BRUE (Краткотрайно необяснимо събитие — кърмаче)

Общ преглед

Този протокол обхваща ситуацията, при която наблюдателят съобщава за внезапни, кратки (<1 мин) и самопроизволно отшумяващи събития при бебе под 1 година, които не могат да бъдат обяснени при оценката. Диагнозата BRUE се поставя само ако след внимателна анамнеза и пълни прегледи не се открие причина — т.е. BRUE е диагноза на изключването; бебето трябва да е върнало своето основно състояние при посещението, а прегледът и жизнените показатели да са нормални. Ако се открие обяснение (например бронхиолит, ГЕРБ, коклюш, епилептичен припадък, аритмия, сепсис, хипогликемия, злоупотреба), диагнозата не е BRUE и се управлява според основната причина. Старият термин 'ALTE' (събитие, което явно заплашва живота) е изоставен, за да се намали неяснотата и ненужните изследвания; също така никога не е доказана причинно-следствена връзка между ALTE и внезапния детски смъртен синдром (SIDS) и рискът от смърт на едногодишна възраст при бебе, преживяло BRUE, не се различава от този в общата популация — поради това AAP не счита BRUE за предвестник на SIDS и не препоръчва използването на домашен апнеен монитор за предотвратяване на SIDS. При голямата част от описаните случаи няма сериозно подлежащо заболяване; в многозвездни кохортни проучвания е установено, че при приблизително 4% от BRUE посещенията има сериозна подлежаща диагноза (постоянна болест или сериозна патология на мозъка-сърцето-дихателната система), докато при включване на повтарящи се случаи, в голяма кохорта от 15 детски болници (2015-2020, n=3283) при пациентите е наблюдавана или сериозна диагноза (4,6%), или повторение на случая (съставен резултат) в 17,2% от случаите. Във външните валидиращи изследвания на критериите за нисък риск на AAP 2016, чувствителността за прогнозиране на сериозно подлежащо заболяване е установена между 95-100%, но специфичността остава много ниска (приблизително 7-9%); това означава, че критериите са силни в аспекта да НЕ ПРОПУСНАТ ТЕЖКО ЗАБОЛЯВАНЕ, но при бебетата с етикет ВИСОК РИСК, в повечето случаи всъщност няма сериозно заболяване (риск от прекомерни изследвания) — стойностите на AUC близки до 0,50 показват слаба диференцираща способност. Физическо насилие/умишлено закриване е установено при малък малцинство от случаите на BRUE (при голяма кохорта на нивото на няколко на хиляда), но скрининговите тестове (изобразяване на мозъка, скелетно сканиране, чернодробни ензими) се прилагат в нисък процент в повечето центрове; това насочва към възможността някои потенциални случаи да бъдат пропуснати. Ръководството на AAP от 2016 г. предлага само доказателствени препоръки за управление на НИСКОРИСКОВИ бебета; за бебета с висок риск рамката на Merritt от 2019 г. предлага постепенен подход (първо времево-чувствителните причини). Въпреки перспективните наблюдателни проучвания, при повечето бебета, изписани след BRUE (около 86%), в хода на наблюдението е съобщен поне един симптом (особено пристъпи на задавяне/задушаване), малка част са се върнали за повторно посещение; повечето публикувани критерии за риск не са били свързани с неблагоприятен изход, единствената последователна връзка е между преждевременното раждане и повтарящите се събития. В практиката в Турция: продължително наблюдение със SpO2 за кратко време, при необходимост ЕКГ, обучение на семейството за CPR, оценка на социалния риск и съвместно вземане на решения са основни; ако в отдалечени райони не е безопасно да се извършват допълнителни изследвания/наблюдение, се действа консервативно и се обмисля пренасочване.

Ключови съображения

• Задушаване-апнея, свързано с гастроезофагеален рефлукс, се обмисля при анамнеза за повтарящо се задавяне по време на хранене или след него; обаче, тъй като причинно-следствената връзка между рефлукса и BRUE не е подкрепена с обективни доказателства и прогностичната стойност на симптомите е ниска, трябва да се избягва поставянето на тази диагноза на бебето без доказателство.
• Инфекцията с коклюш (pertussis) при неваксинирано или частично ваксинирано бебе може да предизвика клинична картина много сходна с BRUE, с апнея, пристъпи на кашлица и цианоза; анамнезата на контакт и сезонното увеличение потвърждават диагнозата и се проверяват с назофарингеален образец.
• Апнеята, свързана с RSV бронхиолит, може да се появи особено при недоносено или малко кърмаческо дете ПРЕДИ да се проявят изразени респираторни симптоми и поради това може да бъде пропусната при първото посещение; разграничават се чрез респираторни звуци и вирусен панел.
• Ранният сепсис, менингит или инфекция на пикочните пътища могат да се проявят при кърмачето като апнея или бледност, дори и без повишена температура; ако се съпътстват от летаргия, нарушение на храненето или витална нестабилност, инфекциозното изследване трябва да се разшири.
• При гърч/епилепсия се различава от BRUE чрез наблюдаваното по време на епизода или след него постиктално сънливо състояние, девиация на очите, ритмично движение или изпускане на урина; при съмнение се изисква EEG.
• Сърдечна аритмия и каналопатии (синдром на дълъг QT, Wolff-Parkinson-White) или структурна вродена сърдечна болест трябва да се имат предвид на първо място при наличие на фамилна анамнеза за внезапна детска смърт или внезапна смърт в млада възраст; сканира се с 12-отведен ЕКГ.
• Хипогликемията трябва да се има предвид, когато е съпроводена с електролитен дисбаланс или вродено метаболитно заболяване, повтарящи се епизоди, трудности при хранене или забавяне на растежа; може бързо да се изключи чрез глюкоза и кръвна газова проверка.
• Прекъснатата обструкция на горните дихателни пътища, дисфагия/аспирация или ларингомалация се проявяват с анамнеза за задавяне при хранене, шумно дишане или неспособност за наддаване на тегло и се оценяват чрез видеофлуороскопско изследване на гълтането.
• Черепна травма поради насилие (синдром на разтърсено бебе) или умишлено удавяне/задушаване е най-опасният и най-лесно пренебрегван имитатор; при несъответстваща или променяща се анамнеза, необясними синини, кървене около устата и носа или ретинално кървене, трябва задължително да се изследва и бебето не трябва да се счита за безопасно, докато не бъде изключено.
• Пре­матурната апнея или периодичното дишане могат физиологично да се наблюдават при бебета с коригирана възраст малка и с ниска гестационна седмица и директно влияят върху прага за определяне на нисък риск според критериите за BRUE.
• Излагането на лекарства или токсини (например седативи, преминали от майката, случайно дадени лекарства, пасивно пушене/въглероден оксид) е рядко, но не трябва да се забравя при диференциална диагноза; в историята трябва да се запита за домашна среда и употребата на лекарства от грижещите се лица.

Защо е важно?

Целта на класификацията с нисък риск е да се избегнат ненужни хоспитализации и нискостоимостни, инвазивни и скъпи изследвания при бебета, при които вероятността за сериозна подлежаща причина е много ниска; рискът от пропускане на рядка диагноза се балансира с вредите и ниската полза от тези изследвания. ВСИЧКИ КРИТЕРИИ ЗА НИСК РИСК според ръководството на AAP 2016 са необходими: (1) възраст >60 дни; (2) при раждане бременност ≥32 седмици И коригирана (след концепция) възраст ≥45 седмици; (3) единичен/първи BRUE (без групиране); (4) продължителност <1 минута; (5) CPR не е бил необходим от обучен медицински персонал; (6) няма обезпокоителна анамнеза или находка при физикален преглед. Ако дори един от тези критерии не е изпълнен, бебето се счита за ВИСОК РИСК. При нисък риск AAP с силна препоръка ПРОТИВ извършване на изследване на WBC/кръвна култура/CSF; с умерена препоръка ПРОТИВ извършване на рентгенография на белите дробове, ехокардиография, полисомнография, газове в кръвта, неврообразно изследване, ЕЕГ, антиконвулсивни/антиацидни/домашен кардиореспираторен монитор и изследване за ГЕР/метаболитни/анемични нарушения. Слаба препоръка позволява разглеждане на краткосрочно SpO2 + серийни прегледи, 12-деривационен ЕКГ и при необходимост тест за коклюш; прием в болница само за мониторинг не се препоръчва. При висок риск (Merritt 2019) първо се оценяват време-чувствителните причини (насилие, хранителни проблеми, аритмия, инфекция, вродена аномалия) с ~4-часово наблюдение на SpO2, ЕКГ и целеви лабораторни изследвания. Причината за този двустепенен подход се подкрепя от данни за диагностичната ефективност: Външните проверки на критериите за нисък риск на AAP показват, че чувствителността им за улавяне на сериозни основни диагнози е много висока (приблизително 95-100%), но специфичността им е много ниска (приблизително 7-9%); тоест критериите рядко пропускат сериозно заболяване, но при голяма част от бебетата, маркирани като високорискови, всъщност няма сериозно заболяване. Тази ниска специфичност обяснява защо ръководството предлага СТЕПЕННО И ЦЕЛЕНО изследване дори при висок риск, защитавайки разследването първо на времево-чувствителните причини вместо рутинни широки панели. Между насоките няма пълно противоречие; обаче AAP 2016 съдържа официални препоръки само за групата с нисък риск, като не предлага систематичен синтез на доказателства за групата с висок риск — тази празнота е запълнена от рамката на Merritt 2019 като експертен консенсус и поради това препоръките на Merritt нямат клас/ниво на доказателствата на AAP, а трябва да се четат като алгоритъм, основан на опита. Предишният често използван подход (рутинни кръвни изследвания, биохимия, рентгенография на белите дробове, EEG и домашен апнеен монитор за всяко бебе с диагноза ALTE) е изоставен с AAP 2016; основанието за това е, че диагностичната стойност на тези тестове в групата с нисък риск е много ниска, фалшиво-позитивните резултати водят до ненужни интервенции и е показано, че домашният монитор създава фалшиво чувство за сигурност и не предотвратява SIDS.

Критични усложнения

• Преоткриването на събитие е най-честият изход след изписване и съставлява голяма част от комбинирания неблагоприятен изход дори в големи кохортни проучвания; семействата трябва ясно да бъдат информирани при изписване кога да потърсят спешна помощ в случай на повторение.
• Пропускането на сериозно подлежащo заболяване може да се случи, ако критериите за нисък риск бъдат приложени неправилно или историята не бъде събрана изцяло; трябва да се помни, че критериите са валидни само ако ВСИЧКИ са изпълнени и дори едно неизпълнено условие поставя бебето в групата висок риск.
• Пропускането на злоупотреба/умишлено задушаване е най-тежкото усложнение; известно е, че тестовете за скрининг (образна диагностика на главата, скелетно изследване, очен преглед) се прилагат в нисък процент в повечето центрове, поради което прагът за скрининг трябва да бъде нисък при подозрителна история.
• Ненужни и прекомерни изследвания (ятрогенни усложнения) се срещат често поради критерии с висок риск и ниска специфичност; ненужно вземане на кръв, облъчване при образни изследвания, верига от ненужни допълнителни изследвания поради фалшиво-позитивни резултати и увеличаване на тревожността на родителите са основните вреди от тези прекомерни изследвания.
• Това може да доведе до ненужна хоспитализация, тревожност в семейството, прекъсване на връзката майка-бебе, риск от инфекции, свързани с болницата, и допълнителни разходи за здравната система; поради това хоспитализация само за мониторинг при нисък риск не се препоръчва.
• Използването на домашен кардио-респираторен монитор може да предизвика безсъние и хронична тревожност при родителите поради честите фалшиви аларми; освен това, тъй като ефективността му при предотвратяване на SIDS не е доказана, съществува риск от създаване на фалшиво чувство за сигурност.
• Постоянството на пристъпите на задушаване/задръстване е съобщено при голямата част от бебетата след изписване в перспективни наблюдателни проучвания; този факт изисква семейството да бъде информирано с реалистични очаквания при изписването.

Специални съображения

• При недоносено бебе (гестационна седмица <32 седмици) критериите за нисък риск според AAP не се изпълняват от самото начало и бебето автоматично се счита за високорисково; освен това недоносеността е единствената характеристика, която е последователно свързана с повторение на събитието сред публикуваните рискови фактори.
• При бебе с коригирана (след зачеване) възраст под 45 седмици критериите за нисък риск не се изпълняват; тази група изисква по-близко наблюдение поради незрялост на механизмите за контрол на апнеята.
• Класификация на ниския риск не важи за бебета под 60 дни; при тази възрастова група вероятността за скрита бактериална инфекция и сепсис е по-висока, затова прагът за скрининг на инфекция трябва да се понижи, дори при липса на температура.
• При бебе с фамилна история на внезапна смърт на кърмачета или необяснима ранна смърт, вероятността за каналопатия (като дълъг QT синдром) и наследствени метаболитни заболявания се увеличава, затова приоритет имат ЕКГ и генетична/метаболитна консултация.
• В семейства с социални рискови фактори (непоследователна история, забавено представяне, предишни записи за защита на детето) прагът за скрининг на насилие трябва да се понижи и скрининговите тестове (изображения на мозъка, скелетно сканиране, офталмологичен преглед) трябва да се приложат без пропуски; показано е, че процентът на скрининг в тази популация е нисък.
• При бебе с недостиг или липса на ваксина срещу коклюш, при представяне с апнея и BRUE-подобна картина, възможността за коклюш е на първо място и прагът за назофарингеален тест трябва да се намали.
• При бебе с трудности при хранене или забавен растеж, тъй като вероятността за дисфагия/аспирация и вродено метаболитно заболяване се увеличава, трябва да се обмисли допълнителна оценка (видеофлуороскопско изследване на преглъщането, метаболитен скрининг).

План за проследяване

На родителите се обяснява естеството на инцидента, ниската вероятност от сериозни последици и червените флагове; предоставя се ресурс за основна животоподдържаща помощ/CPR; уговаря се близко наблюдение с лекар, достъпен в рамките на 24 часа. При повторение на инцидента, удължаване на продължителността му, цианоза/спиране на дишането, нарушено хранене или склонност на бебето към сън, се изисква незабавно посещение (в Турция на 112). Според признаци на висок риск се организира кардиологично/неврологично/инфекциозно/детско защитно наблюдение; бебето не се приема за безопасно, докато съмненията за злоупотреба не бъдат изяснени. Проспективните наблюдателни проучвания показват, че повечето бебета, приети поради BRUE, съобщават за поне един симптом в анкети след изписване (най-често пристъпи на задавяне/задушаване) и малка част се връщат в здравно заведение; затова при изписването на семейството трябва да се обясни не само за спешните червени флагове, но и че могат да се очакват леки повтарящи се симптоми, които не означават задължително спешност, но трябва да се съобщят на лекаря за наблюдение. На бебе с постоянен или повтарящ се симптом трябва да се планира контрол при първичен лекар или педиатър в рамките на няколко седмици и при необходимост да се насочи към съответната специалност (кардиология, неврология, гастроентерология). Показано е, че бебе, което е преминало през BRUE в дългосрочен план, няма повишен риск от смърт в сравнение с общата популация, поради което не се налага рутинно дългосрочно домашно наблюдение или скрининг за последствия; основната необходимост от дългосрочно проследяване се определя от подлежащата причина, установена по време на диагнозата (ако има такава).