Akut Tortikolis / Mekanik Boyun Ağrısı

Genel bakış

Akut tortikolis ve mekanik (non-spesifik) boyun ağrısı, birinci basamak ve acil serviste çok sık karşılaşılan iyi huylu durumlardır. Boyun ağrısı en yaygın kas-iskelet yakınmalarından biridir; Global Burden of Disease 2021 analizine göre dünyada 2020 yılında yaklaşık 203 milyon kişiyi etkilemiştir ve prevalans kadınlarda erkeklerden yüksektir, 45-74 yaş arasında tepe yapar.

Tortikolis kelime anlamıyla 'eğri boyun' demektir ve bağımsız bir hastalık değil, boyun kaslarının (özellikle sternokleidomastoid) kasılması veya kontraktürü sonucu baş eğikliği, çenenin karşı tarafa rotasyonu ve hafif fleksiyonla giden bir duruş bozukluğudur. Erişkinde akut edinsel tortikolisin çoğu iyi huyludur ve altta yatan neden çoğu kez tam olarak gösterilemez; genellikle kas zorlanması, ani hareket sırasında oluşan kas spazmı, soğuğa maruz kalma veya uygunsuz uykuda kalıp uyanma ('tutulma') ile ilişkilendirilir.

Patofizyolojide, zorlanan kas lifinde oluşan mikrotravma ve ağrının tetiklediği refleks kas spazmı bir kısır döngü kurar: ağrı spazmı, spazm da iskemi ve daha fazla ağrı üretir, bu döngü hareket kısıtlılığını pekiştirir. Mekanik boyun ağrısı ise hareketle ve mekanik yükle artan, istirahatle azalan, aksiyel yerleşimli, kola yayılmayan ve nörolojik defisit içermeyen ağrıdır.

Tipik klinik tabloda hasta boynunu tek yöne çeviremez, palpasyonda paravertebral kaslar hassas ve gergindir, ancak nörolojik muayene tümüyle normaldir. Bu tablolar doğal seyirlerinde birkaç gün ile iki hafta içinde kendiliğinden geriler.

Klinisyenin asıl görevi tanı koymaktan çok, iyi huylu tabloyu hayatı veya nörolojik işlevi tehdit eden ikincil nedenlerden (travmatik omurga yaralanması, menenjit, retrofaringeal/derin boyun apsesi, servikal arter diseksiyonu, subaraknoid kanama, servikal miyelopati, malignite ve çocukta atlantoaksiyel rotatuvar subluksasyon) ayırmaktır. Bu ayrımın temel aracı görüntüleme değil, dikkatli öykü ve nörolojik muayenedir; kırmızı bayrak yokluğunda rutin radyografi ya da ileri görüntüleme gerekmez, çünkü dejeneratif radyolojik bulgular ağrıyla zayıf korelasyon gösterir ve asemptomatik erişkinlerde de sık görülür.

Düşünülmesi gerekenler

• Servikal radikülopati ve disk hernisi, sinir köküne bası nedeniyle boyundan kola ve elin belirli parmaklarına yayılan (dermatomal) ağrı, uyuşma ve güçsüzlük yapar; mekanik boyun ağrısından farklı olarak ağrı kola yayılır ve Spurling manevrası ile artabilir. Spurling testi özgüldür (yaklaşık yüzde 93) ancak duyarlılığı düşüktür (yaklaşık yüzde 30), bu yüzden negatif olması radikülopatiyi dışlamaz.
• Servikal spondiloz ve dejeneratif değişiklikler yaşlıda kronik boyun ağrısı yapar; bu zeminde gelişen servikal miyelopati (dejeneratif servikal miyelopati) el becerisinde azalma, yürüyüş dengesizliği, Hoffmann ve Babinski pozitifliği, hiperrefleksi gibi üst motor nöron bulgularıyla ayrılır ve basit mekanik ağrıdan farklı olarak ilerleyici nörolojik kayıp içerir.
• Travmatik servikal omurga yaralanması, yüksek enerjili mekanizma (yüksekten düşme, trafik kazası) sonrası orta hat kemik hassasiyeti veya nörolojik defisitle kendini gösterir; iyi huylu spazmdan farklı olarak mekanizma ve muayene bulguları görüntüleme kararını gerektirir.
• Menenjit, ateş, şiddetli baş ağrısı ve pasif fleksiyonla belirginleşen ense sertliği ile gider; tortikolisten farklı olarak boyun rotasyonu görece serbestken fleksiyon ağrılı ve kısıtlıdır, hasta sistemik olarak hastadır.
• Retrofaringeal ve derin boyun apsesi, ateş, yutma güçlüğü, ağzı açamama (trismus), boğuk 'sıcak patates' sesi ve boynu hareket ettirmede belirgin isteksizlikle seyreder; süpüratif sürecin işaretleri onu kas kaynaklı tortikolisten ayırır.
• Servikal arter (karotis veya vertebral) diseksiyonu, ani başlayan şiddetli boyun ve oksiput ağrısına eşlik eden Horner sendromu (pitoz, miyozis), fokal nörolojik defisit veya geçici iskemik atakla ayrılır; ultrasonografi duyarsız kaldığından şüphede boyun bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) ya da manyetik rezonans anjiyografi (MRA) gerekir.
• Subaraknoid kanama, hayatın en şiddetli, gök gürültüsü tarzında ani baş-boyun ağrısı ve ense sertliği ile ortaya çıkar; mekanik ağrının aksine ağrının şiddeti saniyeler içinde doruğa ulaşır.
• İlaca bağlı akut distonik reaksiyon, dopamin reseptör blokeri ilaçlardan (metoklopramid, antipsikotikler, prometazin) sonra saatler-günler içinde tortikolis, trismus ve okülojirik krizle ortaya çıkar; kas spazmından farklı olarak tedavisi analjezi değil, antikolinerjik (biperiden) veya antihistaminik (difenhidramin) uygulamasıdır ve dakikalar içinde düzelir.
• Servikal distoni (spazmodik tortikolis), erişkinde sinsi başlangıçlı, kronik-tekrarlayan, istemsiz kas kasılmalarıyla giden bir hareket bozukluğudur; akut tortikolisten farklı olarak günler içinde düzelmez, karakteristik olarak bir 'jest antagonisti' (yüze dokunmakla ağrının/duruşun geçici düzelmesi) bulgusu gösterir.
• Çocukta atlantoaksiyel rotatuvar subluksasyon (Grisel sendromu), baş-boyun enfeksiyonu veya kulak-burun-boğaz cerrahisi sonrası gelişen non-travmatik subluksasyondur; olguların yaklaşık yüzde 68'i 12 yaş altındadır, tipik 'cock-robin' (horoz başı) duruşu görülür ve tanı ile sınıflama için boyun bilgisayarlı tomografi gerekir.
• Malignite veya kemik metastazı, gece ağrısı, açıklanamayan kilo kaybı, bilinen kanser öyküsü ve istirahatle geçmeyen ağrı ile şüphe uyandırır; iyi huylu mekanik ağrıdan farklı olarak ağrı sürekli ve ilerleyicidir.

Neden önemli?

Yönetim, iyi huylu tabloların doğal seyrinde kendini sınırlaması ilkesine dayanır: güvence verme, yeterli analjezi ve erken mobilizasyon ağrıyı azaltır ve iyileşmeyi destekler. Analjezik seçiminde önemli bir kanıt gelişimi vardır: bu protokol parasetamolü kolay ulaşılabilir ve güvenli bir ilk seçenek olarak sunsa da, akut kas-iskelet ağrısında parasetamolün etkinliği sorgulanmaktadır.

2014 tarihli PACE çalışması (Paracetamol for Acute Low Back Pain), akut bel ağrısında parasetamolün plaseboya üstün olmadığını göstermiş; bu bulgu üzerine birçok güncel kılavuz (NICE dahil) non-steroid antiinflamatuar ilaçları birinci basamağa taşımış, parasetamolü tek başına önermekten uzaklaşmıştır. Bu kanıt doğrudan akut bel ağrısına aittir ve boyun ağrısına ekstrapole edilmektedir; boyuna özgü yüksek kaliteli çalışma daha azdır.

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar analjezik ve antiinflamatuar etki için kullanılır, ancak peptik ülser, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, gebeliğin geç dönemi ve antikoagülan kullanımı gibi kontrendikasyonlar gözetilmelidir. Kas gevşeticiler yalnızca belirgin spazmda ve kısa süreyle düşünülür, çünkü sedasyon ve düşme riski taşırlar ve iyileşme süresini kısalttıklarına dair güçlü kanıt yoktur.

Uzamış boyunluk kullanımı ve yatak istirahati eskimiş bir öğretidir; kas atrofisini, eklem sertliğini ve ağrının kronikleşmesini kolaylaştırdığı için artık önerilmez, bunun yerine aktiviteyi sürdürme ve nazik germe önerilir. Görüntüleme rutin değildir; travma varlığında ise Kanada Servikal Omurga Kuralı (Canadian C-spine Rule) ve NEXUS kriterleri görüntüleme kararını yönlendirir.

Meta-analizlerde Kanada Servikal Omurga Kuralı yaklaşık yüzde 99-100 duyarlılıkla klinik açıdan önemli yaralanmayı dışlar ve NEXUS'tan (yaklaşık yüzde 91 duyarlılık) daha yüksek doğruluk gösterir, ancak özgüllüğü düşüktür (yaklaşık yüzde 42), yani negatif olduğunda görüntülemeyi güvenle atlatır. Servikal miyelopati şüphesinde Babinski, ters supinatör refleksi, Hoffmann bulgusu, yürüyüş bozukluğu ve 45 yaş üstü olmak üzere beş bulgudan hiçbirinin olmaması miyelopatiyi büyük ölçüde dışlar (yaklaşık yüzde 94 duyarlılık), üç ve fazlasının bulunması ise oldukça özgüldür (yaklaşık yüzde 99).

Amerikan Fizik Tedavi Derneği Ortopedi Bölümü'nün (Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association) 2017 tarihli Neck Pain klinik uygulama kılavuzu, boyun ağrılı hastada ciddi patoloji (enfeksiyon, kanser, kardiyak tutulum, arteryel yetmezlik, üst servikal bağ yetmezliği, açıklanamayan kraniyal sinir disfonksiyonu veya kırık) olasılığını gösteren bulguların araştırılmasını ve şüphede ilgili uzmana yönlendirilmesini önerir; bu, protokoldeki kırmızı bayrak taramasının dayandığı temel ilkedir. Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü'nün (NICE) İngiltere klinik bilgi özetleri de akut tortikoliste yumuşak servikal boyunluğun önerilmemesini ve hastaya boynunu nazikçe hareket ettirmeye devam etmesinin öğretilmesini vurgular; aynı kaynağa göre basit akut tortikolis genellikle 24-48 saat içinde belirgin düzelme gösterir, tam düzelme bir haftayı bulabilir ve dört-on iki hafta içinde düzelmeyen olgu fizyoterapiye yönlendirilir.

Whiplash (kamçı) tipi zorlanmalarda kullanılan Quebec Görev Grubu (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders, 1995) sınıflaması, yakınmayı evre 0'dan (bulgu yok) evre 4'e (kırık veya çıkık) kadar derecelendirir ve bu sınıflamada evre 1-2 (ağrı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı, ancak nörolojik bulgu yok) basit mekanik boyun ağrısıyla örtüşüp erken aktif rehabilitasyondan yararlanırken, evre 3 (nörolojik bulgu eklenmesi) ve evre 4 ileri görüntüleme ve uzman değerlendirmesi gerektirir. Tüm sayısal dozlar uygulama öncesi güncel kurumsal protokolle doğrulanmalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Ağrının kronikleşmesi en sık komplikasyondur; akut boyun ağrılı hastaların önemli bir bölümünde yakınma tam gerilemez veya tekrarlar. Erken mobilizasyon ve güvence ile psikososyal etkenlerin yönetimi kronikleşmeyi azaltır; uzamış istirahat ve boyunluk ise kronikleşmeyi kolaylaştırır.
• Whiplash (kamçı) tipi zorlanmalarda whiplash ilişkili bozukluk gelişebilir; trafik kazası sonrası boyun ağrılı hastaların yaklaşık yarısına kadarında ağrı kronikleşir. Erken aktif rehabilitasyon, boyunlukla immobilizasyona üstündür ve tedavinin temelidir.
• Uzamış servikal boyunluk kullanımı kas atrofisi, eklem sertliği, propriyosepsiyon kaybı ve ağrının pekişmesine yol açan iyatrojenik bir komplikasyondur; bu nedenle boyunluk yalnızca doğrulanmış instabilite/travmada ve sınırlı süreyle kullanılmalıdır.
• Non-steroid antiinflamatuar ilaçlara bağlı gastrointestinal kanama, peptik ülser, böbrek fonksiyon bozukluğu ve kan basıncı yüksekliği görülebilir; risk grubunda mide koruyucu eklenmeli, en düşük etkili doz en kısa sürede kullanılmalı ve böbrek işlevi izlenmelidir.
• Kas gevşeticilere bağlı sedasyon, baş dönmesi ve özellikle yaşlıda düşme ile kırık riski artar; sürücülerde ve makine kullananlarda dikkat edilmeli, ilaç kısa süreli tutulmalıdır.
• Atlanan servikal arter diseksiyonu iskemik inmeye ilerleyebilir; bu nedenle ani şiddetli boyun-baş ağrısı ile Horner sendromu veya fokal nörolojik bulgu birlikteliğinde erken anjiyografik görüntüleme ve antitrombotik tedavi kararı için nöroloji ile görüşülmelidir.
• Atlanan servikal miyelopati kalıcı el beceri kaybı, yürüme bozukluğu ve sfinkter disfonksiyonuna ilerleyebilir; ilerleyici üst motor nöron bulguları erken manyetik rezonans görüntüleme ve cerrahi değerlendirme gerektirir.
• Çocukta tanı konmayan atlantoaksiyel rotatuvar subluksasyon fikse deformiteye ve nadiren nörolojik basıya dönüşebilir; enfeksiyon/inflamasyon eşlik ettiğinde (Grisel sendromu) iyileşme gecikir ve erken tanı cerrahiyi önleyebilir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte non-steroid antiinflamatuar ilaçlardan, özellikle 20. gebelik haftasından sonra ve son trimesterde, duktus arteriyozusun erken kapanması ve oligohidramnios riski nedeniyle kaçınılır; analjezide parasetamol tercih edilir ve non-farmakolojik yöntemler (sıcak uygulama, duruş düzenleme, nazik germe) öne çıkar.
• Çocukta akut tortikolis erişkindeki kadar sıklıkla basit kas spazmına bağlanamaz; ateş, boğaz ağrısı veya yakın zamanda geçirilmiş baş-boyun enfeksiyonu/cerrahisi varlığında Grisel sendromu (atlantoaksiyel rotatuvar subluksasyon) ve retrofaringeal apse mutlaka dışlanmalı, inatçı olguda boyun bilgisayarlı tomografi düşünülmelidir. Yenidoğan ve süt çocuğunda konjenital musküler tortikolis ayrı bir tanıdır ve fizyoterapiyle yönetilir.
• Yaşlıda kas gevşeticiler ve sedatif ilaçlar düşme, kırık ve deliryum riskini artırdığından mümkünse kaçınılır; ayrıca bu yaş grubunda servikal miyelopati, malignite ve kırılgan kemikte patolojik kırık olasılığı daha yüksek olduğundan kırmızı bayrak eşiği düşük tutulmalıdır.
• Böbrek yetmezliğinde non-steroid antiinflamatuar ilaçlar glomerüler filtrasyonu daha da düşürüp akut böbrek hasarı ve hiperkalemi yapabileceğinden kaçınılmalı; analjezide parasetamol yeğlenmelidir.
• Karaciğer yetmezliğinde ve kronik yüksek alkol kullanımında parasetamolün toplam günlük dozu düşürülmeli (genellikle azaltılmış tavan), non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ise gastrointestinal kanama ve hepatorenal sendrom riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır.
• İmmünsüpresyon (kortikosteroid, kemoterapi, HIV, diyabet) altındaki hastada ateşli boyun ağrısında derin boyun apsesi, vertebral osteomiyelit ve diskit eşiği düşük tutulmalı; sistemik bulgu silik olabileceğinden inflamatuar belirteçler ve görüntüleme daha erken istenmelidir.
• Antikoagülan veya antiagregan kullanan hastada non-steroid antiinflamatuar ilaçlardan kanama riski nedeniyle kaçınılmalı; travma öyküsü varsa küçük mekanizmada bile spinal epidural hematom akılda tutulmalıdır.

İzlem planı

Hastaya beklenen iyileşme süresi (çoğunlukla bir-iki hafta, tam düzelme birkaç haftayı bulabilir) anlatılır ve kendi kendine bakım (analjezi, ilk gün soğuk sonra sıcak uygulama, nazik boyun germe egzersizleri, aktiviteyi sürdürme, ekran ve yastık ergonomisinin düzenlenmesi) somut olarak öğretilir. Boyunluk kullanmaması ve boynunu tümüyle hareketsiz bırakmaması özellikle vurgulanır.

Ağrının bir-iki haftada gerilememesi, giderek kötüleşmesi ya da kola yayılan uyuşma ve güçsüzlük eklenmesi durumunda hekime başvurması söylenir; bu durumda servikal radikülopati açısından değerlendirme ve gerektiğinde manyetik rezonans görüntüleme planlanır. Hastaya kesin dönüş uyarıları verilir: ateş, şiddetli baş ağrısı, giderek artan ense sertliği, yutma güçlüğü veya ağzını açamama, yürüyüş dengesizliği, ellerde beceri kaybı, idrar-dışkı kontrolünde bozulma, ani ve hayatın en şiddetli boyun-baş ağrısı, göz kapağı düşüklüğü veya çift görme gibi bulgular geliştiğinde vakit kaybetmeden acil servise başvurması gerektiği net biçimde anlatılır.

İnatçı veya tekrarlayan olgularda fizik tedavi ve rehabilitasyon programı, aktif germe-güçlendirme egzersizleri ve ergonomik danışmanlık ile uygun uzmana (fizik tedavi, ortopedi veya nöroloji) yönlendirme planlanır. Çocuk hastada tortikolis birkaç günde düzelmezse görüntüleme ve pediatrik değerlendirme için mutlaka geri çağrılır.

İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü'nün (NICE) klinik bilgi özetlerine göre basit akut tortikolis tipik olarak 24-48 saat içinde belirgin düzelme gösterir ve dört ila oniki hafta içinde tam gerilemeyen olgu fizyoterapiye yönlendirilmelidir; bu zaman çizelgesi hastaya taburculukta somut bir beklenti olarak aktarılabilir.