PECARN Düşük Riskli Febril Süt Çocuğu Kuralı (29-60 Gün)

PECARN Düşük Riskli Febril Süt Çocuğu Kuralı (29-60 Gün)

Bu kural, idrar tahlili, mutlak nötrofil sayısı (ANC) ve serum prokalsitonin düzeyi olmak üzere üç nesnel laboratuvar değişkenine dayanarak febril süt çocuklarında ciddi bakteriyel enfeksiyon açısından düşük riskli olguları tanımlar. Kuralın hedef sonlanımı olan ciddi bakteriyel enfeksiyon (CBE); idrar yolu enfeksiyonu, bakteremi ve bakteriyel menenjitin tümünü kapsar. Kural, Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) tarafından 26 acil serviste yürütülen prospektif bir çalışmada türetilmiş ve ayrı bir kohortta doğrulanmıştır. Kuralın en önemli özelliği, yalnızca hastanın görünümüne değil nesnel laboratuvar değerlerine dayanmasıdır. Hesaplayıcı, kuralın güvenli biçimde uygulanabildiği 29-60 günlük yaş aralığına odaklanmaktadır.

Ne zaman kullanılır

Bu kural, 29-60 gün (yaklaşık 4-8,5 hafta) yaşında, iyi görünümlü ve daha önce sağlıklı olan süt çocuklarında kullanılır. Ateş, acil serviste, daha önce bir sağlık kuruluşunda veya son 24 saat içinde evde ölçülen en az 38°C rektal sıcaklık olarak tanımlanır. Kuralın uygulanabilmesi için idrar tahlili, tam kan sayımından hesaplanan mutlak nötrofil sayısı ve serum prokalsitonin sonuçlarının üçünün de elde edilmiş olması gerekir; üç değişkenden herhangi biri yoksa kural uygulanamaz.

Formül

Düşük risk sınıflandırması için ÜÇ kriterin TÜMÜ karşılanmalıdır: (1) idrar tahlili normal (lökosit esteraz negatif VE nitrit negatif VE ≤5 lökosit/büyük büyütme alanı); (2) ANC ≤ 4090/µL; (3) serum prokalsitonin ≤ 1,71 ng/mL. Üç kriterin tamamı karşılanıyorsa hasta düşük risklidir; herhangi biri karşılanmıyorsa düşük risk kategorisine girmez. Kural bir puan üretmez, ikili bir sınıflandırma yapar ve değişkenler arasında ağırlıklandırma bulunmaz. Kuralın hedef sonlanımı ciddi bakteriyel enfeksiyondur (idrar yolu enfeksiyonu, bakteremi ve bakteriyel menenjit birlikte). Doğrulama kohortunda kural %97,7 duyarlılık (%95 GA 91,3-99,6), %60,0 özgüllük (%95 GA 56,6-63,3), %99,6 negatif prediktif değer (%95 GA 98,4-99,9) ve 0,04 negatif olabilirlik oranı (%95 GA 0,01-0,15) göstermiştir. Türetme kohortundaki performans bundan biraz farklıdır: duyarlılık %98,8, özgüllük %63,1 bulunmuştur. Prokalsitonin eşiğinin düşürülmesi özgüllüğü %53'e indirdiği için 1,71 ng/mL eşiği korunmuştur.

Yorumlama

Üç ölçütün (normal idrar tahlili, ANC 4090/µL veya altı, prokalsitonin 1,71 ng/mL veya altı) tamamı karşılanıyorsa süt çocuğu ciddi bakteriyel enfeksiyon açısından düşük risklidir. Bu durumda klinik bağlamda lomber ponksiyon yapılmadan, antibiyotik başlanmadan yakın ayaktan izlem düşünülebilir. Herhangi bir ölçüt karşılanmıyorsa hasta düşük risk kategorisine girmez ve lomber ponksiyon, ampirik antibiyotik tedavisi ile hastane yatışı veya gözlem değerlendirilmelidir. Kuralın negatif olabilirlik oranı 0,04'tür; bu, düşük risk sınıflandırmasının hastalık olasılığını yaklaşık 25 kat azalttığı ve kuralın dışlama aracı olarak güçlü olduğu anlamına gelir. Buna karşılık %60 özgüllük, kuralın düşük risk dışında bıraktığı bebeklerin çoğunda gerçekte enfeksiyon bulunmayacağını gösterir; kural bir dışlama aracıdır, tanı aracı değildir. Sonuç yorumlanırken sonlanımın ağırlıklı olarak idrar yolu enfeksiyonundan oluştuğu unutulmamalıdır: toplam kohortta ciddi bakteriyel enfeksiyon oranı %9,3 iken bunun %8,3'ü idrar yolu enfeksiyonu, yalnızca %1,4'ü bakteremi ve %0,5'i menenjittir. Dolayısıyla düşük risk dışı sınıflandırılan bebeklerin büyük çoğunluğunda söz konusu olan tablo menenjit değil idrar yolu enfeksiyonudur ve bu, lomber ponksiyon kararının kuralın tek başına dayatmadığı, klinik muhakemeyle verilmesi gereken bir karar olduğu anlamına gelir. Doğrulama kohortunda kuralın kaçırdığı üç olgunun biri bakteremi, ikisi idrar yolu enfeksiyonudur; kaçırılan menenjit olgusu yoktur. Kural yalnızca iyi görünümlü, 29-60 günlük, daha önce sağlıklı süt çocukları için geçerlidir.

Kaynaklar

• Kuppermann N, Dayan PS, Levine DA, Vitale M, Tzimenatos L, Tunik MG, et al.; Febrile Infant Working Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatr. 2019;173(4):342-351. PMID: 30776077. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2018.5501
• Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, ve ark.; Subcommittee on Febrile Infants, American Academy of Pediatrics. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics. 2021;148(2):e2021052228. https://publications.aap.org/pediatrics/article/148/2/e2021052228/179783/Evaluation-and-Management-of-Well-Appearing
• Evaluation and Management of Young Febrile Infants: An Overview of the New AAP Guideline. Pediatr Rev. 2023;44(3):127-138. PMID: 36854834.

Bu kural yalnızca 29-60 gün yaşındaki, iyi görünümlü ve daha önce sağlıklı süt çocukları için geçerlidir. 28 gün ve altındaki yenidoğanlarda kullanılmamalıdır; bu yaş grubunda herpes simpleks virüsü ensefaliti riski vardır ve kural bu riski değerlendirmez. Toksik görünümlü, instabil, prematüre doğmuş, kronik hastalığı veya kalıcı tıbbi cihazı olan bebeklerde kural geçerli değildir. Kuralın ölçütleri Amerikan Pediatri Akademisi'nin 2021 kılavuzundaki eşiklerden farklıdır ve iki çerçeve karıştırılmamalıdır; özellikle prokalsitonin için kuralın eşiği (1,71 ng/mL) kılavuzunkinden (0,5 ng/mL) belirgin biçimde yüksektir, dolayısıyla PECARN kuralına göre düşük riskli sayılan bir bebek AAP kılavuzuna göre yüksek riskli olabilir. Prokalsitonin sonucu makul sürede elde edilemiyorsa kural uygulanamaz; iki değişkenle karar verilmesi doğrulanmamıştır. Düşük risk sınıflandırması riski tamamen dışlamaz (negatif prediktif değer %99,6) ve viral enfeksiyonları hiç değerlendirmez; her düşük riskli bebekte 24 saat içinde yeniden değerlendirme planı yapılmalı ve aile, kötüleşme belirtileri konusunda açıkça bilgilendirilmelidir.