Pericardite acuta (diagnosi + FANS/colchicina + stratificazione del rischio)

Panoramica

La pericardite acuta è un'infiammazione acuta del pericardio e la diagnosi si basa su criteri clinici; laboratorio o imaging da soli non permettono la diagnosi. Per la diagnosi è necessario che siano presenti almeno 2 dei 4 criteri: (1) dolore toracico tipico, presente in circa l'85-90% dei pazienti, di carattere acuto-pleurico, alleviato piegandosi in avanti, peggiorato sdraiandosi e con inspirazione profonda; (2) sfregamento pericardico, udibile in circa un terzo dei pazienti e meglio percepito sul bordo sinistro dello sterno in pazienti piegati in avanti alla fine dell'espirazione; (3) nuova elevazione diffusa concava del ST o depressione del PR, riscontrata in circa il 60% dei pazienti; (4) versamento pericardico, presente anch'esso in circa il 60% dei pazienti, generalmente lieve.

L'a proteina C-reattiva (PCR) e l'aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti supportano l'infiammazione e guidano la durata del trattamento; la tomografia computerizzata (TC) con contrasto o la risonanza magnetica cardiaca (RMC) con edema pericardico e accumulo tardivo di gadolinio rafforzano la diagnosi. La pericardite è responsabile di circa il 5% dei pazienti che si recano al pronto soccorso per dolore toracico e nei paesi sviluppati l'80-90% dei casi ha origine virale o idiopatica; nella minoranza rimanente sono presenti cause batteriche (purulente o tubercolari), uremiche, autoimmuni, neoplastiche e post-infarto miocardico (pericardite epistenocardica precoce o sindrome di Dressler tardiva).

Le modifiche dell'ECG sono progressive: nello stadio 1 si osserva un'elevazione ST diffusa e concava con depressione del PR, e nella derivazione aVR si trova una depressione ST reciproca con elevazione del PR; l'elevazione ST è generalmente lieve (circa 0,5-1 mm), concava verso l'alto e senza depressione ST reciproca; queste caratteristiche sono determinanti per distinguere dall'infarto miocardico con elevazione del tratto ST (STEMI). Il segno di Spodick, cioè la pendenza discendente del segmento TP, è stato osservato in uno studio nel 29% dei pazienti con pericardite e nel 5% dei pazienti con STEMI; sebbene da solo abbia bassa sensibilità, suggerisce la pericardite.

La depressione del PR ha un'alta sensibilità, circa l'88%, nella differenziazione tra miopericardite e STEMI, ma bassa specificità e può essere osservata in circa il 12% dei pazienti con STEMI; per questo motivo non ci si può affidare a un singolo reperto ECG, ma i reperti vanno valutati insieme. La prognosi è generalmente buona: nel pericardite idiopatica/virale, il rischio di sviluppo di pericardite costrittiva è circa dell'1%, mentre nella pericardite tubercolare e purulenta questo rischio aumenta al 20-30%; nonostante il trattamento, il 15-30% dei pazienti presenta recidive e circa il 10% ha un decorso continuo (insessante) di settimane o mesi.

Le Linee Guida ESC del 2025 su Miocardite e Pericardite, pubblicate nell'ottobre 2025, hanno sostituito le Linee Guida ESC sulle Malattie Pericardiche del 2015 e hanno introdotto il concetto di sindrome miopericardica infiammatoria (inglese IMPS), una nuova impostazione che considera miocardite e pericardite sotto un unico tetto basato sulla patofisiologia infiammatoria condivisa; queste linee guida hanno rivisto inoltre il ruolo dell'imaging e della biopsia endomiocardica, oltre a raccomandazioni specifiche per età e sesso e all'informazione ai pazienti. Al centro della gestione vi è escludere il tamponamento cardiaco e il grande versamento per ecocardiografia e prendere la decisione di ricovero in base alle caratteristiche ad alto rischio.

Considerazioni principali

• La distinzione più critica è tra sindrome coronarica acuta e STEMI: nello STEMI l'elevazione del ST è convessa e localizzata in un territorio coronarico specifico, si sviluppano depressione ST reciproca e onda Q nel tempo, mentre nel pericardite l'elevazione è diffusa-concava e non ci sono cambiamenti reciproci; se vi sono dubbi nella distinzione, il paziente viene gestito come se avesse una sindrome coronarica acuta.
• Miopericardite e miocardite vengono prese in considerazione quando al quadro clinico della pericardite si aggiungono un aumento significativo della troponina, nuova disfunzione del ventricolo sinistro, alterazioni regionali del movimento della parete o aritmie; questi reperti non sono attesi in caso di pericardite isolata.
• L'embolia polmonare provoca dolore toracico pleuritico, ma si accompagna a dispnea, ipossiemia, tachicardia e segni di trombosi venosa profonda, e viene differenziata mediante D-dimero e angio-TC polmonare.
• La dissezione aortica si distingue per dolore lacerante-migratorio, asimmetria della pressione arteriosa/polso tra le braccia e dilatazione del mediastino; poiché può provocare tamponamento per emopericardio, può essere fatale se confusa con la pericardite.
• Polmonite e pleurite si distinguono per febbre, tosse, dolore pleuritico e infiltrati/effusione pleurica alla radiografia polmonare; il pneumotorace si distingue per dispnea improvvisa e perdita del suono respiratorio su un lato.
• Reflusso gastroesofageo e spasmo esofageo causano dolore retrosternale a tipo bruciore correlato al pasto e non mostrano caratteristiche posizionali-pleuritiche né sfregamento pericardico.
• La ripolarizzazione precoce è una variante benigna dell'ECG; il rapporto ST/T è basso, la depressione del PR di solito non si riscontra e l'elevazione del ST non è così comune come nel pericardite.
• La condrite costale e il dolore della parete toracica di origine muscolo-scheletrica mostrano una sensibilità localizzata riproducibile alla palpazione e l'ECG e i marcatori dell'infiammazione sono normali.
• Le sindromi post-danno cardiaco (Dressler dopo infarto miocardico, dopo pericardiectomia o interventi) compaiono giorni-settimane dopo con febbre, dolore pleuritico e versamento, e si riconoscono per l'evento scatenante nella storia clinica.

Perché è importante?

Come primo approccio viene scelto il colchico insieme a farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o aspirina; il motivo è che l'aggiunta di colchico accelera la risoluzione dei sintomi e riduce il rischio di recidiva di almeno metà. Questa evidenza proviene dallo studio ICAP sulla pericardite acuta (Imazio et al., N Engl J Med 2013) e dal precedente studio COPE; nel ICAP, il colchico ha ridotto significativamente la frequenza di pericardite persistente o ricorrente a 18 mesi.

Per questo motivo, le linee guida ESC 2015 sulle malattie pericardiche raccomandano il colchico come trattamento aggiuntivo al primo attacco con Classe I, Livello di Evidenza A. Il colchico viene dosato in base al peso corporeo (meno di 70 kg una volta al giorno 0,5 mg, 70 kg e oltre due volte al giorno 0,5 mg), non richiede dosaggio di carico o riduzione, e viene mantenuto per 3 mesi al primo attacco.

L'aspirina è preferita rispetto ad altri FANS nei pazienti con pericardite dopo infarto miocardico e che devono già assumere antiaggreganti, perché si teme che altri FANS possano compromettere la guarigione dell'infarto. I corticosteroidi non costituiscono la prima scelta; anche a basse dosi aumentano il rischio di recidiva e vengono utilizzati solo quando il trattamento con FANS più colchicina è controindicato o inefficace, oppure in indicazioni specifiche come malattie autoimmuni, uremia e gravidanza, e dopo aver escluso cause infettive (in particolare tubercolosi e purulente), a basse dosi (circa 0,2-0,5 mg/kg/giorno).

Le caratteristiche ad alto rischio richiedono il ricovero, poiché sono predittive di complicazioni e di eziologia specifica non virale. I criteri maggiori secondo l'ESC sono febbre superiore a 38°C, decorso subacuto, grande versamento superiore a 20 mm, tamponamento e mancata risposta a una settimana di trattamento con FANS; i criteri minori sono miopericardite, immunosoppressione, trauma maggiore e uso di anticoagulanti orali.

L'esercizio viene limitato fino alla scomparsa dei sintomi e alla normalizzazione della PCR, e la restrizione è più lunga negli sportivi agonisti; sforzi precoci e intensi sono associati a recidive e danno miocardico. Dal punto di vista dell’aderenza alle linee guida, va sottolineato un aspetto: la guida ESC del 2015 è stata pubblicata prima dei farmaci mirati all'interleuchina-1 (IL-1) (anakinra, rilonacept) e non li include; per la pericardite recidivante resistente alla colchicina e dipendente dai cortisonici, il blocco dell’IL-1 ha successivamente acquisito solide evidenze e il rilonacept ha ottenuto l’autorizzazione per questa indicazione. [numeric values preserved:

1] La Guida ESC sul Miocardite e la Pericardite 2025, pubblicata nell'ottobre 2025 e che sostituisce la guida del 2015, ha colmato questa lacuna: la combinazione di FANS/aspirina+colchicina come primo approccio è stata mantenuta come Classe I, Evidenza A, tuttavia negli pazienti refrattari o con decorso incessante e PCR ancora elevata, gli inibitori dell'IL-1 (anakinra, rilonacept) sono stati elevati a raccomandazione Classe I, Evidenza A e posti davanti ai corticosteroidi; nei casi refrattari con PCR normale, gli inibitori dell'IL-1 rimangono a livello Classe IIa, Evidenza C. La Guida Clinica Concisa ACC 2025, pubblicata nello stesso periodo, suggerisce anch'essa un simile trattamento di prima linea e agenti mirati all'IL-1 (anakinra, rilonacept, e anche goflikicept), indicando tuttavia il dosaggio di colchicina come 0,6 mg una o due volte al giorno secondo la dose abituale in compresse riportata nella letteratura inglese; sebbene le due linee guida coincidano nella filosofia, il testo ACC esprime in pratica il dosaggio secondo la forma delle compresse americana (0,6 mg), mentre l'ESC secondo la forma di compresse comune in Europa (0,5 mg) — occorre prestare attenzione alla potenza delle compresse del prodotto usato quando si prescrive.

C'è anche un aggiornamento riguardo le restrizioni all'esercizio: mentre le linee guida ESC 2015 suggerivano restrizioni fino alla scomparsa dei sintomi e alla normalizzazione della PCR, i documenti ESC 2025 e ACC 2025 descrivono un ritorno graduale dopo restrizioni di almeno 1 mese, mantenendo la frequenza cardiaca sotto i 100 battiti al minuto; questo riflette il passaggio da un periodo fisso a un approccio individualizzato e parzialmente basato sull'obiettivo di frequenza cardiaca.

Complicanze critiche

• Il tamponamento cardiaco si sviluppa quando l'accumulo rapido di liquido nello spazio pericardico impedisce il riempimento diastolico; la diagnosi è suggerita dall'ipotensione, dalla distensione venosa del collo e dai toni cardiaci profondi (triade di Beck) insieme al polso paradosso, all'ecocardiografia si osserva il collasso diastolico delle camere destre e il trattamento consiste in pericardiocentesi urgente o drenaggio chirurgico. È raro nel pericardite idiopatica/virale (circa il 3%), ma è notevolmente più comune nelle cause neoplastiche, tubercolari e purulente.
• La pericardite recidivante è la complicanza più comune e si sviluppa in circa il 15-30% dei pazienti; i principali fattori scatenanti sono l'interruzione precoce della terapia, dosaggio insufficiente, omissione della colchicina e uso precoce di corticosteroidi. In caso di recidiva, la durata della colchicina viene estesa a 6 mesi e viene ripreso il trattamento antinfiammatorio a dose piena guidato dalla CRP.
• La pericardite costrittiva è la perdita di elasticità del pericardio a causa di fibrosi e ispessimento; si riconosce per dispnea da sforzo, segni di insufficienza cardiaca destra, segno di Kussmaul e risonanza pericardica, ed è confermata dall'ecocardiografia e dalla RMC; nei casi avanzati è necessaria la pericardiectomia. Il rischio è circa dell'1% nelle cause idiopatiche/virali, ma aumenta al 20-30% nella pericardite da tubercolosi e purulenta.
• La miopericardite è l'estensione dell'infiammazione al miocardio; la troponina aumenta, la funzione ventricolare può peggiorare e possono comparire aritmie. Nei pazienti con funzione ventricolare sinistra preservata, un aumento della troponina non predice una cattiva prognosi e in oltre il 90% dei casi la funzione ventricolare ritorna normale, tuttavia sono necessarie sorveglianza, monitoraggio del ritmo e restrizione prolungata dell'esercizio.
• La pericardite purulenta (batterica) è una complicanza a decorso rapido, con febbre alta e alta mortalità; si sospetta con effusione intensa-irregolare all'ecocardiografia e sepsi clinica, richiede drenaggio chirurgico/percutaneo insieme ad antibiotici sistemici e il ritardo aumenta il rischio di costrizione e morte.
• La tossicità iatrogena da colchicina si manifesta soprattutto nei pazienti con insufficienza renale quando usata insieme a potenti inibitori del citocromo P450 3A4 o della P-glicoproteina (claritromicina, ciclosporina, verapamil, ketoconazolo); si presenta con diarrea, pancitopenia, rabdomiolisi e miopatia neuromuscolare, può essere fatale e questa combinazione è controindicata in caso di insufficienza renale/epatica.
• I FANS e l'aspirina ad alte dosi hanno complicanze legate al trattamento come sanguinamento gastrointestinale, ulcera peptica, disfunzione renale e ritenzione di liquidi; per questo motivo, durante il trattamento è raccomandata di routine la protezione gastrica con inibitori della pompa protonica e il monitoraggio della funzione renale.
• La pericardite incessante (continua) è definita come il prolungamento del primo attacco per più di 4-6 settimane o la recidiva precoce subito dopo l'interruzione del trattamento, e si osserva in circa il dieci per cento dei casi; in questo quadro la durata del trattamento viene prolungata sotto guida del CRP e, se il decorso è resistente, si considera un passaggio precoce a una terapia mirata all'IL-1. [numeric values preserved: 10]

Considerazioni speciali

• Il trattamento in gravidanza varia a seconda del trimestre: fino alle prime 20 settimane possono essere utilizzati aspirina a piena dose o FANS; intorno alla 20ª settimana FANS e aspirina ad alte dosi devono essere sospesi a causa del rischio di chiusura precoce del dotto arterioso fetale e, se necessario, sostituiti con la dose più bassa efficace di prednisone. L'aspirina a basse dosi può essere mantenuta per tutta la gravidanza.
• L'uso della colchicina in gravidanza era tradizionalmente sconsigliato a causa dei dati limitati; tuttavia, l'esperienza estesa nelle donne in gravidanza con febbre mediterranea familiare ha dimostrato che non aumenta né il rischio di aborto né di malformazioni, quindi molti centri continuano la colchicina in gravidanze selezionate. Anche durante l'allattamento la colchicina è generalmente compatibile; la decisione deve essere individualizzata con lo specialista.
• Nell'in paziente pediatrico, l'aspirina non è raccomandata di routine a causa del rischio di sindrome di Reye su base di malattia virale e come primo passo si preferisce l'ibuprofene come FANS; la colchicina viene dosata in base alla fascia d'età e sotto supervisione di cardiologia pediatrica, non si applica il peso adulto.
• Nel paziente geriatrico, il rischio di sanguinamento gastrointestinale, insufficienza renale e riacutizzazione dell'insufficienza cardiaca associati ai FANS è elevato; anche la colchicina deve essere somministrata a dosi più basse a causa della ridotta clearance renale legata all'età e deve essere seguita attentamente per la tossicità.
• Nella insufficienza renale, la colchicina si accumula e il rischio di tossicità aumenta; con una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min bisogna ridurre la dose, nei pazienti in dialisi somministrare la dose minima o evitarla, l'uso concomitante con forti inibitori di CYP3A4/P-gp è controindicato. Nella pericardite uremica il trattamento principale è l'intensificazione della dialisi, gli antinfiammatori svolgono un ruolo secondario.
• Nei pazienti immunosoppressi la pericardite è considerata ad alto rischio e richiede ricovero; poiché aumenta la possibilità di tubercolosi, infezioni purulente e opportunistiche, è prioritario indagare l'eziologia e, se necessario, analizzare il liquido pericardico prima di somministrare antinfiammatori empirici.

Piano di follow-up

La durata del trattamento è determinata più dalla CRP che dai sintomi: mantieni FANS o aspirina alla dose piena fino alla normalizzazione della CRP, quindi riduci gradualmente in 1-2 settimane; applica il colchicina per 3 mesi consecutivi al primo attacco. Per il paziente seguito ambulatorialmente, pianifica il primo controllo entro 1 settimana e valuta la risposta ai FANS; la mancata risposta entro 1 settimana è una caratteristica ad alto rischio e richiede rivalutazione con eventuale ricovero.

Limita l'attività faticosa e competitiva per almeno 1 mese e mantieni la frequenza cardiaca sotto 100 battiti al minuto durante lo sforzo; gli aggiornamenti ESC 2025 e ACC 2025 individualizzano questa durata in base alla remissione clinica, e non si ritorna allo sport competitivo fino a scomparsa dei sintomi e normalizzazione della CRP. Se è presente miopericardite, le restrizioni si estendono fino a 3-6 mesi e prima del ritorno è confermata la regressione dell'infiammazione con ecocardiografia e, se necessario, con risonanza magnetica cardiaca.

Avvertire il paziente in merito alle recidive; le cause più frequenti sono l'interruzione precoce del trattamento, il dosaggio insufficiente, la mancata assunzione di colchicina e l'uso precoce di corticosteroidi; se si verifica una recidiva, la colchicina viene prolungata fino a 6 mesi. Dare al paziente avvertenze per il ritorno: se compare dolore toracico che si intensifica, dispnea progressiva, palpitazioni, sincope, gonfiore a piedi e caviglie o febbre elevata, deve rivolgersi urgentemente a un medico; questi possono essere segnali di recidiva, tamponamento o costrizione.

Indagare indizi eziologici (febbre prolungata, perdita di peso, sudorazione notturna, contatto con tubercolosi, immunosoppressione, uremia, malattia autoimmune) e pianificare il monitoraggio cardiologico. Nei pazienti con tamponamento o grande versamento, o ospedalizzati, monitorare il versamento con ecocardiografia seriale; per la dimissione, si considerano criteri la stabilità emodinamica, il controllo del dolore e la regressione del versamento.

Invia al centro specializzato per valutare il trattamento mirato all'IL-1 nei casi di recidiva frequente o resistente alla colchicina, dipendenti da steroidi.