Akut Osteomiyelit — Yatak-Başı Protokolü

Genel bakış

Akut osteomiyelit kemiğin akut bakteriyel enfeksiyonudur ve tedavideki gecikme kronik osteomiyelit, patolojik kırık, eşlik eden septik artrit ve (özellikle infant kalçada) büyüme/eklem hasarıyla sonuçlanabilir. SINIFLAMA iki eksende yapılır: süreye göre akut (günler-haftalar), subakut (Brodie absesi) ve kronik (sekestr, involukrum, kloaka, fistül); patogeneze göre hematojen yayılım, bitişik odaktan yayılım ve vasküler yetmezlik zemininde gelişen osteomiyelit.

Erişkin kronik osteomiyelitinde cerrahi planlamayı yönlendiren Cierny-Mader sınıflaması anatomik tip ile fizyolojik konağı birleştirir: Tip I medüller (yalnız medüller kavite; hematojen osteomiyelit ve intramedüller çivi enfeksiyonu), Tip II yüzeyel (yalnız korteks; direkt inokülasyon/bitişik odak), Tip III lokalize (tam kat kortikal sekestrasyon ve/veya kavitasyon — kemik hâlâ stabil), Tip IV diffüz (segmental tutulum ve aksiyel instabilite); konak A sağlıklı, B lokal (BL) veya sistemik (BS) olarak kompromize, C tedavinin hastalıktan daha zararlı olduğu, cerrahi aday olmayan konak.

Bu sınıflama tedavinin antibiyotik ağırlıklı mı yoksa rezeksiyon-rekonstrüksiyon ağırlıklı mı olacağını belirler. EPİDEMİYOLOJİ: pediatrik akut hematojen osteomiyelit gelişmiş ülkelerde yaklaşık 8-10/100.000 çocuk/yıl görülür; kaynak kısıtlı ülkelerde 80/100.000'e kadar bildirilmiştir ve olguların yaklaşık yarısı 5 yaş altındadır.

PATOFİZYOLOJİ (mekanizma zinciri): çocukta uzun kemik metafizinde kapiller ilmekler keskin dönüş yapar, kan akımı yavaşlar ve endotel fenestredir — bu üçlü bakteriyel yerleşimi kolaylaştırır (en sık femur ve tibia). Süpüratif odak intraosseöz basıncı artırır; pürülan materyal Havers/Volkmann kanalları yoluyla korteksi geçerek subperiostal abse oluşturur; periostun kalkması kemiğin periosteal kan akımını keser ve medüller damar trombozuyla birleşince devaskülarize kemik (SEKESTR) doğar.

Antibiyotiğin ve konak savunmasının ulaşamadığı bu avasküler odak, çevresinde yeni periosteal kemik (involukrum) ve drenaj yolu (kloaka) ile birlikte kronikleşmenin anatomik temelidir; S. aureus'un biyofilm oluşturması ve osteoblast içine girmesi bu direnci pekiştirir. Yaşamın ilk aylarında (yaklaşık 6-18 aya kadar) fizisi geçen TRANSFİZYEL damarlar bulunur; bu nedenle yenidoğan ve küçük infantta enfeksiyon epifize ve eklem boşluğuna geçer — yenidoğanda osteomiyelit ile septik artrit %76'ya varan oranda BİRLİKTE görülür ve tutulum sıklıkla multifokaldir.

Erişkinde metafizer anatomi kaybolduğundan hematojen tutulum daha çok vertebrayı seçer; erişkin osteomiyelitinin çoğunluğu ise bitişik yayılım (diyabetik ayak ülseri, açık kırık/cerrahi, protez) veya periferik arter hastalığı zeminindedir. TİPİK KLİNİK: lokalize kemik ağrısı ve nokta hassasiyeti, ateş, üstteki dokuda şişlik-eritem-ısı artışı; çocukta ekstremiteyi kullanmama, topallama veya bebekte psödoparalizi.

ATİPİK SUNUMLAR — tanının kaçtığı yerler: yenidoğanda ateş ve sistemik bulgu olmayabilir, tek işaret bezi değişimi sırasında ağlama veya ekstremitenin spontan hareket etmemesidir; pelvis, sakroiliak eklem ve vertebra tutulumunda lokalize şişlik/eritem YOKTUR ve tablo karın ağrısı, kalça ağrısı, yürümeyi reddetme veya izole ateşle karışır; diyabetik ayakta nöropati nedeniyle enfeksiyon AĞRISIZ olabilir ve tek bulgu iyileşmeyen ülser veya 'sosis parmak' görünümüdür; kronik osteomiyelitte ateş ve akut faz yanıtı normal olup yıllar sonra fistülden akıntı ile ortaya çıkabilir. ETKENLER: tüm yaş gruplarında en sık Staphylococcus aureus (MSSA en yaygın; MRSA yerel orana bağlı), ikinci sırada A grubu streptokok.

Konak/yaşa özgü: yenidoğanda grup B streptokok, gram-negatif enterik basiller ve S. aureus; küçük çocukta (özellikle <4 yaş) Kingella kingae; orak hücre hastalığında Salmonella (bölgesel değişkenlik için Özel Popülasyonlar bölümüne bakın); protez/implant ve travmada koagülaz-negatif stafilokok ve Cutibacterium. TANISAL PERFORMANS — sayılarla:

PIDS/IDSA 2021 kılavuzunun havuzlanmış verisinde KAN KÜLTÜRÜ pozitifliği yaklaşık %31'dir, yani etkeni olguların ancak üçte birinde verir. Kesin mikrobiyolojik tanı için KEMİK ASPİRASYONU/BİYOPSİSİ kültürü idealdir ve sepsis/hızlı ilerleme dışında mümkünse antibiyotikten ÖNCE alınmalıdır.

DİREKT GRAFİ duyarlılığı yalnızca %16-37'dir (litik değişiklik için %30-50 mineral kaybı gerekir; bu çocukta 5-7, erişkinde 10-14 gün alır) — buna rağmen PIDS/IDSA 2021 grafiyi rutin ilk görüntüleme olarak GÜÇLÜ öneri ile ister, çünkü amacı osteomiyeliti dışlamak değil kırık/tümör gibi alternatif tanıları görmektir. MRG duyarlılığı %81-100 ile en üstün yöntemdir ve kemik iliği ödemini ilk 1-2 günde gösterir; kemik sintigrafisi %53-91 ile geride kalır.

Native vertebral osteomiyelitte MRG duyarlılık %97, özgüllük %93'tür (IDSA 2015). CRP ve ESR yatışta yükselir ancak tanısal doğrulukları düşüktür ve ayırt edici bir eşik değeri yoktur; asıl değerleri seri izlemde baz oluşturmalarıdır (CRP daha hızlı normale döner).

PROKALSİTONİN, CRP/ESR'ye üstünlük sağlamadığı için PIDS/IDSA 2021'de kullanılmaması yönünde önerilir (koşullu öneri, düşük kanıt). Diyabetik ayakta 'probe-to-bone' testinin havuzlanmış duyarlılığı %87, özgüllüğü %83 (PPD %98, NPD %79); ESR ≥70 mm/sa IWGDF/IDSA 2023'te eşik olarak benimsenmiştir (bir analizde duyarlılık 0,81 / özgüllük 0,80, başka bir analizde 0,61 / 0,83), CRP havuz duyarlılığı %68,5 / özgüllüğü %70,6'dır.

Küçük çocukta OROFARİNGEAL SÜRÜNTÜ Kingella kingae PCR'ının duyarlılığı %100, özgüllüğü %90,5 bildirilmiştir; negatif sonuç Kingella'yı pratik olarak dışlar ve bu test kültür-negatif osteoartiküler enfeksiyonların önemli kısmını çözer.

Düşünülmesi gerekenler

• Septik artrit eklem hareketiyle şiddetlenen ağrı, efüzyon ve eklemin her yöne hareketinde kısıtlılık yapar; osteomiyelite eşlik edebildiği için (özellikle infant kalça ve omuzda) ayrı veya ek eklem drenajı gerektirir ve gecikmede femur başı avasküler nekrozu riski taşır.
• Selülit ve yumuşak doku absesi üstteki deride sınırlı eritem, ısı artışı ve dalgalanma yapar; başlangıçta kemik hassasiyeti yüzeyeldir, ancak bitişik yayılımla osteomiyelite ilerleyebileceğinden dirençli olgularda kemik görüntülemesi gerekir.
• Travmatik kırık, kemik kontüzyonu ve aşırı kullanıma bağlı stres kırığı, ağrının bir olay veya tekrarlayan yüklenmeyle başlamasıyla ayrılır; ateş ve akut faz yükselmesi tipik olarak bulunmaz ve direkt grafi ile magnetik rezonans görüntüleme ayrımı netleştirir.
• Kemik tümörleri, özellikle Ewing sarkomu ve osteosarkom, çocukta gece ağrısı, palpabl kitle ve grafide periost reaksiyonu veya litik-blastik lezyonla ortaya çıkar; lösemik kemik tutulumu yaygın kemik ağrısı ve sitopeni ile osteomiyeliti taklit edebilir, bu nedenle biyopsi öncesi malignite dışlanmalıdır.
• Orak hücre hastalığında vazooklüziv kriz (kemik infarktı) ateş, ağrı ve akut faz yükselmesiyle Salmonella osteomiyelitini birebir taklit eder; ikisi bir arada da bulunabildiğinden, ağrı olağan krizden uzun sürer veya lokalize kalırsa görüntüleme ve kemik kültürü ile enfeksiyon araştırılmalıdır.
• Kalçanın geçici (transient) sinoviti çocukta topallama ve kalça ağrısı yapar ancak genellikle afebril seyreder ve akut faz belirteçleri hafif yükselir; septik artritten ayrımda Kocher ölçütleri (ateş, yük verememe, lökositoz, sedimentasyon yüksekliği) kullanılır.
• Juvenil idiyopatik artrit ve diğer inflamatuar artropatiler sinsi başlangıç, sabah tutukluğu ve birden çok eklem tutulumu ile ayrılır; kronik tekrarlayan multifokal osteomiyelit (KTMO) steril bir kemik inflamasyonudur, kültür negatiftir, tekrarlayan multifokal lezyonlarla seyreder ve tedavisi antibiyotik değil önce yüksek doz nonsteroid antiinflamatuar ilaç, vertebral tutulumda veya yanıtsız olguda bifosfonat (pamidronat/zoledronat) eklenmesidir.
• Erişkinde gut, psödogut ve reaktif artrit eklem komşuluğundaki akut ağrının nedeni olabilir; monosodyum ürat veya kalsiyum pirofosfat kristallerinin sinovyal sıvıda gösterilmesi ile ayrılır ve enfeksiyon dışlanana kadar septik tablo eş zamanlı düşünülmelidir.
• Native vertebral osteomiyelit sırt-bel ağrısı, lokalize hassasiyet ve yükselmiş sedimentasyon-C-reaktif protein ile gelir; mekanik bel ağrısından farklı olarak istirahatte ve gece geçmez, ateş her zaman bulunmaz ve tanı gecikirse epidural abse ve nörolojik defisite ilerler.

Neden önemli?

Yaklaşımın iki temeli kültür-öncelikli tanı ve etken/konak-yönelimli ampirik antibiyotiktir. Kesin mikrobiyolojik tanı için kemik aspirasyonu/biyopsisi kültürü idealdir ve etken sıklıkla yalnız burada üretilir; kan kültürünün havuzlanmış pozitifliği PIDS/IDSA 2021 verisinde yaklaşık %31 olduğundan tek başına yetersizdir.

Kan kültürü hemen alınır. İll veya hızla ilerleyen pediatrik AHO'da invaziv örnekleme için tedavi geciktirilmez; antibiyotik sonrası ilk 24-48 saatte alınan kemik veya apse örneği yine yararlı olabilir.

Stabil ve yakından izlenen hastada kısa gecikme, kötüleşmede hemen başlama planıyla bireyselleştirilir. Magnetik rezonans görüntüleme erken tanıda üstündür (duyarlılık yaklaşık %81-100) ve kemik iliği ödemini ilk 1-2 günde gösterir; buna karşılık direkt grafi normal olsa bile osteomiyeliti dışlamaz, çünkü litik değişiklik için %30-50 kemik mineral kaybı gerekir ve bu çocukta 5-7, erişkinde 10-14 gün alır.

PIDS/IDSA 2021 kılavuzu grafiyi yine de rutin ilk görüntüleme olarak güçlü öneriyle ister, çünkü amacı osteomiyeliti dışlamak değil kırık veya tümör gibi alternatif tanıları görmektir; komplike olmayan olguda ilave görüntüleme her zaman gerekmeyebilir, ancak 24-48 saatte yanıt yoksa veya cerrahi olasılığı varsa magnetik rezonans önerilir. Ampirik tedavi Staphylococcus aureus'u kapsamalıdır: metisiline dirençli S. aureus (MRSA) riski düşük olan veya metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) kanıtlanan olguda sefazolin gibi antistafilokokal beta-laktam tercih edilir; toplum kökenli MRSA'nın yaygın olduğu bölgede veya ağır sepsiste vankomisin AUC-kılavuzlu, böbrek işlevine ve hastaya özgü dozlanır; sabit doz aralığı, iki gram tavanı veya tek MİK değeri otomatik ajan değiştirme kuralı değildir.

PIDS/IDSA 2021 kılavuzu ampirik tedavinin yerel toplum kökenli MRSA oranına ve küçük yaşta Kingella kingae gibi risklere göre şekillenmesini önerir; komplike olmayan olguda klinik belirgin düzelme, oral tolerasyon ve uygun oral seçenek varsa evde parenteral tedavi (OPAT) yerine erken damar-içinden-ağıza (IV-oral) geçişi tavsiye eder. Bu geçişi destekleyen dönüm noktası çalışma erişkindeki OVIVA randomize kontrollü çalışmasıdır (Li ve ark., New England Journal of Medicine 2019): tedavinin ilk 6 haftasında oral antibiyotik, parenteral tedaviye göre başarısızlıkta noninferiordur (oral %13,2 karşısında parenteral %14,6) ve parenteral kolda kateter komplikasyonları ile hastanede kalış daha fazladır; bu bulgu, kemik-eklem enfeksiyonunda uzun süreli zorunlu damaryolu tedavisi öğretisini terk ettirmiştir.

Süre fenotip, kaynak kontrolü, virülans, komplikasyon ve yanıta göre bireyselleştirilir; MRSA tek başına sekiz haftalık alt sınır değildir. PIDS/IDSA 2021, hızlı yanıtlı komplike olmayan pediatrik S. aureus AHO için toplam 3-4 haftayı destekler; komplike veya kronik hastalık daha uzun tedavi gerektirebilir.

Kılavuzlar diyabetik ayak osteomiyelitinde ayrışır: IWGDF/IDSA 2023 kemik rezeksiyonu yapılmayan olguda 6 hafta, minör amputasyon sonrası kültür-pozitif kemik sınırında en fazla 3 hafta, temiz (negatif) kemik sınırı elde edildiğinde ise yalnızca birkaç günlük antibiyotik önerir ve ön ayak tutulumu, periferik arter hastalığı yokluğu ve açık kemik olmaması durumunda cerrahisiz yalnız antibiyotik seçeneğini kabul eder — bu, klasik uzun parenteral kür anlayışından belirgin sapmadır.

Cerrahi (debridman/drenaj) subperiostal veya yumuşak doku absesi, sekestr/nekrotik kemik, protez-implant, eşlik eden septik artrit veya 48-72 saat uygun antibiyotiğe yanıtsızlıkta endikedir. Kesin rejim ve süre kültür-duyarlılık ve klinik yanıta göre ortopedi ve enfeksiyon hastalıkları ile birlikte belirlenir.

Native vertebral osteomiyelitte IDSA 2015 kılavuzu, hemodinamik olarak stabil ve nörolojik muayenesi normal hastada mikrobiyolojik tanı (görüntüleme kılavuzluğunda veya intraoperatif aspirasyon/biyopsi) doğrulanana kadar ampirik antibiyotiğin ERTELENMESİNİ önerir (zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi); buna karşılık hemodinamik instabilite, sepsis veya ağır/ilerleyici nörolojik bulgu varsa mikrobiyolojik tanı girişimiyle eş zamanlı ampirik tedavi başlanır. Bu, akut hematojen osteomiyelitteki genel "kültür önce" ilkesinin vertebral tutulumdaki en katı uygulamasıdır ve nörolojik acil yokluğunda dahi biyopsi sonucunu beklemeyi meşrulaştırır.

Kritik komplikasyonlar

• Kronik osteomiyelit erişkinde sekestr, involukrum ve fistülle seyreden en sık geç komplikasyondur; S. aureus kaynaklı çocuk hematojen osteoartiküler enfeksiyonlarda ortopedik komplikasyon geliştiren olguların yaklaşık yarısını oluşturur. Aylar-yıllar sonra akıntı veya tekrarlayan alevlenmeyle fark edilir ve tedavisi devitalize kemiğin cerrahi debridmanı ile hedefli uzun antibiyotiği birleştirir; antibiyotik tek başına biyofilmli avasküler odağı sterilize edemez.
• Eşlik eden septik artrit, özellikle infant kalça ve omzunda, transfizyel damarlar yoluyla enfeksiyonun eklem boşluğuna geçmesiyle oluşur; eklemin her yöne ağrılı hareket kısıtlılığı ve efüzyonla tanınır, acil eklem aspirasyonu ve drenajı gerektirir. Gecikme femur başı avasküler nekrozuna ve kalıcı eklem hasarına yol açar.
• Subperiostal ve yumuşak doku absesi ilerleyen şişlik, dalgalanma ve antibiyotiğe rağmen süren ateşle tanınır; magnetik rezonans veya ultrasonla gösterilir ve cerrahi drenaj gerektirir, çünkü kapalı pürülan koleksiyon antibiyotikle tek başına çözülmez.
• Patolojik kırık, enfeksiyon ve debridmanla zayıflamış kemikte minör travmayla ya da kendiliğinden gelişir; ani ağrı artışı, deformite ve yük verememe ile tanınır, yönetimi enfeksiyon kontrolüyle birlikte immobilizasyon veya internal-eksternal tespit gerektirir ve iyileşme uzayabilir.
• Büyüme plağı hasarı (fizyel arrest) çocukta fizise komşu enfeksiyon veya iskeminin sonucudur; ekstremite boy eşitsizliği ve açısal deformite ile geç dönemde ortaya çıkar, uzun süreli ortopedik izlem ve gerektiğinde epifizyodez veya deformite düzeltici cerrahi gerektirir.
• Toplum kökenli MRSA, özellikle Panton-Valentine lökosidin (PVL) taşıyan suşlar, komşu derin ven trombozu ve septik pulmoner emboliye yol açabilir; solunum sıkıntısı, plöretik ağrı ve akciğerde çok odaklı nodüler infiltratlarla tanınır, yönetimi kaynak kontrolü ve antibiyotiğe ek olarak antikoagülasyon değerlendirmesini içerir.
• Staphylococcus aureus bakteriyemisi kalıcı ateş ve tekrarlayan pozitif kan kültürüyle sürebilir; metastatik odak (endokardit, çoklu apse) taranmalı, ekokardiyografi ve kontrol kan kültürleri planlanmalı, gerekirse tedavi süresi uzatılmalıdır.
• Vankomisin ilişkili nefrotoksisite ve infüzyon reaksiyonu ile uzun süreli damaryolu kateter enfeksiyon-trombozu iyatrojenik komplikasyonlardır; düzey/eğri-altı-alan ve böbrek fonksiyonu izlemi, uygun olduğunda erken oral geçiş bu riskleri azaltır.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Yenidoğan ve küçük infantta yaşamın ilk aylarında bulunan transfizyel damarlar nedeniyle enfeksiyon epifize ve ekleme geçer; osteomiyelit ile septik artrit %76'ya varan oranda birlikte ve sıklıkla multifokal görülür, sistemik bulgu ve ateş olmayabilir, tek işaret ekstremitenin hareketsizliğidir. Ampirik tedavi antistafilokok ajana grup B streptokok ve gram-negatif enterikleri kapsayan sefotaksim eklenerek genişletilir ve dozlar postmenstrüel yaşa göre ayarlanır.
• Küçük çocukta (özellikle 4 yaş altı) Kingella kingae önde gelen etkendir ve klindamisin ile vankomisini kapsamaz; bu nedenle bu yaşta ampirik rejime beta-laktam (sefazolin veya sefuroksim) dahil edilmelidir. Orofaringeal sürüntüden Kingella PCR duyarlılığı %100, özgüllüğü %90,5 bildirilmiştir ve negatif sonuç etkeni pratik olarak dışlar.
• Orak hücre hastalığında Salmonella osteomiyeliti riski belirgin artar; etken sıklığı coğrafyaya bağlıdır, çünkü Amerika ve Avrupa'da Salmonella, Sahra-altı Afrika ve Orta Doğu'da S. aureus önde gelir. Tablo vazooklüziv kemik infarktını birebir taklit ettiğinden ampirik kapsam Salmonella'yı içerecek biçimde (seftriakson gibi) genişletilir ve ayrımda kemik kültürü kritiktir.
• Diyabetik ayakta osteomiyelit bitişik yayılımla gelişir ve nöropati nedeniyle ağrısız olabilir; tek bulgu iyileşmeyen ülser, 'sosis parmak' görünümü veya ülsere sokulan metal sondanın kemiğe değmesidir (probe-to-bone testi duyarlılık yaklaşık %87, özgüllük yaklaşık %83). IWGDF/IDSA 2023, ön ayak tutulumunda periferik arter hastalığı ve açık kemik yoksa cerrahisiz yalnız antibiyotiği kabul eder; rezeksiyon yapılmazsa 6 hafta, temiz kemik sınırı elde edilirse yalnız birkaç gün antibiyotik önerir.
• İmmünsüpresif hastada (kemoterapi, uzun süreli steroid, biyolojik ajan, HIV, organ nakli) atipik ve dirençli etkenler (mantar, mikobakteri, gram-negatif) görülebilir ve sistemik bulgular köreldiği için tanı gecikir; ampirik kapsam genişletilmeli, kemik kültürü ve gerekirse özel boyama/kültür ile etken agresif aranmalı, enfeksiyon hastalıkları erken devreye girmelidir.
• Protez eklem veya osteosentez materyali varlığında enfeksiyon biyofilm nedeniyle antibiyotiğe dirençlidir; koagülaz-negatif stafilokok ve Cutibacterium sık etkendir, yönetim implantın korunması ya da çıkarılmasına dair ortopedi-enfeksiyon kararına ve stafilokokta rifampin kombinasyonuna dayanır — bu, native kemik osteomiyelitinden farklı bir tedavi antitesidir.
• Böbrek yetmezliğinde vankomisin ve sefazolin dozları kreatinin klirensine göre azaltılır ve vankomisin düzey/eğri-altı-alan izlemi zorunludur; karaciğer yetmezliğinde ise klindamisin ve linezolid gibi ajanlarda dikkatli olunmalı, uzun süreli linezolid kullanımında miyelosupresyon ve laktik asidoz açısından izlem yapılmalıdır.

İzlem planı

Kültür/duyarlılık sonucuna göre antibiyotiği daralt (de-eskalasyon). CRP (daha hızlı düşer) ve ESR trendini klinik yanıtla birlikte izle; yeterli düzelme oral geçiş ve süre kararına yardımcı olur.

Vankomisin kullanılıyorsa düzey/AUC ve böbrek fonksiyonunu izle. 48-72 saatte yanıt yoksa görüntülemeyi tekrarla ve drenaj/atipik etken açısından değerlendir.

Etken S. aureus ise bakteriyemi/endokardit ve metastatik odak açısından değerlendir. İnfantta eklem hareket açıklığı ve büyüme plağı hasarı için uzun dönemli ortopedik izlem yapılır; eşlik eden septik artritte kalça avasküler nekrozu açısından takip sürdürülür.

Taburculuk ölçütleri şunlardır: hasta afebril ve sistemik olarak stabildir, ağrı kontrol altındadır, güvenilir ve iyi tolere edilen bir oral seçenek mevcuttur, aile tedaviye uyumu ve kontrol planını anlamıştır. Toplam süre fenotip, etken, kaynak kontrolü ve klinik yanıta göre bireyselleştirilir: hızlı yanıtlı komplike olmayan pediatrik S. aureus AHO genellikle 3-4 hafta tedavi edilir; MRSA tek başına sekiz haftalık zorunluluk değildir.

Vertebral, diyabetik ayak, implant ilişkili ve kronik enfeksiyonda kendi kılavuzu kullanılır. Hastaya dönüş uyarıları verilir: ateşin yeniden yükselmesi, ağrı veya şişliğin artması, yaradan akıntı gelmesi, ekstremiteyi kullanamama veya ilaç yan etkisi durumunda derhal başvurmalıdır.

İlk kontrol tipik olarak 1-2 hafta içinde klinik muayene ve C-reaktif protein ölçümüyle yapılır, ardından tedavi tamamlanana ve belirteçler normale dönene kadar aralıklı izlem sürer; uzun dönemde boy eşitsizliği, açısal deformite, eklem sertliği ve kronikleşme açısından ortopedik değerlendirme ve gerektiğinde rehabilitasyon planlanır.