama diyatezleri riski artırır. Yönetimde antikoagülasyonun geri döndürülmesi/faktör replasmanı fasyotomiyle EŞ ZAMANLI planlanmalıdır; koagülopati düzeltilmeden yapılan fasyotomi kanamayı ve yara sorunlarını artırır. İliopsoas yerleşimi ve hemoglobin düşüşü kötü prognoz göstergesidir
• Değerlendirilemeyen hasta (entübe, sedatize, kafa travmalı, ağır alkol/madde etkisi altında) — ağrı ve pasif germe bulguları alınamadığından klinik tanı çöker; bu grup kılavuzların basınç izlemini en güçlü önerdiği gruptur. Tek ölçüm yerine tekrarlanan veya sürekli izlem kullanılmalı, riskli kırıkta (tibia diafiz, önkol) eşik düşük tutulmalıdır
• Rejyonal anestezi/blok almış riskli hasta — blok kontrendike değildir; ancak yoğun ve uzun etkili bloklardan kaçınılmalı, düşük konsantrasyonlu lokal anestezik (~%0,1-0,3) adjuvan eklenmeden tercih edilmeli, motor blok en aza indirilmeli ve muayene sıklaştırılmalıdır. İyi çalışan bloğa rağmen ortaya çıkan ağrı, artan analjezik ihtiyacı veya beklenmeyen motor kayıp AKS kanıtı sayılıp araştırılmalıdır
• Yılan ısırması (Türkiye'de Vipera / Montivipera türleri) — venom kaynaklı ödem ve ağrı AKS'yi taklit eder ve gereksiz fasyotomiye yol açar; fasyotomi yapılan olgularda kasın çoğu kez nekrotik olmadığı gösterilmiştir. Öncelik yeterli dozda antivenomdur (ideali ilk ~4 saat içinde); fasyotomi ancak hemostatik bozukluk antivenomla düzeltildikten sonra AKS sürüyor veya gelişiyorsa düşünülür. Karar klinik izlenime bırakılmamalı, mümkünse kompartman basıncı ölçülmelidir — bildirilen olguların yalnızca ~%6'sında basınç ölçümü yapılmıştır. Türkiye'de antivenom temini ve endikasyonu için zehir danışma merkezi (UZEM 114) ile görüşülmelidir
• Deprem/ezilme (crush) yaralanması — uzun süreli entrapmanda hiperkalemi, rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı ve doku canlılığı birlikte yönetilir. Geç ve nekrotik ekstremitede otomatik fasyotomi oluşmuş hasarı geri döndürmeyebilir, enfeksiyon ve sistemik yükü artırabilir; iki kıdemli cerrahla doku canlılığı, nonoperatif yaklaşım veya amputasyon değerlendirilir. İzotonik sıvı erken başlanır ancak hız; yaş, kilo, kalp-böbrek işlevi, entrapman süresi, idrar çıkışı, elektrolitler ve kaynaklara göre titre edilir; sabit 1-2 L/saat her hastaya uygulanmaz ve potasyum içeren sıvılardan kaçınılır.
• Ayak kompartman sendromunda tanı ve dekompresyon stratejisi için güncel uzlaşı yoktur; alt bacak algoritmasını otomatik aktarma, tanısal gerekçeyi ve planı kıdemli ayak-ayak bileği/ortopedi uzmanıyla belgeleyerek bireyselleştir.

İzlem planı

Fasyotomi sonrası ilk 24-48 saat: ekstremiteyi kas canlılığı, reperfüzyon ödemi ve YENİDEN basınç artışı açısından yakından izle; süren ağrı ve gerginlik eksik dekompresyonu (ör. bacakta derin posterior kompartmanın atlanması) düşündürür ve yeniden eksplorasyon gerektirir. Nekrotik dokunun temizlenmesi ve canlılığın yeniden değerlendirilmesi için ilk 48-72 saat içinde ikinci bakı/debridman planla.

BOAST standardı fasyotomi sonrası tüm hastaların 24 saat içinde plastik cerrahiyle görüşülmesini, 72 saat içinde (klinik gerekiyorsa daha erken) yeniden eksplorasyon yapılmasını ve kesin yumuşak doku örtümü için yazılı bir plan bulunmasını şart koşar; 12 saati aşan geç başvuru/geç tanıda cerrahi komplikasyon riski yüksek olduğundan karar iki uzman hekimle birlikte verilmelidir. Yara erken primer kapatılmamalıdır (nüks riski); kademeli yaklaştırma ('shoelace'/vessel loop) çoğu olguda 5 gün-3 hafta içinde kapatma sağlar, deri grefti dehisan, çok geniş veya kenarları canlılığını yitirmiş yaralara saklanır.

Rabdomiyoliz izlemi: CK trendi (düşüş eğilimi doku hasarının durduğunu gösterir), kreatinin/üre, potasyum, kalsiyum, fosfor, bikarbonat, idrar çıkışı (saatlik) ve idrar miyoglobini; hiperkalemi ve akut böbrek hasarını agresif tedavi et, ancak fasyotomi endikeyse cerrahiyi bunun için geciktirme.

Değerlendirilemeyen riskli hastada (bilinci kapalı, sedatize, blok almış, küçük çocuk) seri muayene ve/veya sürekli basınç izlemini sürdür; her değerlendirmeyi SAATİYLE ve bulgularıyla dokümante et ve devir-teslimde riski açıkça aktar — kaçırılmış AKS en çok dava edilen ortopedik tanılardandır. TABURCULUK — fasyotomi yapılmayan gözlem hastası ancak ağrı yatışmış, analjezik ihtiyacı azalmış, pasif germe ağrısı kaybolmuş, nörovasküler muayene normal ve gözlem süresince ilerleme olmamışsa taburcu edilebilir; alçı yeniden kapatılmamalı veya açık/bölünmüş bırakılmalı, hasta güvenilir bir refakatçiyle ve 24 saat içinde kontrol randevusuyla gönderilmelidir.

Hastaya yazılı DÖNÜŞ UYARILARI ver: ağrının ilacına rağmen artması, ağrı kesici ihtiyacının artması, parmakları oynatmakla veya germekle keskin ağrı, uyuşma-karıncalanma, parmaklarda güçsüzlük, şişliğin artması, alçının yeniden sıkması veya idrarın koyu/çay renginde olması durumunda DERHAL acile başvurmalıdır — beklemek kalıcı hasar demektir. UZUN DÖNEM — 2, 6 ve 12. haftalarda ortopedi kontrolü; yara iyileşmesi, kırık kaynaması, eklem hareket açıklığı ve sinir iyileşmesi izlenir.

Fizik tedavi erken başlar: kontraktür önleyici germe, eklem hareket açıklığı ve düşük ayak varsa ayak-bilek ortezi. Sekel açısından değerlendir:

Volkmann kontraktürü, kalıcı motor-duyu kaybı (bacakta derin peroneal, önkolda median sinir), kronik ağrı, kas gücü kaybı, kozmetik skar ve baldır kas-venöz pompasının bozulmasına bağlı kronik venöz yetmezlik (kompresyon çorabı). Sinir iyileşmesi aylar sürebileceğinden kalıcı defisit kararı erken verilmemeli; geç dönemde seçilmiş olguda tendon transferi/kontraktür gevşetmesi gündeme gelir.

Ezilme/deprem zemininde böbrek işlevini taburculuk sonrası da izle.