Boston Senkop Kriterleri

Boston Senkop Kriterleri

Acil serviste senkop nedeniyle başvuran hastalarda 30 günlük ciddi advers olay riskini belirlemek için sekiz kriter kategorisinden herhangi birinin varlığını sorgulayan klinik karar kuralıdır. Kural sayısal bir toplam üretmez; kategorilerden en az biri karşılanıyorsa hasta yüksek riskli sayılır. Bu tasarım kuralı duyarlılık lehine ayarlar ve özgüllüğü düşük tutar.

Ne zaman kullanılır

Acil serviste değerlendirilen, on sekiz yaş ve üzerinde olan, beş dakikadan kısa süren ani ve geçici bilinç kaybı tanımlayan hastada kısa dönem risk tabakalaması gerektiğinde kullanılır. Kural aynı zamanda yakın senkop (presenkop) hastalarında da ayrıca incelenmiştir.

Formül

Sekiz kriter kategorisinden herhangi biri pozitifse hasta yüksek riskli kabul edilir; hiçbiri pozitif değilse düşük riskli sayılır. Bu bir toplam puan değil, evet-hayır biçiminde çalışan bir dışlama kuralıdır ve kategoriler arasında ağırlık farkı yoktur. Kategoriler eşit ağırlıklı olduğu için, tek bir zayıf pozitiflik (örneğin izole bir kapak üfürümü) hastayı ağır bir bulguyla (örneğin süregelen ventriküler taşikardi) aynı sınıfa yerleştirir; kuralın özgüllüğünün düşük olmasının nedeni budur. Sekiz kategori kendi içinde toplam yaklaşık 25 ayrı risk ögesi barındırır ve yazarların kendisi bu sayıyı akılda tutmanın güçlüğünü bir sınırlılık olarak belirtmiştir. Kuralın hedeflediği sonuç, 30 gün içinde ölüm, pulmoner emboli, inme, ağır enfeksiyon veya sepsis, ventriküler ya da atriyal ritim bozukluğu, intrakraniyal kanama, miyokard enfarktüsü ve kardiyak arrest gibi olaylarla; kalıcı kalp pili veya implante edilebilir defibrilatör yerleştirilmesi, perkütan koroner girişim, cerrahi, kan transfüzyonu, kardiyopulmoner resüsitasyon, endoskopi ve karotis darlığının düzeltilmesi gibi kritik girişimleri kapsar.

Yorumlama

Sekiz kriterden herhangi biri pozitifse hasta yüksek riskli kabul edilir ve yatış ya da gözlem değerlendirilmelidir. Bu sonuç bir tanı değildir ve hastanın kesinlikle olay geçireceği anlamına gelmez; kuralın özgüllüğü yalnızca %62 olduğundan yüksek riskli sınıflananların çoğunda hiçbir ciddi olay gelişmez. Hiçbir kriter pozitif değilse hasta düşük riskli kabul edilir ve kuralın asıl değeri buradadır: özgün çalışmada 30 günlük advers olaylar için duyarlılık %97 (%95 güven aralığı %93-100), özgüllük %62 (%56-69) ve negatif prediktif değer %99 (%97-100) bildirilmiştir. Kudüs'te yapılan dış doğrulamada bu değerler büyük ölçüde korunmuştur: duyarlılık %96, özgüllük %61 ve negatif prediktif değer %98 bulunmuştur. Ancak bu yüksek negatif prediktif değer, olay sıklığının çok yüksek olduğu kohortlardan gelmektedir ve düşük riskli popülasyonlarda otomatik olarak geçerli sayılamaz. Negatif bir sonuç taburculuğu güvenli kılan tek gerekçe olmamalıdır: hastanın yaşı, komorbiditeleri, düşme sonucu oluşan yaralanma, tekrarlayan atak öyküsü, sosyal destek ve izlem olanağı ayrıca tartılmalıdır. Avrupa Kardiyoloji Derneği 2018 kılavuzu, bu tür skorların acil serviste tek başına risk tabakalaması için kullanılmamasını açıkça belirtir.

Kaynaklar

• Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sanchez LD, Volz K, Baugh C, Wilson J, Wolfe RE, Shapiro NI. Predicting adverse outcomes in syncope. J Emerg Med. 2007;33(3):233-239. PMID: 17976548. DOI: 10.1016/j.jemermed.2007.04.001
• Grossman SA, Bar J, Fischer C, Lipsitz LA, Mottley L, Sands K, Zimetbaum P, Shapiro NI. Reducing admissions utilizing the Boston Syncope Criteria. J Emerg Med. 2012;42(3):345-352. PMID: 21421292. DOI: 10.1016/j.jemermed.2011.01.021
• Grossman SA, Babineau M, Burke L, Kancharla A, Mottley L, Nencioni A, Shapiro NI. Applying the Boston syncope criteria to near syncope. J Emerg Med. 2012;43(6):958-963. PMID: 22981659. DOI: 10.1016/j.jemermed.2012.01.043
• Muhtaseb O, Alpert EA, Grossman SA. A Tale of Two Cities: Applying the Boston Syncope Criteria to Jerusalem. Isr Med Assoc J. 2021;23(7):420-425.
• Brignole M, Moya A, de Lange FJ, ve ark. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. PMID: 29562304. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy037

Bu kural klinik muhakemenin yerine geçmez ve Avrupa Kardiyoloji Derneği 2018 kılavuzu senkop risk skorlarının acil serviste tek başına kullanılmamasını belirtmektedir. Kuralın değeri yüksek riskliyi saptamakta değil, negatif prediktif değeri sayesinde düşük riskliyi güvenle taburcu etmektedir; özgüllüğü yalnızca %62 olduğundan yüksek riskli sınıflananların çoğunda ciddi olay gelişmez. Bildirilen %99 negatif prediktif değer, advers olay sıklığının %23 olduğu seçilmiş bir kohorttan gelir ve daha düşük riskli hasta gruplarına olduğu gibi aktarılamaz. Kriterlerin hiçbiri pozitif olmasa bile hastanın genel klinik durumu, komorbiditeleri, yaralanması ve izlem olanağı değerlendirilmelidir.