Akut Diz Yaralanması

Genel bakış

Akut diz yaralanması acil servisin en sık kas-iskelet başvurularından biridir; spektrum basit kontüzyondan uzuv kaybına yol açabilen tibiofemoral diz çıkığına uzanır. Pratik sınıflama dört başlıktadır: (1) kemik yaralanmaları — patella, tibia platosu, femur kondili, fibula başı, çocukta fizis kırığı ve tibial eminensiya (interkondiler çıkıntı) avülsiyonu; bu sonuncusu Meyers-McKeever sınıflaması ile derecelendirilir (tip I deplase değil, tip II kısmen deplase, tip III tam deplase); (2) bağ yaralanmaları — ön çapraz bağ (ÖÇB), arka çapraz bağ (AÇB), iç/dış yan bağ, posterolateral köşe; (3) menisküs ve osteokondral yaralanmalar; (4) ekstansör mekanizma (kuadriseps veya patellar tendon) yırtıkları.

Diz çıkığı Schenck sınıflamasıyla tanımlanır: KD I bir çapraz bağ artı diğer bağlar, KD II yalnız ÖÇB+AÇB, KD III her iki çapraz artı bir kollateral (IIIM medial / IIIL lateral), KD IV dört ana bağın tümü, KD V eşlik eden periartiküler kırık.

EPİDEMİYOLOJİ: ÖÇB yırtığı ABD verisiyle kabaca 3500 kişide 1 yıllık insidans gösterir ve yılda yaklaşık 400.000 rekonstrüksiyon yapılır; kadın sporcularda erkeklere göre yaklaşık 4,5 kat sıktır ve mekanizma çoğunlukla temassızdır (StatPearls — ACL Knee Injury).

Diz çıkığı tüm ortopedik yaralanmaların yalnızca %0,001-0,013'ünü oluşturur; ancak yaklaşık yarısı hastaneye varmadan kendiliğinden redükte olduğundan gerçek sıklık olduğundan düşük bildirilir (StatPearls — Knee Dislocation). PATOFİZYOLOJİ:

Temassız pivot-deselerasyon (hafif fleksiyon + valgus + tibia iç rotasyonu) ÖÇB'yi kopartır; kuadriseps dominansı, zayıf hamstring ve dinamik valgus bu zinciri kolaylaştırır. Kopma anında lateral femoral kondil, tibianın posterolateral platosu üzerinde ani translasyon yapar; bu çarpışma ÖÇB yırtıklarının yarısından fazlasında lateral femoral kondil orta üçte biri ile lateral tibia platosu arka üçte birinde kemik ödemi (bone bruise) bırakır — manyetik rezonansta bu ikili ödem paterni ÖÇB için dolaylı kanıttır.

Valgus darbesi iç yan bağı; fleksiyondaki dize önden gelen darbe (gösterge tablosu/dashboard) AÇB'yi; hiperekstansiyon-varus dış yan bağ ve posterolateral köşeyi hedefler. Popliteal arter proksimalde adduktor hiatusta, distalde soleus arkusunda tespitli olduğundan diz çıkığında gerilerek yırtılır veya intimal flep geliştirir.

KLİNİK TABLO

İlk 2 saatte gelişen gergin hemartroz intraartiküler kanamayı gösterir. Akut travmatik hemartrozda artroskopi serilerinde ÖÇB yırtığı %45-77 arasında bulunmuştur (85 dizlik seride %72 — %28 parsiyel, %44 tam; 320 hastalık Turku serisinde %45).

Yani gergin hemartroz ÖÇB için güçlü ama mutlak olmayan bir işarettir; geri kalanında patella çıkığı, osteokondral kırık, periferik menisküs yırtığı ve AÇB yaralanması yer alır. Medial eklem hattında cildin içeri çekilmesiyle oluşan çukurlaşma (dimple ya da pucker belirtisi) ayrı bir uyarıdır: bu bulgu medial femoral kondilin medial kapsül ve retinakulumdan düğme iliği (buttonhole) yaparak çıktığını, tibianın posterolateral yönde kilitlendiğini gösterir.

Belirti kapalı redüksiyona dirençli çıkık için patognomoniktir; ısrarlı kapalı redüksiyon denemesi cilt nekrozuna yol açtığından kontrendikedir ve hasta açık redüksiyon için ameliyathaneye alınır. Atipik sunumlar: kendiliğinden redükte olmuş diz çıkığı yalnızca yaygın ekimoz ve çok yönlü gevşeklikle gelebilir; obez hastada basit tökezleme ile oluşan ultra-düşük hızlı çıkık aldatıcı biçimde hafif görünür; yaşlıda düşük enerjili düşme osteoporotik tibia platosu kırığı yapar; ekstansör mekanizma yırtığında hasta düz bacak kaldıramaz.

TANISAL PERFORMANS

Ottawa Diz Kuralları erişkin meta-analizinde (Sims, Chau, Davies — Eur Radiol 2020; 8 çalışma, 7385 hasta) duyarlılık 0,99 (%95 GA 0,97-1,00), özgüllük 0,49 (0,47-0,51), negatif olabilirlik oranı 0,07 (0,02-0,24). Bachmann ve ark. (Ann Intern Med 2004; 6 çalışma, 4249 erişkin) duyarlılığı %98,5 (93,2-100), özgüllüğü %48,6 (43,4-51,0) bildirmiştir.

Bağ muayenesi sanıldığı kadar iyi değildir: Sokal ve ark. (KSSTA 2022; 24 çalışma) bivaryat analizle Lachman duyarlılık %81 (73-87) / özgüllük %85 (73-92), ön çekmece %83 (77-88) / %85 (64-95), pivot shift %55 (47-62) / %94 (88-97) bulmuştur.

Menisküs testleri daha da zayıftır: McMurray duyarlılık %61 (45-74) / özgüllük %84 (69-92); Thessaly duyarlılık %64 (60-68) / özgüllük %53 (43-63); iki testin birlikte pozitifliği bile duyarlılık %53 / özgüllük %62 düzeyindedir — hiçbiri tek başına menisküs yırtığını dışlamaz.

Arka çapraz bağ muayenesi görece daha başarılıdır: Rubinstein ve ark. (Am J Sports Med 1994) tibia-femur basamağının palpasyonunu içeren klinik muayenenin doğruluğunu %96, duyarlılığını %90 ve özgüllüğünü %99 bulmuştur; ancak doğruluk grade I laksitede grade II-III'e göre belirgin biçimde düşer, yani hafif AÇB yaralanması muayeneyle kolayca kaçırılır.

Kopkow ve ark.'nın sistematik derlemesi (JOSPT 2013) arka çekmecenin en çok çalışılan test olduğunu ancak özgüllük verisinin tek bir çalışmadan geldiğini göstermiştir; bu sayılar meta-analiz düzeyinde doğrulanmış değildir. Yatak başı ultrason düz grafiyi tamamlar: suprapatellar pencerede yağ-kan tabakalanmasının (lipohemartroz) gösterilmesi bir seride duyarlılık %97 ve özgüllük %100 vermiş, gizli intraartiküler kırığı yakalama oranı yalnız düz grafiyle %84 iken grafiye yatak başı ultrason eklendiğinde %94'e çıkmıştır.

Manyetik rezonans ÖÇB için duyarlılık %86-97 / özgüllük %95-100 verir; menisküste 75 çalışma ve 8507 hastalık meta-analizde havuzlanmış duyarlılık medialde %91,0, lateralde %78,5'tir. ÖÇB yetmezli dizde ramp lezyonu için manyetik rezonans duyarlılığı yalnızca 0,70 (0,66-0,73), özgüllüğü 0,88 (0,86-0,89) — normal manyetik rezonans ramp lezyonunu dışlamaz.

Düşünülmesi gerekenler

• Diz çıkığı (tibiofemoral dislokasyon) can alıcı bir ayırıcı tanıdır: hastada yaygın ekimoz, her yöne gevşeklik ve dizde 'sallanma' hissi bulunur. Olguların yaklaşık yarısı hastaneye ulaşmadan kendiliğinden redükte olduğu için grafi tümüyle normal görünebilir ve tanı yalnız muayeneyle konur. Ayırt eden bulgu, iki ya da daha fazla bağ grubunu ilgilendiren çoklu instabilitedir; buna ayak bileği-kol indeksinin 0,9'un altına inmesi eşlik edebilir. Nabzın palpe edilmesi arter yaralanmasını dışlamaz
• Popliteal arter yaralanması can alıcı bir ayırıcı tanıdır: ayak soğur, solar ve nabız kaybolur, popliteal fossada genişleyen hematom ile üfürüm veya thrill saptanabilir. Sert (hard) bulgu varsa hasta görüntüleme beklenmeden acil damar cerrahisine gönderilir; sert bulgu yoksa ayrımı ayak bileği-kol indeksi yapar. İskemi süresi 6 saati aşarsa ampütasyon oranı %86'ya kadar yükselir
• Akut kompartman sendromu can alıcı bir ayırıcı tanıdır: ağrı analjeziye yanıt vermez, orantısız biçimde artar ve pasif germeyle şiddetlenir, bacak gergin ele gelir. Ayırt eden nokta, nabız ile cilt renginin ancak geç dönemde bozulmasıdır; nabzın normal olması tanıyı dışlamaz. Tibia platosu kırığında sıklık %11-17, Schatzker VI kırıklarda %30,4, medial kondiler kırıklı-çıkıkta %53'e ulaşır
• Septik artrit can alıcı bir ayırıcı tanıdır: hastada ateş bulunur, diz sıcak ve kırmızıdır, her yöne hareket şiddetli ağrı verir. Travma öyküsü septik artriti dışlamaz ve tanı yalnız ponksiyonla konur. Sinovyal lökosit sayısının 50.000/mm³ üzerinde olması tanıyı destekler, ancak bu eşiğin duyarlılığı yaklaşık %61 olduğundan normal sayım enfeksiyonu dışlamaz; kristal görülmesi de eş zamanlı enfeksiyonu dışlamaz (Margaretten, JAMA 2007)
• Ön çapraz bağ yırtığı, temassız pivot-deselerasyon mekanizmasıyla oluşur; hasta çoğunlukla duyulabilir bir 'pop' tarifler, ilk 2 saat içinde gergin hemartroz gelişir ve boşalma (giving way) hissi ortaya çıkar. Testler arasında Lachman en duyarlı olanıdır (%81), pivot shift ise en özgül olanıdır (%94); dolayısıyla pivot shift pozitifse tanı büyük ölçüde konur, negatifliği ise hiçbir şey söylemez
• Arka çapraz bağ yaralanması, fleksiyondaki dize önden gelen darbeyle (gösterge tablosu mekanizması) veya plantar fleksiyondaki ayak üzerine düşmeyle oluşur. Ayırt eden bulgu, 90 derece fleksiyonda tibianın geriye çökmesi (posterior sag) ve pozitif arka çekmecedir. Klasik tuzak şudur: tibia zaten geride durduğu için ön çekmece testi yalancı pozitif verir ve yaralanma ÖÇB yırtığı sanılır. Muayenenin doğruluğu grade I laksitede düşer
• İç yan bağ yaralanması valgus darbesiyle oluşur; medial eklem hattında veya femoral epikondilde hassasiyet bulunur ve 30 derece fleksiyonda uygulanan valgus stresle eklem açılır. Ayırt eden nokta şudur: eklem tam ekstansiyonda da açılıyorsa yaralanma izole değildir, çapraz bağ yaralanması eşlik ediyor demektir
• Posterolateral köşe ve dış yan bağ yaralanması hiperekstansiyon-varus mekanizmasıyla oluşur; varus stresle eklem açılır, dial testinde dış rotasyon artar ve sıklıkla peroneal sinir defisiti (düşük ayak) eşlik eder. Ayırt edilmesi kritiktir, çünkü gözden kaçarsa üzerine yapılan çapraz bağ rekonstrüksiyonu başarısız olur
• Menisküs yırtığında eklem hattı hassasiyeti, mekanik kilitlenme ve tam ekstansiyon kaybı (kova sapı yırtığı) görülür. Efüzyon hemartrozdan farklı olarak dakikalar değil saatler içinde yavaşça birikir. McMurray ve Thessaly testlerinin duyarlılığı %61-64 düzeyinde kaldığından negatif muayene yırtığı dışlamaz
• Patella çıkığı çoğunlukla laterale olur ve diz ekstansiyona getirilirken sıklıkla kendiliğinden redükte olduğundan acil serviste yerinde görülmez. Ayırt eden bulgular medial retinakulum hassasiyeti ve pozitif apprehension testidir; hemartroz varsa eşlik eden osteokondral kırık aranmalıdır
• Ekstansör mekanizma yırtığında (kuadriseps veya patellar tendon) hasta aktif olarak düz bacak kaldıramaz ve tendon boyunca palpe edilen bir boşluk bulunur. Grafide patellanın aşağıda durması (patella baja) kuadriseps tendon rüptürünü, yukarıda durması (patella alta) patellar tendon rüptürünü düşündürür. Kuadriseps rüptüründe ultrasonun bir seride %33,3 yalancı pozitifliği bildirildiğinden, şüphe sürerse manyetik rezonans çekilir
• Tibia platosu kırığında hasta yük taşıyamaz ve plato üzerinde kemik hassasiyeti bulunur. Ayırt eden radyolojik bulgu yan grafideki yağ-sıvı seviyesidir (lipohemartroz); bu bulgu intraartiküler kırığın kanıtıdır ve radyografik olarak gizli kırığın tek işareti olabilir, görüldüğünde bilgisayarlı tomografi gerekir
• Segond kırığı lateral tibia platosunda küçük bir vertikal avülsiyon olarak görünür ve kendi başına önemsiz sanılır. Ayırt eden nokta taşıdığı haberdir: olguların %75-100'ünde ÖÇB yırtığı, %66'sında menisküs yırtığı eşlik eder, dolayısıyla bu küçük parça tek başına manyetik rezonans endikasyonudur
• Travmatik artrotomi (açık eklem) diz çevresindeki küçük bir kesiyle bile oluşabilir ve gözden kaçarsa septik artrite ilerler. Ayırt eden şey yaranın boyutu değil, yaranın eklemle bağlantısının gösterilmesidir: serum fizyolojik yükleme testinde sıvının yaradan sızması tanı koydurur, ancak testin duyarlılığı verilen hacme bağlıdır. Bilgisayarlı tomografide eklem içinde hava görülmesi daha güvenilir bir ölçüttür
• Kristal artropati (gut veya psödogut) tekrarlayıcı ataklarla seyreder ve travmanın şiddetiyle orantısız ağrı yapar; psödogutta grafide kondrokalsinozis görülebilir. Septik artritten yalnızca ponksiyonla ayrılır, çünkü iki tablo aynı anda bulunabilir

Neden önemli?

GRAFİ KARARI

Ottawa Diz Kuralları'na göre diz grafisi yalnızca şu ölçütlerden en az biri varsa endikedir: 55 yaş ve üzeri, izole patella hassasiyeti, fibula başı hassasiyeti, dizi 90 dereceye kadar flekte edememe, ya da hem yaralanma anında hem de acil serviste dört adım yük taşıyamama.

Kural Stiell ve ark. tarafından türetilmiş (Ann Emerg Med 1995), 1096 hastalık prospektif validasyonda %100 duyarlı bulunmuştur; meta-analizde duyarlılık 0,99 ve negatif olabilirlik oranı 0,07 olduğundan kural negatifse klinik açıdan önemli kırık güvenle dışlanır. Ancak özgüllük yalnızca ~%49'dur: kural bir tarama aracıdır, kırığı doğrulamaz.

Kuralın gerçek hayatta işe yaradığı da gösterilmiştir: Stiell ve ark.'nın dört hastanede 3907 erişkinle yürüttüğü uygulama çalışmasında (JAMA 1997) kural benimsendikten sonra grafi çekilen hasta oranı %77,6'dan %57,1'e inmiş (göreli azalma %26,4), 58 kırığın hiçbiri kaçırılmamış (duyarlılık 1,0; %95 GA 0,94-1,0), grafisiz taburcu edilen hastaların acil serviste geçirdiği süre 118,8 dakikadan 85,7 dakikaya, hasta başına tıbbi maliyet 183 dolardan 80 dolara düşmüş ve hasta memnuniyetsizliği artmamıştır.

KULLANIM SINIRLARI — pratikte en sık atlanan nokta: türetme ve validasyon çalışmaları 18 yaş altını, yaralanmadan sonra 7 günü geçmiş başvuruları, bilinç bulanıklığı olanları, parapleji ve çoklu travmayı, gebeleri, izole yüzeyel cilt yaralanmalarını ve aynı yaralanma için tekrar başvuranları DIŞLAMIŞTIR; bu gruplarda kural geçerli değildir. Ayrıca kural yalnızca KIRIK içindir — negatif Ottawa, ÖÇB veya menisküs yırtığını hiçbir biçimde dışlamaz.

KILAVUZ/KURAL ÇELİŞKİSİ

Ottawa tek doğru değildir. Seaberg ve ark.'nın çok merkezli doğrudan karşılaştırmasında (1998) Pittsburgh Karar Kuralı duyarlılık %99 (94-100) / özgüllük %60 (56-64), Ottawa ise duyarlılık %97 (90-99) / özgüllük %27 (23-30) vermiş; yani Pittsburgh duyarlılıktan ödün vermeden belirgin biçimde daha özgül bulunmuştur ve gözlemciler arası uyumu da daha yüksektir.

Pittsburgh (künt travma/düşme mekanizması artı 12 yaş altı veya 50 yaş üstü olmak ya da acilde dört adım yük taşıyamamak) her yaşta kullanılabilir; Ottawa'nın pediatrik kullanımı ise tartışmalıdır. Kurum hangisini benimsiyorsa onunla tutarlı kalın.

UZUV KURTARAN KARAR

En kritik acil diz çıkığıdır. 19 çalışma ve 37.087 diz çıkığını kapsayan güncel meta-analizde damar yaralanması %10,7, sinir yaralanması %19,6 bulunmuştur.

Fizik muayene tek başına güvenilir DEĞİLDİR: nabız palpe edilse bile intimal yaralanma olabilir. Bu nedenle her şüpheli çıkıkta ayak bileği-kol indeksi ölçülür; Mills ve ark.'nın 38 hastalık prospektif serisinde <0,9 eşiği anlamlı arter yaralanması için %100 duyarlı ve %100 özgül bulunmuştur. <0,9 ise dupleks ultrason veya bilgisayarlı tomografi anjiyografi; >=0,9 ise seri nörovasküler muayene (en ağır çıkıklarda 48 saate dek) yapılır.

REDÜKSİYON KARARI

Diz çıkığı görüldüğü anda, görüntüleme beklenmeden nazik aksiyel traksiyon ve tibiaya öne yönlendirilen kuvvetle redükte edilir. Tek istisna medial eklem hattındaki çukurlaşmadır (dimple/pucker belirtisi): bu bulgu medial femoral kondilin kapsülden düğme iliği yaptığı posterolateral çıkığı gösterir ve ısrarlı kapalı redüksiyon denemesi cilt nekrozu yarattığından kontrendikedir, hasta açık redüksiyona alınır.

Damar onarımı gereken hastada bağ cerrahisi aynı seansta yapılmaz: önce damar onarılır, eklem sıklıkla eksternal fiksatörle geçici olarak tespit edilir ve bağ rekonstrüksiyonu sonraya bırakılır.

AÇIK EKLEM KARARI

Diz çevresindeki küçük bir kesinin eklemle bağlantılı olup olmadığı yaranın görünümüyle anlaşılmaz. Klasik yöntem serum fizyolojik yükleme testidir; ancak Nord ve ark. (J Bone Joint Surg Am 2009) 1 cm'lik inferolateral artrotomilerin %95'ini yakalamak için 155 mL sıvı gerektiğini göstermiştir — pratikte sık kullanılan 30-60 mL'lik hacimler testi yanlış biçimde negatif kılar.

Konda ve ark. aynı hasta grubunda bilgisayarlı tomografide eklem içi hava ölçütünün duyarlılık ve özgüllüğünü %100, serum fizyolojik yükleme testinin duyarlılığını ise %92 bulmuştur; bilgisayarlı tomografi ayrıca eşlik eden periartiküler kırıkları da gösterir.

PONKSİYON KARARI

Travmatik hemartrozun boşaltılması acil serviste rutin değildir, çünkü enfeksiyon ve kanama riski taşır. Buna karşılık gergin ve çok ağrılı hemartrozda ponksiyon iki ayrı yarar sağlar: ağrı skorları belirgin biçimde geriler ve Lachman ile pivot shift testlerinin duyarlılığı artar, çünkü ağrı ve gerginliğe bağlı kas koruması ortadan kalkar.

ESKİMİŞ ÖĞRETİ — her diz çıkığına rutin arteriyografi: seçici anjiyografi artı seri muayene ve ayak bileği-kol indeksine dayanan protokoller güvenli bulunduğu için rutin invaziv arteriyografi terk edilmiştir. ESKİMİŞ ÖĞRETİ — buz ve mutlak istirahat:

RICE'ı 1978'de öneren Mirkin buz önerisini geri çekmiştir; Dubois ve Esculier'in PEACE and LOVE çerçevesi (BJSM 2019) uzamış istirahat yerine erken korumalı yüklenmeyi savunur ve rutin antiinflamatuvar kullanımına karşı çıkar. ESKİMİŞ ÖĞRETİ — nonsteroid antiinflamatuvarlar kırık kaynamasını bozar diye kaçınmak:

2024 güncellenmiş meta-analizde 523.240 hastalık düzeltilmiş analizde kaynamama farkı anlamsızdır (düzeltilmiş OR 1,11; %95 GA 0,99-1,23); düzeltilmemiş kaba analizdeki sinyal (OR 1,73) karıştırıcılarla açıklanır. Kısa süreli analjezik kullanım makul görünmekte, 3 haftayı aşan kullanım için kaygı sürmektedir.

ESKİMİŞ ÖĞRETİ — diz immobilizasyonuna rutin düşük molekül ağırlıklı heparin: POT-KAST ve POT-CAST çalışmaları (NEJM 2017) diz artroskopisi sonrası (%0,7 vs %0,4) ve alt bacak alçısı süresince (%1,4 vs %1,8) profilaksinin semptomatik venöz tromboembolizmi önlemede etkisiz olduğunu göstermiştir; profilaksi rutin değil, bireysel riske göre verilir.

CERRAHİ ZAMANLAMA ÇELİŞKİSİ

KANON çalışmasında (Frobell ve ark.) erken ÖÇB rekonstrüksiyonu artı rehabilitasyon (n=62) ile rehabilitasyon artı gerekirse geciktirilmiş rekonstrüksiyon (n=59) 5 yılda anlamlı fark yaratmamış; rehabilitasyon kolundakilerin %51'i 5 yıl içinde ameliyat olmuştur — yani acilde 'herkese acil ameliyat' yönlendirmesi kanıta dayanmaz. Buna karşılık AAOS 2022 ÖÇB kılavuzu, rekonstrüksiyonun tamire (repair) üstün olduğunu daha düşük revizyon oranı nedeniyle GÜÇLÜ öneri düzeyinde belirtir ve seçilmiş hastalarda hamstring otogrefti ile birlikte lateral ekstraartiküler tenodez/anterolateral ligament eklenmesini greft yetmezliğini azaltmak için ORTA düzeyde önerir.

ESKİMİŞ ÖĞRETİ — erken ameliyat artrofibrozis yapar diye rekonstrüksiyonu geciktirmek: Vermeijden ve ark.'nın meta-analizinde (Am J Sports Med 2023; izole ÖÇB için 16 çalışma ve 2093 hasta, çoklu bağ yaralanması için 14 çalışma ve 1172 hasta; erken-geç ayrımı 3 ve 6 hafta eşikleriyle) izole ÖÇB'de yüksek kaliteli kanıt, erken ve geç ameliyat arasında sertlik, hareket açıklığı kaybı, menisküs/kıkırdak lezyonu, yetmezlik-reoperasyon oranı, kas gücü ve fonksiyonel skorlar bakımından hiçbir fark göstermemiştir.

Yani 'bekleyelim ki diz sertleşmesin' gerekçesi yüksek kaliteli kanıtla desteklenmemektedir; gecikme kararı hastanın hareket açıklığına ve şişliğine göre bireysel verilir.

ÇOKLU BAĞ YARALANMASINDA ZAMANLAMA ÇELİŞKİSİ

Eski sistematik derlemeler erken cerrahiyi daha yüksek Lysholm skoru ve daha sık normal/normale yakın diz gerekçesiyle üstün bulmuştu. Vermeijden ve ark. ise çoklu bağ yaralanmasında erken cerrahinin yalnızca düşük kaliteli kanıtla daha az menisküs (RR 0,7) ve kıkırdak (RR 0,5) lezyonuyla ilişkili olduğunu, buna karşılık reoperasyon, sertlik, hareket açıklığı, kas gücü ve fonksiyonel sonuçlarda fark bulunmadığını bildirmiştir.

Kısacası erken cerrahinin üstünlüğü eklem içi yapıların korunmasıyla sınırlıdır ve fonksiyonel üstünlüğü kanıtlanmamıştır. BREYS:

AAOS 2022 ÖÇB kılavuzu, izole primer ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası fonksiyonel diz breysinin rutin kullanımını klinik yarar sağlamadığı için önermez; öneri gücü SINIRLI (Limited) düzeydedir. Geeslin ve ark.'nın kılavuzları tarayan derlemesi (KSSTA 2024) bu alanda kanıtın rutin kullanımı desteklemeye de çürütmeye de yetmediğini, breysin yalnız seçilmiş hasta gruplarında yeri olabileceğini vurgular.

İZOLE ARKA ÇAPRAZ BAĞ

İzole grade I-II AÇB yaralanmasında standart yaklaşım ameliyatsızdır ve tedavinin merkezinde kuadriseps güçlendirmesi yer alır. Acil servisin görevi ameliyat kararı vermek değil, kırığı ve nörovasküler acili dışlayıp yönlendirmektir.

Tüm sayısal ölçüt ve dozlar kurumsal protokol ile doğrulanmalıdır.

Kritik komplikasyonlar

• Popliteal arter yaralanması, diz çıkığı sonrası ayağın soğuması ve solması, nabız asimetrisi, genişleyen popliteal hematom veya ayak bileği-kol indeksinin 0,9'un altına inmesiyle tanınır; nabzın alınıyor olması yaralanmayı dışlamaz. Yönetimde eklem derhal redükte edilir ve hasta yeniden değerlendirilir; sert bulgu varsa görüntüleme beklenmeden acil damar cerrahisi devreye girer, sert bulgu yoksa dupleks ultrason veya bilgisayarlı tomografi anjiyografi çekilir. İskemi 6 saati aşarsa ampütasyon oranı %86'ya kadar çıktığı için burada zaman doğrudan uzuv demektir
• Peroneal sinir yaralanması, düşük ayak, ayak dorsifleksiyonu ile parmak ekstansiyonunun kaybı ve birinci web aralığında his kusuru olarak ortaya çıkar; diz çıkıklarını kapsayan meta-analizde sinir yaralanması sıklığı %19,6 bulunmuştur ve posterolateral köşe yaralanmasında özellikle sıktır. Yönetimde defisit redüksiyon öncesi ve sonrası ayrı ayrı belgelenir, ayak-bilek ortezi ile ekin kontraktürü önlenir ve hasta ortopedi izlemine alınır; hastanın yalnızca yaklaşık yarısında kısmi düzelme beklenir
• Akut kompartman sendromu, analjeziyle geçmeyen, giderek artan ve pasif germede şiddetlenen ağrı ile gergin kompartmanla tanınır; nabız ve nabız oksimetresi ancak geç dönemde bozulduğundan bunların normal olması tanıyı dışlamaz. Yönetimde tüm sargı ve ateller açılır, ekstremite kalp seviyesinde tutulur (yükseltilmez, çünkü yükseltmek perfüzyon basıncını daha da düşürür) ve hasta acil fasyotomi için ortopediye devredilir. Tibia platosu kırıklarında %11-17, Schatzker VI kırıklarda %30,4 sıklıkta görülür
• Radyografik olarak gizli kaçırılmış kırık, yan grafideki yağ-sıvı seviyesiyle (lipohemartroz) yakalanır; bu bulgu intraartiküler kırığın kanıtıdır ve tek işaret olabilir. Segond kırığı ise küçüklüğü nedeniyle gözden kaçar. Yönetimde lipohemartroz görülen ya da yük taşıyamaması süren hastaya bilgisayarlı tomografi çekilir; Segond kırığı saptanırsa ÖÇB için manyetik rezonans planlanır. Grafi normalse yatak başı ultrason ile suprapatellar pencerede lipohemartroz aranması gizli kırık yakalama oranını %84'ten %94'e çıkarır
• İyatrojenik nonsteroid antiinflamatuvar komplikasyonları arasında akut böbrek hasarı (özellikle dehidrate ya da yaşlı hastada, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve diüretik birlikteliğinde), üst gastrointestinal kanama ve gebede 20. haftadan sonra oligohidramniyoz yer alır. Yönetimde riskli hasta parasetamole geçirilir ve ilaç en düşük dozda, en kısa süreyle verilir; buna karşılık kırık kaynamasını bozar endişesiyle analjeziyi tümden kesmek gereksizdir, çünkü 2024 meta-analizinde düzeltilmiş analizde kaynamama farkı anlamsız çıkmıştır (OR 1,11)
• İyatrojenik uzamış immobilizasyon, bir-iki haftayı aşan atel kullanımı sonrasında kuadriseps atrofisi, ekstansiyon kaybı ve eklem sertliği olarak kendini gösterir. Yönetimde kırık dışlandıysa atel süresi kısa tutulur ve erken korumalı yüklenme ile hareket başlatılır; 'iyileşene kadar atelde kalsın' önerisi terk edilmiştir
• Artrofibrozis ve hareket kısıtlılığı, efüzyon gerilemesine rağmen süren kalıcı ekstansiyon açığıyla tanınır; diz çıkığı sonrası %38'e varan sıklıkta görülür ve ÖÇB rekonstrüksiyonunun da en sık komplikasyonudur. Yönetimde ameliyat öncesinde tam hareket açıklığının geri kazanılması ve yoğun fizyoterapi esastır. Buna karşılık ameliyatı yalnızca artrofibrozis korkusuyla geciktirmek gerekmez: Vermeijden ve ark. (Am J Sports Med 2023) izole ÖÇB'de erken ve geç cerrahi arasında sertlik ve hareket açıklığı kaybı bakımından fark bulmamıştır
• Septik artrit hem travmanın hem de ponksiyonun komplikasyonu olabilir; ateş, artan sıcaklık ve kızarıklık ile her yöne hareketle şiddetlenen ağrı tanıyı düşündürür. Sinovyal lökositin 50.000/mm³ üzerinde olması tanıyı destekler, ancak bu eşiğin duyarlılığı yaklaşık %61 olduğundan normal sayım dışlamaz. Yönetimde ponksiyon tam aseptik teknikle ve selülitli cilt üzerinden girilmeden yapılır, kültür alındıktan sonra ampirik antibiyotik başlanır ve eklem drenajı için acil ortopedi çağrılır
• Kaçırılmış travmatik artrotomi geç septik artrit olarak geri döner; ilk başvuruda küçük görünen periartiküler kesi yeterince araştırılmadığında ortaya çıkar. Yönetimde serum fizyolojik yükleme testi yeterli hacimle yapılmalıdır — Nord ve ark. 1 cm'lik inferolateral artrotomilerin %95'ini yakalamak için 155 mL gerektiğini göstermiştir — ya da daha güvenilir biçimde bilgisayarlı tomografide eklem içi hava aranır
• Venöz tromboembolizm, immobilizasyon veya alçı sonrasında tek taraflı baldır ağrısı ve şişliği ya da plevritik göğüs ağrısı ve nefes darlığı olarak ortaya çıkar. Yönetimde hasta klinik olasılığa göre değerlendirilir; POT-KAST ve POT-CAST çalışmaları (NEJM 2017) rutin profilaksinin etkisiz olduğunu gösterdiğinden profilaksi herkese değil, bireysel risk temelinde verilir
• Post-travmatik osteoartrit yıllar içinde mekanik ağrı, efüzyon ve hareket kaybı olarak gelişir. Yönetimde belirleyici olan menisküs dokusunun korunmasıdır: ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası menisküsü sağlam kalan ya da onarılan hastalarda 10 yılda osteoartrit %16,4 iken menisektomi yapılanlarda %50, 20 yılda %71'e ulaşır. Rekonstrüksiyonun kendisi osteoartriti önlemez; rekonstrüksiyon artı menisektomi yapılanlarda oran %52, ÖÇB yetmezli artı menisektomi yapılanlarda %59'dur. Hastaya bu gerçekçi beklenti baştan anlatılmalıdır
• Rekürren instabilite ve greft yetmezliği, tekrarlayan boşalma hissi ve yeni efüzyon ataklarıyla tanınır. Yönetimde gözden kaçmış posterolateral köşe veya menisküs lezyonu, özellikle ramp lezyonu aranır; manyetik rezonansın ramp lezyonu için duyarlılığı yalnız 0,70 olduğundan normal görüntüleme bu lezyonu dışlamaz ve hasta ortopedi tarafından yeniden değerlendirilir

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Çocuk hastada Ottawa Diz Kuralları ayrı kanıt gerektirir. Bulloch ve ark.'nın 2-16 yaş arası 750 çocuğu kapsayan çok merkezli validasyonunda (Ann Emerg Med 2003) duyarlılık %100 (%95 GA 94,9-100), özgüllük %42,8 bulunmuş ve kural 5 yaş üzerinde iyi performans göstermiştir; 5 yaş altında veri yetersiz kaldığından kural bu yaşta güvenilir değildir. Açık fizis nedeniyle patolojinin kendisi de farklıdır: çocukta bağ kopmak yerine kemikten ayrılır, bu nedenle tibial eminensiya avülsiyonu (8-14 yaş, pediatrik diz yaralanmalarının %2-5'i) veya Salter-Harris fizis kırığı görülür. Bu nedenle çocukta hemartroz görüldüğünde önce 'ÖÇB yırtığı' denmez, önce avülsiyon ve fizis kırığı aranır. Tibial eminensiya avülsiyonu Meyers-McKeever sınıflamasına göre yönetilir: deplase olmayan tip I ekstansiyonda immobilizasyonla, tam deplase tip III ise cerrahi tespitle tedavi edilir; kısmen deplase tip II'nin yönetimi tartışmalıdır ve kapalı redüksiyon yeterli değilse cerrahiye geçilir. Nonsteroid antiinflamatuvarların çocukta kaynamayı bozduğu gösterilememiştir (kaba OR 1,09; %95 GA 0,46-2,59), dolayısıyla erişkindeki kaygı pediatriye taşınmamalıdır
• Yaşlı hastada 55 yaş ve üzeri olmak tek başına Ottawa grafi ölçütüdür; hasta başka hiçbir ölçütü karşılamasa ve iyi görünse bile grafi çekilir. Osteoporotik kemikte basit bir düşme tibia platosu çökme kırığı yapar, yani enerjinin düşük olması hekimi yanıltır. Ekstansör mekanizma yırtıkları da bu yaşta daha sıktır: hasta düz bacak kaldıramıyorsa ve grafide patella aşağıda duruyorsa (patella baja) kuadriseps tendon rüptürü düşünülür. Nonsteroid antiinflamatuvarlar yaşlıda akut böbrek hasarı, kanama ve ilaç etkileşimi riski taşıdığından ilk tercih değildir; parasetamol öncelenir
• Obez hastada diz çıkığı ayrı bir hastalık gibi davranır: ultra-düşük hızlı çıkık merdiven inme veya tökezleme gibi sıradan bir hareketle oluşur ve trafik kazası çıkığından daha ağır seyreder. Karşılaştırmalı seride ultra-düşük hızlı çıkıklarda sinir yaralanması %50 (yüksek hızlı çıkıkta %6) ve damar onarımı gereksinimi %28 (yüksek hızlı çıkıkta %6) bulunmuştur. Deformite kalın yumuşak doku altında maskelenir ve nabız palpasyonu güvenilmez hale gelir; bu nedenle mekanizma ne kadar önemsiz görünürse görünsün, çoklu bağ gevşekliği saptanan her obez hastada ayak bileği-kol indeksi ölçülmelidir
• Gebe hastada Ottawa Diz Kuralları doğrulanmamıştır, çünkü kuralın türetme ve validasyon çalışmaları gebeleri dışlamıştır; grafi kararı klinik değerlendirmeye kalır. Analjezide ise kritik bir fark vardır: FDA 2020 güvenlik bildirimi nonsteroid antiinflamatuvarların 20. gebelik haftasından itibaren fetal böbrek işlev bozukluğuna ve oligohidramniyoza yol açabildiğini bildirmiş, 20-30. haftalar arasında kullanımın sınırlanmasını, 30. haftadan sonra bu ilaçlardan kaçınılmasını, zorunlu kalınırsa en düşük dozda ve en kısa sürede verilmesini, kullanım 48 saati aşarsa amniyon sıvısının ultrasonla izlenmesini önermiştir. Bu nedenle sık öğretilen 'yalnız 3. trimesterde sakıncalıdır' bilgisi güncel değildir ve gebede parasetamol tercih edilir
• Böbrek yetmezliği olan hastada nonsteroid antiinflamatuvarlar, prostaglandin aracılı afferent arteriyol vazodilatasyonunu bloke ederek glomerüler filtrasyonu düşürür; kronik böbrek hastalığı, hipovolemi, kalp yetmezliği ya da anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ile diüretiğin birlikte kullanıldığı durumlarda bu ilaçlardan kaçınılır ve parasetamole geçilir. Bilgisayarlı tomografi anjiyografi de kontrast yükü getirir; ancak diz çıkığında uzuv kaybı riski böbrek riskini açık biçimde aşar, bu nedenle damar görüntülemesi kontrast nefropatisi kaygısıyla geciktirilmemelidir
• Karaciğer yetmezliği olan ve kronik alkol kullanan hastada parasetamolün günlük toplam sınırı düşürülür ve kombinasyon preparatlarındaki gizli parasetamol de bu toplama katılır; sınır kurumsal protokolle doğrulanmalıdır. Sirozda nonsteroid antiinflamatuvarlar hepatorenal sendrom, sodyum retansiyonu ve varis kanaması riskini artırdığından tercih edilmez
• Antikoagülan kullanan hastada ve hemofili gibi kanama diyatezi olanlarda küçük bir travmayla orantısız biçimde hızlı ve gergin hemartroz gelişir; burada öncelik kanama kontrolüdür. Hemofilide faktör replasman tedavisi ponksiyondan önce verilir, çünkü replasmansız girişim eklem içine yeniden kanamaya yol açar. Bu hastalarda gizli kırık ve kompartman sendromu için eşik düşük tutulmalıdır
• İmmünsupresif hastada (diyabet, uzun süreli steroid, biyolojik ajan kullanımı, HIV enfeksiyonu) septik artrit ateşsiz ve sönük bir inflamatuvar yanıtla seyredebilir; ateşin yokluğu enfeksiyonu dışlamaz, çünkü ateşin duyarlılığı genel popülasyonda bile yaklaşık %57'dir. Bu nedenle travma öyküsü olan şiş dizde bile ponksiyon eşiği düşürülmelidir

İzlem planı

İZLEM PARAMETRELERİ

Kırık dışlanan hastaya ilk 48-72 saat boyunca koruma, kompresyon ve elevasyon uygulanır; bu süre içinde ağrı, efüzyon, hareket açıklığı ve yük taşıma kapasitesi izlenir. Güncel çerçeve (PEACE and LOVE, BJSM 2019) uzamış istirahat yerine ağrının izin verdiği ölçüde ERKEN korumalı yüklenmeyi önerir; koruma birkaç günle sınırlı tutulur, çünkü uzamış immobilizasyon kuadriseps atrofisi ve sertlik yaratır.

Hedef, ilk hafta içinde tam ekstansiyonun geri kazanılmasıdır — ekstansiyon açığı hem menisküsün kova sapı yırtığını hem de sonraki artrofibrozisi haber verir.

DİZ ÇIKIĞI İZLEMİ

Redüksiyon sonrası ayak bileği-kol indeksi >=0,9 olsa bile hasta yatırılır ve seri nörovasküler muayene yapılır; en ağır çıkıklarda bu izlem 48 saate dek sürdürülür, çünkü intimal yaralanma geç tromboze olabilir.

KONTROL ZAMANLAMASI

Ottawa negatif basit burkulmada 7-10 gün içinde birinci basamak/fizyoterapi kontrolü yeterlidir. Efüzyon, instabilite veya mekanik semptom sürüyorsa 1-2 hafta içinde ortopedi ve manyetik rezonans planlanır — akut dönemde ağrı ve efüzyon muayeneyi güvenilmez kıldığından, şişlik gerileyince tekrarlanan muayene ilk muayeneden daha değerlidir.

Segond kırığı veya lipohemartroz saptananlar ivedi ortopedi randevusu ile çıkarılır.

TABURCULUK ÖLÇÜTLERİ

Hasta ancak şu koşulların tümü sağlanıyorsa taburcu edilir — nörovasküler muayenesi normaldir, ayak bileği-kol indeksi 0,9 ve üzerindedir, çoklu bağ instabilitesi saptanmamıştır, ağrısı ağızdan analjezikle kontrol altındadır, yardımlı da olsa güvenli yürüyebilmektedir ve evde kendisini gözleyecek biri bulunmaktadır.

HASTAYA DÖNÜŞ UYARILARI

Hastaya şu bulguların herhangi biri geliştiğinde derhal acil servise dönmesi söylenir: ayağında soğukluk, solukluk, uyuşma veya karıncalanma hisseder; ağrısı analjeziye rağmen artar ya da sargıyı gerginleştirir; ayak parmaklarını yukarı kaldıramaz (düşük ayak); ateşle birlikte kızarıklık ve sıcaklık artar; dizi 'boşalır' ya da kilitlenip açılmaz; yeniden yük taşıyamaz hale gelir veya dizinde deformite gelişir.

ARKA ÇAPRAZ BAĞ İZLEMİ FARKLIDIR

İzole grade I-II AÇB yaralanmasında rehabilitasyonun ekseni kuadriseps güçlendirmesidir, çünkü kuadriseps tibiayı öne çekerek dinamik bir AÇB işlevi görür. Buna karşılık izole hamstring çalışması (hamstring curl) erken dönemde yapılmaz, hatta hareket açıklığı egzersizleri bile başlangıçta yüzüstü pozisyonda verilir; çünkü hamstring kasılması tibiayı geriye iterek iyileşmekte olan bağı gerer.

Hastaya şu da anlatılmalıdır: AÇB'de muayenedeki laksite derecesi ne hastanın şikâyetleriyle ne de ileride osteoartrit gelişme riskiyle örtüşür, dolayısıyla gevşeklik derecesi tek başına ameliyat gerekçesi değildir.

UZUN DÖNEM

ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası spora dönüş ortalama 6-12 ay alır, greftin tam olgunlaşması 18 ayı bulabilir ve erken dönüş yeniden yırtılma riskini artırır. Bu risk sayısallaştırılmıştır:

Delaware-Oslo kohortunda (Grindem ve ark., Br J Sports Med 2016) spora dönüş 9. aya kadar geciktirildiğinde her bir aylık gecikme yeniden yaralanma hızını %51 azaltmış, 9 aydan sonra ek yarar görülmemiştir; 9 aydan önce dönenlerde yeniden yaralanma %39,5 iken sonra dönenlerde %19,4 olmuştur. Aynı kohortta kuadriseps gücü simetrisindeki her bir puanlık artış yeniden yaralanma hızını %3 azaltmış, simetrisi %90'ın altında olanlarda oran %33,3 iken %90 ve üzerinde olanlarda %12,5'e inmiştir.

Yani spora dönüş kararı takvimle değil, hem süre hem de ölçülmüş kas gücü simetrisiyle birlikte verilir. Fonksiyonel breys ise bu korumayı sağlamaz:

AAOS 2022 kılavuzu izole primer ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası fonksiyonel diz breysinin rutin kullanımını klinik yarar sağlamadığı için önermez (öneri gücü sınırlı). Osteoartrit riski konusunda gerçekçi bilgilendirme yapılmalıdır: belirleyici olan menisküs dokusunun korunmasıdır (menisküsü sağlam/onarılmış hastalarda 10 yılda %16,4; menisektomi yapılanlarda %50).

İkincil korunmada nöromusküler antrenman programları etkilidir — meta-analizde ÖÇB yaralanma riskini yaklaşık yarı yarıya azaltmıştır (RR 0,50; %95 GA 0,31-0,81) ve yarar programa uyumla doğru orantılıdır; orta düzey uyum gösterenlerde risk, yüksek uyumlulara göre 3,1 kat yüksektir.