Kolinesteraz İnhibitörü Zehirlenmesinde Atropin Dozlaması

Kolinesteraz İnhibitörü Zehirlenmesinde Atropin Dozlaması

Organofosfat veya karbamat (kolinesteraz inhibitörü) zehirlenmesinde muskarinik semptomları (bronkore, bronkospazm, bradikardi, aşırı sekresyon) tedavi etmek için başlangıç atropin dozunu ve atropinizasyon sağlanana kadar dozu ikiye katlayarak yükseltme stratejisini gösterir. Aracın dayandığı temel ilke, atropinin sabit bir dozunun bulunmaması ve dozun klinik yanıt hedeflerine göre titre edilmesidir.

Ne zaman kullanılır

Organofosfat veya karbamat maruziyeti ya da zehirlenmesi kanıtı (bronkore, miyozis, bradikardi, aşırı salivasyon ve terleme, bronkospazm) olan hastada muskarinik semptomların tedavisinde kullanılır. Tedaviye başlamak için kolinesteraz düzeyi sonucu beklenmez; karar klinik tabloya göre verilir. Atropin, tanıdan şüphelenildiği anda başlanmalıdır çünkü gecikme mortaliteyi artırır.

Formül

Erişkinde hafif-orta olguda başlangıç dozu 1-2 mg IV, ağır zehirlenmede 3-5 mg IV ile verilir; StatPearls erişkinde 2-5 mg IV başlangıç dozunu tanımlar. Pediyatride başlangıç dozu 0,02-0,05 mg/kg IV olarak hesaplanır; tek doz genellikle en az 0,1 mg olacak ve erişkin dozunu aşmayacak şekilde sınırlandırılır. Klinik yanıt alınana kadar doz her 3-5 dakikada bir İKİ KATINA çıkarılarak tekrarlanır (örneğin 2-4-8-16-32 mg şeklinde); dozun sabit tutularak tekrarlanması atropinizasyonu geciktirdiği için önerilmez. Atropinizasyon hedefleri şunlardır: akciğerlerin oskültasyonda temiz duyulması (birincil ve en önemli hedeftir), koltuk altının kuru olması, kalp hızının dakikada 80'in üzerine çıkması ve sistolik kan basıncının 80 mmHg'nin üzerine yükselmesi. Pupillerin iğne başı görünümünden çıkması bildirilen hedefler arasında yer alsa da, miyozis en geç düzelen bulgudur ve atropinizasyon ölçütü olarak kullanılmamalıdır. Atropinizasyon sağlandıktan sonra, atropinizasyona ulaşmak için gereken toplam yükleme dozunun saatte yaklaşık %10-20'si kadar idame infüzyonu başlanır ve bu infüzyon klinik yanıta göre yeniden ayarlanır. Aşırı atropinizasyonun göstergeleri kalp hızının dakikada 120'nin üzerine çıkması, pupillerin dilate olması, ateş, bağırsak seslerinin kaybolması, deliryum ve halüsinasyonlardır; bu bulgular ortaya çıktığında infüzyon azaltılmalıdır.

Yorumlama

Hesaplanan başlangıç dozu yalnızca ilk basamaktır ve tek başına yeterli olması beklenmez. Atropinizasyon hedeflerine (akciğerlerin temiz duyulması, koltuk altının kuruması, kalp hızının dakikada 80'in ve sistolik kan basıncının 80 mmHg'nin üzerine çıkması) ulaşılana kadar doz 3-5 dakikada bir iki katına çıkarılarak tekrarlanmalıdır. Ağır zehirlenmede atropinizasyon için gereken toplam doz onlarca miligrama ulaşır: Sri Lanka'da ağır zehirlenen hastalarda hedeflere ulaşmak için ortalama 23,4 mg atropin gerekmiştir ve bazı olgularda ilk 24 saatteki toplam doz 100 mg'ı aşabilir. Sabit bir doz tavanı yoktur; doz klinik yanıta göre titre edilir ve "çok fazla verdim" endişesiyle titrasyonun durdurulması, bu zehirlenmede en sık görülen ve en ölümcül tedavi hatasıdır. Atropinizasyon sağlandıktan sonra tedavi kesilmemeli, yükleme dozunun saatte %10-20'si kadar idame infüzyonuyla sürdürülmelidir; aksi hâlde kolinerjik bulgular birkaç dakika içinde geri döner. Hastanın atropin ihtiyacı organofosfat zehirlenmesinde günler, bazen haftalar sürebilirken, karbamat zehirlenmesinde bağın kendiliğinden çözülmesi nedeniyle genellikle 24-48 saat içinde sona erer. Atropinizasyona rağmen kas güçsüzlüğü ve solunum yetmezliği sürüyorsa bu nikotinik toksisiteye işaret eder ve mekanik ventilasyon gerekir; atropin dozunu artırmak bu tabloyu düzeltmez.

Kaynaklar

• Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008;371(9612):597-607. PMID: 18162244.
• Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, et al. Early management after self-poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide — a treatment protocol for junior doctors. Crit Care. 2004;8(6):R391-R397.
• Eddleston M, Buckley NA, Checketts H, et al. Speed of initial atropinisation in significant organophosphorus pesticide poisoning — a systematic comparison of recommended regimens. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(6):865-875. PMID: 15533026.
• Perera PMS, Shahmy S, Gawarammana I, Dawson AH. Comparison of two commonly practiced atropinisation regimens in acute organophosphorus and carbamate poisoning, doubling doses vs. "ad hoc": a prospective observational study. Hum Exp Toxicol. 2008;27(6):513-518. PMID: 18784205.
• Buckley NA, Eddleston M, Li Y, Bevan M, Robertson J. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005085. PMID: 21328273.
• Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, et al, eds. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 11th ed. Organofosfat ve karbamat zehirlenmesi bölümü.

Bu araç genel dozlama prensiplerini özetler; gerçek dozlar klinik yanıta göre büyük ölçüde değişir ve sabit bir doz tavanı YOKTUR. Ağır zehirlenmede atropinizasyon için ortalama 23,4 mg gerekebildiği, toplam dozun ilk 24 saatte onlarca miligrama ulaşabildiği unutulmamalıdır; titrasyonun erken durdurulması bu zehirlenmedeki en ölümcül tedavi hatasıdır. Miyozisin düzelmesi atropinizasyon hedefi değildir ve pupil yanıtı beklenerek doz artırılırsa hasta aşırı atropinize edilir; birincil hedef akciğerlerin oskültasyonda temiz duyulmasıdır. Atropin nikotinik semptomları (kas güçsüzlüğü, solunum paralizisi) düzeltmez ve sekresyonları kurutarak solunum yetmezliğine ilerleyen hastayı düzelmiş gibi gösterebilir; mekanik ventilasyon ihtiyacı ayrıca değerlendirilmelidir. Hipoksik hastada atropin öncesi oksijenizasyon sağlanması klasik olarak önerilir. Oksim (pralidoksim) tedavisinin yararı Cochrane derlemesine göre kanıtlanmamıştır ve zarara doğru eğilim bildirilmiştir; oksim kullanımı yerel protokol ve zehir danışma merkezi görüşüne göre kararlaştırılmalıdır. Personelin ikincil kontaminasyondan korunması ve hastanın dekontaminasyonu ihmal edilmemelidir. Bu hesaplayıcı klinik toksikoloji konsültasyonunun ve yatak başı klinik değerlendirmenin yerine geçmez.