Akut Farenjit / Tonsillit

Genel bakış

TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ

Akut farenjit/tonsillit, farenks ve/veya tonsillerin çoğunlukla kendini sınırlayan enflamasyonudur. IDSA 2025 güncellemesine göre olguların büyük çoğunluğu viraldir; A grubu streptokok (GABHS) erişkinlerde en fazla %15, çocuklarda %30 oranında etkendir.

Türkiye'de tek-tanılı tonsillofarenjit reçetelerinin ~%90'ında antibiyotik bulunduğu bildirilmiştir; oysa erişkinde <%5, çocukta ~%20-30 gerçekten gereklidir — bu makas, protokolün asıl hedefidir. Viral etkenler (rinovirüs, adenovirüs, EBV, koronavirüs) baskındır; öksürük, nezle, konjonktivit, ses kısıklığı ve ağız içi ülser viral lehine ipuçlarıdır.

PATOFİZYOLOJİ: GABHS M proteini ile insan kalp, sinoviyum ve bazal gangliyon dokuları arasındaki moleküler benzerlik (molecular mimicry), çapraz reaksiyon veren antikor ve T-hücre yanıtı doğurur; bu immün yanıt farenjitten ~2-3 hafta sonra akut romatizmal ateşi (ARA) ortaya çıkarır.

Bakteri kalpte bulunmadığından ARA'yı önleyen şey doku hasarını durdurmak değil, antijenik uyarının farinksten temizlenmesidir. Catanzaro'nun 1954 tarihli askeri kohort çalışması bunun klinik karşılığını gösterdi: penisilin semptom başlangıcından 9 gün sonraya ertelendiğinde bile ARA önlendi.

Bu yüzden antibiyotiğe acele etmek gereksizdir; test sonucu için 24-48 saat beklemek ARA riskini artırmaz.

TANI KRİTERLERİ VE EŞİK DEĞERLER

Centor kriterleri = ateş >38°C, tonsiller eksüda, ağrılı ön servikal LAP, öksürük YOKLUĞU (her biri 1 puan). McIsaac aynı dörtlüye yaş düzeltmesi ekler:

3-14 yaş +1, 15-44 yaş 0, ≥45 yaş -1. FeverPAIN (NICE) farklı bir beşli kullanır: son 24 saatte ateş, pürülans, hızlı başvuru (≤3 gün), şiddetli enflame tonsil, öksürük/nezle yokluğu.

SKORUN GERÇEK PERFORMANSI

Fine ve ark.'nın 206.870 hastalık büyük ölçekli validasyonunda (Arch Intern Med 2012) ≥15 yaşta GABHS pozitifliği Centor 0'da %7, 1'de %12, 2'de %21, 3'te %38, 4'te %57; ≥3 yaşta McIsaac 0'da %8, 1'de %14, 2'de %23, 3'te %37, 4'te %55 bulundu. KRİTİK YORUM: en yüksek skorda bile hastaların yalnızca yarısı GABHS pozitiftir — skor tanı KOYDURMAZ, test-öncesi olasılığı sıralar; asıl gücü DÜŞÜK skorda GABHS'yi dışlamaktır.

NICE, FeverPAIN 0-1 için streptokok olasılığını %13-18, 4-5 için %62-65 bildirir.

TESTLERİN TANISAL PERFORMANSI

Hızlı antijen testi (RADT) için Cochrane meta-analizinde (105 değerlendirme, 58.244 katılımcı) duyarlılık %85,6 (%95 GA 83,3-87,6), özgüllük %95,4 (%95 GA 94,5-96,2) — yani POZİTİF RADT tanıyı doğrular, NEGATİF RADT çocukta dışlamaya yetmeyebilir. Hızlı moleküler testler (NAAT) üstündür: havuzlanmış duyarlılık %97,5 (%95 GA 96,2-98,3), özgüllük %95,1 (%95 GA 93,6-96,3); doğrudan karşılaştırmada NAAT %96,8'e karşı RADT %82,3 duyarlılık göstermiş ve NAAT kültür desteği olmadan tek başına kullanılabilir bulunmuştur.

POZİTİF TEST HER ZAMAN HASTALIK DEĞİLDİR: asemptomatik çocuklarda GABHS taşıyıcılığı meta-analizde %12 (%95 GA 9-14); ılıman iklimde kış-ilkbaharda okul çağı çocuklarının %20'sine kadar çıkar. Taşıyıcı + araya giren viral farenjit, pozitif teste rağmen antibiyotikten fayda görmez.

ATİPİK SUNUMLAR: <3 yaşta GABHS klasik tabloyu yapmaz; uzamış burun akıntısı, ateş ve halsizlikle seyreden tablo (streptokokkoz) görülebilir ve skorlama sistemleri bu yaşta geçerli değildir. 15-30 yaş grubunda Fusobacterium necrophorum önemli bir alternatiftir: bir üniversite kliniği kesitsel çalışmasında boğaz ağrılı öğrencilerin %21'inde F. necrophorum, yalnız %10'unda GABHS saptandı (Centor, Ann Intern Med 2015) — bu etken Centor kriterlerini taklit eder, RADT'de görünmez ve Lemierre sendromunun kaynağıdır.

Skarlatina, eritrojenik toksin üreten suşlarla zımpara kâğıdı benzeri döküntü, fleksural katlantılarda belirginleşme (Pastia çizgileri), çilek dili ve sirkumoral solukluk yapar; döküntü sonrası deskuamasyon 6 haftaya kadar sürebilir. GABHS penisiline hâlâ tam duyarlıdır; direnç hiç bildirilmemiştir.

Süpüratif komplikasyonlar (peritonsiller apse, derin boyun enfeksiyonu, Lemierre) ve epiglottit nadir ama hayatı tehdit eder; tek taraflı şiddetli ağrı, trismus, disfaji, salya akması ve toksik görünüm sevk gerektirir.

SKORLAR NEREDEN GELDİ VE NEREDE ZAYIFLAR

Centor ve arkadaşlarının 1981 tarihli özgün türetme çalışması, bir acil serviste boğaz ağrısıyla başvuran 286 ERİŞKİN hasta üzerinde yapıldı; dört değişkenli model kültür pozitifliği olasılığını 4 kriterde %56, 3 kriterde %32, 2 kriterde %15, 1 kriterde %6,5 ve 0 kriterde %2,5 olarak verdi. Skorun çocuklarda ve birinci basamakta değil, erişkin acil popülasyonunda türetilmiş olması bugün başka ortamlarda kullanıldığında performansının neden düştüğünü açıklar.

FeverPAIN ise PRISM çalışmasının iki birinci basamak kohortunda türetildi ve ayırt etme gücü yalnızca ORTA düzeyde kaldı (ROC eğrisi altındaki alan kohort 1'de 0,73, kohort 2'de 0,71); buna karşılık hastaların %36-38'ini "1 puan ve altı" düşük risk grubuna ayırabildi ve bu grupta streptokok oranı %13-18'de kaldı. Her iki skor da tanı koymak için değil, düşük olasılıklı hastayı güvenle ayırmak için tasarlanmıştır.

KÜLTÜRÜN PERFORMANSI VE TEKNİĞİ

Kanlı agara ekilen tek bir boğaz sürüntüsünün duyarlılığı %90-95'tir (IDSA 2012) ve bu oran doğrudan teknikle ilişkilidir; sürüntü her iki tonsil yüzeyinden (ya da tonsiller fossadan) VE arka farenks duvarından alınmalıdır — dile ya da yanağa değdirilerek alınan örnek yanlış negatif verir.

MONONÜKLEOZ AYRIMININ TEST PERFORMANSI

En sık taklitçi olan enfeksiyöz mononükleozda heterofil antikor (Monospot) testinin duyarlılığı %87, özgüllüğü %91'dir; ancak erişkinlerin %25'e varan bölümünde hastalığın İLK HAFTASINDA yanlış negatif çıkar ve 5 yaş altı çocuklarda yanlış negatiflik oranı yüksektir. İlk hafta içinde alınan negatif sonuç tanıyı dışlamaz; test birkaç gün sonra tekrarlanmalı ya da doğrudan EBV'ye özgü seroloji (viral kapsid antijeni) istenmelidir — bu seroloji heterofil testten hem daha duyarlı hem daha özgüldür.

DEĞİŞEN EPİDEMİYOLOJİ

Dünya Sağlık Örgütü, 2022 sonunda Avrupa Bölgesi'nde en az beş üye ülkenin invaziv GAS hastalığında ve bir bölümünde kızılda mevsimsel beklentinin üzerinde artış bildirdiğini, bazı ülkelerde invaziv GAS'a bağlı ölümlerin de arttığını duyurdu. Bu artış büyük ölçüde M1UK olarak adlandırılan, streptokoksik pirojenik ekzotoksin A (speA) üretimi artmış hipervirülan emm1 soyuyla ilişkilendirildi.

Pratik karşılığı şudur: boğaz ağrısının çoğu hâlâ selim seyreder, ancak toksik görünen, saatler içinde kötüleşen ya da kızıl döküntüsü olan hastada sevk eşiği düşük tutulmalıdır.

Düşünülmesi gerekenler

• İLACA BAĞLI AGRANÜLOSİTOZ (can alıcı taklitçi) — antitiroid ilaç (metimazol, propiltiourasil; risk %0,2-0,3), klozapin, metamizol, karbamazepin, kolşisin kullanan hastada ateş + boğaz ağrısı. Orofarinks GABHS farenjitinden AYIRT EDİLEMEZ (yaygın eritem, pürülan eksüda, ağrılı LAP). Ayırt edici olan ilaç öyküsüdür — bu hastada muayeneyle yetinip antibiyotik yazıp göndermek ölümcül hatadır: ACİL tam kan sayımı iste, ilacı DERHAL kes.
• Akut lösemi / aplastik anemi — boğaz ağrısına eşlik eden solukluk, ekimoz/peteşi, hepatosplenomegali, kilo kaybı; tam kan sayımında pansitopeni veya blast. Ayırt edici: tek başına farenjit tablosuyla açıklanamayan sistemik bulgular ve hematolojik anormallik.
• Fusobacterium necrophorum farenjiti — 15-30 yaş, Centor kriterlerini KARŞILAR ama RADT/kültür GABHS için negatiftir; şiddetli ve uzayan boğaz ağrısı. Ayırt edici: yüksek skor + negatif GABHS testi + gerilemeyen ağrı; Lemierre sendromunun öncüsüdür, boyun ağrısı/şişliği gelişimi için uyanık ol.
• Enfeksiyöz mononükleoz (EBV) — yaygın (yalnız ön servikal değil, POSTERİOR servikal ve jeneralize) LAP, splenomegali, belirgin halsizlik, atipik lenfositoz. Ayırt edici: posterior servikal LAP + splenomegali + 1-2 haftayı aşan yorgunluk; aminopenisilinden kaçın.
• Peritonsiller apse (quinsy) — tek taraflı şiddetli ağrı, trismus (neredeyse tüm olgularda), uvula deviasyonu (~yarısında), boğuk 'sıcak patates' sesi. Ayırt edici: farenjitin SİMETRİK olmaması ve trismus — basit tonsillitte trismus olmaz.
• Epiglottit — hızlı ilerleyen şiddetli boğaz ağrısı, disfaji, salya akması, oturarak öne eğilme. Ayırt edici: ağrının şiddeti orofarinks bulgularıyla ORANTISIZ — orofarinks görece normal görünürken hasta toksiktir.
• Retrofaringeal / parafaringeal apse — boyun sertliği, boynu çevirmede isteksizlik, ateş, disfaji, toksik görünüm. Ayırt edici: menenjiti taklit eden boyun bulgusu + orofarinksin görece sakin olması; küçük çocukta öne çıkar.
• GABHS tonsillofarenjiti — eksüda, ateş, ağrılı ön servikal LAP, öksürük YOK; ani başlangıç, baş ağrısı, karın ağrısı. Ayırt edici: viral eşlikçilerin (öksürük, nezle, ses kısıklığı, konjonktivit, ağız içi ülser) YOKLUĞU.
• Viral farenjit (rinovirüs, adenovirüs, koronavirüs) — ayırt edici: öksürük, nezle, ses kısıklığı, konjonktivit birlikteliği; adenoviruste farengokonjonktival ateş.
• C ve G grubu beta-hemolitik streptokok farenjiti — klinik tablo A grubu streptokoktan ayırt edilemez ve rutin hızlı antijen testi bu grupları yakalamaz, dolayısıyla ayrım yatak başında değil tedavi kararında yapılır. Ayırt edici nokta şudur: IDSA 2012, akut romatizmal ateşin C ya da G grubu streptokok farenjitinin bir komplikasyonu olarak TANIMLANMADIĞINI ve bu etkenlerde antibiyotik tedavisine klinik yanıt konusunda kontrollü çalışmalardan gelen ikna edici kanıt bulunmadığını belirtir; bu nedenle kültürde C veya G grubu üremesi tek başına antibiyotik gerekçesi sayılmaz.
• Herpangina / herpetik farenjit — ayırt edici: yumuşak damak ve tonsil ön plikalarında VEZİKÜL ve ÜLSER; GABHS ülser yapmaz. El-ayak-ağız hastalığında ekstremite lezyonları eşlik eder.
• Skarlatina — ayırt edici: zımpara kâğıdı benzeri yaygın döküntü, Pastia çizgileri (fleksural belirginleşme), çilek dili, sirkumoral solukluk; avuç içi ve tabanlar korunur, iyileşmede deskuamasyon.
• Kawasaki hastalığı — ayırt edici: çocukta ≥5 gün süren, ANTİBİYOTİĞE YANITSIZ ateş + non-pürülan konjonktivit + çatlak dudak/çilek dili + el-ayak ödemi/eritemi + polimorf döküntü. Boğaz bulgusu tabloyu maskeleyebilir; atlanırsa koroner anevrizma riski.
• PFAPA sendromu — ayırt edici: 3-6 haftalık DÜZENLİ aralıklarla tekrarlayan periyodik ateş + aftöz stomatit + farenjit + adenit atakları, ataklar arasında çocuk tamamen sağlıklı ve normal büyüyor; antibiyotiğe yanıt vermez.
• Difteri — ayırt edici: kaldırılınca KANAYAN, yapışık gri-beyaz psödomembran + boğa boynu (bull neck) + aşısızlık/endemik bölge öyküsü. Türkiye'de aşılamayla nadirdir ama aşısız/göçmen popülasyonda düşün.
• Gonokoksik farenjit — ayırt edici: orofaringeal riskli cinsel temas öyküsü; sıklıkla asemptomatik veya hafif, standart boğaz kültüründe ÜREMEZ, özel besiyeri/NAAT gerekir.
• Akut HIV serokonversiyonu — ayırt edici: eksüdasız farenjit + mukokütanöz ülser + yaygın döküntü + riskli maruziyet; antikor testi erken dönemde negatif olabilir, HIV RNA/p24 iste.
• Kandidal farenjit — ayırt edici: kazınabilen beyaz plaklar; immünsupresyon, inhaler steroid, diyabet veya yeni geniş spektrumlu antibiyotik öyküsü.
• Persistan boğaz ağrısı + tek taraflı bulgu (erişkinde) — ayırt edici: 3 haftayı aşan boğaz ağrısı, tek taraflı otalji, ses kısıklığı, kilo kaybı, sigara/alkol öyküsü → orofaringeal malignite açısından KBB değerlendirmesi; akut protokolle takip edilmemeli.

Neden önemli?

IDSA 2025 GÜNCELLEMESİ (2012'den bu yana ilk büyük revizyon, Ekim 2025)

Tek bir öneri içerir — "boğaz ağrılı çocuk ve erişkinlerde, GABHS için KİMİN test edileceğini belirlemek üzere klinik skorlama sistemi kullanılmasını ÖNERİYORUZ" (KOŞULLU öneri, ÇOK DÜŞÜK kanıt düzeyi). Panel belirli bir skoru veya eşiği ADIYLA onaylamamıştır; kanıtın küçük örneklem, sonuç ölçütlerinde tekdüzelik eksikliği ve güncel olmama nedeniyle sınırlı olduğunu açıkça belirtir.

Skorun asıl işlevi GABHS olasılığı DÜŞÜK olanı saptayıp gereksiz test, yanlış-pozitif ve gereksiz antibiyotiği azaltmaktır. İKİ İSTİSNA: (1) öneri <3 YAŞ çocuklara UYGULANMAZ — bu yaşta GABHS skorlamadaki klinik özelliklerle sunulmayabilir; (2) ev içi GABHS teması, geçirilmiş ARA öyküsü veya komplike enfeksiyon bulgusu olanlarda skor DÜŞÜK OLSA DA test "güçlü biçimde düşünülmelidir".

Tedavi ve yönetim önerileri sonraki bölümlerde yayımlanacaktır; dolayısıyla penisilin/amoksisilin 10 gün birinci tercih olarak DEĞİŞMEMİŞTİR. IDSA 2012'nin hâlâ yürürlükteki tanısal önerileri ve düzeyleri: negatif RADT çocuk/ergende kültürle doğrulanmalı (GÜÇLÜ öneri, YÜKSEK kanıt; gerekçe:

RADT duyarlılığı %70-90 ve bu yaşta GABHS prevalansı %20-30); erişkinde bu doğrulama olağan koşullarda GEREKSİZ (GÜÇLÜ, ORTA; gerekçe: prevalans %5-15 ve ARA riski çok düşük); <3 yaşta GABHS testi ENDİKE DEĞİL (GÜÇLÜ, ORTA; prevalans %10-14, ARA çok nadir — istisna: GABHS'li büyük kardeş gibi risk faktörü); öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı ve ağız içi ülser gibi VİRAL özellikler belirginse test ÖNERİLMEZ (GÜÇLÜ, YÜKSEK); taşıyıcıların araştırılması ve tedavisi GEREKMEZ (GÜÇLÜ, ORTA) — taşıyıcılar bulaştırmaz ve komplikasyon geliştirmez.

AYRIŞMA 1 — TEST Mİ, AMPİRİK Mİ (bu protokolün en önemli çelişkisi)

IDSA (ABD) skoru yüksek hastada RADT/kültür ile MİKROBİYOLOJİK DOĞRULAMA ister ve yalnız pozitifse tedavi eder. NICE NG84 (İngiltere) ise RADT'yi rutin önermez; FeverPAIN veya Centor ile AMPİRİK karar verir:

Centor 0-2 / FeverPAIN 0-1 → antibiyotik verme; FeverPAIN 2-3 → antibiyotiksiz izlem ya da gecikmeli (back-up) reçete; Centor 3-4 veya FeverPAIN 4-5 → hemen ya da gecikmeli reçete; sistemik olarak kötü/yüksek riskli hastaya hemen antibiyotik. İkisi de savunulabilir:

NICE'ın gerekçesi antibiyotiğin semptomları ORTALAMA YALNIZ ~16 SAAT kısaltmasıdır — yani test altyapısının bulunmadığı ortamda skor temelli ampirik karar meşrudur; test erişimi varsa doğrulama gereksiz antibiyotiği daha çok azaltır. ÜÇÜNCÜ POZİSYON — ESCMID 2012 (Pelucchi ve ark., Clin Microbiol Infect):

Avrupa kılavuzu ikisinden de kısıtlayıcıdır ve antibiyotiklerin daha hafif seyirli boğaz ağrısında (örneğin 0-2 Centor kriteri) semptomları gidermek amacıyla KULLANILMAMASI gerektiğini söyler; 3-4 Centor kriterli hastalarda gözlenen mütevazı yararın ise yan etkiler, antibiyotiğin mikrobiyota üzerindeki etkisi, artan antibakteriyel direnç, medikalizasyon ve maliyetle tartılması gerektiğini belirtir. En çarpıcı ifadesi şudur: süpüratif komplikasyonların önlenmesi, boğaz ağrısında antibiyotik tedavisi için SPESİFİK BİR ENDİKASYON DEĞİLDİR — yani ESCMID, peritonsiller apse korkusuyla antibiyotik yazmayı meşru bir gerekçe saymaz.

ESCMID 3-4 kriterli hastada hızlı antijen testinin düşünülebileceğini söyler ve burada IDSA'dan önemli bir noktada ayrılır: hızlı antijen testi yapılmışsa NEGATİF sonuçtan sonra kültüre gerek YOKTUR — oysa IDSA çocuk ve ergende negatif hızlı testin kültürle doğrulanmasını GÜÇLÜ öneri ve YÜKSEK kanıt düzeyiyle ister. Antibiyotik endike ise ESCMID de penisilin V'yi günde iki ya da üç kez, 10 gün önerir ve daha kısa sürenin yeterli olduğunu gösteren kanıtın şu an için bulunmadığını açıkça yazar.

ÜÇ KILAVUZ ÜÇ AYRI YERDE DURUR

IDSA mikrobiyolojik olarak doğrulanmış streptokoku tedavi eder, NICE skorla ampirik ya da gecikmeli reçete verir, ESCMID yüksek skorda bile antibiyotiği hastayla tartışmaya açar. Ortak paydaları DÜŞÜK SKORLU HASTAYA ANTİBİYOTİK VERİLMEMESİDİR; bu protokolün çekirdek kuralı da budur.

HIZLI TEST KLİNİK SKORUN ÜZERİNE BİR ŞEY EKLİYOR MU (NICE'ın gerekçesinin dayanağı)

Little ve arkadaşlarının PRISM randomize kontrollü çalışması birinci basamakta üç stratejiyi karşılaştırdı — gecikmeli antibiyotik (kontrol kolu), klinik skorla yönlendirme ve hızlı antijen testiyle yönlendirme. Antibiyotik kullanımı gecikmeli grupta %46 iken klinik skor grubunda %29 (düzeltilmiş RR 0,71; %95 GA 0,50-0,95), antijen testi grubunda %27 (düzeltilmiş RR 0,73; %95 GA 0,52-0,98) bulundu; semptom şiddetinde her iki hedefli strateji de küçük bir üstünlük sağladı ve komplikasyon ya da yeniden başvuru artmadı.

KRİTİK YORUM: hızlı antijen testi, klinik skorun ÜZERİNE anlamlı bir katkı sağlamadı — NICE'ın testi rutin önermemesinin dayanağı tam olarak budur. Aynı çalışma gecikmeli (back-up) reçetenin de savunulabilir bir strateji olduğunu gösterir ve NICE bu nedenle gecikmeli reçeteyi seçenek olarak listeler.

AYRIŞMA 2 — SÜRE

ARA önleme kanıtı 10 GÜNLÜK penisilin üzerinedir (IDSA/AHA/T.C. SB); NICE fenoksimetilpenisilin için 5-10 gün der ve 5 günün SEMPTOMATİK iyileşme için yeterli olabileceğini, ancak 10 günün MİKROBİYOLOJİK eradikasyon şansını artırdığını açıkça belirtir.

Bu ayrım epidemiyolojiktir: ARA riski ihmal edilebilir bir toplumda 5 gün savunulabilir, değilse 10 gün.

Süre tartışmasının kanıt temelini iki çalışma özetler. Falagas ve arkadaşlarının randomize çalışmalar üzerine meta-analizi (Mayo Clin Proc 2008) kısa kürün (5-7 gün) MİKROBİYOLOJİK eradikasyonda 10 günlük kürden daha zayıf kaldığını gösterdi; bu düşüş özellikle PENİSİLİN için anlamlıydı (kısa kür penisilinde eradikasyon için olasılık oranı 0,36; %95 GA 0,13-0,99), buna karşılık sefalosporinlerde fark anlamsız kaldı (olasılık oranı 0,62; %95 GA 0,38-1,03) — yani kısa kür düşünülecekse bu ancak geç kuşak/sefalosporin ajanlarla mantıklıdır, kısa süreli penisilin eradikasyonu düşürür.

Altamimi'nin Cochrane derlemesi (çocuklarda kısa süreli geç kuşak antibiyotik ile daha uzun süreli penisilin karşılaştırması) kısa kürün KLİNİK iyileşmede benzer, hatta erken klinik başarısızlıkta daha düşük riskli olduğunu bildirdi, ancak yazarlar açıkça uyardı: kısa kürün romatizmal kalp hastalığını önleme üzerindeki UZUN DÖNEM etkisi bilinmemektedir ve romatizmal kalp hastalığı prevalansının hâlâ yüksek olduğu bölgelerde bu sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Türkiye orta riskli bir toplum olduğundan bu uyarı doğrudan geçerlidir ve 10 günlük kürde kalınmasının gerekçesini güçlendirir.

AYRIŞMA 3 — KORTİKOSTEROİD

IDSA 2012 ek kortikosteroidi ÖNERMEZ (ZAYIF öneri, ORTA kanıt; gerekçe: hastalık kendini sınırlar, etkili antibiyotik vardır, yan etki riski). Buna karşılık Sadeghirad ve ark.'nın BMJ 2017 sistematik derlemesi (10 RKÇ, 1426 hasta; tipik olarak TEK DOZ deksametazon, erişkinde en fazla 10 mg, çocukta 0,6 mg/kg maks 10 mg) 24. saatte tam ağrı çözümünü artırdığını (RR 2,24; %95 GA 1,17-4,29; NNT ~8; orta kalite) ve 48. saatte (RR 1,48; %95 GA 1,26-1,75; NNT ~5; YÜKSEK kalite) gösterdi; ağrının başlaması 4,8 saat erkene çekildi ve çalışmalarda anlamlı yan etki artışı bildirilmedi.

NICE NG84 burada üçüncü bir konum tutar: kortikosteroidin ağrının geçme süresini plaseboya göre yaklaşık 14 SAAT kısalttığını ve tedavi edilmesi gereken hasta sayısının 4 olduğunu KABUL EDER, ancak güvenlik kaygısı ve daha güvenli seçeneklerin bulunması nedeniyle önermemeye karar verir. Dolayısıyla üç kaynak da aynı yararı görmektedir; ayrıldıkları nokta bu yararın yan etki riskine değip değmediğidir.

Pratik sonuç şudur: steroid rutin değildir, ancak yutamayacak kadar şiddetli ağrısı olan hastada tek doz savunulabilir bir seçenektir.

SEMPTOMATİK TEDAVİNİN KANITI (bu protokolde hastaların çoğuna antibiyotik verilmeyeceği için asıl tedavi budur)

IDSA 2012, orta-şiddetli semptomlarda ya da yüksek ateş kontrolünde parasetamol veya bir non-steroid antienflamatuvar ilacın (NSAİİ) uygun antibiyotiğe EK olarak düşünülmesini GÜÇLÜ öneri ve YÜKSEK kanıt düzeyiyle tavsiye eder; aynı kılavuz çocukta ASPİRİNDEN KAÇINILMASINI GÜÇLÜ öneri ve ORTA kanıt düzeyiyle belirtir. ESCMID 2012 de semptom giderimi için ibuprofen ya da parasetamolü önerir, çinko glukonatı ÖNERMEZ ve bitkisel tedavilerle akupunktur için kanıtı tutarsız bulur.

NICE NG84 parasetamolü birinci sıraya, ibuprofeni alternatife koyar. Medikal pastiller (benzokain, heksilrezorsinol, flurbiprofen) plaseboya göre yalnızca KÜÇÜK bir mutlak ağrı azalması sağlar ve flurbiprofen pastilinde kullanıcıların %30-50'sinde tat bozukluğu ve bulantı gibi yan etki görülür; klorheksidin-benzidamin spreyi 7. günde ağrıyı azaltmıştır ancak semptom skorundaki mutlak düzelme yine küçüktür ve uyuşma ile tat bozukluğu sıktır.

Hastaya söylenecek dürüst cümle şudur: ağrı kesici gerçekten işe yarar, pastil ve sprey ise küçük ve kısa süreli bir katkı sağlar.

TÜRKİYE BAĞLAMI (süre kararını belirler)

Türkiye'de 2016 verisiyle yapılan ülke çapında çok merkezli çalışmada (1103 ilk atak ARA hastası) ARA insidansı 100.000'de 8,84 bulundu ve yazarlar Türkiye'nin ORTA RİSK grubunda sayılması gerektiği sonucuna vardı; bölgesel fark belirgindir (Doğu Anadolu 14,4/100.000; Karadeniz 3,3/100.000). 2015 revize Jones kriterleri DÜŞÜK riskli toplumu "okul çağı çocuklarda ARA insidansı ≤2/100.000 veya romatizmal kalp hastalığı prevalansı ≤1/1000" olarak tanımlar — Türkiye bu eşiğin belirgin ÜSTÜNDEDİR.

Pratik sonuç: Türkiye DÜŞÜK riskli bir toplum DEĞİLDİR; bu nedenle NICE'ın 5 günlük kısa kürü yerine IDSA/AHA'nın 10 GÜNLÜK küründe kalınmalıdır.

MAKROLİD NEDEN AMPİRİK DEĞİL

Sağlık Bakanlığı Akılcı Antibiyotik programı ve Türk dernekleri birinci tercih olarak penisilin/amoksisilin 10 gün önerir; yerel GABHS makrolid (eritromisin) direnci bölge ve döneme göre değişir (Ankara %6,8; Kocaeli ~%9 gibi merkez verileri) ve penisilinde hiç direnç bildirilmemişken makrolidde tedavi başarısızlığı gerçek bir risktir. Ciddi (anafilaktik) alerjide klindamisin makrolide yeğlenir.

TMP-SMX ve tetrasiklinler GABHS farenjitinde uygun DEĞİLDİR — kullanma. ANTİBİYOTİK GERÇEKTE NE KADAR İŞE YARIYOR (Cochrane, Spinks 2021; 29 çalışma, 15.337 boğaz ağrısı olgusu):

ARA'yı üçte ikiden fazla azaltır (RR 0,27; %95 GA 0,12-0,60), peritonsiller apseyi azaltır (RR 0,15; %95 GA 0,05-0,47), akut otitis mediayı azaltır (RR 0,30; %95 GA 0,15-0,58). KRİTİK ÇEKİNCE: çalışmaların çoğu 1950'lerde, ARA'nın bugünkünden çok daha sık olduğu askeri popülasyonlarda yapılmıştır (2000 sonrası yalnız üç çalışma); o dönemde antibiyotik verilen her 100 kişide 1 ARA, 2 otitis media ve 3 peritonsiller apse önleniyordu — bu rakamlar günümüze doğrudan taşınamaz.

Nitekim çağdaş birinci basamak verisinde (Ann Fam Med 2020, İngiltere) peritonsiller apseyi önlemek için en yüksek riskli grupta bile (15-24 yaş erkek) ~1121 antibiyotik reçetesi gerekmektedir ve peritonsiller apse hastalarının yalnız üçte birinin öncesinde bir solunum yolu başvurusu vardır; yazarlar antibiyotik reçetesini daha da azaltmanın bu sonucu belirgin artırmayacağı sonucuna varır.

SEMPTOM ÜZERİNDEKİ MUTLAK YARAR

NICE NG84'ün kanıt özetine göre 3. günde antibiyotik alanların %51'i semptomsuzken plasebo alanların %34'ü semptomsuzdu (tedavi edilmesi gereken hasta sayısı 6); yedi günlük dönem boyunca antibiyotiğin toplam kazancı ortalama yaklaşık 16 saattir. Bu iki rakamı birlikte söylemek hastayla konuşmayı kolaylaştırır: üçüncü günde biraz daha fazla insan iyileşmiş olur, ama toplamda kazanılan süre yarım günden azdır.

ESKİMİŞ/TERK EDİLMİŞ ÖĞRETİLER: (1) "Antibiyotik post-streptokoksik glomerülonefriti (PSGN) de önler" — YANLIŞ; farenjitin antibiyotikle tedavisinin PSGN'yi önlediği gösterilememiştir (Cochrane'de anlamsız). Antibiyotiğin PSGN ile ilgili tek yararı temaslılara bulaşı azaltmasıdır; PSGN antibiyotik verilmemesinin gerekçesi olarak kullanılmamalıdır. (2) "EBV mononükleozunda aminopenisilin verilirse hastaların %80-100'ünde döküntü çıkar" — abartılıdır; Chovel-Sella'nın Pediatrics 2013 çalışmasında antibiyotik alan çocukların %32,9'unda döküntü görülürken ALMAYANLARIN da %23,1'inde döküntü vardı — yani döküntü mononükleozun kendisinde de sıktır ve amoksisilinin katkısı sanılandan küçüktür.

Kaçınma önerisi geçerlidir (tabloyu karıştırır, yanlış "penisilin alerjisi" etiketi doğurur) ama "neredeyse kesin döküntü" öğretisi doğru değildir. (3) "Sık farenjit geçiren çocuğa tonsillektomi yapılmalı" — IDSA 2012 yalnızca GABHS farenjiti sıklığını azaltmak amacıyla tonsillektomiyi ÖNERMEZ (GÜÇLÜ öneri, YÜKSEK kanıt); yarar sınırlı ve kısa ömürlüdür. (4) "Tedavi bitince kontrol kültürü al" — rutin önerilmez (GÜÇLÜ, YÜKSEK); tedavi sonunda çocukların %7-37'sinde kültür pozitiftir ve bunlar tedavi başarısızlığı değil taşıyıcıdır.

PRATİK ÖZET

Düşük skor → test yok, antibiyotik yok, semptomatik tedavi. Yüksek skor → mümkünse RADT/kültür/NAAT ile doğrula (IDSA) ya da test yoksa ampirik başla (NICE); her iki yolda da penisilin V veya amoksisilin 10 gün birinci tercihtir.

Kritik komplikasyonlar

• Peritonsiller apse (quinsy) — genel insidans 100.000'de 14-30/yıl, ergenlerde 167/100.000'e kadar; en sık 15-35 yaş. TANI: tonsillitten 3-5 gün sonra tek taraflı ağrının artması, trismus (neredeyse tüm olgularda), uvula deviasyonu (~yarısında), 'sıcak patates' sesi. Görüntüleme gerekirse intraoral ultrason duyarlılığı %90-100, ekstraoral %80-91; kontrastlı BT %76-96 duyarlılık ve %75-81 özgüllükle altın standarttır ve ultrason tanısal değilse kullanılır. YÖNETİM: iğne aspirasyonu veya insizyon-drenaj (ikisi de etkili; 2 cm üzeri apsede ikisinin de başarısı düşer), artı anaerop kapsayan antibiyotik (ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanat veya klindamisin) — flora polimikrobiyaldir, GABHS'nin yanı sıra F. necrophorum ve anaeroplar rol alır, dolayısıyla dar spektrumlu penisilin TEK BAŞINA yetersizdir. Nüks %1-5.
• Lemierre sendromu (internal juguler ven septik tromboflebiti) — nadir (~3/milyon/yıl) ama ölümcül; ağırlıklı olarak 18-29 yaş, erkeklerde daha sık; etken çoğunlukla F. necrophorum. TANI: farenjitten sonra DÜZELME YERİNE KÖTÜLEŞME — tek taraflı boyun ağrısı/şişliği (sternokleidomastoid boyunca hassasiyet), yüksek ateş, toksik görünüm, ardından septik pulmoner emboliye bağlı dispne/plöretik ağrı. Kontrastlı boyun BT veya Doppler ile tromboz gösterilir; kan kültürü al. YÖNETİM: anaerop etkinliği olan IV antibiyotik (metronidazol veya klindamisin bazlı; sıklıkla beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ile birlikte), en az 3 hafta, çoğu kez 3-6 hafta — nekrotik odak ve fibrin pıhtıya penetrasyon zaman ister. Antikoagülasyon TARTIŞMALIDIR: gözlemsel çalışmalar çelişkilidir, rutin değildir; trombozun ilerlemesi hâlinde düşünülür. Boyun bulgusu olan farenjit hastasında bu tanı akla gelmezse atlanır.
• Retrofaringeal / parafaringeal apse ve derin boyun enfeksiyonu — TANI: ateş, disfaji, boyun sertliği/şişlik, boynu çevirmede isteksizlik, toksik görünüm; küçük çocukta öne çıkar ve orofarinks görece sakin olabilir. YÖNETİM: kontrastlı BT, acil KBB konsültasyonu, IV geniş spektrumlu antibiyotik, gerekirse cerrahi drenaj; havayolunu önceliklendir. Mediastinite ilerleyebilir.
• Akut romatizmal ateş (ARA) — farenjitten ~2-3 hafta sonra; Türkiye orta risk grubudur (ülke geneli 8,84/100.000). TANI: 2015 revize Jones kriterleri — kanıtlanmış öncül GABHS enfeksiyonu + 2 majör VEYA 1 majör + 2 minör bulgu (rekürren atakta 3 minör de yeterli). Türkiye DÜŞÜK riskli sayılmadığı için ORTA/YÜKSEK risk kriterleri uygulanır: majörler arasında monoartrit ve poliartralji de sayılır (düşük riskte yalnız poliartrit majördür) ve minör ESR eşiği ≥30 mm/sa'dir (düşük riskte ≥60). Subklinik kardit artık MAJÖR kriterdir ve tüm şüpheli/doğrulanmış olgulara Doppler ekokardiyografi önerilir — eko eklenmesi ARA olgularının %15-20'sini yakalar. YÖNETİM: kardiyoloji sevki, antienflamatuvar tedavi, GABHS eradikasyonu ve ÖMÜR BOYU değil ama uzun süreli sekonder profilaksi (aşağıda).
• Post-streptokoksik reaktif artrit (PSRA) — akut romatizmal ateşten AYRI bir antitedir ve karıştırılmamalıdır. TANIMA: farenjitten sonraki latans PSRA'da genellikle ~1-2 haftadır (yaklaşık 7-14 gün), oysa akut romatizmal ateşte ~2-4 haftadır (10-28 gün); PSRA artriti gezici DEĞİL eklemekleyici/kalıcıdır, küçük eklemleri ve aksiyel iskeleti de tutabilir, ortalama iki ay sürer ve salisilata/non-steroid antienflamatuvara akut romatizmal ateştekinden DAHA ZAYIF yanıt verir; Jones kriterlerini karşılamaz ve tanımı gereği kardit yoktur. Yıllık insidansı ABD verisiyle 100.000'de ~1-2'dir, yani akut romatizmal ateşin yaklaşık iki katıdır. YÖNETİM: Amerikan Kalp Cemiyeti, başlangıç ekokardiyografisi normal olan PSRA hastasında yaklaşık BİR YIL sekonder profilaksi ve bu süre sonunda kardit açısından yeniden ekokardiyografik değerlendirme önerir; bu bir yıl içinde kapak tutulumu (subklinik kardit) ortaya çıkarsa hasta akut romatizmal ateş gibi ele alınıp profilaksi uzatılır, çıkmazsa kesilebilir. Erişkinde kardit riski çocuktan daha belirsizdir. Bu ayrım pratikte önemlidir: PSRA'yı akut romatizmal ateş sanmak hastayı gereksiz uzun profilaksiye mahkûm eder, tersi ise korunmasız bırakır.
• Post-streptokoksik glomerülonefrit (PSGN) — TANI: farenjitten ~1-2 hafta sonra hematüri (kola rengi idrar), ödem, hipertansiyon, düşük C3. KRİTİK NOKTA: ARA'dan farklı olarak PSGN antibiyotikle ÖNLENEMEZ; dolayısıyla PSGN korkusu antibiyotik endikasyonu değildir. YÖNETİM: destek tedavisi (tuz/su kısıtlaması, hipertansiyon ve hacim yükü kontrolü); çocukta prognoz genellikle iyidir. Antibiyotiğin buradaki tek rolü temaslılara bulaşı azaltmaktır.
• İnvaziv GAS hastalığı / streptokoksik toksik şok sendromu (STSS) — TANI: hızlı kötüleşen genel durum, hipotansiyon, yaygın eritrodermik döküntü, çoklu organ tutulumu; orantısız şiddetli ağrı yumuşak doku tutulumunu düşündürür. YÖNETİM: sepsis protokolü, IV penisilin + KLİNDAMİSİN kombinasyonu (klindamisin toksin sentezini baskılar ve yüksek bakteri yükünde penisilinin etkinliğinin azaldığı durumda katkı sağlar), cerrahi değerlendirme, gerekirse IVIG için yoğun bakım/enfeksiyon konsültasyonu.
• İYATROJENİK — EBV mononükleozunda aminopenisilin döküntüsü: ergende yaygın makülopapüler döküntü; antibiyotik alanlarda %32,9, almayanlarda %23,1 (Pediatrics 2013) — yani mononükleozun kendisi de döküntü yapar. TANIMA: amoksisilin başlandıktan birkaç gün sonra gövde ve ekstremitelerde yaygın makülopapüler döküntü + posterior servikal LAP + splenomegali. YÖNETİM: bu genellikle GERÇEK IgE aracılı alerji DEĞİLDİR; hastayı "penisilin alerjisi" olarak kalıcı etiketlemek ileride gereksiz geniş spektrumlu antibiyotiğe mahkûm eder — kayda "mononükleoz zemininde döküntü, alerji doğrulanmadı" yaz ve gerekirse alerji değerlendirmesine yönlendir.
• İYATROJENİK — Clostridioides difficile ilişkili ishal: özellikle klindamisin (ama sefalosporin ve diğerleriyle de olur). TANIMA: tedavi sırasında veya sonrasındaki haftalarda sulu ishal, karın ağrısı, ateş, lökositoz. YÖNETİM: sorumlu antibiyotiği kes, toksin/NAAT testi, uygun tedavi; hastayı önceden uyar. Viral farenjitte gereksiz antibiyotiğin somut zararı budur.
• İYATROJENİK — benzatin penisilin G'ye bağlı anafilaksi ve enjeksiyon komplikasyonları: TANIMA: uygulamadan sonraki dakikalar içinde ürtiker, anjiyoödem, bronkospazm, hipotansiyon. YÖNETİM: her IM benzatin uygulamasında adrenalin ve resüsitasyon donanımı hazır olmalı, uygulama sonrası hasta gözlenmeli. Ayrıca yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon (Nicolau sendromu/Hoigné reaksiyonu) ve enjeksiyon yeri ağrısı görülebilir; ünite (Ü) ile miligramı KARIŞTIRMA.
• İYATROJENİK — gereksiz tonsillektomi: kanama (özellikle 5-10. günlerde geç kanama), ağrı, anestezi riski taşır ve Paradise/AAO-HNS eşiğini karşılamayan çocukta klinik olarak anlamlı yarar sağlamaz. Eşiği karşılayan ağır etkilenmiş çocukta bile yarar yalnız ilk yılda küçük bir düzelmedir ve sonrasında sürmez.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• GEBELİK VE EMZİRME — Penisilin V, amoksisilin ve sefalosporinler gebelikte ve emzirmede tercih edilen ajanlardır; tedavi kararı gebe olmayan erişkinle aynıdır. Makrolid gerekiyorsa NICE NG84 gebede özellikle ERİTROMİSİN'i önerir (250-500 mg 4x/gün veya 500-1000 mg 2x/gün, 5 gün) — klaritromisin gebe olmayanlar için listelenmiştir. KRİTİK EK: doğum sonrası kadınlarda invaziv GAS hastalığı insidansı gebe olmayanlara göre yaklaşık 20 KAT artmıştır; puerperal GAS sepsisi doğumdan sonraki 2-48 saat içinde hızla ve NON-SPESİFİK biçimde başlar ve invaziv puerperal GAS enfeksiyonlarında mortalite yüksektir. Bu nedenle lohusada veya evinde GABHS farenjitli biri olan lohusada ateş/karın ağrısı bir farenjit protokolüyle değil, invaziv GAS şüphesiyle ele alınmalıdır.
• <3 YAŞ ÇOCUK — Bu grup protokolün genel kuralının DIŞINDADIR: IDSA 2012 <3 yaşta GABHS testini endike bulmaz (GÜÇLÜ öneri, ORTA kanıt; prevalans %10-14 ve ARA bu yaşta çok nadir) ve IDSA 2025'in skorlama önerisi de <3 yaşa UYGULANMAZ, çünkü GABHS bu yaşta skorlardaki klinik özelliklerle sunulmaz — klasik eksüdatif tonsillit yerine uzamış burun akıntısı, ateş ve halsizlik görülür. Tek istisna: GABHS'li büyük kardeş gibi bir risk faktörü varsa test düşünülebilir. Ayrıca bu yaşta retrofaringeal apse erişkinden daha sık ve orofarinks sakinken ortaya çıkabilir.
• PEDİATRİ (3 YAŞ ÜSTÜ) — Erişkinden iki somut fark: (1) GABHS prevalansı yüksektir (%20-30), bu nedenle NEGATİF RADT kültürle doğrulanmalıdır (GÜÇLÜ, YÜKSEK) — erişkinde bu gerekmez. (2) McIsaac skoru 3-14 yaş için +1 puan ekler; aynı klinik tablo çocukta erişkinden daha yüksek GABHS olasılığı taşır. Doz açısından amoksisilin günde tek doz verilebildiği için uyumu artırır. Kızıl/skarlatina ve PSGN çoğunlukla bu yaş grubunda görülür.
• GERİATRİ (≥45 YAŞ) — McIsaac skoru bu yaşta -1 puan düşer: aynı klinik bulgularla gelen 50 yaşındaki hastada GABHS olasılığı 20 yaşındakinden DÜŞÜKTÜR, dolayısıyla eşiği aynı uygulamak gereksiz antibiyotik demektir. ARA riski erişkinde zaten çok düşüktür — yani yaşlıda antibiyotiğin ana gerekçesi büyük ölçüde ortadan kalkar. Buna karşılık 3 haftayı aşan boğaz ağrısı, tek taraflı otalji, ses kısıklığı, kilo kaybı ve sigara/alkol öyküsü varsa akut farenjit protokolünden çıkıp malignite açısından KBB'ye yönlendir.
• BÖBREK YETMEZLİĞİ — Amoksisilin renal atılır ve ağır yetmezlikte doz aralığı açılır: GFR 10-30 mL/dk'da enfeksiyonun şiddetine göre 12 saatte bir 250-500 mg verilir ve GFR <30 mL/dk'da 875 mg'lık formülasyon KULLANILMAZ. Hafif-orta yetmezlikte genellikle azaltma gerekmez. Buna karşılık KLİNDAMİSİN ağır böbrek yetmezliğinde ve hemodiyalizde bile doz ayarı GEREKTİRMEZ (yaklaşık %90 hepatik metabolizma) — penisilin alerjisi + böbrek yetmezliği birlikteliğinde pratik bir avantajdır.
• KARACİĞER YETMEZLİĞİ — Amoksisilin için ürün bilgisinde karaciğer yetmezliğine özgü doz azaltımı önerilmez. Klindamisin ise ağırlıklı olarak (~%90) karaciğerde metabolize edilir; ağır yetmezlikte birikme açısından dikkatli olunmalı ve mümkünse beta-laktam tercih edilmelidir. Amoksisilin-klavulanat (peritonsiller apsede gündeme gelir) kolestatik hepatotoksisitenin klasik nedenlerindendir — karaciğer hastasında bu kombinasyondan kaçınmayı düşün.
• İMMÜNSUPRESYON VE NÖTROPENİ — İki farklı senaryo: (1) Nötropenik hastada boğaz ağrısı + ateş, basit farenjit değil FEBRİL NÖTROPENİDİR; skorlama uygulanmaz, acil tam kan sayımı, kan kültürü ve nötropenik ateş protokolü işletilir. (2) Antitiroid ilaç (metimazol/propiltiourasil; agranülositoz riski %0,2-0,3), klozapin, metamizol veya karbamazepin kullanan hastada ateş + boğaz ağrısı, aksi kanıtlanana kadar İLACA BAĞLI AGRANÜLOSİTOZDUR — orofarinks GABHS farenjitinden ayırt edilemez, tanıyı sağlayan tek şey ilaç öyküsüdür; ilacı derhal kes ve acil tam kan sayımı iste. Ayrıca immünsuprese hastada kandidal farenjit ve HSV farenjiti daha sıktır, GABHS testi negatifse bunları düşün.
• GEÇİRİLMİŞ ARA / ROMATİZMAL KALP HASTALIĞI — Bu hastalarda kural değişir: IDSA 2025, geçirilmiş ARA öyküsü olanda skor DÜŞÜK OLSA BİLE test edilmesinin güçlü biçimde düşünülmesini belirtir, çünkü rekürren atak riski yüksektir ve rekürrens kapak hasarını ilerletir. Bu hastalar ayrıca akut tedaviden bağımsız olarak SEKONDER PROFİLAKSİ altında olmalıdır (aşağıda takip bölümü). Ev içi GABHS teması olan kişide de düşük skorda test eşiği düşürülmelidir.

İzlem planı

BEKLENEN SEYİR VE İZLEM

Boğaz ağrısı antibiyotiksiz de kendini sınırlar; semptomatik tedaviyle 3-5 günde belirgin düzelme beklenir ve hastaların çoğu bir hafta içinde iyileşir. Antibiyotik başlanan GABHS olgusunda 24-48 saatte ateş ve ağrıda gerileme olmalıdır; olmuyorsa sırasıyla uyumu, tanıyı (mononükleoz, F. necrophorum), komplikasyonu (peritonsiller apse) ve makrolid verildiyse direnci sorgula.

Hastaya antibiyotiğin semptomları ortalama yalnız ~16 saat kısalttığını, asıl gerekçenin ARA önleme olduğunu söyle — beklentiyi doğru kurmak gereksiz tekrar başvuruyu azaltır. Tam 10 günlük kürü tamamlamanın önemini vurgula; erken kesmek eradikasyonu ve ARA korumasını riske atar.

GABHS tedavisi başlandıktan 12-24 saat sonra hasta bulaştırıcı olmaktan çıkar; okula/işe dönüş bu süre + ateşsizlik ile planlanabilir. HASTAYA VERİLECEK ACİL DÖNÜŞ UYARILARI: ağız açamama (trismus), tek taraflı şişlik veya sesin boğuklaşması, tükürüğünü yutamama/salya akması, nefes darlığı veya stridor, boyunda tek taraflı ağrı/şişlik (Lemierre), göğüs ağrısı, döküntüyle birlikte hızlı kötüleşme, sıvı alamama.

Ayrıca 1 hafta içinde düzelmeyen veya düzelirken yeniden kötüleşen boğaz ağrısında tekrar başvuru istenmelidir.

TEDAVİ SONRASI TEST

Rutin kontrol kültürü/RADT ÖNERİLMEZ (IDSA GÜÇLÜ öneri, YÜKSEK kanıt); tedavi sonunda çocukların %7-37'sinde kültür pozitif kalır, bunlar tedavi başarısızlığı değil taşıyıcıdır ve ek tedavi gerektirmez. Asemptomatik ev temaslılarının rutin taranması gerekmez; istisna ARA salgını, kapalı toplum salgını, ailede ARA öyküsü ya da yalnız taşıyıcılık nedeniyle tonsillektomi düşünülmesidir.

TEKRARLAYAN FARENJİTTE TONSİLLEKTOMİ

AAO-HNS 2019 güncellemesi eşiği karşılamayan çocukta izlemi GÜÇLÜ öneriyle tavsiye eder. Paradise ölçütleri: son 1 yılda ≥7, son 2 yılın her birinde ≥5, ya da son 3 yılın her birinde ≥3 atak VE her atağın dosyada belgelenmiş olması — ateş >38,3°C, servikal adenopati, tonsiller eksüda veya pozitif GABHS testinden en az biriyle.

Eşiği karşılamayan çocukta ameliyat maliyet-etkin değildir ve gereksiz cerrahi riske sokar; eşiği karşılayanda bile yarar ilk yıla sınırlıdır ve sonrasında sürmez.

ARA GEÇİRENDE UZUN DÖNEM

Sekonder profilaksi rekürrensi ve kapak hasarının ilerlemesini önler; benzatin penisilin G 1.200.000 Ü IM her 4 haftada bir (>27 kg), yüksek riskli durumda 3 haftada bir; oral alternatifler penisilin V 250 mg 2x/gün veya sülfadiazin 1 g/gün (>27 kg), penisilin alerjisinde makrolid. IM yol orale üstündür.

Süre (AHA 2009): kardit YOKSA 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzunsa); kardit VAR ama kalıcı kapak hastalığı yoksa 10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzunsa); kardit + kalıcı kapak hastalığı varsa 10 yıl veya 40 yaşına kadar (hangisi uzunsa) ve bazı hastalarda ömür boyu. Bu hastalar kardiyoloji izleminde kalmalı ve her yeni farenjit atağında düşük skorda bile test edilmelidir.