Sindrome Coronarica Acuta — Gestione della Riperfusione e dei Farmaci STEMI/NSTEMI

Panoramica

La sindrome coronarica acuta (SCA) è uno spettro di ischemia/necrosi miocardica dovuta a una riduzione acuta del flusso coronarico: infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e angina instabile. DEFINIZIONE (Quarta Definizione Universale di Infarto Miocardico, 2018): il superamento del 99° percentile del limite di riferimento superiore della troponina ad alta sensibilità è DANNI MIocardici; quando a ciò si aggiungono prove di ischemia (sintomi ischemici, nuova alterazione ischemica dell'ECG, nuova onda Q patologica, alterazione dei movimenti segmentari della parete rilevata per imaging/perdita di tessuto vitale o trombo coronarico all'angiografia/autopsia), si pone la diagnosi di infarto miocardico.

L'infarto di tipo 1 è aterotrombotico (trombo sviluppatosi su rottura/erosione della placca); l'infarto di tipo 2 è uno squilibrio tra domanda e offerta (tachiaritmia, grave anemia, sepsi, ipotensione, ipossiemia) e il trattamento è rivolto alla causa sottostante — il flusso di riperfusione/antitrombotico in questo protocollo NON SI APPLICA all'infarto di tipo 2. EPIDEMIOLOGIA: durante l'era della riperfusione, l'incidenza di STEMI è diminuita, mentre l'incidenza di NSTEMI ha raggiunto un plateau o è aumentata con la diffusione della troponina ad alta sensibilità; circa un terzo delle presentazioni di sindrome coronarica acuta è STEMI.

DATI DELLA TURCHIA (registro nazionale TURKMI, 50 centri con capacità PCI, 1930 pazienti consecutivi con infarto miocardico acuto): età media 62,0±13,2; 26,1% donne; 38,1% STEMI, 61,9% NSTEMI; mortalità ospedaliera 5,4% per STEMI, 2,9% per NSTEMI. Nel TURKMI il tempo mediano porta-balloon per STEMI è di 36,5 minuti, inferiore all'obiettivo delle linee guida; tuttavia il tempo mediano di ischemia TOTALE è di 195 minuti e solo il 28,2% dei pazienti raggiunge l'obiettivo di tempo ischemia totale ≤120 minuti (37,8% nei pazienti che si presentano direttamente in un centro PCI, 13,1% in quelli trasferiti da un centro non PCI).

Quindi, il collo di bottiglia in Turchia non è il processo intracateter ospedaliero, ma il ritardo tra sintomi e richiesta di assistenza e la catena di trasferimento tra centri; in TURKMI la fibrinolisi è stata applicata solo all'1,8% dei pazienti STEMI. LA CATENA FISIOPATOLOGICA funziona così: la rottura o erosione della placca aterosclerotica espone il collagene subendoteliale e il fattore tissutale nel sangue, il che stimola l'adesione piastrinica, l'attivazione e l'aggregazione attraverso le vie trombossano A2 e ADP-P2Y12; segue la produzione di trombina e la formazione della rete di fibrina, portando a trombi occlusivi e l'ischemia transmurale che procede dal subendocardio verso l'epicardio come fronte d'onda.

L'aumento dell'area di necrosi nel tempo spiega perché il beneficio della riperfusione diminuisce ogni ora. Nella NSTEMI l'occlusione è tipicamente sub-totale o predominano embolizzazione distale/erosione della placca.

QUADRO CLINICO: la presentazione tipica è dolore retrosternale a pressione/stringente, irradiante a braccio-mascella, con sudorazione e nausea. La presentazione ATIPICA è comune negli anziani, nelle donne, nei diabetici e nell'insufficienza renale: invece del dolore toracico possono comparire dispnea, sincope, dolore epigastrico, vomito, stanchezza o solo confusione.

Nel TURKMI, il tempo mediano tra l'insorgenza dei sintomi e il primo contatto medico è di 32,5 minuti per STEMI e di 77,5 minuti per NSTEMI. VALORI SOGLIA ECG (in assenza di LVH e blocco di branca sinistra): nuova elevazione ST al punto J, in due derivazioni contigue ≥1 mm (0,1 mV); V2-V3 ≥2 mm (uomini ≥40 anni), ≥2,5 mm (uomini <40 anni), ≥1,5 mm (donne, indipendente dall'età).

Infarto posteriore: depressione ST in V1-V3 (specialmente con onda T terminale positiva) + elevazione ST ≥0,5 mm in V7-V9. Nei STEMI inferiori devono essere registrate le derivazioni precordiali destre (V3R-V4R); l'elevazione ST in V4R ha una sensibilità di circa l'88% e una specificità del 78% per l'infarto ventricolare destro e modifica direttamente la decisione sui nitrati.

PERFORMANCE DIAGNOSTICA — LIMITAZIONE CRITICA: i criteri classici dell'ECG STEMI rilevano l'OCCLUSIONE CORONARICA acuta con una sensibilità di solo ~44%; la valutazione ECG basata su OMI (infarto miocardico da oclusione) aumenta la sensibilità a ~78%. Nel 25-30% dei pazienti classificati come NSTEMI si riscontra un'arteria completamente occlusa all'angiografia tardiva e la mortalità a breve/lungo termine di questi pazienti è circa il doppio rispetto agli NSTEMI senza occlusione.

Per questo motivo, devono essere efficacemente ricercati i pattern equivalenti STEMI (de Winter, T iperacuta, Aslanger, Wellens, posteriore isolato, pattern dell'arteria coronaria principale sinistra). Nei casi di blocco di branca sinistra o ritmo di stimolazione ventricolare si utilizzano i criteri modificati di Sgarbossa: nello studio di validazione la sensibilità era dell'80%, la specificità del 99% (rispetto al 49% dei criteri originali ponderati).

L'algoritmo del troponina ad alta sensibilità 0/1 ora permette un rapido scarto; tuttavia la capacità di scarto diminuisce nei pazienti con malattia coronarica nota — il valore predittivo negativo per morte/IM cardiaca a 30 giorni è stato del 96,6% nei pazienti con CAD e del 98,9% in quelli senza; in questo gruppo non ci si deve affidare solo all'algoritmo. Questo protocollo si concentra sulla gestione POST-DIAGNOSI/triage — sulla strategia di riperfusione e sulla scelta dei farmaci antitrombotici/anti-ischemici.

STEMI riflette un'ostruzione coronarica completa e la riperfusione è SENSIBILE AL TEMPO: 'perdere tempo significa perdere miocardio'. Ci sono due vie di riperfusione. (1) PCI PRIMARIA (prima scelta): viene eseguita se dall'identificazione dello STEMI è possibile garantire un door-to-device ≤120 min (passaggio della lesione con guida); in un centro con capacità PCI l'obiettivo è ≤60 min, in un centro non PCI alla prima valutazione il trasferimento deve garantire ≤120 min. (2) FIBRINOLISI: se la PCI primaria non è possibile in questo lasso di tempo e non ci sono controindicazioni assolute, entro ≤10 minuti dalla diagnosi di STEMI si inizia un bolo fibrinolitico specifico per fibrina (preferibile tenecteplase) e il paziente viene immediatamente trasferito in un centro PCI (approccio farmaco-invasivo: angiografia di routine 2-24 ore dopo fibrinolisi riuscita; se fallisce, PCI di salvataggio urgente).

La finestra preferenziale dall'inizio dei sintomi è ≤12 ore. Nell’NSTEMI l'occlusione completa acuta non è tipica; la gestione si basa sulla stratificazione del rischio (punteggio GRACE) e sul tempo invasivo: rischio molto alto urgente (<2 ore), rischio alto/GRACE >140 precoce (<24 ore), rischio basso-medio selettivo/invasivo tardivo.

Tutti i pazienti con SCA ricevono aspirina + inibitore P2Y12 (doppia antiaggregante) e anticoagulante; come terapia anti-ischemica si aggiungono nitrati e — in assenza di controindicazioni — beta-bloccanti. L'ossigeno di routine NON è più raccomandato; viene somministrato solo in caso di ipossiemia con SpO2 <%90 (DETO2X-AMI: ha dimostrato che l'ossigeno di routine è inutile).

Considerazioni principali

• Nell'infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI) si osserva un'elevazione persistente del tratto ST o un nuovo blocco fascicolare sinistro all'elettrocardiogramma e il paziente è candidato a reperfusione urgente.
• Nell'infarto miocardico senza elevazione del tratto ST (NSTEMI) la troponina è elevata ma non si osserva l'elevazione del tratto ST; il paziente viene classificato nel rischio mediante il punteggio GRACE e la tempistica dell'intervento invasivo viene stabilita in base a questo punteggio.
• Nell'angina instabile la troponina rimane normale ma i sintomi ischemici persistono; anche in questo caso il paziente viene stratificato per rischio perché può progredire verso l'infarto in breve tempo.
• I pattern equivalenti STEMI mostrano un'occlusione coronarica acuta senza soddisfare i criteri classici; infarto posteriore isolato, onde T di de Winter, pattern di occlusione dell'arteria coronaria principale sinistra o della porzione prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) e sindrome di Wellens appartengono a questo gruppo e devono essere attivamente ricercati.
• Nel pattern di de Winter, nei derivazioni V1-V6 si osserva una depressione ST ascendente al punto J con onde T lunghe e simmetriche; anche se non c'è elevazione ST, il pattern indica un'occlusione completa della porzione prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra e, nonostante non soddisfi i criteri classici STEMI, il paziente è candidato a intervento percutaneo urgente.
• Nella sindrome di Wellens, durante la fase indolore, si osservano derivazioni V2-V3 con profonda negatività simmetrica delle onde T o onda T bifasica e la troponina può essere normale, ma questo reperto indica una grave stenosi del ramo discendente anteriore prossimo; al paziente non deve essere eseguito un test da sforzo, ma deve essere indirizzato direttamente all'angiografia.
• Nel pattern di Aslanger, si osserva elettrocardiogramma con elevazione isolata del segmento ST in DIII, depressione reciproca in DI e aVL e maggiore elevazione del segmento ST in V1 rispetto a V2; questa combinazione suggerisce malattia multivascolare associata a occlusione inferiore e può essere facilmente mancata con i criteri standard per STEMI.
• Il blocco di branca sinistra o il ritmo di stimolazione ventricolare da solo non costituiscono un’indicazione alla riperfusione; per rilevare l’ischemia in questo contesto si applicano i criteri modificati di Sgarbossa, che offrono una sensibilità dell’80% e una specificità del 99%.
• La ripolarizzazione precoce si osserva tipicamente in soggetti giovani e asintomatici; si riscontra un punto J dentellato con elevazione concava del ST, non vi è depressione reciproca e il pattern non cambia negli elettrocardiogrammi seriali, mentre l'STEMI evolve nel tempo.
• Nell'aneurisma del ventricolo sinistro, su base di pregresso infarto anteriore, si riscontra elevazione persistente del ST e onda Q profonda; il pattern non cambia negli elettrocardiogrammi seriali e la troponina non mostra un incremento dinamico, pertanto il confronto con un elettrocardiogramma precedente consente la diagnosi.
• Nelle alterazioni secondarie ST-T dovute a ipertrofia ventricolare sinistra, si osservano insieme alta tensione e pattern di strain; l'elevazione del ST è discordante con il QRS ed è proporzionale alla profondità dell'onda S, il che la distingue dall'elevazione ischemica.
• Nell'ipercaliemia il QRS si allarga, le onde T diventano appuntite e l'onda P scompare; poiché può creare un pattern pseudo-infartuale in V1-V2, il laboratorio di cateterismo non deve essere attivato inutilmente senza conoscere il livello di potassio.
• Nel pattern di Brugada, nelle derivazioni V1-V2 si osserva un'elevazione ST a cupola con aspetto di blocco di branca destra; il paziente non ha dolore ischemico, la troponina è negativa e il pattern si accentua con la febbre.
• Il dolore toracico associato a cocaina o anfetamine è causato dalla combinazione di vasospasmo e trombo; poiché può provocare stimolazione alfa non compensata, i beta-bloccanti non vengono usati classicamente e si somministrano principalmente benzodiazepine e nitrati.
• La miocardite di solito si manifesta in un paziente giovane dopo un prodromo virale, causando elevati valori di troponina con ampie o localizzate alterazioni del tratto ST; l'angiografia risulta normale e la diagnosi viene stabilita tramite risonanza magnetica cardiaca.
• L'infarto miocardico di tipo 2 deriva da uno squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno miocardico senza rottura della placca; anemia, tachiaritmia, sepsi e ipotensione sono i principali fattori scatenanti e il trattamento è rivolto alla causa sottostante, non alla riperfusione.
• Le condizioni potenzialmente letali che imitano la sindrome coronarica acuta devono essere escluse; nella dissezione aortica la fibrinolisi è assolutamente controindicata e saltare la diagnosi è letale, inoltre embolia polmonare, pericardite, miocardite, cardiomiopatia da Takotsubo e cause esofagee/gastrointestinali provocano un dolore toracico simile.
• Nell'aterosclerosi pericardite acuta, l'elevazione del tratto ST appare diffusa e concava, senza limitarsi a un singolo ramo coronarico, è accompagnata da depressione del segmento PR e non sono presenti depressioni reciproche; deve essere evitata la confusione con STEMI e la somministrazione di fibrinolitici.
• Nell'infarto miocardico delle arterie coronarie non ostruttive (MINOCA) la troponina è elevata e sono presenti reperti ischemici all'elettrocardiografia o all'imaging, ma l'angiografia non mostra restringimenti ≥50%; devono essere indagati spasmo coronarico, erosione della placca, embolismo o Takotsubo e la risonanza magnetica cardiaca dovrebbe essere utilizzata come guida.
• La dissezione coronarica spontanea (SCAD) si osserva soprattutto in donne giovani o di mezza età, nel periodo peripartum e in presenza di patologie del tessuto connettivo; in questo quadro, spesso si preferisce un monitoraggio conservativo piuttosto che un trattamento antitrombotico aggressivo e un intervento percutaneo.
• L'angina vasospastica (Prinzmetal) provoca elevazioni transitorie del segmento ST a riposo, generalmente durante la notte o nelle prime ore del mattino, e viene distinta mediante test di provocazione; anche il ponte miocardico può indurre ischemia simile legata allo sforzo.
• Nell'embolia polmonare massiva con cuore polmonare acuto si osserva un pattern di sovraccarico del cuore destro (S1Q3T3, blocco di branca destra) e la diagnosi si effettua con D-dimero e tomografia computerizzata con angiografia polmonare; in questo quadro la fibrinolisi può essere considerata alla dose specifica per l'embolia polmonare, ma non deve essere confusa con il protocollo per la sindrome coronarica acuta.
• Quando la pressione sanguigna viene controllata nell'ischemia da domanda che si sviluppa nel contesto di un'emergenza ipertensiva, la regressione delle modifiche nell'elettrocardiogramma e della troponina supporta la diagnosi.

Perché è importante?

Base di evidenza: (1) TEMPO: nella STEMI, la PCI primaria è superiore alla fibrinolisi se eseguita tempestivamente (minor mortalità, reinfarto, ictus); il vantaggio si mantiene se il ritardo correlato alla PCI è ≤120 min, quindi la soglia di 120 min determina il percorso di riperfusione (ESC 2023; StatPearls NBK544273). Se la PCI è ritardata, la fibrinolisi viene somministrata precocemente (≤10 min porta-ago) poiché il beneficio aumenta quanto più vicino è l'inizio dei sintomi.

DISCREPANZA TRA LINEE GUIDA — PUNTO DI PARTENZA PER L'OBIETTIVO TEMPORALE

ESC 2023 inizia il conteggio dall'istante della DIAGNOSI DI STEMI (diagnosi al passaggio del filo ≤120 min; diagnosi al bolo fibrinolitico ≤10 min). La linea guida 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI invece inizia l'orologio dal PRIMO CONTATTO MEDICO: paziente diretto a un centro PCI, primo contatto-dispositivo ≤90 min, paziente trasferito da centro non-PCI ≤120 min; nella fibrinolisi si utilizza l'obiettivo porta-ago ≤30 min.

Nello stesso paziente, l'obiettivo fibrinolitico ESC è significativamente più frequente di quello ACC/AHA (10 min vs 30 min). Non interpretare gli indicatori di tempo/qualità senza conoscere quale riferimento utilizza il tuo protocollo aziendale. (2) FARMACO-INVASIVO:

Tutti i pazienti che ricevono fibrinolisi sono inviati a un centro PCI; il risultato dell'angiografia di routine 2-24 ore dopo una fibrinolisi riuscita migliora (STREAM). (3) TENECTEPLASE ≥75 ANNI MEZZA DOSE: La dose completa di tenecteplase negli anziani aumenta l'emorragia intracranica.

Nel STREAM, prima dell'emendamento, 3 su 42 pazienti di età ≥75 anni (%7,1) hanno sviluppato emorragia intracranica (2 mortali); dopo il passaggio a mezza dose, nessuno dei 93 pazienti anziani ha presentato ICH e l'efficacia della riperfusione è stata mantenuta (risoluzione ST ≥%50: %63,2 vs %62,6). Lo STREAM-2 (600 pazienti, età media 71) ha confermato ciò: la strategia farmacologica-invasiva basata su tenecteplase a mezza dose 30. era equivalente alla PCI primaria giornaliera (morte/insufficienza cardiaca/shock/riinfarto 12,8% vs 13,3); ICH nel gruppo tenecteplase era 1,5%, nel gruppo PCI 0% ed in 3 dei 6 casi di ICH c'era violazione del protocollo (anticoagulazione eccessiva in 2 pazienti, pressione arteriosa superiore ai criteri di esclusione in 1 paziente) — la sicurezza della fibrinolisi negli anziani dipende dalla disciplina del dosaggio E dalla disciplina dell'anticoagulante concomitante. (3b) SCELTA FIBRINOLITICA: in ASSENT-2 (16.949 pazienti) tenecteplase e alteplase erano equivalenti nella mortalità a 30 giorni (~6%) e l'emorragia intracranica era 0,9% in entrambi i gruppi; tenecteplase riduceva significativamente le emorragie extracerabrali e offre un vantaggio pratico perché può essere somministrata in singolo bolo. (4) DUPLICE TERAPIA ANTIPIASTRINICA — DETTAGLI DELLE LINEE GUIDA: in PLATO ticagrelor rispetto a clopidogrel ha ridotto l'endpoint primario (9,8% vs 11,7%; HR 0,84) e la mortalità per tutte le cause (4,5% vs 5,9%); il prezzo è stata la dispnea (13,8% vs 7,8%) e arresto ventricolare ≥3 s (5,8% vs 3,6%).

In ISAR-REACT 5, prasugrel was found superior to ticagrelor in early invasive managed ACS (death/MI/stroke 6.8% vs 9.1%; p=0.006) and did not increase BARC 3-5 major bleeding (4.8% vs 5.4%). ESC 2023, based on this SINGLE, OPEN-LABEL study, recommends prasugrel over ticagrelor, while 2025 ACC/AHA presents the two agents as EQUIVALENT (both superior to clopidogrel, Class 1)—the difference reflects awareness of the strength of evidence, not a new study.

In the fibrinolysis route, only clopidogrel has been studied and found safe; potent agents are not recommended in this setting. (4b) P2Y12 PRELOAD: Routine preloading in NSTE-ACS patients with unknown coronary anatomy has been downgraded to Class IIb in ESC 2023, as mortality benefit could not be demonstrated—formerly reflex “door-to-load” practice is no longer universal; in STEMI/primary PCI, preloading remains valid. (5) ANTICOAGULANTE — DISACCORDO SULLE LINEE GUIDA:

Nella fibrinolisi, la co-terapia con enoxaparina riduce gli eventi ischemici rispetto all'UFH (ASSENT-3); negli ≥75 anni viene saltato il bolo e la dose ridotta (emorragia). Nell'NSTE-ACS senza piano invasivo precoce (<24 ore), l'ESC 2023 raccomanda fondaparinux mentre l'ACC/AHA 2025 privilegia l'enoxaparina.

Fondaparinux non viene usato da solo nella PCI primaria a causa del trombo del catetere. (6) OSSIGENO: Nel DETO2X-AMI (6629 pazienti), nell'infarto sospetto non ipossico, l'ossigeno routinario non ha modificato la mortalità a 1 anno (%5,0 vs %5,1; HR 0,97) — la soglia SpO2 <%90 si basa su questa evidenza e il classico riflesso "MONA" (morfina-ossigeno-nitrato-aspirina) è stato abbandonato per questo motivo. (7) BETA-BLOCCANTE:

Nello studio COMMIT/CCS-2 il metoprololo somministrato precocemente per via endovenosa ha ridotto reinfarto e fibrillazione ventricolare, ma ha AUMENTATO lo shock cardiogeno; pertanto, è CONTROINDICATO in caso di shock, insufficienza cardiaca acuta, ipotensione, bradicardia/blocco AV avanzato e può essere iniziato solo dopo stabilizzazione emodinamica. (7b) MORFINA: Nello studio IMPRESSION, la morfina ha ridotto l’esposizione complessiva a ticagrelor e al suo metabolita attivo rispettivamente del 35,6% e 37,1%, ne ha ritardato il picco plasmatica (4 ore vs 2 ore) e ha aumentato la frequenza di elevata reattività piastrinica; anche nel clopidogrel è stato dimostrato un ritardo di assorbimento e un ritardo farmacodinamico di circa 2 ore.

Pertanto, la morfina non è di routine, ma viene utilizzata solo nei casi di dolore ischemico refrattario. (8) TEMPISMO NSTEMI: Nello studio TIMACS, la strategia invasiva precoce ha ridotto significativamente l’endpoint primario nel sottogruppo con GRACE >140 (13,9% vs 21,0%; HR 0,65; p=0,006) — nel sottogruppo con GRACE ≤140 non c’era differenza (7,6% vs 6,7%).

Anche nello studio VERDICT il beneficio della strategia precoce è stato osservato solo nel sottogruppo GRACE >140 (interazione p=0,023). È importante sapere che in entrambi gli studi la popolazione GENERALE non ha raggiunto l'endpoint primario: la soglia GRACE 140 deriva da un segnale di sottogruppo; il paziente ad altissimo rischio (shock, ischemia refrattaria, aritmia potenzialmente letale, complicazione meccanica) necessita comunque di un intervento invasivo urgente (<2 ore) indipendentemente dal punteggio. (9) SHOCK E SUPPORTO MECCANICO: nello studio CULPRIT-SHOCK (706 pazienti) la PCI solo del colpevole è risultata superiore alla PCI multivascolare acuta (morte a 30 giorni o grave insufficienza renale 45,9% vs 55,4%; RR 0,83; p=0,01; mortalità 43,3% vs 51,5%) — nello shock NON si esegue la rivascolarizzazione completa ACUTA. Nello studio IABP-SHOCK II la pompa a palloncino intra-aortica non ha modificato la mortalità a 30 giorni (39,7% vs 41,3%) e non ha mostrato beneficio nemmeno nel follow-up a 6 anni; per questo l’ESC ha abbassato la raccomandazione dell’uso routinario dell’IABP a Classe III.

Nello studio ECLS-SHOCK (420 pazienti) l'uso routinario di VA-ECMO non ha cambiato la mortalità a 30 giorni (47,8% vs 49,0%) e ha aumentato sanguinamenti gravi e ischemia agli arti. Al contrario, nello studio DanGer Shock (STEMI + shock cardiogeno, 355 pazienti) la pompa di flusso microassiale (Impella CP) ha ridotto la mortalità per tutte le cause a 180 giorni (45,8% vs 58,5%; HR 0,74; p=0,04) — tuttavia, il carico di complicazioni era elevato.

Il concetto valido nel supporto meccanico non è "uso routinario", ma paziente selezionato + centro esperto. (10) RIVASCOLARIZZAZIONE COMPLETA (FUORI DALLO SHOCK): nello studio COMPLETE nei pazienti con STEMI + malattia multivascolare, l'angioplastica routinaria delle lesioni non culprits (durante il ricovero indice o poco dopo) era superiore alla strategia di solo trattamento della lesione culpabile (morte cardiovascolare o nuovo MI; mediana 3 anni di follow-up). Questo non è in CONTRADDIZIONE con CULPRIT-SHOCK: ciò che determina è l'emodinamica e il timing — nell'acuto multivascolare PCI durante lo shock è dannoso, mentre se non c'è shock la rivascolarizzazione completa pianificata/graduale è benefica.

Mentre il 2025 ACC/AHA raccomanda la PCI graduale dopo la fase di shock, l'ESC 2023 non fornisce una direzione chiara su questo timing. (11) DOTTRINE ABBANDONATE: (a) Aspirazione trombotica routinaria — nei trial TOTAL e TASTE non è stato dimostrato beneficio, e in TOTAL l'ictus è addirittura aumentato; ormai non si esegue routinariamente, viene utilizzata solo in casi selezionati per scopi tecnici. (b) PCI facilitata (TAM DOSE di fibrinolisi 1-3 ore prima della PCI programmata) — in ASSENT-4 PCI il tasso di mortalità/shock/insufficienza cardiaca a 90 giorni è PEGGIORATO rispetto alla sola PCI (%18,8 vs %13,7) e l’ictus dovuto a emorragia intracranica è aumentato; lo studio è stato interrotto precocemente. Questo è concettualmente diverso dalla strategia farmacoinvasiva (fibrinolisi + angiografia entro 2-24 ore quando la PCI non può essere realizzata entro ≤120 min) e non deve essere confuso. (c) Ossigeno routinario — DETO2X-AMI. (d) IABP routinario — IABP-SHOCK II. (e) Nella profilassi della nefropatia da contrasto, N-acetilcisteina e bicarbonato di sodio non hanno mostrato alcun vantaggio sull'ipotonica salina nello studio PRESERVE (5177 pazienti) (evento avverso renale maggiore: bicarbonato 4,4% vs salina 4,7%, p=0,62; acetilcisteina 4,6% vs placebo 4,5%, p=0,88); l'unica misura dimostrata rimane l'espansione del volume con sufficiente soluzione salina isotonica e la limitazione del volume di contrasto. (12) COLCHICINA — EVIDENZA ATTUALE CONTRADDITTORIA: nello studio COLCOT (4745 pazienti post-IMA) la colchicina a basso dosaggio (0,5 mg/giorno) ha ridotto l'endpoint cardiovascolare primario (5,5% vs 7,1%; HR 0,77) e le linee guida ESC 2023 hanno considerato la colchicina a basso dosaggio nella gestione a lungo termine.

Tuttavia, nel 2024 lo studio CLEAR SYNERGY (OASIS-9; 7062 pazienti post-IMA, mediana 3 anni) è risultato completamente NEUTRO (9,1% vs 9,3%). L'uso routinario della colchicina post-IMA oggi è controverso; il testo delle linee guida si riferisce al periodo COLCOT e quindi non dovrebbe essere considerato come unico riferimento. (13) VIA D'ACCESSO VASCOLARE:

ESC 2023, per l'intervento percutaneo nello sindrome coronarica acuta, preferisce la via radiale rispetto alla via femorale (Classe I) perché la via radiale riduce le complicanze emorragiche e vascolari e diminuisce la mortalità. Questa raccomandazione si basa sugli studi MATRIX e RIVAL: nell'analisi dei sottogruppi di RIVAL, il beneficio della via radiale è stato più evidente nei pazienti con STEMI e nei centri ad alto volume, mentre MATRIX ha mostrato con la via radiale minori sanguinamenti e una riduzione della mortalità per tutte le cause. (14) PERSONALIZZAZIONE DELLA DURATA DELLA TERAPIA ANTIPIASTICA DUALE: la terapia antipiastrinica duale standard di 12 mesi non è l'unica corretta.

L'ESC 2023 suggerisce, nei pazienti con alto rischio di sanguinamento, di passare dopo 3-6 mesi alla monoterapia con un singolo inibitore P2Y12 (interrompendo l'aspirina) come opzione (Classe IIa) e valuta la monoterapia a lungo termine con P2Y12 come alternativa alla monoterapia con aspirina (Classe IIb, Evidenza A); al contrario, nei primi 30 giorni non si raccomanda la de-escalation che riduce la potenza antipiastrinica (Classe III). In tal modo la durata e l'intensità vengono regolate in base all'equilibrio tra rischio ischemico e rischio di sanguinamento.

Complicanze critiche

• Lo shock cardiogenico si riconosce dalla pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg e dai segni di ipoperfusione tissutale, e generalmente corrisponde alla classe IV di Killip; il trattamento prevede una rivascolarizzazione urgente, ma secondo CULPRIT-SHOCK in presenza di shock si interviene solo sulla lesione colpevole, la noradrenalina è il vasopressore preferito, il supporto meccanico è considerato solo nei pazienti selezionati e i beta-bloccanti non devono essere somministrati.
• La rottura meccanica si manifesta sotto forma di insufficienza mitral acuta dovuta a rottura libera della parete, difetto del setto ventricolare o lacerazione dei muscoli papillari; in presenza di un nuovo soffio o segni di tamponamento associati a improvviso deterioramento emodinamico, viene eseguita un'ecocardiografia d'urgenza, si chiama un cardiochirurgo e il paziente viene ponte verso l'intervento chirurgico con supporto emodinamico.
• Le aritmie possono includere tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, blocco atrioventricolare completo e nuovo blocco di branca; il paziente viene monitorato continuamente e il defibrillatore mantiene la prontezza, in caso di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso si interviene immediatamente con defibrillazione e supporto vitale avanzato, in caso di bradicardia sintomatica o blocco completo viene impiantato un pacemaker temporaneo.
• Reinfarto o reoclusión se manifiesta con la recurrencia del dolor torácico y un nuevo ST elevado o la pérdida de una resolución de ST previamente lograda; el paciente es sometido a angiografía de urgencia y, si se desarrolla después de la fibrinólisis, se dirige a una intervención percutánea de rescate.
• El sangrado y especialmente el sangrado intracraneal deben considerarse después del tratamiento fibrinolítico o antitrombótico frente a un dolor de cabeza súbito, un nuevo déficit neurológico o un cambio en la conciencia; todos los agentes antitrombóticos y fibrinolíticos se suspenden de inmediato, se realiza una tomografía computerizada craneal de emergencia, se consulta con hematología y neurocirugía, y, si es necesario, se administra plasma fresco congelado, crioprecipitado o suspensión de plaquetas.
• L'insufficienza renale acuta da contrasto si riconosce con l'aumento della creatinina dopo l'intervento; prima e dopo l'intervento si espande il volume con soluzione salina isotonica, si minimizza il volume di contrasto, si controlla la creatinina alla baseline e dopo 48-72 ore e si evitano farmaci nefrotossici.
• L'insufficienza cardiaca acuta e l'edema polmonare derivano dalla disfunzione del ventricolo sinistro secondaria all'ischemia; se vi è ipossiemia si somministra ossigeno, si somministra furosemide endovenosa per la congestione e nitrati se la pressione arteriosa lo consente, si applica la ventilazione non invasiva se necessario e in questo quadro non si avvia precocemente un beta-bloccante.
• L'infarto del ventricolo destro accompagna circa il 40% dei casi di STEMI inferiore ed è riconosciuto da un'alterazione ST di ≥1 mm nella derivazione V4R; questo paziente dipende dal precarico, quindi si evitano nitrati e diuretici, l'ipotensione viene corretta principalmente con fluidi endovenosi e nella riperfusione l'intervento percutaneo primario è preferito alla fibrinolisi.
• La pericardite post-infarto si presenta nel periodo precoce o tardivo come sindrome di Dressler; in caso di nuovo dolore toracico pleuritico, sfregamento o versamento pericardico, si somministra aspirina ad alte dosi, evitandosi anti-infiammatori non steroidei e corticosteroidi poiché possono ritardare la guarigione miocardica e aumentare il rischio di rottura.

Considerazioni speciali

• Nel paziente anziano (≥75 anni) il tenecteplase viene somministrato a mezza dose, l'enoxaparina viene somministrata senza bolo endovenoso e la dose sottocutanea viene ridotta, il clopidogrel viene somministrato direttamente 75 mg/giorno senza carico; a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento e fragilità, il prasugrel generalmente non è preferito in questo gruppo.
• In caso di insufficienza renale (clearance della creatinina <30 mL/min) l'enoxaparina viene ridotta a 1 mg/kg sottocute una volta al giorno o si preferisce l'eparina non frazionata titolata con aPTT/ACT; il paziente viene idratato e il volume di contrasto viene limitato per prevenire danni renali da contrasto, mentre il fondaparinux è controindicato in caso di grave insufficienza renale.
• Nella insufficienza epatica grave (Child-Pugh C) il rischio di sanguinamento aumenta significativamente con la terapia antipiastrinica e anticoagulante, pertanto la dose viene individualizzata e INR e conta piastrinica vengono strettamente monitorati; la decisione sulla fibrinolisi deve considerare l'insufficienza epatica grave e la storia di sanguinamento da varici esofagee come controindicazioni.
• Nei pazienti diabetici l'ischemia silente e atipica è frequente, per cui la diagnosi può essere ritardata; inoltre, il rischio di danno renale da contrasto e di malattia multivascolare è elevato; la strategia di rivascolarizzazione (intervento percutaneo o bypass coronarico) deve essere valutata congiuntamente da cardiologia e chirurgia cardiaca e deve essere garantito un controllo glicemico non eccessivamente rigoroso.
• Nelle donne, invece del dolore toracico, sono più comuni sintomi atipici come difficoltà respiratoria, nausea, dolore alla schiena o alla mandibola e affaticamento, il che porta a ritardi nella diagnosi e a un tasso di riperfusione più basso; dovrebbero essere applicati gli stessi obiettivi temporali e soglie di trattamento degli uomini, e il fatto che il sintomo sia atipico non dovrebbe ritardare il trattamento.
• L'infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è raro durante la gravidanza, ma la sua mortalità è alta; l'intervento percutaneo primario è il metodo di riperfusione preferito perché i fibrinolitici sono relativamente controindicati a causa del rischio di distacco di placenta e sanguinamento e vengono considerati solo quando la vita è minacciata e l'intervento non è possibile. La dissezione spontanea delle arterie coronarie è una causa importante di STEMI in questo periodo e spesso viene gestita in modo conservativo; nella scelta dei farmaci bisogna tenere conto della teratogenicità e gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e i bloccanti del recettore dell'angiotensina non devono essere usati in gravidanza.

Piano di follow-up

Monitora il successo della riperfusione: se la risoluzione del tratto ST è inferiore al 50% a 60-90 minuti dopo la fibrinolisi, il dolore persiste o si sviluppa instabilità emodinamica/elettrica, la riperfusione è considerata fallita e si esegue una PCI di salvataggio urgente. In caso di fibrinolisi riuscita, pianifica un'angiografia di routine entro 2-24 ore.

Monitora ECG seriali (reocclusione/reinfarto) e troponina. Pianifica la durata della doppia terapia antipiastrinica (di default 12 mesi) e l'indicazione anticoagulante (riduci la triplice terapia se presente fibrillazione atriale).

Osservazione per sanguinamenti: se dopo fibrinolisi o terapia antitrombotica compaiono nuovi cambiamenti neurologici, esegui urgentemente una TC cranica per emorragia intracranica. Avvia la protezione secondaria: statina ad alta intensità, ACE-inibitore/ARB (in caso di disfunzione ventricolare sinistra/ipertensione/diabete/m.I. anteriore), beta-bloccante (quando stabilizzato), MRA (FVE ≤40 + insufficienza cardiaca/diabete).

Valutare la FEVS e le complicanze meccaniche mediante ecocardiografia; organizzare la sospensione del fumo, la riabilitazione cardiaca e il controllo dei fattori di rischio. Rivalutare la funzione renale (nefropatia da contrasto) e il dosaggio di anticoagulanti/antiaggreganti in base a età, peso e ClCr.

Per la dimissione si richiedono stabilità emodinamica/elettrica, decorso senza complicanze (osservazione ≥48-72 ore), chiarimento della doppia antiaggregazione e dei farmaci per la protezione secondaria, e istruzione del paziente/familiari sui sintomi di allarme (dolore toracico ricorrente, dispnea, sanguinamento); entro 1-2 settimane dalla dimissione è prevista la visita cardiologica, l’invio al programma di riabilitazione cardiaca e, se la FEVS è bassa, una nuova ecocardiografia a 6-12 settimane (per valutare la necessità di ICD/CRT).