Sarı alan Nöroloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Parkinson Hastalığı Uzun Dönem Yönetimi — Hastanede İlaç Saati Kaçırılmaz ve Bulantı ile Psikoz İlaçlarının Bir Bölümü Tabloyu Çökertir

Parkinson hastalığında EN SIK ve EN ÖNLENEBİLİR ZARAR HASTANEDE GERÇEKLEŞİR. HASTA BAŞKA BİR NEDENLE YATIRILDIĞINDA — KIRIK, ENFEKSİYON, AMELİYAT — İLAÇLARI SERVİSİN OLAĞAN İLAÇ SAATLERİNE UYDURULUR ya da AĞIZDAN ALAMADIĞI İÇİN TÜMÜYLE KESİLİR.

OYSA BU HASTALIKTA İLAÇ SAATİ TEDAVİNİN KENDİSİDİR: HASTA GÜNDE BİRKAÇ KEZ, BELİRLİ ARALIKLARLA İLAÇ ALIR ve BİRKAÇ SAATLİK GECİKME BİLE HAREKETSİZ KALMASINA, YUTAMAMASINA ve DÜŞMESİNE yol açabilir; İLAÇLARIN ANİ KESİLMESİ ise ATEŞ, KAS KATILIĞI ve BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ ile giden ÖLÜMCÜL BİR TABLOYA yol açabilir (ilgili protokol).

İKİNCİ KRİTİK NOKTA İLAÇ SEÇİMİDİR: BULANTI İÇİN ve HUZURSUZLUK İÇİN SIK KULLANILAN BAZI İLAÇLAR DOPAMİN ETKİSİNİ ENGELLER ve HASTAYI SAATLER İÇİNDE YATAĞA BAĞLAYABİLİR; BU İLAÇLAR ACİL SERVİSTE ve SERVİSTE REFLEKS OLARAK YAZILDIĞI İÇİN HATA SIKTIR.

ÜÇÜNCÜ NOKTA, YAŞAM KALİTESİNİ BELİRLEYEN ŞEYİN TİTREME DEĞİL HAREKET DIŞI BELİRTİLER OLMASIDIR: KABIZLIK, AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ, UYKU BOZUKLUĞU, ÇÖKKÜNLÜK ve İDRAR YAKINMALARI.

DÖRDÜNCÜ NOKTA, BAZI İLAÇLARIN KUMAR ve ALIŞVERİŞ GİBİ DÜRTÜ DENETİM BOZUKLUKLARINA yol açması ve HASTANIN BUNU KENDİLİĞİNDEN ANLATMAMASIDIR. TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Yatışta hastanın bireysel levodopa ve dopaminerjik ilaç saatleri ilaç çizelgesine aynen yazılır; dozlar mümkünse reçete edilen saat içinde verilir ve gecikme/kaçırma kaydedilip hemen düzeltilir.
Antiparkinson ilaçlar ani kesilmez veya emilim bozulması nedeniyle pasifçe bekletilmez; ağızdan alamama, ileus, ameliyat veya disfajide nöroloji ve eczacılık ile alternatif uygulama yolu planlanır.
Metoklopramid, proklorperazin, haloperidol ve diğer santral dopamin reseptör antagonisti ilaçlar motor tabloyu ağırlaştırabilir; bulantı, ajitasyon veya deliryum tedavisinde ilaç seçimi Parkinsona göre yapılır.
Motor dalgalanma ve diskinezide on-off zamanı, levodopa doz ilişkisi, düşme ve yutma değerlendirilir; dopamin agonisti, MAO-B veya COMT inhibitörü eklenmesi ve ileri tedavi seçenekleri nörolojiyle bireyselleştirilir.
Her kontrolde ortostatik tansiyon, kabızlık, idrar yakınması, disfaji/aspirasyon, REM uykusu davranış bozukluğu, gündüz uyuklama, depresyon ve ağrı aktif olarak sorgulanır; yalnız tremor değerlendirmesi yetersizdir.
Dopamin agonisti kullanan hastada kumar, aşırı alışveriş, aşırı yeme ve hiperseksüalite gibi dürtü denetim bozuklukları doğrudan hastaya ve yakınına sorulur; sedasyon ve ani uyku dalması araç kullanımı açısından ayrıca ele alınır.
Hallüsinasyon veya sanrıda önce enfeksiyon, metabolik bozukluk, ilaç değişikliği ve deliryum aranır; dopaminerjik yük gözden geçirilir, tipik antipsikotikler gelişigüzel başlanmaz ve Parkinsona uygun tedavi için nöroloji görüşü alınır.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
HASTANEDE İLAÇ SAATİ KAÇIRILMAZ Hastanede ilaç saatinin kaçırılması, bu hastalıkta en sık ve en önlenebilir zarardır. Serviste ilaçlar belirlenmiş saatlerde dağıtılır ve bu düzen çoğu ilaç için sorun yaratmaz; birkaç saatlik kayma önemsizdir. Parkinson hastasında ise durum farklıdır. Hastanın aldığı ilacın etkisi kısa sürelidir ve kişiye özel bir çizelgeye göre ayarlanmıştır; bir doz geciktiğinde hasta hareket edemez duruma gelir, yutması bozulur ve düşme riski artar. Bu tablo serviste hastalığın kötüleşmesi sanılır. Buna ikinci bir sorun eklenir: hasta ameliyat ya da yutma güçlüğü nedeniyle ağızdan alamadığında ilaç tümüyle kesilir. Ani kesilme, ateş ve kas katılığıyla giden ölümcül bir tabloya yol açabilir.	BU HASTALIKTA İLAÇ SAATİ TEDAVİNİN KENDİSİDİR: hasta GÜNDE BİRKAÇ KEZ, BELİRLİ ARALIKLARLA ilaç alır ve BİRKAÇ SAATLİK GECİKME BİLE HAREKETSİZ KALMASINA, YUTAMAMASINA ve DÜŞMESİNE yol açabilir. HASTA BAŞKA BİR NEDENLE YATIRILDIĞINDA (kırık, enfeksiyon, ameliyat) İLAÇLARI SERVİSİN OLAĞAN İLAÇ SAATLERİNE UYDURULMAMALIDIR. YAPILACAKLAR: HASTANIN KENDİ ÇİZELGESİNİ YAZILI ALMAK ve AYNEN SÜRDÜRMEK, İLACIN HASTA BAŞINDA BULUNMASINA İZİN VERİLMESİNİ DEĞERLENDİRMEK, ÇİZELGEYİ HEMŞİRELİK PLANINA GEÇİRMEK, AMELİYAT ÖNCESİ AÇ KALMA ve SONRASI DÖNEMİ ÖNCEDEN PLANLAMAK. AĞIZDAN ALAMAYAN hastada TEDAVİ KESİLMEZ; ALTERNATİF YOL İÇİN NÖROLOJİYE İVEDİ danışılır	—	—	Her yatışta
KAÇINILACAK İLAÇLAR — bulantı ve psikoz ilaçları Dopamin etkisini engelleyen ilaçların refleks olarak yazılması, hatanın neden bu kadar sık olduğunu açıklar. Bulantısı olan bir hastaya bulantı ilacı, huzursuz bir yaşlıya yatıştırıcı vermek olağan ve doğru görünen kararlardır; bu ilaçlar acil serviste ve serviste günde defalarca kullanılır. Ancak bunların bir bölümü beyinde dopamin etkisini engelleyerek çalışır ve Parkinson hastalığında zaten eksik olan bu etkiyi daha da azaltır. Sonuç birkaç saat içinde ortaya çıkar; hasta katılaşır, hareket edemez hâle gelir ve bu tablo günlerce sürebilir. Hekim bu bağlantıyı kurmadığında hastanın kötüleşmesi hastalığa ya da yatışa yol açan duruma bağlanır. Bu nedenle hastanın tanısı, ilaç yazılmadan önce hatırlanmalıdır.	BULANTI ve MİDE BOŞALMASI İÇİN SIK KULLANILAN BAZI İLAÇLAR ile TİPİK ANTİPSİKOTİKLER DOPAMİN ETKİSİNİ ENGELLER ve HASTAYI SAATLER İÇİNDE YATAĞA BAĞLAYABİLİR: KATILIK ARTAR, HAREKET AZALIR ve TABLO GÜNLERCE SÜREBİLİR. BU İLAÇLAR ACİL SERVİSTE ve SERVİSTE REFLEKS OLARAK YAZILDIĞI İÇİN HATA SIKTIR. KURAL: PARKİNSON HASTASINDA BULANTI, HUZURSUZLUK ya da VARSANI İÇİN İLAÇ YAZILMADAN ÖNCE BU ETKİ SORGULANMALIDIR. GÜVENLİ SEÇENEKLER ve KAÇINILACAK İLAÇ ADLARI KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR. HASTA ve YAKINI BU KONUDA BİLGİLENDİRİLMELİ, TAŞINABİLİR BİR BİLGİ KARTI önerilmelidir	—	—	Her ilaç kararında
HAREKET DIŞI BELİRTİLER — yaşam kalitesini bunlar belirler Yaşam kalitesini titremenin değil hareket dışı belirtilerin belirlemesi, izlemin nereye odaklanması gerektiğini gösterir. Bu hastalık dışarıdan titreme ve yavaşlıkla tanınır; hasta da yakını da bunları anlatır ve görüşme doğal olarak buraya yönelir. Oysa hastanın günlük yaşamını en çok zorlayan şeyler çoğu kez başkadır: yıllardır süren kabızlık, ayağa kalkınca gözlerin kararması, geceleri bağırarak uyanma, sürekli yorgunluk ve çökkünlük. Hasta bunları hastalığının parçası saymaz; ayrı sorunlar olarak görür ya da yaşa bağlar ve bu nedenle kendiliğinden anlatmaz. Sorulduğunda ortaya çıkarlar ve önemli bir bölümü tedavi edilebilir. Kabızlığın ayrıca bir önemi vardır; ilacın emilimini bozarak tedavinin etkisini azaltır.	GÖRÜŞME TİTREMEYE ODAKLANDIĞI İÇİN SORULMAYAN, ancak YAŞAM KALİTESİNİ TİTREMEDEN DAHA ÇOK BELİRLEYEN BELİRTİLER: KABIZLIK, AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ, UYKU BOZUKLUĞU, GÜNDÜZ ANİ UYKUYA DALMA, ÇÖKKÜNLÜK ve KAYGI (ilgili protokoller), İDRAR YAKINMALARI ve GECE SIK İDRARA ÇIKMA, AĞIZDAN SALYA AKMASI, KOKU ALAMAMA, AĞRI, YUTMA GÜÇLÜĞÜ ve KİLO KAYBI. BUNLAR HER KONTROLDE TEK TEK sorulmalıdır çünkü HASTA BUNLARI HASTALIĞIYLA İLİŞKİLENDİRMEZ ve KENDİLİĞİNDEN GETİRMEZ. KABIZLIK AYRICA ÖNEMLİDİR çünkü İLACIN EMİLİMİNİ BOZARAK ETKİSİNİ AZALTIR. GÜNDÜZ ANİ UYKUYA DALMA ARAÇ KULLANIMI açısından ayrıca sorgulanmalıdır	—	—	Her kontrolde
AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ Tansiyonun yalnızca oturarak ölçülmesi, düşmelerin en sık düzeltilebilir nedeninin görünmez kalmasına yol açar. Poliklinikte tansiyon hasta oturur durumdayken ölçülür ve normal bulunur; kayda normal olarak geçer. Oysa bu hastalarda sorun ayağa kalkıldığı anda ortaya çıkar; kan basıncı düşer ve beyin birkaç saniye yeterince kanlanamaz. Hasta bunu baş dönmesi olarak değil gözlerinin kararması ya da sendeleme olarak anlatır, bazen de yalnızca düşme öyküsüyle gelir. Düşme yaşlılıkta olağan sayıldığında neden hiç aranmaz. Yatarak ve ayakta ölçüm bu tabloyu birkaç dakikada ortaya çıkarır. Ayrıca hastanın kullandığı tansiyon ilaçları bu durumu ağırlaştırıyor olabilir ve gözden geçirilmelidir.	AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ BU HASTALIKTA SIKTIR ve DÜŞMELERİN SIK NEDENİDİR; hem HASTALIĞIN KENDİSİNDEN hem KULLANILAN İLAÇLARDAN kaynaklanır. TANSİYON YATARAK ve AYAKTA ÖLÇÜLMELİDİR; YALNIZCA OTURARAK ÖLÇÜM TABLOYU GİZLER. HASTA "BAŞ DÖNMESİ" DEMEYEBİLİR; "GÖZLERİM KARARIYOR", "AYAĞA KALKINCA SENDELİYORUM" ya da YALNIZCA DÜŞME ÖYKÜSÜ olabilir. GÖZDEN GEÇİRİLECEKLER: TANSİYON İLAÇLARI ve İDRAR SÖKTÜRÜCÜLER (gereksizse azaltılması), SIVI ve TUZ ALIMI, YAVAŞ KALKMA, YATAK BAŞININ YÜKSELTİLMESİ, VARİS ÇORABI. İLAÇ SEÇENEKLERİ ve DÜZENLEMELER KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	—	—	Her kontrolde
DÜRTÜ DENETİM BOZUKLUKLARI — doğrudan sorulur Dürtü denetim bozukluklarının doğrudan sorulması gerekir çünkü hasta ile hekim arasındaki bağlantı kendiliğinden kurulmaz. Hasta kumar oynamaya başladığında ya da denetimsiz harcama yaptığında bunu bir hastalık belirtisi olarak görmez; kişisel bir zaaf sayar ve utanır. Hekime gitme nedeni titreme ve yürüme olduğu için bu konuyu açmayı gereksiz de bulur. Ailenin durumu ise farklıdır; genellikle sorunu onlar fark eder, ancak hastalıkla ilişkilendirmedikleri için hekime değil birbirlerine anlatırlar. Bu arada birikimler tükenebilir ve aile dağılabilir. Oysa tablo çoğu kez ilaç düzenlemesiyle geriler. Bu nedenle soru açıkça sorulmalı ve mümkünse yakından da bilgi alınmalıdır.	BAZI PARKİNSON İLAÇLARI DÜRTÜ DENETİM BOZUKLUKLARINA yol açar: KUMAR, AŞIRI ALIŞVERİŞ, AŞIRI YEME, CİNSEL DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ ve AMAÇSIZ YİNELEYİCİ UĞRAŞLAR. HASTA BUNU KENDİLİĞİNDEN ANLATMAZ çünkü HEM UTANIR HEM İLAÇLA BAĞLANTIYI KURMAZ → HER KONTROLDE DOĞRUDAN sorulmalı ve MÜMKÜNSE YAKINA DA sorulmalıdır: "SON ZAMANLARDA ALIŞVERİŞ, OYUN ya da ŞANS OYUNLARINA OLAĞANDIŞI BİR İLGİNİZ OLDU MU?", "AİLENİZ HARCAMALARINIZDAN YAKINDI MI?" SONUÇLARI AĞIR OLABİLİR: MALİ YIKIM, BORÇLANMA, AİLE İLİŞKİLERİNİN BOZULMASI. TABLO GENELLİKLE İLAÇ DÜZENLEMESİYLE GERİLER ancak DÜZENLEME UZMANA aittir; HASTA KENDİ BAŞINA İLACINI KESMEMELİDİR	—	—	Her kontrolde
VARSANI ve SANRI — önce neden aranır Varsanı ortaya çıktığında önce araya giren nedenin aranması, hem gereksiz ilaçtan hem kötüleşmeden korur. Yakınları hastanın olmayan kişiler gördüğünü söylediğinde tablo hastalığın ilerlemesi sayılır ve bir antipsikotik gündeme gelir. Oysa bu hastalarda varsanılar çoğu kez araya giren basit bir durumla tetiklenir; bir idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, susuz kalma ya da yeni eklenen bir ilaç yeterlidir. Bu neden bulunup düzeltildiğinde tablo geriler. Antipsikotiğin doğrudan verilmesi ise iki riski birden taşır: neden aranmamış olur ve seçilen ilaç dopamin etkisini engelliyorsa hastanın hareket bulguları belirgin biçimde ağırlaşır. Bu nedenle sıralama önemlidir.	VARSANI ve SANRI ORTAYA ÇIKTIĞINDA İLK ADIM ANTİPSİKOTİK YAZMAK DEĞİLDİR. ÖNCE ARAYA GİREN NEDEN ARANIR: ENFEKSİYON (özellikle idrar yolu), SUSUZ KALMA, KABIZLIK ve İDRAR YAPAMAMA, AĞRI, YENİ EKLENEN İLAÇ ve UYKUSUZLUK (ilgili protokol). ARDINDAN DOPAMİNERJİK YÜK GÖZDEN GEÇİRİLİR ve GEREKİRSE UZMAN KARARIYLA AZALTILIR. TİPİK ANTİPSİKOTİKLER KULLANILMAZ çünkü HAREKET BULGULARINI AĞIRLAŞTIRIR; SEÇENEKLER SINIRLIDIR ve KARAR NÖROLOJİYE aittir. AYRICA DEMANS EKLENMESİ değerlendirilmelidir (ilgili protokol). GÖRME BOZUKLUĞU ve İŞİTME KAYBI DÜZELTİLMELİ, ORTAM AYDINLATMASI iyileştirilmelidir. İLAÇ ADLARI KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	—	—	Her varsanı bildiriminde
EGZERSİZ, DÜŞME ve YUTMA Yutma güçlüğünün sorulması gerekir çünkü bu belirti sessiz seyredebilir. Hasta yutmasında bir sorun olduğunu söylemeyebilir; çünkü tıkanma ya da öksürme her zaman olmaz ve azalan yutma gücü yavaş yavaş yerleşir. Bu sırada besinin küçük bir bölümü soluk borusuna kaçmaya başlar ve öksürük refleksi de zayıfladığı için bu kaçış fark edilmez. Sonuç, yineleyen akciğer enfeksiyonlarıdır ve bunlar bu hastalarda başlıca ölüm nedenlerindendir. Bu nedenle yutma doğrudan sorulmalı, yemek süresinin uzayıp uzamadığı, sıvılarda takılma olup olmadığı ve son bir yılda akciğer enfeksiyonu geçirilip geçirilmediği araştırılmalıdır.	EGZERSİZ ve FİZYOTERAPİ TEDAVİNİN PARÇASIDIR ve ERKEN DÖNEMDEN İTİBAREN önerilmelidir; DENGE, YÜRÜYÜŞ ve GÜÇ ÇALIŞMALARI ile KONUŞMA TERAPİSİ yararlıdır. DÜŞMELER DEĞERLENDİRİLMELİDİR: DONMA (yürürken ayakların yere yapışması, özellikle DÖNERKEN, KAPIDAN GEÇERKEN ve DAR ALANDA), AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ, GÖRME SORUNLARI, EVDEKİ ENGELLER ve UYGUNSUZ AYAKKABI. YUTMA GÜÇLÜĞÜ SORULMALIDIR çünkü SESSİZ SEYREDEBİLİR ve AKCİĞERE KAÇMAYA yol açar (ilgili protokol); ÖKSÜRÜK, YEMEKTE TAKILMA, YEMEK SÜRESİNİN UZAMASI ve YİNELEYEN AKCİĞER ENFEKSİYONU sorgulanmalıdır. KİLO, BESLENME ve KEMİK SAĞLIĞI izlenmelidir	—	—	İzlem boyunca

Alternatif

İlaçlara bağlı parkinsonizm, en sık karışan tablodur ve ilaç sorgusu gerektirir.
Esansiyel tremor, titremenin sık nedenidir ve farklı yönetilir.
Damarsal parkinsonizm, alt gövdede belirgindir (ilgili protokol).
Normal basınçlı hidrosefali, yürüme ve idrar sorunlarıyla birliktedir.
Lewy cisimcikli demans, erken varsanı ve bilişsel dalgalanmayla gider.
Atipik parkinsonizm tabloları, erken düşme ve göz hareketi bozukluğu yapar.
Depresyon, yavaşlama ve isteksizlikle karışabilir (ilgili protokol).
Hipotiroidi, yavaşlama yapar (ilgili protokol).
Servikal miyelopati, yürüme bozukluğu yapar.
B12 eksikliği değerlendirilmelidir.

Kırmızı bayraklar

HASTANEDE İLAÇ SAATİNİN SERVİS DÜZENİNE UYDURULMASI → serviste ilaçlar BELİRLENMİŞ SAATLERDE dağıtılır ve BU DÜZEN ÇOĞU İLAÇ İÇİN SORUN YARATMAZ; Parkinson hastasında ise İLACIN ETKİSİ KISA SÜRELİDİR ve KİŞİYE ÖZEL BİR ÇİZELGEYE göre ayarlanmıştır → BİR DOZ GECİKTİĞİNDE hasta HAREKET EDEMEZ duruma gelir, YUTMASI BOZULUR ve DÜŞME RİSKİ ARTAR; bu tablo SERVİSTE HASTALIĞIN KÖTÜLEŞMESİ SANILIR.
AĞIZDAN ALAMAYAN HASTADA İLACIN TÜMÜYLE KESİLMESİ → ANİ KESİLME ATEŞ ve KAS KATILIĞIYLA GİDEN ÖLÜMCÜL BİR TABLOYA yol açabilir (ilgili protokol) → tedavi KESİLMEZ, ALTERNATİF YOL İÇİN NÖROLOJİYE İVEDİ DANIŞILIR.
AMELİYAT ÖNCESİ AÇ KALMA ve SONRASI DÖNEMİN önceden planlanmaması.
BULANTI ve HUZURSUZLUK İÇİN DOPAMİN ENGELLEYİCİ İLAÇ YAZILMASI → bulantısı olana BULANTI İLACI, huzursuz yaşlıya YATIŞTIRICI vermek OLAĞAN ve DOĞRU GÖRÜNEN kararlardır ve bu ilaçlar ACİLDE GÜNDE DEFALARCA kullanılır; ANCAK bir bölümü BEYİNDE DOPAMİN ETKİSİNİ ENGELLEYEREK ÇALIŞIR ve BU HASTALIKTA ZATEN EKSİK OLAN ETKİYİ DAHA DA AZALTIR → hasta BİRKAÇ SAAT İÇİNDE KATILAŞIR, HAREKET EDEMEZ HÂLE GELİR ve TABLO GÜNLERCE SÜREBİLİR; hekim bağlantıyı kurmadığında KÖTÜLEŞME HASTALIĞA ya da YATIŞ NEDENİNE BAĞLANIR.
TİPİK ANTİPSİKOTİKLERİN kullanılması.
GÖRÜŞMENİN YALNIZCA TİTREME ÜZERİNDEN yürütülmesi → hastanın günlük yaşamını EN ÇOK ZORLAYAN ŞEYLER ÇOĞU KEZ BAŞKADIR: YILLARDIR SÜREN KABIZLIK, AYAĞA KALKINCA GÖZLERİN KARARMASI, GECELERİ BAĞIRARAK UYANMA, SÜREKLİ YORGUNLUK ve ÇÖKKÜNLÜK → hasta bunları HASTALIĞININ PARÇASI SAYMAZ, AYRI SORUNLAR OLARAK GÖRÜR ya da YAŞA BAĞLAR ve KENDİLİĞİNDEN ANLATMAZ.
KABIZLIĞIN önemsenmemesi → İLACIN EMİLİMİNİ BOZARAK TEDAVİNİN ETKİSİNİ AZALTIR.
TANSİYONUN YALNIZCA OTURARAK ÖLÇÜLMESİ → poliklinikte NORMAL BULUNUR ve KAYDA NORMAL GEÇER; oysa sorun AYAĞA KALKILDIĞI ANDA ortaya çıkar → hasta bunu BAŞ DÖNMESİ OLARAK DEĞİL "GÖZLERİM KARARIYOR" ya da "SENDELİYORUM" diye anlatır, bazen YALNIZCA DÜŞME ÖYKÜSÜYLE gelir ve DÜŞME YAŞLILIKTA OLAĞAN SAYILDIĞINDA NEDEN HİÇ ARANMAZ.
DÜŞMEYE KATKI VEREN TANSİYON İLAÇLARININ gözden geçirilmemesi.
GÜNDÜZ ANİ UYKUYA DALMANIN ve ARAÇ KULLANIMININ sorulmaması.
DÜRTÜ DENETİM BOZUKLUKLARININ sorulmaması → hasta kumar oynamaya başladığında bunu BİR HASTALIK BELİRTİSİ OLARAK GÖRMEZ; KİŞİSEL BİR ZAAF SAYAR ve UTANIR, ayrıca hekime gitme nedeni TİTREME ve YÜRÜME olduğu için KONUYU AÇMAYI GEREKSİZ BULUR → aile SORUNU FARK EDER ancak HASTALIKLA İLİŞKİLENDİRMEDİĞİ İÇİN HEKİME DEĞİL BİRBİRLERİNE ANLATIR; bu arada BİRİKİMLER TÜKENEBİLİR ve AİLE DAĞILABİLİR. Tablo ÇOĞU KEZ İLAÇ DÜZENLEMESİYLE GERİLER.
VARSANIDA DOĞRUDAN ANTİPSİKOTİK verilmesi → İKİ RİSKİ BİRDEN TAŞIR: NEDEN ARANMAMIŞ OLUR ve SEÇİLEN İLAÇ DOPAMİN ETKİSİNİ ENGELLİYORSA HAREKET BULGULARI BELİRGİN BİÇİMDE AĞIRLAŞIR → önce ENFEKSİYON, SUSUZ KALMA, KABIZLIK, AĞRI ve YENİ İLAÇ aranır.
YUTMA GÜÇLÜĞÜNÜN sorulmaması → belirti SESSİZ SEYREDEBİLİR: TIKANMA ya da ÖKSÜRME HER ZAMAN OLMAZ ve AZALAN YUTMA GÜCÜ YAVAŞ YERLEŞİR; besinin küçük bir bölümü SOLUK BORUSUNA KAÇMAYA BAŞLAR ve ÖKSÜRÜK REFLEKSİ DE ZAYIFLADIĞI İÇİN BU KAÇIŞ FARK EDİLMEZ → SONUÇ YİNELEYEN AKCİĞER ENFEKSİYONLARIDIR ve BUNLAR BU HASTALARDA BAŞLICA ÖLÜM NEDENLERİNDENDİR.
EGZERSİZ ve FİZYOTERAPİNİN önerilmemesi.
İLAÇLARA BAĞLI PARKİNSONİZMİN düşünülmemesi → ilaç sorgusu yapılmalıdır.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Durumu dengeli, ilaç çizelgesi oturmuş, düşmesi ve yutma güçlüğü bulunmayan hasta: planlanmış nöroloji kontrolü, hareket dışı belirtilerin sorgulanması, egzersiz ve fizyoterapi.
Sarı alan: Artan düşmeler, donma, ayağa kalkınca tansiyon düşmesi, yutma güçlüğü, dürtü denetim bozukluğu bulguları, yeni varsanı, ilaç etkisinde dalgalanma, gündüz ani uykuya dalma ve araç kullanımı, planlanan ameliyat: ivedi nöroloji değerlendirmesi ve ameliyat öncesi ilaç planı.
Kırmızı alan: Ateş, kas katılığı, terleme ve bilinç değişikliği — özellikle ilaç kesildikten ya da geciktirildikten sonra: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ağızdan ilaç alamayan ve tedavisi kesilmiş hasta: ivedi değerlendirme. Dopamin engelleyici ilaç sonrası hareket edememe ve katılık: acil değerlendirme. Yutamama, boğulma ve akciğer enfeksiyonu bulguları: acil değerlendirme (ilgili protokol). Düşme sonrası kafa travması: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ani bilinç ve davranış değişikliği: deliryum olarak acil değerlendirme (ilgili protokol). İdrar yapamama: acil değerlendirme (ilgili protokol).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — hastanede ilaç saati ve yasak ilaçlar

EN SIK ve EN ÖNLENEBİLİR ZARAR HASTANEDE GERÇEKLEŞİR | Serviste ilaçlar BELİRLENMİŞ SAATLERDE dağıtılır ve BU DÜZEN ÇOĞU İLAÇ İÇİN SORUN YARATMAZ: BİRKAÇ SAATLİK KAYMA ÖNEMSİZDİR | PARKİNSON HASTASINDA DURUM FARKLIDIR: hastanın aldığı ilacın ETKİSİ KISA SÜRELİDİR ve KİŞİYE ÖZEL BİR ÇİZELGEYE GÖRE AYARLANMIŞTIR | BİR DOZ GECİKTİĞİNDE hasta HAREKET EDEMEZ DURUMA GELİR, YUTMASI BOZULUR ve DÜŞME RİSKİ ARTAR → BU TABLO SERVİSTE HASTALIĞIN KÖTÜLEŞMESİ SANILIR | İKİNCİ SORUN: hasta AMELİYAT ya da YUTMA GÜÇLÜĞÜ nedeniyle ağızdan alamadığında İLAÇ TÜMÜYLE KESİLİR → ANİ KESİLME ATEŞ ve KAS KATILIĞIYLA GİDEN ÖLÜMCÜL BİR TABLOYA yol açabilir (ilgili protokol) | YAPILACAKLAR: HASTANIN KENDİ ÇİZELGESİNİ YAZILI AL ve AYNEN SÜRDÜR | ÇİZELGEYİ HEMŞİRELİK PLANINA GEÇİR | İLACIN HASTA BAŞINDA BULUNMASINA İZİN VERİLMESİNİ DEĞERLENDİR | AMELİYAT ÖNCESİ AÇ KALMA ve SONRASI DÖNEMİ ÖNCEDEN PLANLA | AĞIZDAN ALAMAYANDA TEDAVİYİ KESME, ALTERNATİF YOL İÇİN NÖROLOJİYE İVEDİ DANIŞ | KAÇINILACAK İLAÇLAR — HATANIN NEDEN BU KADAR SIK OLDUĞU | Bulantısı olana BULANTI İLACI, huzursuz yaşlıya YATIŞTIRICI vermek OLAĞAN ve DOĞRU GÖRÜNEN KARARLARDIR; bu ilaçlar ACİL SERVİSTE ve SERVİSTE GÜNDE DEFALARCA KULLANILIR | ANCAK BUNLARIN BİR BÖLÜMÜ BEYİNDE DOPAMİN ETKİSİNİ ENGELLEYEREK ÇALIŞIR ve PARKİNSON HASTALIĞINDA ZATEN EKSİK OLAN BU ETKİYİ DAHA DA AZALTIR | SONUÇ BİRKAÇ SAAT İÇİNDE ORTAYA ÇIKAR: hasta KATILAŞIR, HAREKET EDEMEZ HÂLE GELİR ve BU TABLO GÜNLERCE SÜREBİLİR | Hekim bu bağlantıyı kurmadığında KÖTÜLEŞME HASTALIĞA ya da YATIŞA YOL AÇAN DURUMA BAĞLANIR | KURAL: PARKİNSON HASTASINDA BULANTI, HUZURSUZLUK ya da VARSANI İÇİN İLAÇ YAZILMADAN ÖNCE HASTANIN TANISI HATIRLANIR ve BU ETKİ SORGULANIR | TİPİK ANTİPSİKOTİKLER KULLANILMAZ | GÜVENLİ SEÇENEKLER ve KAÇINILACAK İLAÇ ADLARI KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR | HASTA ve YAKINI BİLGİLENDİRİLİR ve TAŞINABİLİR BİR BİLGİ KARTI ÖNERİLİR

Hastanede ilaç saatinin kaçırılması en sık ve en önlenebilir zarardır: serviste birkaç saatlik kayma çoğu ilaç için önemsizdir ama bu hastalıkta bir doz gecikmesi hastayı hareketsiz bırakır ve tablo kötüleşme sanılır; ani kesilme ölümcül olabilir. Dopamin engelleyici bulantı ve yatıştırıcı ilaçlar refleks olarak yazıldığı için hata sıktır; hasta saatler içinde katılaşır ve bu kötüleşme yatış nedenine bağlanır.

Titreme dışındakiler: tansiyon, dürtü denetimi, yutma

YAŞAM KALİTESİNİ TİTREME DEĞİL HAREKET DIŞI BELİRTİLER BELİRLER | Bu hastalık dışarıdan TİTREME ve YAVAŞLIKLA TANINIR; hasta da yakını da bunları anlatır ve GÖRÜŞME DOĞAL OLARAK BURAYA YÖNELİR | OYSA hastanın günlük yaşamını EN ÇOK ZORLAYAN ŞEYLER ÇOĞU KEZ BAŞKADIR: YILLARDIR SÜREN KABIZLIK | AYAĞA KALKINCA GÖZLERİN KARARMASI | GECELERİ BAĞIRARAK UYANMA | SÜREKLİ YORGUNLUK ve ÇÖKKÜNLÜK | Hasta bunları HASTALIĞININ PARÇASI SAYMAZ: AYRI SORUNLAR OLARAK GÖRÜR ya da YAŞA BAĞLAR ve KENDİLİĞİNDEN ANLATMAZ → SORULDUĞUNDA ORTAYA ÇIKARLAR ve ÖNEMLİ BİR BÖLÜMÜ TEDAVİ EDİLEBİLİR | KABIZLIĞIN AYRI BİR ÖNEMİ VARDIR: İLACIN EMİLİMİNİ BOZARAK TEDAVİNİN ETKİSİNİ AZALTIR | HER KONTROLDE TEK TEK SORULACAKLAR: KABIZLIK | AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ | UYKU BOZUKLUĞU ve UYKUDA BAĞIRMA-ÇIRPINMA | GÜNDÜZ ANİ UYKUYA DALMA (ARAÇ KULLANIMI!) | ÇÖKKÜNLÜK ve KAYGI | İDRAR YAKINMALARI | SALYA AKMASI | KOKU ALAMAMA | AĞRI | YUTMA GÜÇLÜĞÜ ve KİLO KAYBI | TANSİYON YATARAK ve AYAKTA ÖLÇÜLÜR — YALNIZCA OTURARAK ÖLÇÜM TABLOYU GİZLER | Poliklinikte tansiyon HASTA OTURUR DURUMDAYKEN ÖLÇÜLÜR, NORMAL BULUNUR ve KAYDA NORMAL GEÇER | OYSA SORUN AYAĞA KALKILDIĞI ANDA ORTAYA ÇIKAR: kan basıncı düşer ve BEYİN BİRKAÇ SANİYE YETERİNCE KANLANAMAZ | Hasta bunu BAŞ DÖNMESİ OLARAK DEĞİL "GÖZLERİM KARARIYOR" ya da "AYAĞA KALKINCA SENDELİYORUM" diye anlatır, BAZEN YALNIZCA DÜŞME ÖYKÜSÜYLE gelir → DÜŞME YAŞLILIKTA OLAĞAN SAYILDIĞINDA NEDEN HİÇ ARANMAZ | Yatarak ve ayakta ölçüm BU TABLOYU BİRKAÇ DAKİKADA ORTAYA ÇIKARIR; ayrıca hastanın TANSİYON İLAÇLARI BU DURUMU AĞIRLAŞTIRIYOR OLABİLİR ve GÖZDEN GEÇİRİLMELİDİR | DÜRTÜ DENETİM BOZUKLUKLARI DOĞRUDAN SORULUR — BAĞLANTI KENDİLİĞİNDEN KURULMAZ | Bazı ilaçlar KUMAR, AŞIRI ALIŞVERİŞ, AŞIRI YEME, CİNSEL DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİKLERİ ve AMAÇSIZ YİNELEYİCİ UĞRAŞLARA yol açar | Hasta bunu BİR HASTALIK BELİRTİSİ OLARAK GÖRMEZ: KİŞİSEL BİR ZAAF SAYAR ve UTANIR; ayrıca hekime gitme nedeni TİTREME ve YÜRÜME olduğu için KONUYU AÇMAYI GEREKSİZ BULUR | AİLENİN DURUMU FARKLIDIR: genellikle SORUNU ONLAR FARK EDER, ancak HASTALIKLA İLİŞKİLENDİRMEDİKLERİ İÇİN HEKİME DEĞİL BİRBİRLERİNE ANLATIRLAR → BU ARADA BİRİKİMLER TÜKENEBİLİR ve AİLE DAĞILABİLİR | OYSA TABLO ÇOĞU KEZ İLAÇ DÜZENLEMESİYLE GERİLER → SORU AÇIKÇA sorulur ve MÜMKÜNSE YAKINA DA: "ALIŞVERİŞ, OYUN ya da ŞANS OYUNLARINA OLAĞANDIŞI BİR İLGİNİZ OLDU MU?" | "AİLENİZ HARCAMALARINIZDAN YAKINDI MI?" | YUTMA GÜÇLÜĞÜ SORULUR — SESSİZ SEYREDEBİLİR | Hasta yutmasında sorun olduğunu SÖYLEMEYEBİLİR çünkü TIKANMA ya da ÖKSÜRME HER ZAMAN OLMAZ ve AZALAN YUTMA GÜCÜ YAVAŞ YAVAŞ YERLEŞİR | Bu sırada BESİNİN KÜÇÜK BİR BÖLÜMÜ SOLUK BORUSUNA KAÇMAYA BAŞLAR ve ÖKSÜRÜK REFLEKSİ DE ZAYIFLADIĞI İÇİN BU KAÇIŞ FARK EDİLMEZ → SONUÇ YİNELEYEN AKCİĞER ENFEKSİYONLARIDIR ve BUNLAR BU HASTALARDA BAŞLICA ÖLÜM NEDENLERİNDENDİR | SORULACAKLAR: ÖKSÜRÜK | YEMEKTE TAKILMA | YEMEK SÜRESİNİN UZAMASI | SON BİR YILDA AKCİĞER ENFEKSİYONU | VARSANIDA ÖNCE NEDEN ARANIR: ENFEKSİYON | SUSUZ KALMA | KABIZLIK | AĞRI | YENİ İLAÇ | UYKUSUZLUK → sonra DOPAMİNERJİK YÜK UZMAN KARARIYLA gözden geçirilir | EGZERSİZ ve FİZYOTERAPİ TEDAVİNİN PARÇASIDIR

Yaşam kalitesini titreme değil hareket dışı belirtiler belirler ve hasta bunları hastalığın parçası saymadığı için sorulmadıkça ortaya çıkmaz; kabızlık ayrıca ilacın emilimini bozar. Tansiyon yatarak ve ayakta ölçülmelidir, oturarak ölçüm tabloyu gizler ve düşme yaşlılığa bağlanır. Dürtü denetim bozukluğu doğrudan sorulmalıdır çünkü hasta utanır ve aile hastalıkla ilişkilendirmez. Yutma güçlüğü sessiz seyreder ve yineleyen akciğer enfeksiyonlarına yol açar.

Öne çıkan dış kaynaklar

NICE Parkinson disease recommendationsİlaçların ani kesilmemesi, zamanında verilmesi ve uzun dönem tedavi.
NICE levodopa in hospital quality statementLevodopanın bireysel saatinde verilmesi ve gecikme güvenliği.
NICE full Parkinson guidelineMotor ve non-motor semptomların kapsamlı yönetimi.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Parkinson hastalığında en sık ve en önlenebilir zarar hastanede gerçekleşir; ilaç saati tedavinin kendisidir ve servisin olağan saatlerine uydurulduğunda ya da ağızdan alamadığı için kesildiğinde hasta hareketsiz kalır, ani kesilme ise ölümcül bir tabloya yol açabilir. İkinci kritik nokta ilaç seçimidir: bulantı ve huzursuzluk için sık kullanılan bazı ilaçlar dopamin etkisini engeller ve hastayı saatler içinde yatağa bağlayabilir.

Yaşam kalitesini titreme değil hareket dışı belirtiler belirler ve bunlar görüşme titremeye odaklandığı için sorulmaz. Bazı ilaçlar dürtü denetim bozukluklarına yol açar ve hasta bunu kendiliğinden anlatmaz.

Varsanıda önce araya giren neden aranmalıdır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

İlaçlara bağlı parkinsonizm, en sık karışan tablodur.
Esansiyel tremor, farklı yönetilir.
Damarsal parkinsonizm değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Normal basınçlı hidrosefali düşünülmelidir.
Lewy cisimcikli demans, erken varsanı ile gider.
Atipik parkinsonizm tabloları, erken düşme yapar.
Depresyon, yavaşlamayla karışabilir (ilgili protokol).
Hipotiroidi değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
Servikal miyelopati, yürüme bozukluğu yapar.
B12 eksikliği araştırılmalıdır.

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta önlenebilir zararın büyük bölümü tedavi dışı kararlardan doğar. Birinci ve en önemli nokta hastanede ilaç saatinin korunmasıdır.

İkinci nokta ani kesilmenin ölümcül olabilmesidir. Üçüncü nokta dopamin etkisini engelleyen ilaçların refleks olarak yazılmasıdır.

Dördüncü nokta yaşam kalitesini hareket dışı belirtilerin belirlemesidir. Beşinci nokta tansiyonun ayakta ölçülmemesi nedeniyle düşme nedeninin görünmez kalmasıdır.

Altıncı nokta dürtü denetim bozukluklarının sorulmadıkça ortaya çıkmamasıdır. Yedinci nokta varsanıda önce araya giren nedenin aranmasıdır.

Son nokta yutma güçlüğünün sessiz seyretmesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

İlacın kesilmesine bağlı ateş ve kas katılığı tablosu gelişebilir (ilgili protokol).
Düşmeler, kırıklar ve kafa travması olur (ilgili protokol).
Yutma güçlüğüne bağlı akciğere kaçma ve zatürre gelişir (ilgili protokol).
Ayağa kalkınca tansiyon düşmesine bağlı bayılma ve yaralanma olur.
Dürtü denetim bozukluğuna bağlı mali ve toplumsal yıkım görülür.
Varsanı ve sanrı gelişir.
Demans eklenir (ilgili protokol).
Kabızlık ve bağırsak tıkanıklığı görülür.
Beslenme yetersizliği ve kilo kaybı olur.
Bası yaraları ve hareketsizliğe bağlı sorunlar gelişir.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Yatan hastada ilaç çizelgesi aynen sürdürülmelidir.
Ameliyat planlanan hastada ilaç planı önceden yapılmalıdır.
Ağızdan alamayan hastada alternatif yol ivedi planlanmalıdır.
Bakım evinde kalan hastada ilaç saatleri denetlenmelidir.
Araç kullanan hastada gündüz ani uykuya dalma sorgulanmalıdır.
Demans eklenen hastada ilaç yükü yeniden değerlendirilir (ilgili protokol).
Düşme öyküsü bulunanlarda kemik sağlığı değerlendirilmelidir.
Yalnız yaşayanlarda ilaç uyumu ve güvenlik ayrıca planlanır.
Genç başlangıçlı hastalarda dürtü denetim bozukluğu riski ayrıca gözetilir.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Parkinson izlemi yalnızca hareket bulguları üzerinden yürütülmemelidir. Her kontrolde ilaç çizelgesi ve etkinin gün içindeki dalgalanması sorulmalı, hastanın kendi saatlerini koruyup koruyamadığı doğrulanmalıdır.

Hareket dışı belirtiler tek tek sorulmalıdır: kabızlık, uyku, gündüz uykuya dalma, duygudurum, idrar yakınmaları, salya, ağrı ve yutma. Tansiyon yatarak ve ayakta ölçülmelidir.

Düşmeler, donma ve ev güvenliği değerlendirilmelidir. Dürtü denetim bozuklukları doğrudan ve mümkünse yakına da sorulmalıdır.

Yutma güçlüğü, kilo ve yineleyen akciğer enfeksiyonları izlenmelidir. Egzersiz, fizyoterapi ve konuşma terapisi sürdürülmelidir.

Yatış ve ameliyat planlandığında ilaç çizelgesi önceden yazılı olarak iletilmelidir. Hastaya ve yakınına kaçınılması gereken ilaçlar anlatılmalı ve taşınabilir bir bilgi kartı önerilmelidir.

Uyarı bulguları verilmelidir; ateş ve kas katılığı, ilaç alamama, yutamama, düşme sonrası kötüleşme ve ani bilinç değişikliği beklemeden başvuru gerektirir.