Остър синдром на компартмента

Общ преглед

Синдромът на острия компартмент (ACS) е хирургична спешност, при която налягането между тъканите се увеличава в затворен мускулен компартмент, ограничен до фасцията, нарушавайки капиларната перфузия и причинявайки необратими увреждания на мускулите и нервите в порочен кръг на исхемия-оток и налягане. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ — най-валидният модел днес е теорията за "артериовенозния градиент": повишаващото се тъканно налягане първо блокира венозния отток, локалното венозно налягане се повишава, градиентът на артериовенозната перфузия стеснява се, а капилярният поток намалява дори когато основната артерия е отворена. Нормалното налягане в компартмента е в диапазона 0-8 mmHg (<10 mmHg), докато нормалното капилярно перфузионно налягане е в диапазона 20-33 mmHg; затова в някои изследвания перфузията е нарушена дори при стойности под хирургичния праг, като 20 mmHg — няма единен универсален критичен праг. Хипоксията спира клетъчните помпи за ATPase; Вътреклетъчният оток и навлизането на хлорид увеличават отока, а тази положителна обратна връзка допълнително повишава налягането. Хипотензията, кървенето и ПОВДИГАНЕТО на крайника намаляват локалното артериално налягане, докато локалното венозно налягане не се променя, което стеснява градиента: дори ПО-НИСКО налягане във вдигнатия крайник може да бъде достатъчно за увреждане. Експерименталната тъканна толерантност зависи от налягането и времето: при 50 mmHg ~330 минути пълно спиране на нервната проводимост, при 60 mmHg за 6 часа се наблюдава постоянна загуба на функция, при 80 mmHg предизвиква спиране на проводимостта за 4 часа. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ — честотата при мъжете е ~7,3/100 zero, при жените ~0,7/100 zero; 70-80% от случаите са мъже с типична възраст 15-35 години. Около 75% от случаите са свързани със счупвания; при възрастни най-честа причина е фрактура на диафизата на тибията (АКС се развива при ~1-10% от счупванията на тибиалния ствол), следвано от дисталния радиус. Причини извън фрактура (смачкване, реперфузия след реваскуларизация, изгаряне, стегнат гипс, продължително налягане, кървене/коагулопатия, интензивни упражнения) се диагностицират по-късно — при случаи без фрактура диагнозата може да се забави до 13 часа и прогнозата е по-лоша. ДИАГНОЗА — основно клинична, но диагностичната преценка на клиничните находки е по-слаба, отколкото се смята: В мета-анализ на Улмер (J Orthop Trauma 2002;16(8):572-7) чувствителността на клиничните находки е само 13-19%, положителната предиктивна стойност 11-15%; съответно специфичността и отрицателната предиктивна стойност са 97-98%. Тоест клиничните находки по-скоро служат за изключване на диагнозата поради липсата им, отколкото за потвърждаване чрез наличието им. В същото изследване при една находка вероятността за АКС е около 25%, а при три находки заедно достигна около 93%; с увеличаването на находките диагностичната тежест се натрупва. Измерването на налягането е допълнително: делта (диференциално) налягане = диастолично кръвно налягане − налягане в компартмента; ≤30 mmHg е праговата стойност за масивна фасциотомия. В мета-анализ на Лоранж и сътр. (J Orthop Trauma 2023;37(8):e319-e325) само клиничните находки имат вероятност за прогнозиране ~21%, само измерването на налягането ~29%, докато когато се използват ЗАЕДНО достигат до 68% — клиничните находки и налягането не са взаимозаменяеми, а се допълват. Методи за образна диагностика и оксигенация на тъканите са само помощни и сами по себе си не поставят диагнозата: ултразвукът до леглото може да покаже основната причина, като кръвоизлив/хематом, а обхватът на движение на фасцията и тибиофасциалният ъгъл са свързани с налягането в компартмента; обаче диагностичната точност на ултразвука е ограничена (напр. при промяна на тибиофасциалния ъгъл ≥4,9 градуса чувствителността е 86,5%, докато специфичността е само 52,9%), затова ултразвукът допълва клиничното и налягането, а не ги замества. Близко-невидима инфрачервена спектроскопия (NIRS) има за цел да измерва оксигенацията на мускулите, но при трансдермално приложение пигментацията на кожата, хематомът от счупване и дебелината на кожно-мастната тъкан нарушават измерването; ръководството на AAOS не е могло да издаде препоръка за NIRS, тъй като не е намерена публикация, отговаряща на критериите за скрининг, и методът все още е в етап на изследване. Първото лечение долеглото включва отваряне на констриктурата от гипс/шина/бинт до кожата, задържане на крайника на нивото на сърцето, избягване на хипотензия и спешна хирургична консултация; окончателното лечение е спешна фасциотомия и резултатът зависи от времето. АНАТОМИЧНО РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ и РАЗЛИКИ СПОРЕД РЕГИОНА — кракът има четири компартмента (преден, страничен/латерален, повърхностен заден и дълбок заден) и остър компартмент синдром най-често се развива в ПРЕДНИЯ (антериорен) компартмент. Предният компартмент съдържа предния тибиален мускул, екстензорите на пръстите на краката, предната тибиална артерия и дълбокия перонеален (фибуларен) нерв; затова ранното засягане на нерва се проявява с загуба на усещане в пространството на палеца и поява на „спаднала стъпала“ (foot drop), докато дълбокият заден компартмент е най-често пренебрегваният при фасциотомия и ако бъде пропуснат, увреждането продължава. В предмишницата мускулите се групират като воларни (флексорни), дорзални (екстензорни) и мобилен пучок (brachioradialis с радиалните екстензори); при синдром на предмишничния компартмент най-често се уврежда медианният нерв, защото дълбокото воларно разположение го прави уязвим както към исхемия, така и към фиброзата при контрактура на Volkmann, а класическата причина при деца е дислоциран супракондиларен фрактура на хумеруса. Синдром на бедрената секция е рядък (по-малко от 0,3% от пациентите с травма), обхваща три секции (предна, задна, медиа/аддуктор), най-честата причина е фрактура на бедрената кост, често е придружен от съпътстваща съдова травма и е свързан с висока морбидност и смъртност, което отразява високата енергия на травмата. В стъпалото са идентифицирани девет секции, като при около 10% от фрактурите на калканеума се развива синдром на стъпалната секция; най-често е засегната калканеалната секция (мускул quadratus plantae) и късният контрактур на тази секция води до деформация на сгънати пръсти (claw toe).

Ключови съображения

• Остър артериален исхемизъм на крайниците (емболичен/тромботичен или нараняване на съда) — припокрива се със 6P; обаче при АКС пулсът се запазва РАННО и болката при пасивно разтягане е изразена. Стандарт BOAST: при синдром на компартмента пулсовете обикновено се ОТЧИТАТ; липсата на пулс обикновено се дължи на системна хипотония, артериална обструкция или съдова травма — при крайник без пулс първо се мисли за съдова патология
• Некротизираща инфекция на меки тъкани (некротизиращ фасциит) — ПОДРОБЕН имитатор: непропорционална болка е общ признак; обаче системна токсичност, треска, крепитации, булозни/екхимотични кожни лезии, бързо разпространяващ се еритем и значителни лабораторни смущения (левкоцитоза, CRP, лактат) при АКС не се очакват. И двете изискват спешна хирургия — разграничаване променя не лечението, а обхвата
• Дълбока венозна тромбоза / флегмазия церулеа доленс — подут и болезнен крайник; при DVT болката може да се появи и при пасивно сгъване на палеца, но при остър травматичен фон това не се очаква. Разделя се чрез Доплер ултразвук; DVT и АКС могат да се срещат едновременно при един и същ пациент
• Целулит — повърхностно еритема, повишена топлина и ограничена чувствителност на първо място; фасцията не е напрегната и няма болка при пасивно разтягане
• Пиомиозит / абсцес на костта-мека тъкан (абсцес на Броди) — субакутно протичане, треска, колекция в мускула или костта при образна диагностика; прогресията на АКС в острите часове не се наблюдава
• Очаквана болка поради счупване или контузия — отшумява с подходящ аналгетик; при АКС болката е несъразмерна, постепенно УВЕЛИЧАВАЩА се и продължава въпреки увеличената нужда от опиоиди (повишената нужда от аналгетик сама по себе си е предупредителен признак)
• Нараняване на периферния нерв или ефектът на регионална блокада — имитират загуба на сетивно и моторно усещане; обаче болката, която СЕ ПОЯВЯВА или се връща под добре работеща блокада ('пробивна' болка), е силен сигнал в полза на АКС и присъствието на блок не изключва диагнозата
• Рабдомиолиза — може да бъде както причина, така и резултат от АКС; при изолирана рабдомиолиза компартментът не е напрегнат и болката при пасивно разтягане не е непропорционална. Високата CK сама по себе си не поставя диагнозата АКС
• Оток след змийска ухапване (в Турция видове Vipera / Montivipera) — отокът, болката и парестезията, причинени от отровата, имитират АКС напълно; при случаите, на които е извършена фасциотомия, много често се е показало, че мускулът НЕ Е некротичен. Първо достатъчно антивеном, измерване на налягането за решение; фасциотомия без коригиране на коагулопатията увеличава риска от кървене
• Спонтанен вътремускулен хематом, свързан с антикоагулантна/кървяща диатеза — няма история за травма или е минимална; указваща е историята на медикаменти и спадът на хемоглобина
• Хроничен компресионен синдром при усилие — болката се появява само при упражнение и преминава за няколко минути-часа в покой; не е спешно и фасциотомията е по избор

Защо е важно?

Основният принцип на управлението на СОС е развитието на необратимо мускулно-нервно увреждане в тясно време на исхемия и диагнозата да не се забавя за потвърждение: некрозата на тъканта може да започне около 3 часа след началото на исхемията, при повечето пациенти мускулната некроза се установява в рамките на около 5 часа; нервното дразнене до 30 минути и нарушението на мускулната функция до 2-4 часа е обратимо, докато мускулната некроза при исхемия над 4 часа и широко разпространена загуба на неврони при исхемия над 12 часа в повечето случаи е постоянна. Следователно резултатите са зависими от времето: при фасциотомия в рамките на около 6 часа функцията е почти изцяло запазена, при 6-12 часа нормалната функция остава само при две трети от пациентите, а след 12 часа постоянната нервна увреда е обичайна. Клиничното ръководство на AAOS „Управление на острия компартментен синдром“ (2019; бързо обновление 2025) казва следното: мониторингът на вътрекомерното налягане подпомага диагнозата (Доказателствена степен СРЕДНА) и чрез повторен/непрекъснат мониторинг на налягането диастоличното кръвно налягане − налягане в компартмента >30 mmHg помага да се ИЗКЛЮЧИ ОКС (Доказателствена степен СРЕДНА). Направлението на това изявление е важно и се различава от общоприетото учение: ръководството позиционира delta >30 mmHg като инструмент за изключване, а не автоматична команда за фасциотомия при delta ≤30 mmHg. Приносът на серийните клинични прегледи за „подозиране“ на ОКС се подкрепя само с ОГРАНИЧЕНИ доказателства. Серумните биомаркери (включително CK) не ръководят решението за фасциотомия при късно/пропуснато ОКС (мнение на работната група), а за спектроскопия в близко инфрачервено (NIRS) не е намерена публикация, която да отговаря на критериите за скрининг по ръководството, така че не е генерирана препоръка — NIRS все още е в етап на изследване. Единствената промяна в актуализацията за 2025 г. е препоръката за извършване на хирургична фиксация (екстернална или интернална) за първоначална стабилизация при съпътстващи дълги костни фрактури, които изискват фасиотомия; тази препоръка е била КОНСЕНСУС през 2018 г., а през 2025 г. е повишена до ОГРАНИЧЕНО ниво на доказателства. Самият праг на налягането е спорен. СТАРА ДОКТРИНА — исторически се е използвал един ЕДИНСТВЕН АБСОЛЮТЕН праг на налягане в компартмента: Mubarak и колегите му са приели 30 mmHg (съответстващо на нормалното капилярно налягане), а Matsen е приел 45 mmHg като праг за декомпресия. Този абсолютен праг е до голяма степен изоставен, тъй като не отчита кръвното налягане на пациента и води до голям брой ненужни фасциотомии: В проспективното проучване на Özkayin и Aktuglu, проследяващо 42 диафизнални счупвания на тибия при 39 пациенти (Int Orthop 2005;29(6):396-401, PMID:16091951), ако се използва абсолютен праг на налягане ≥30 mmHg, фасциотомия би била извършена на 33 пациенти, докато всъщност само 3 пациента са имали нужда от това лечение (от 33 фасциотомии според абсолютния праг 30 щяха да бъдат ненужни, т.е. ~91%); напротив, критерият за delta налягане <30 mmHg е избрал точно тези 3 пациента и процентът на ненужни фасциотомии е бил 0%. Затова съвременната практика използва вместо абсолютния праг delta (диференциалното) налягане, нормализирано спрямо диастолното налягане на пациента.

McQueen и Court-Brown са потвърдили перспективно прага на делта налягане <30 mmHg при счупвания на тибията (J Bone Joint Surg Br 1996;78(1):99-104, 116 пациенти в първата серия, при един пациент е установено делта <30 mmHg и е извършена фасциотомия); в по-късната, много по-широка серия с 850 пациенти на същата група, с критерия „делта <30 mmHg за повече от 2 часа“, се съобщава чувствителност 94%, специфичност 98%, ППД 93% и ОПД 99%. Въпреки това, това представяне се отнася за ПОСТОЯННО наблюдение, а не за еднократно измерване: в едно изследване при 35% от пациентите без СКС (Синдром на Компартмента на Спинната) с еднократно измерване е установено делта <30 mmHg, което е довело до ненужни фасциотомии; Janzing и Broos са намерили широко припокриване между делта стойностите на пациенти със и без СКС. Техниката също е ненадеждна: в проучване с 38 лекари само 31% са използвали правилната техника, като само 60% от правилно извършените измервания са били в рамките на 5 mmHg от известното налягане. Налягането е най-високо на нивото на фрактурата и може да спадне с ~20 mmHg на 5 см проксимално/дистално — измерване от неправилно място дава фалшиво усещане за сигурност. Практически резултат: еднократно нормално измерване не изключва АКС, еднократна ниска доза не налага самостоятелно фасциотомия; решението се взема заедно с клиничната картина и чрез повторни/непрекъснати измервания. При първоначално управление премахването на констрикторното външно налягане е най-бързият маньовър за намаляване на налягането. Държането на крайника на нивото на сърцето произтича от патофизиологията: повдигането намалява локалното артериално налягане, но не може да снижи локалното венозно налягане под налягането в компартмента, като стеснява артериовенозния градиент и влошава исхемията — рефлексното правило в травматичната грижа 'повдигни за отоци' е ВРЕДНО при АКС и е изоставено. По същия начин правилата 'ако има пулс, няма АКС' и 'чакай 6P за диагноза' са изоставени; 6P е предвестник на необратима увреда. РЪКОВОДСТВО ЗА ПРОТИВОРЕЧИЕ — регионална анестезия: групата за работа на AAOS посочва, че невроаксиалната анестезия може да затрудни диагнозата на ОНС и ако се прилага, трябва да се извършват чести физикални прегледи и/или мониторинг на налягането. В същото време ръководството на ASRA от 2015 г. посочва, че няма доказателства, че регионалната анестезия при деца увеличава риска от ОНС или забавя диагнозата и предлага блокиране с ниска концентрация на локален анестетик; Асоциацията на анестезиолозите също не счита риска от ОНС за противопоказание за блок. Литературата подкрепя тази втора гледна точка: в обобщените 6 случая забавяне на диагнозата е съобщено само в 1 случай, а при 5 случая развилата се „пробивна“ болка въпреки добре работещия блок е била добър показател за ОНС. Договарян компромис: блокът не е забранен, но трябва да се избягват интензивни и продължителни блокове, трябва да се избира техника с ниска концентрация (~0,1-0,3%) и без адювант, и наблюдението трябва да се засили. При фрактурна/смачкана повърхност за рабдомиолиза с алкализиране на урината с бикарбонат и трудна диуреза с манитол също е изоставено: изследванията не са показали, че те намаляват бъбречната недостатъчност, нуждата от диализа или смъртността; основното лечение е ранно и достатъчно изотонично обезводняване. Интервалите на дозиране на опиоиди и времевите граници за фасциотомия се различават според пациента и институцията, затова съответните области са отбелязани с бележка 'ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНА' и насочване към протокола на институцията.

Критични усложнения

• Рабдомиолиза и остро бъбречно увреждане, свързано с crush синдром — при пациентите с АКС около 44% се съобщава за рабдомиолиза, а около 39% за остро бъбречно увреждане; разпознава се по тъмна/чайна урина, повишен CK (обикновено над 5 пъти горната граница на нормата), хиперкалиемия, хиперфосфатемия, хипокалциемия и метаболитна ацидоза. Лечението включва ранна и адекватна изотонична инфузия, часово наблюдение на урината, мониторинг на калий и ЕКГ, при необходимост ренална заместителна терапия. Алкализирането с бикарбонат и диурезата с манитол не се препоръчват рутинно, тъй като не водят до подобрение
• Волкманова исхемична контрактура — най-често засяга сгъвачите на предмишницата; в резултат на фиброза на исхемичния мускул в продължение на седмици-месеци се развива ръка във форма на нокътка и фиксирана флексийна деформация. При леката форма функцията може да се възстанови чрез трансфер/отпускане на сухожилията, докато при тежката форма рискът от ампутация е висок. Превенцията е единственото истинско лечение: навременна фасциотомия
• Постоянно увреждане на нервите — при исхемия, продължила повече от 12 часа, се очаква широко разпространена загуба на неврони; най-често се засяга дълбокият перонеален нерв в крака (хипоестезия в първото междупръстно пространство, изпадане на стъпалото), а в предмишницата — медианният нерв. За ранно разпознаване е необходима серийна неврологична проверка след фасциотомия; при перманентен дефицит се прилагат ортеза и рехабилитация, а при избрани случаи — и прехвърляне на сухожилия
• Инфекция, остеомиелит и ампутация — раната от фасциотомията остава отворена и носи риск от инфекция, като процентът на инфекциите е значително по-висок при фасциотомии, извършени късно. Декомпресия, извършена след като е настъпила некроза, излага мъртвата тъкан и създава условия за сепсис и ампутация; поради това при късно посещение (например >36 часа, с очевидна мускулна некроза) балансът между ползата и вредата от фасциотомията се оставя на хирургичното решение. В серията от земетресения в Турция при 233 пациенти със синдром на притискане, 30,9% са имали нужда от ампутация.
• Морбидитетът на раната от фасциотомия (ятрогенен) — вторична интервенция, закъсняло зашиване или необходимост от кожен присадък, широк белег, хронична болка и сетивни нарушения. При пациенти, на които е направена фасциотомия, продължителността на хоспитализация се удължава значително (~18 дни срещу ~9 дни) и честотата на усложненията е около 42%. За почистване на некротичната тъкан се планира втори контрол/дебридман в първите 48-72 часа; постепенно приближаване чрез техниката 'shoelace' (vessel loop) може да осигури закриване за 5 дни - 3 седмици. В рандомизирани данни лечението на рани с отрицателно налягане (NPWT) в сравнение с техниката 'shoelace' е свързано с по-голяма нужда от присадъци, по-дълъг период на лечение и по-високи разходи — NPWT не е автоматично първи избор.
• Хронична венозна недостатъчност — късна усложнение, свързана с нарушаване на мускулно-венозната помпа на прасеца чрез фасциотомия; познава се по оток, хиперпигментация и улцерации, лечението включва компресионна терапия и повдигане на краката (СЛЕД АКС)
• Реперфузионен синдром и 'двойна вълна' системен възпалителен отговор — след декомпресия активни форми на кислород, калциев вход, митохондриална дисфункция и неутрофилна секвестрация увеличават капилярната пропускливост; описан е ВТОРИ системен пик на TNF-алфа след фасциотомията, след първия пик на TNF-алфа по време на АКС. В клиничната практика това се проявява като нарастване на отока, хиперкалемия, ацидоза и чернодробна/бъбречна дисфункция след фасциотомия; изисква хемодинамично и електролитно наблюдение
• Повторното повишаване на налягането и недостатъчната декомпресия — продължаваща болка и напрежение след фасциотомия предполага непълно отворен компартмент (например пропускането на дълбокия заден компартмент в крака); пълната декомпресия на всички засегнати компартменти е задължителна и е по-важна от техниката на разреза. При съмнение е необходимо повторно измерване и повторна експлорация
• Неизлишна фасциотомия (ятрогенна) — решенията, базирани на еднократно измерване на налягането, носят значителен риск от фалшиво положителни резултати (при около 35% от пациентите без синдром на компартмент delta <30 mmHg при едно измерване); ненужната фасциотомия излага пациента на риск от постоянни белези, присадки, инфекции и венозна недостатъчност. Клинично-наляганното съвпадение и повторното измерване намаляват този риск
• Пропусната/късна диагноза и медиколегални последици — АКС е едно от най-съдебно обжалваните ортопедични диагнози; в анализ на 358 случая на медицинска грешка в САЩ средното обезщетение надвишава 3,2 милиона долара (в диапазона fifty-two five hundred–twenty-two five hundred sixty-five 000 долара). Рискът от пропуск е свързан с мъже, напреднала възраст, прекомерна употреба на алкохол и тютюн; както и с пациенти без фрактура и такива, които не могат да бъдат оценени. Защита: документиране на всеки преглед с час и находки, ясно предаване на риска при предаване [numeric values preserved: 52.5, 22.565]

Специални съображения

• Педиатричен пациент — класическите 6P са ненадеждни; '3A' (тревожност, възбуда, увеличена нужда от аналгезия) е по-чувствителна и увеличената нужда от аналгетици се проявява средно 7,3 часа ПРЕДи настъпване на промени в съдовото състояние. 3A е особено ценна в предречевия период (обикновено <3 години), в ранна училищна възраст (~3-7 години) и при деца с всякаква възрастова умствена изостаналост. Високо рискови състояния: дисклатура на надлкервния хумерус (особено със съдово увреждане) и съчетание от надлкервен и предмишничен фрактури ('плаващ лакът'). 3A и 6P не са взаимнозаменяеми, а се допълват.
• Новородено и кърмач — пасивните болки при разтягане и промяна на усещането НЕ СЕ ИЗПОЛЗВАТ. При новороденото диагнозата се основава на промяна на цвета на кожата, десквамация, везикули/булозни обриви, некроза на кожата, значителен оток, намалено движение и нарушение на перфузията; почти всички съобщени случаи при новородени са в ГОРНИТЕ крайници и са свързани с Presents сливане по време на раждането. При кърмачета и малки деца диагнозата често се забавя >24 часа след нараняването — когато се наблюдават първични кожни признаци, прагът за подозрение трябва да се поддържа нисък.
• Хирургия в продължително литотомично положение (гинекологична, урологична, колоректална) — безтравматичен синдром на „здравия крак“ (well-leg): честота при голяма тазова хирургия ~1/3500. Рискови фактори: операция, продължаваща повече от 4 часа, Тренделенбург позиция, дорзифлексия на глезена, държачи за крака, кръгови бинтове и интермитентни пневматични компресионни устройства, интраоперативна хипотония. При дълги операции периодично спускай краката и поддържай MAP; ако кракът посинее или пулсът отслабне, спусни краката и повиши MAP. Следоперативна несъразмерна болка в прасеца не трябва да се отдава на ефекта от регионална анестезия.
• Затлъстяване — в литотомична позиция при BMI над 25 kg/m2 кръвното налягане на глезена ПАДА линейно с увеличаването на BMI, а налягането в мускулния компартмент на прасеца ЛИНЕЙНО ПО ВЪЗХОД; тоест деленето на налягането се стеснява двупосочно. При обременени пациенти при дълги литотомични операции ограничаването на времето и почивки за позицията са основният метод за защита; освен това, оценката на напрежението на компартмента в дебела мека тъкан чрез палпация е измамна, праговете трябва да се поставят ниски и налягането да се измерва.
• Пациенти, които използват антикоагуланти и имат хеморагична диатеза — може да се развие СПС поради спонтанен внутримускулен хематом без травма или при минимална травма; при пациенти, приемащи антагонисти на витамин К, честотата на спонтанните внутримускулни хематоми е 0,5-1,5%, а при DOAC също се съобщават клинично значими случаи с нарастваща честота. Хемофилия и придобита хемофилия увеличават риска. В управлението трябва едновременно да се планират възстановяване на антикоагулацията/замяна на факторите и фасциотомия; фасциотомия, извършена без корекция на коагулопатиите, увеличава кървенето и проблемите с раната. Разположението в илиопсоас и спадът на хемоглобина са показатели за лоша прогноза.
• Невъзможен за оценка пациент (интубиран, седирани, с черепно-мозъчна травма, под влиянието на силен алкохол/наркотични вещества) — тъй като не могат да се получат данни за болка и пасивно разтягане, клиничната диагноза се затруднява; тази група е тази, за която ръководствата най-силно препоръчват наблюдение на налягането. Вместо еднократно измерване трябва да се използва повторено или непрекъснато наблюдение, при рискова фрактура (диафиза на тибията, предмишница) прагът трябва да се поддържа нисък
• Пациент с регионална анестезия/блок — блокът не е противопоказан; обаче трябва да се избягват силни и дълго действащи блокове, предпочитат се нискоконцентрирани локални анестетици (~0,1-0,3%) без добавяне на адювант, моторният блок трябва да се сведе до минимум и прегледите да се извършват по-често. Болка, която се появява въпреки добре работещ блок, нарастваща нужда от аналгетици или неочаквана загуба на моторни функции трябва да се считат за доказателство за АКС и да се изследват
• Ухапване от змия (в Турция видове Vipera / Montivipera) — оток и болка, предизвикани от отровата, имитират СИНДРОМА НА ОСТРИЯ КОМПАРТМЕНТ и водят до ненужна фасциотомия; при случаите, в които е направена фасциотомия, е показано, че мускулът обикновено не е некротичен. Приоритет има адекватната доза антитоксин (най-добре в първите ~4 часа); фасциотомия се обмисля само ако АКС продължава или се развива след корекция на коагулационните нарушения с антитоксин. Решението не бива да се оставя на клинично наблюдение, ако е възможно, трябва да се измери компартментното налягане — при съобщените случаи измерване на налягане е направено само при ~6% от тях. В Турция за осигуряване на антитоксин и неговата индикация трябва да се консултира със центъра за консултации при отравяния (UZEM 114)
• Наранявания при земетресение/смачкване (crush) — приоритетен сценарий за Турция. При серията земетресения в Кахраманмараш на 6 февруари 2023 г., при 233 пациенти със синдром на смачкване, времето под развалините е било средно 41,89 ± 29,75 часа; 56,7% от пациентите са преминали хемодиализа, при 17,6% е извършена фасциотомия, при 30,9% е направена ампутация, а смъртността е била 6,4%. Нараняване на бедрото е свързано с тежестта на синдрома на смачкване и смъртността. Акцентът на авторите: КЪСНАТА фасциотомия не трябва да се предпочита — защото не възстановява вече настъпилото увреждане на мускула, увеличава риска от инфекция и приоритет е запазването на бъбречната функция; при безнадеждни наранявания на долните крайници ампутацията е животоспасяваща. За пациентите под развалините/извадени от тях е стандарт ранното прилагане на изотонични течности (по време на екстракцията с темп 1-2 L на час) и избягването на течности, съдържащи калий.

План за проследяване

Първите 24-48 часа след фасцитомия: наблюдавайте внимателно крайника за жизненост на мускула, оток на реперфузията и ПОВТОРНО увеличаване на налягането; продължителната болка и напрежение насочват към непълна декомпресия (например пропускане на дълбокото задно компартмент на крака) и изискват повторна експлорация. Планирайте втори преглед/дефридман в първите 48-72 часа за почистване на некротичната тъкан и повторна оценка на жизнеността. Стандартът на BOAST изисква всички пациенти след фасцитомия да бъдат консултирани с пластичен хирург в рамките на 24 часа, повторна експлорация в рамките на 72 часа (или по-рано, ако клинично е необходимо) и писмен план за окончателно мекотъканно покритие; при по-късно от 12 часа явяване/късна диагноза рискът от хирургични усложнения е висок, затова решението трябва да се вземе заедно от двама специалисти. Ранната рана не бива да се зашива веднага (риск от рецидив); постепенно приближаване ('shoelace'/съдов луп) позволява затваряне при повечето случаи в рамките на 5 дни до 3 седмици, кожна присадка се оставя за дефектни, много широки или ръбове на рани, загубили жизнеността си. Наблюдение на рабдомиолиза: CK тенденция (намаляваща показва, че увреждането на тъканта е спряло), креатинин/урея, калий, калций, фосфор, бикарбонат, уринен дебит (по часове) и уринен миоглобин; лекувай агресивно хиперкалиемията и острата бъбречна увреда, но ако фасциотомията е показана, не отлагай хирургията само заради това. При пациент с висок риск, който не може да бъде оценен (безсъзнателен, седирано, получава блокада, малко дете) продължавай серийни прегледи и/или непрекъснато наблюдение на налягането; документирай всяка оценка С ЧАСА си и находките и ясно предавай риска при предаване — пропуснатият ОКС е едно от най-често съдените ортопедични заболявания. ИЗПИСВАНЕ — пациентът за наблюдение, на когото не е направена фасциотомия, може да бъде изписан, ако болката е намаляла, нуждата от аналгетици е малка, болката при пасивно разтягане е изчезнала, невроваскуларния преглед е нормален и няма прогресия по време на наблюдението; гипсът не трябва да се затваря отново или трябва да се остави отворен/разделен, пациентът трябва да бъде изпратен с надежден придружител и с насрочен контрол в рамките на 24 часа. Дайте на пациента писмени ПРЕПОРЪКИ ЗА ВРЪЩАНЕ: при увеличаване на болката въпреки лекарството, увеличена нужда от обезболяващи, остра болка при движение или разтягане на пръстите, изтръпване или мравучкане, слабост в пръстите, увеличаване на подпухналостта, повторно затягане на гипса или тъмна/кафява урина, пациентът трябва НЕЗАБАВНО да се обърне към спешното отделение — изчакването означава постоянна увреда. ДЪЛГОСРОЧНО — ортопедичен контрол на 2, 6 и 12-та седмица; следи се за зарастването на раната, срастването на фрактурата, обхвата на движение на ставата и възстановяването на нервите. Физиотерапията започва рано: стречинг за предотвратяване на контрактури, подвижност на ставите и, ако има „спаднала стъпала“, стъпално-глезенна ортеза. Оценявай в аспект на усложнения: Волкман контрактура, постоянна загуба на моторни и сензорни функции (дълбок перонеален нерв на крака, медианен нерв на предмишницата), хронична болка, загуба на мускулна сила, козметични белези и хронична венозна недостатъчност поради нарушен мускулно-венозен помпа на прасците (компресионни чорапи). Понеже нервното възстановяване може да трае месеци, решението за постоянен дефицит не трябва да се взема рано; в късен етап при избран случай се обсъжда трансфер на сухожилия/освобождаване на контрактура. След травма с натиск/земетресение следи бъбречната функция и след изписване.