Sarı alan Nöroloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Periferik Nöropati — Ağrısız Uyuşmuş Ayak Ağrılı Ayaktan Daha Tehlikelidir ve Ayakkabı ile Çorap Çıkarılmadan Muayene Yapılmaz

Periferik nöropatide DİKKATİ ÇEKEN BELİRTİ AĞRIDIR; hasta YANMA, KARINCALANMA ve ELEKTRİK ÇARPMASI BENZERİ HİSLERLE başvurur ve GÖRÜŞME AĞRI ÜZERİNDEN yürür. OYSA ASIL TEHLİKELİ TABLO AĞRISIZ OLANDIR:

KORUYUCU DUYUSUNU YİTİRMİŞ AYAK ARTIK YARALANMAYI HABER VERMEZ. HASTA AYAKKABISININ İÇİNDEKİ ÇAKIL TAŞINI, SU TOPLAMASINI ya da SICAK SUYUN YAKTIĞINI FARK ETMEZ; KÜÇÜK BİR YARA GÜNLER İÇİNDE DERİNLEŞİR ve HASTA BUNU ANCAK KOKU ya da AKINTI ORTAYA ÇIKTIĞINDA GÖRÜR.

BU NEDENLE UYUŞMA YAKINMASI OLAN HASTA "AĞRISI YOK" DİYE RAHATLATILMAZ; TERSİNE DAHA YÜKSEK RİSKLİDİR. İKİNCİ KRİTİK NOKTA MUAYENEDİR:

BU HASTALARDA AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMADAN YAPILAN MUAYENE EKSİKTİR ve UYGULAMADA EN SIK ATLANAN ADIM BUDUR. ÜÇÜNCÜ NOKTA, DÜZELTİLEBİLİR NEDENLERİN ARANMASIDIR:

B12 EKSİKLİĞİ, ALKOL, TİROİT BOZUKLUĞU ve İLAÇLAR; BURADA ÖZELLİKLE GÖZDEN KAÇAN BİR AYRINTI VARDIR — UZUN SÜRELİ METFORMİN KULLANIMI B12 DÜZEYİNİ DÜŞÜREBİLİR ve ŞEKER HASTASINDA TABLO DOĞRUDAN ŞEKERE BAĞLANDIĞI İÇİN ARAŞTIRILMAZ. DÖRDÜNCÜ NOKTA, HIZLI İLERLEYEN, ASİMETRİK ya da GÜÇ KAYBININ ÖN PLANDA OLDUĞU TABLONUN OLAĞAN NÖROPATİ SAYILMAMASIDIR.

TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Ayakkabı ve çorabı çıkararak iki ayağı, parmak aralarını, tabanı, nasır/deformiteyi, cilt bütünlüğünü, ısı-rengi ve dorsalis pedis/posterior tibial nabızları değerlendir; ağrının olmaması koruyucu duyunun sağlam olduğunu göstermez.
Koruyucu duyu için 10 g monofilament, titreşim için 128 Hz diyapazon, ağrı/ısı duyusu, Aşil refleksi ve gerekirse propriosepsiyon testini kaydet. Monofilament kaybı, deformite veya periferik arter hastalığında diyabetik ayak ülseri ve düşme riski artar.
Başlangıç etiyoloji paneli: hemogram, kapsamlı metabolik panel/kreatinin, açlık glukozu ve HbA1c, B12; B12 düşük-normal ise metilmalonik asit ± homosistein, TSH ve serum protein elektroforezi/immünfiksasyon. Alkol, beslenme, kemoterapi/ilaç, böbrek, HIV, hepatit ve aile öyküsünü klinik bağlama göre araştır.
Hızlı ilerleyen günler-haftalar, asimetrik/mononöropatik, belirgin motor, proksimal, üst ekstremite baskın, akut şiddetli ağrı, otonom kriz, sistemik bulgu veya sfinkter/eğer bölgesi bulgusu olağan distal polinöropati değildir; acil nöroloji, EMG/iletim çalışması ve hedefli MRI/CSF değerlendirmesi gerekir.
Ağrılı nöropatik semptomlarda hedef ağrının tamamen sıfırlanması değil uyku ve işlevdir; doz düşük başlayıp titre edilir. Duloksetin, pregabalin/gabapentin veya uygun trisiklik gibi ilk basamak seçenekler komorbidite ve böbrek fonksiyonuna göre seçilir; opioidler ilk seçenek değildir.
Uzun süre metformin kullanan diyabetlide B12 eksikliğini özellikle değerlendir; kemoterapi, izoniazid, metronidazol, amiodaron ve diğer nörotoksik ilaçları gözden geçir. Altta yatan glisemik, beslenme, tiroid, renal veya toksik neden düzeltilmeden yalnız analjezik artırma.
Her kontrolde ayak muayenesi, yara/nasır/ayakkabı uygunluğu, düşme ve otonom semptomlar (ortostatik tansiyon, gastroparezi, barsak-mesane-cinsel işlev) sorgulanır. Yeni yara, kızarıklık, şişlik, koku/akıntı, soğukluk-renk değişikliği veya hızla ilerleyen güçsüzlükte beklemeden başvur.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
AĞRISIZ AYAK DAHA TEHLİKELİDİR Ağrısız ayağın daha tehlikeli olması, sezgiye ters düşen ve bu nedenle hem hasta hem hekim tarafından gözden kaçan bir gerçektir. Ağrı bir yakınmadır ve hasta ağrıyla başvurur; ağrısı olmayan ise sorunu olmadığını düşünür. Oysa ağrı aynı zamanda bir koruma düzeneğidir; ayağımızı yanlış bastığımızda, ayakkabımız vurduğunda ya da bir şey battığında bize haber verir ve davranışımızı değiştiririz. Bu düzenek ortadan kalktığında yaralanma sessizce oluşur ve büyür. Hasta akşam ayakkabısını çıkardığında altında derin bir yara bulabilir ve bunun ne zaman olduğunu bilemez. Bu nedenle uyuşma bildiren hastada yakınma azlığı bir güvence değil, bir risk göstergesidir.	GÖRÜŞME AĞRI ÜZERİNDEN YÜRÜR çünkü DİKKATİ ÇEKEN BELİRTİ AĞRIDIR. OYSA KORUYUCU DUYUSUNU YİTİRMİŞ AYAK ARTIK YARALANMAYI HABER VERMEZ: hasta AYAKKABISININ İÇİNDEKİ ÇAKIL TAŞINI, SU TOPLAMASINI, SICAK SUYUN YAKTIĞINI ya da DAR AYAKKABININ VURDUĞUNU FARK ETMEZ; KÜÇÜK BİR YARA GÜNLER İÇİNDE DERİNLEŞİR ve HASTA BUNU ANCAK KOKU, AKINTI ya da ÇORABINDA LEKE gördüğünde anlar (ilgili protokol). BU NEDENLE UYUŞMA YAKINMASI OLAN HASTA "AĞRINIZ YOKSA SORUN YOK" DİYE RAHATLATILMAZ; TERSİNE AYAK YARASI ve UZUV KAYBI açısından DAHA YÜKSEK RİSKLİDİR ve KORUYUCU BAKIM EĞİTİMİ ÖNCELİKLİDİR	Çocukta nöropati enderdir ve uzman değerlendirmesi gerektirir	—	Her değerlendirmede
AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILIR Ayakkabı ve çorabın çıkarılmaması, bu alandaki en sık ve en kolay düzeltilebilir eksiktir. Poliklinik koşullarında zaman kısıtlıdır, hasta ayakkabısını çıkarmakta zorlanır ve yakınması ayakla ilgili değilse bu adım gereksiz görünür. Oysa bu hastaların önemli bir bölümünde ayakta bakılmadıkça görülemeyecek bulgular vardır; bir nasır, parmak arasında bir çatlak ya da başlamış bir yara. Bunların hiçbiri yakınma yaratmaz çünkü duyu azalmıştır. Yara yalnızca ilerlediğinde ve enfeksiyon geliştiğinde fark edilir; o noktada tedavi çok daha güçtür. Ayrıca ayakkabının içine bakmak da muayenenin parçasıdır; içeride unutulmuş bir cisim ya da bozulmuş bir taban yaranın nedeni olabilir.	BU HASTALARDA AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMADAN YAPILAN MUAYENE EKSİKTİR ve UYGULAMADA EN SIK ATLANAN ADIM BUDUR. HER İKİ AYAK, PARMAK ARALARI, TABAN ve TOPUK GÖRÜLMELİDİR. DEĞERLENDİRİLECEKLER: KORUYUCU DUYU (monofilaman ya da eşdeğer yöntem), TİTREŞİM DUYUSU, AŞİL REFLEKSİ, CİLT BÜTÜNLÜĞÜ ve RENGİ, NASIR ve ÇATLAK, DEFORMİTE ve BASI NOKTALARI, TIRNAK BAKIMI ve MANTAR, PARMAK ARASI MACERASYON, AYAK NABIZLARI (ilgili protokol) ve AYAKKABININ İÇİ. NASIR, KORUYUCU DUYUSU AZALMIŞ AYAKTA BASI NOKTASINI GÖSTERİR ve YARANIN HABERCİSİDİR. MUAYENE ARALIKLARI ve YÖNTEM KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	—	—	Planlanmış aralıklarla
DÜZELTİLEBİLİR NEDENLER — B12 ve metformin Metforminin B12 düzeyini düşürmesi, düzeltilebilir bir nedenin sistemli olarak atlanmasına yol açar. Şeker hastasında ayaklarda uyuşma ortaya çıktığında tanı neredeyse kendiliğinden konulur; bu hastalığın bilinen bir sonucudur ve başka bir açıklama aranmaz. Bu çıkarım çoğu kez doğrudur ancak tek olasılık değildir. Metformin uzun süre kullanıldığında B12 emilimini azaltabilir ve B12 eksikliği de aynı tabloyu yapar. Aradaki fark önemlidir çünkü B12 eksikliğine bağlı tablo tedaviyle düzelebilir, oysa şekere bağlanan tabloda yalnızca izlem yapılır. Bu nedenle uzun süre metformin kullanan ve nöropati gelişen hastada B12 düzeyi değerlendirilmelidir; bu basit bir tetkiktir ve geri döndürülebilir bir nedeni ortaya çıkarabilir.	ARANACAK DÜZELTİLEBİLİR NEDENLER: B12 EKSİKLİĞİ, ALKOL KULLANIMI (ilgili protokol), TİROİT İŞLEV BOZUKLUĞU (ilgili protokol), BÖBREK YETMEZLİĞİ (ilgili protokol), İLAÇLAR (kemoterapi ilaçları başta olmak üzere, bazı antibiyotikler ve diğerleri), D VİTAMİNİ, ÇÖLYAK HASTALIĞI, MONOKLONAL GAMMOPATİ ve TEKRARLAYAN BASI. ÖZELLİKLE GÖZDEN KAÇAN AYRINTI: UZUN SÜRELİ METFORMİN KULLANIMI B12 DÜZEYİNİ DÜŞÜREBİLİR ve ŞEKER HASTASINDA NÖROPATİ DOĞRUDAN ŞEKERE BAĞLANDIĞI İÇİN B12 HİÇ BAKILMAZ → UZUN SÜRE METFORMİN KULLANAN HASTADA B12 DEĞERLENDİRİLMELİDİR. ŞEKER HASTALIĞI BULUNAN HASTADA DA NÖROPATİNİN BAŞKA BİR NEDENİ OLABİLİR ve TABLO ATİPİKSE ARAŞTIRILMALIDIR	—	—	Tanı aşamasında
OLAĞAN NÖROPATİ SAYILMAYACAK TABLOLAR Tablonun olağan olup olmadığının ayırt edilmesi, tedavi edilebilir ve acil hastalıkların gözden kaçmasını önler. Diyabete ya da yaşa bağlı nöropati belirli bir örüntü izler; iki ayakta simetrik olarak başlar, çorap giyme biçiminde yukarı doğru yavaşça ilerler ve his kaybı güç kaybından önde gider. Bu örüntüye uymayan her tablo başka bir nedeni işaret eder. Günler içinde ilerleyen ve güçsüzlüğün ön planda olduğu bir tablo, tedavisi ve aciliyeti tümüyle farklı bir hastalık olabilir. Tek taraflı ya da asimetrik tutulum damar iltihabını düşündürebilir. İdrar tutamama ve eyer bölgesinde uyuşma ise cerrahi aciliyet taşır. Bu nedenle örüntü, tanı kadar önemlidir.	ŞU TABLOLAR OLAĞAN NÖROPATİ SAYILMAZ ve İVEDİ DEĞERLENDİRME gerektirir: GÜNLER ya da HAFTALAR İÇİNDE HIZLA İLERLEYEN tablo (ilgili protokol), ASİMETRİK ya da TEK TARAFLI tutulum, GÜÇ KAYBININ HİS KAYBINDAN DAHA ÖN PLANDA olması, GÖVDEYE YAKIN KASLARIN tutulması, BELİRTİLERİN ELLERDE ÖNCE başlaması, ANİ ve AĞIR AĞRIYLA başlangıç, SİSTEMİK BULGULARIN EŞLİK ETMESİ (ateş, kilo kaybı, döküntü, eklem yakınmaları), İDRAR ve DIŞKI TUTAMAMA ile EYER BÖLGESİNDE UYUŞMA (ACİL — ilgili protokol) ve SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ (ACİL). BU TABLOLARDA İLTİHABİ SİNİR HASTALIKLARI, DAMAR İLTİHAPLARI, OMURİLİK BASISI ve DİĞER NEDENLER düşünülmelidir. TİPİK TABLO İSE SİMETRİK, AYAKLARDAN BAŞLAYAN ve YAVAŞ İLERLEYEN olandır	Çocukta her tablo uzman değerlendirmesi gerektirir	—	İlk değerlendirmede
AĞRI TEDAVİSİ — beklenti baştan konulur Beklentinin baştan konulması, hem gereksiz doz artışını hem tedavinin erken bırakılmasını önler. Hasta ağrı kesici deneyimini başka ağrılardan tanır; bir tablet alır ve kısa süre içinde rahatlar. Bu tür ağrıda ise ilaçlar farklı çalışır; etki günler ve haftalar içinde yerleşir ve tam bir rahatlama çoğu kez sağlanmaz. Hasta bunu bilmediğinde iki yoldan biri gerçekleşir: ya ilacın işe yaramadığını düşünüp bırakır, ya da dozun artırılmasında ısrar eder ve yan etkilerle karşılaşır. Oysa gerçekçi hedef ağrının sıfırlanması değil, uykunun düzelmesi ve günlük işlerin yeniden yapılabilmesidir. Bu hedef açıkça konulduğunda kısmi bir düzelme başarı olarak yaşanır ve tedavi sürdürülür.	AĞRI TEDAVİSİNDE BEKLENTİ BAŞTAN KONULMALIDIR: ETKİ HEMEN BAŞLAMAZ ve HAFTALAR ALIR; İLAÇ DÜŞÜK DOZDA BAŞLANIP KADEMELİ ARTIRILIR; HEDEF AĞRININ TÜMÜYLE GEÇMESİ DEĞİL, UYKUNUN ve GÜNLÜK İŞLEVİN DÜZELMESİDİR. BU ANLATILMAZSA HASTA TAM GEÇMESİNİ BEKLER, DOZ ARTIRMAYA ZORLAR ve YAN ETKİ ARTAR ya da İLACI ERKEN BIRAKIR. YAN ETKİLER (uykululuk, baş dönmesi, ödem, kilo alma, ağız kuruluğu) ve YAŞLIDA DÜŞME RİSKİ gözetilmelidir. OPİOİDLER İLK SEÇENEK DEĞİLDİR ve UZUN SÜRELİ KULLANIMI ÖNERİLMEZ. İLAÇ DIŞI YAKLAŞIMLAR desteklenmelidir: EGZERSİZ, UYKU DÜZENİ, ÇÖKKÜNLÜĞÜN TEDAVİSİ (ilgili protokol) ve AYAK BAKIMI. İLAÇ ADLARI, DOZLAR ve BASAMAKLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	Çocukta ilaç kararı uzmana aittir	—	Tedavi boyunca
DÜŞME RİSKİ ve OTONOM BELİRTİLER Dengenin görmeye dayanması, düşmelerin neden karanlıkta yoğunlaştığını açıklar. Ayakta durmak ve yürümek için beynin ayakların nerede olduğunu bilmesi gerekir; bu bilgi normalde ayaklardan gelen duyu ile sağlanır. Duyu azaldığında beyin bu bilgiyi büyük ölçüde gözden almaya başlar ve hasta bunu fark etmez, çünkü gündüz iyi görürken denge sorunu yaşamaz. Ancak ışık azaldığında ya da göz kapandığında bu destek ortadan kalkar; hasta gece tuvalete kalktığında ya da banyoda gözünü kapattığında sendeler. Bu nedenle gece aydınlatması, banyoda tutunacak yer ve evdeki engellerin kaldırılması bu hastalarda ilaç kadar somut bir korunma sağlar.	DÜŞME RİSKİ ARTMIŞTIR çünkü HASTA AYAĞININ NEREDE OLDUĞUNU HİSSETMEZ ve DENGESİNİ GÖRMEYE DAYANARAK SAĞLAR → KARANLIKTA, GÖZ KAPALIYKEN ve DÜZGÜN OLMAYAN ZEMİNDE DENGE BOZULUR. ÖNLEMLER: GECE AYDINLATMASI, EVDEKİ ENGELLERİN ve HALILARIN KALDIRILMASI, BANYODA TUTUNACAK YER, UYGUN ve DESTEKLİ AYAKKABI, GEREKİRSE BASTON ve DENGE EGZERSİZLERİ. OTONOM BELİRTİLER SORGULANMALIDIR: AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ (yatarak ve ayakta ölçüm), MİDE BOŞALMASININ GECİKMESİ (erken doyma, bulantı, kan şekerinde oynama), İSHAL ve KABIZLIK, İDRAR SORUNLARI ve TAM BOŞALTAMAMA, CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU, TERLEME DEĞİŞİKLİKLERİ ve CİLT KURULUĞU. KEMİK SAĞLIĞI değerlendirilmelidir	—	—	Her kontrolde
AYAK BAKIMI EĞİTİMİ Su sıcaklığının ayakla ölçülmemesi, küçük görünen ancak ciddi yanıklara yol açan bir noktadır. Duyusu azalmış kişi banyoya girerken ya da ayaklarını sıcak suda bekletirken suyun ne kadar sıcak olduğunu ayağıyla değerlendirir; bu doğal bir davranıştır. Ancak ayak artık sıcağı doğru algılamamaktadır ve dayanılmaz olması gereken bir sıcaklık rahat gelebilir. Sonuç derin bir yanıktır ve bu yanık duyusu azalmış bir ayakta iyileşmesi güç bir yaraya dönüşür. Aynı mekanizma sıcak su torbası ve ısıtıcılar için de geçerlidir; üşüyen ayakları ısıtmak için kullanılırlar ve fark edilmeden yakarlar. Bu nedenle sıcaklık el ya da dirsekle ölçülmeli, ısıtıcılar kullanılmamalıdır.	KORUYUCU DUYUSU AZALMIŞ HASTAYA AYAK BAKIMI EĞİTİMİ VERİLMELİDİR: HER GÜN AYAKLARIN GÖZLE KONTROLÜ (görmesi ya da eğilmesi güçse AYNAYLA ya da BİR YAKINININ YARDIMIYLA), PARMAK ARALARININ KONTROLÜ ve KURU TUTULMASI, ÇIPLAK AYAKLA YÜRÜMEME (ev içinde de), AYAKKABI GİYMEDEN ÖNCE İÇİNİN ELLE KONTROLÜ, SU SICAKLIĞININ AYAKLA DEĞİL EL ya da DİRSEKLE ÖLÇÜLMESİ, SICAK SU TORBASI ve ISITICI KULLANILMAMASI, TIRNAKLARIN DÜZ KESİLMESİ, NASIRIN KENDİ BAŞINA KESİLMEMESİ ve UYGUN AYAKKABI SEÇİMİ. YENİ ORTAYA ÇIKAN YARA, KIZARIKLIK, ŞİŞLİK, ISI ARTIŞI ya da KOKU BEKLEMEDEN BAŞVURU gerektirir (ilgili protokol). EĞİTİM YAZILI verilmeli ve YAKINA da anlatılmalıdır	—	—	Tanıdan itibaren

Alternatif

B12 eksikliği, en önemli düzeltilebilir nedendir.
Alkole bağlı nöropati sorgulanmalıdır (ilgili protokol).
Tiroit işlev bozukluğu değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı nöropati gözden geçirilmelidir.
Tuzak nöropatileri, tek sinir dağılımında belirtilerle gider.
Omurilik ve sinir kökü basısı, ayrı bir tablodur.
Damar hastalıkları, ayakta ağrı ve soğukluk yapar (ilgili protokol).
İltihabi sinir hastalıkları, hızlı ilerleyen tabloda düşünülmelidir (ilgili protokol).
Damar iltihapları, asimetrik tutulum yapar (ilgili protokol).
Amiloidoz ve monoklonal gammopatiler araştırılmalıdır (ilgili protokoller).

Kırmızı bayraklar

"AĞRINIZ YOKSA SORUN YOK" denilerek hastanın rahatlatılması → AĞRI AYNI ZAMANDA BİR KORUMA DÜZENEĞİDİR: ayağımızı YANLIŞ BASTIĞIMIZDA, AYAKKABIMIZ VURDUĞUNDA ya da BİR ŞEY BATTIĞINDA BİZE HABER VERİR ve DAVRANIŞIMIZI DEĞİŞTİRİRİZ → BU DÜZENEK ORTADAN KALKTIĞINDA YARALANMA SESSİZCE OLUŞUR ve BÜYÜR; hasta AKŞAM AYAKKABISINI ÇIKARDIĞINDA ALTINDA DERİN BİR YARA BULABİLİR ve BUNUN NE ZAMAN OLDUĞUNU BİLEMEZ → UYUŞMA BİLDİREN HASTADA YAKINMA AZLIĞI BİR GÜVENCE DEĞİL BİR RİSK GÖSTERGESİDİR.
AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMADAN muayene yapılması → EN SIK ve EN KOLAY DÜZELTİLEBİLİR EKSİK: poliklinikte ZAMAN KISITLIDIR, hasta AYAKKABISINI ÇIKARMAKTA ZORLANIR ve YAKINMASI AYAKLA İLGİLİ DEĞİLSE BU ADIM GEREKSİZ GÖRÜNÜR | Oysa bu hastaların önemli bölümünde AYAKTA BAKILMADIKÇA GÖRÜLEMEYECEK BULGULAR VARDIR: BİR NASIR | PARMAK ARASINDA BİR ÇATLAK | BAŞLAMIŞ BİR YARA → HİÇBİRİ YAKINMA YARATMAZ çünkü DUYU AZALMIŞTIR ve YARA YALNIZCA İLERLEYİP ENFEKSİYON GELİŞTİĞİNDE FARK EDİLİR.
AYAKKABININ İÇİNE bakılmaması → İÇERİDE UNUTULMUŞ BİR CİSİM ya da BOZULMUŞ BİR TABAN YARANIN NEDENİ OLABİLİR.
NASIRIN önemsenmesi → KORUYUCU DUYUSU AZALMIŞ AYAKTA BASI NOKTASINI GÖSTERİR ve YARANIN HABERCİSİDİR.
UZUN SÜRE METFORMİN KULLANAN HASTADA B12 BAKILMAMASI → şeker hastasında ayaklarda uyuşma ortaya çıktığında TANI NEREDEYSE KENDİLİĞİNDEN KONULUR ve BAŞKA BİR AÇIKLAMA ARANMAZ; bu çıkarım ÇOĞU KEZ DOĞRUDUR ancak TEK OLASILIK DEĞİLDİR → metformin UZUN SÜRE KULLANILDIĞINDA B12 EMİLİMİNİ AZALTABİLİR ve B12 EKSİKLİĞİ DE AYNI TABLOYU YAPAR | ARADAKİ FARK ÖNEMLİDİR: B12 EKSİKLİĞİNE BAĞLI TABLO TEDAVİYLE DÜZELEBİLİR, OYSA ŞEKERE BAĞLANAN TABLODA YALNIZCA İZLEM YAPILIR.
ŞEKER HASTASINDA ATİPİK TABLONUN da doğrudan şekere bağlanması.
OLAĞAN NÖROPATİ SAYILMAYACAK TABLOLARIN gözden kaçması → tipik nöropati BELİRLİ BİR ÖRÜNTÜ İZLER: İKİ AYAKTA SİMETRİK BAŞLAR, ÇORAP GİYME BİÇİMİNDE YUKARI DOĞRU YAVAŞÇA İLERLER ve HİS KAYBI GÜÇ KAYBINDAN ÖNDE GİDER → BU ÖRÜNTÜYE UYMAYAN HER TABLO BAŞKA BİR NEDENİ İŞARET EDER: GÜNLER İÇİNDE İLERLEYEN ve GÜÇSÜZLÜĞÜN ÖN PLANDA OLDUĞU tablo TEDAVİSİ ve ACİLİYETİ TÜMÜYLE FARKLI bir hastalık olabilir | TEK TARAFLI ya da ASİMETRİK TUTULUM DAMAR İLTİHABINI düşündürebilir | İDRAR TUTAMAMA ve EYER BÖLGESİNDE UYUŞMA CERRAHİ ACİLİYET taşır.
AĞRI TEDAVİSİNDE BEKLENTİNİN konulmaması → hasta AĞRI KESİCİ DENEYİMİNİ BAŞKA AĞRILARDAN TANIR: BİR TABLET ALIR ve KISA SÜRE İÇİNDE RAHATLAR | BU TÜR AĞRIDA İSE İLAÇLAR FARKLI ÇALIŞIR: ETKİ GÜNLER ve HAFTALAR İÇİNDE YERLEŞİR ve TAM BİR RAHATLAMA ÇOĞU KEZ SAĞLANMAZ → hasta bunu bilmediğinde YA İLACIN İŞE YARAMADIĞINI DÜŞÜNÜP BIRAKIR YA DA DOZUN ARTIRILMASINDA ISRAR EDER ve YAN ETKİLERLE KARŞILAŞIR | GERÇEKÇİ HEDEF: AĞRININ SIFIRLANMASI DEĞİL, UYKUNUN DÜZELMESİ ve GÜNLÜK İŞLERİN YENİDEN YAPILABİLMESİ.
OPİOİDLERİN ilk seçenek olarak kullanılması ve uzun süre sürdürülmesi.
DÜŞME RİSKİNİN ve KARANLIKTA DENGE BOZULMASININ gözetilmemesi → ayakta durmak için beynin AYAKLARIN NEREDE OLDUĞUNU BİLMESİ gerekir ve bu bilgi NORMALDE AYAKLARDAN GELEN DUYU ile sağlanır | Duyu azaldığında beyin bu bilgiyi BÜYÜK ÖLÇÜDE GÖZDEN ALMAYA BAŞLAR ve HASTA BUNU FARK ETMEZ çünkü GÜNDÜZ İYİ GÖRÜRKEN DENGE SORUNU YAŞAMAZ → IŞIK AZALDIĞINDA ya da GÖZ KAPANDIĞINDA BU DESTEK ORTADAN KALKAR: hasta GECE TUVALETE KALKTIĞINDA ya da BANYODA GÖZÜNÜ KAPATTIĞINDA SENDELER.
OTONOM BELİRTİLERİN sorulmaması: AYAĞA KALKINCA TANSİYON DÜŞMESİ, MİDE BOŞALMASININ GECİKMESİ, İDRAR SORUNLARI.
SU SICAKLIĞININ AYAKLA ÖLÇÜLMESİ ve ISITICI KULLANILMASI → duyusu azalmış kişi suyun sıcaklığını AYAĞIYLA DEĞERLENDİRİR ve BU DOĞAL BİR DAVRANIŞTIR; ancak AYAK ARTIK SICAĞI DOĞRU ALGILAMAMAKTADIR ve DAYANILMAZ OLMASI GEREKEN BİR SICAKLIK RAHAT GELEBİLİR → SONUÇ DERİN BİR YANIKTIR ve DUYUSU AZALMIŞ AYAKTA İYİLEŞMESİ GÜÇ BİR YARAYA DÖNÜŞÜR | AYNI MEKANİZMA SICAK SU TORBASI ve ISITICILAR İÇİN DE GEÇERLİDİR.
AYAK BAKIMI EĞİTİMİNİN verilmemesi ve YAKINA anlatılmaması.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Tipik, simetrik ve yavaş ilerleyen tablo; ayak bütünlüğü korunmuş, düzeltilebilir nedenler taranmış hasta: planlanmış ayak muayenesi, ayak bakımı eğitimi, düşme önlemleri ve belirti yönetimi.
Sarı alan: Yeni ortaya çıkan nasır ya da bası noktası, koruyucu duyu kaybı saptanan hasta, ağrının denetlenememesi, düşmeler, otonom belirtiler, B12 ya da diğer düzeltilebilir nedenlerin saptanması, atipik özellik taşıyan tablo: ivedi değerlendirme ve ilgili birime yönlendirme.
Kırmızı alan: Ayakta yeni yara, kızarıklık, şişlik, ısı artışı, koku ya da akıntı: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ayakta soğukluk, solukluk ve nabız alınamaması: acil değerlendirme (ilgili protokol). Günler içinde ilerleyen güçsüzlük ve solunum güçlüğü: acil değerlendirme (ilgili protokol). İdrar ve dışkı tutamama ile eyer bölgesinde uyuşma: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ateş ve genel durum bozukluğuyla birlikte ayak yarası: acil değerlendirme (ilgili protokol). Ani ve şiddetli tek taraflı ağrı ile güç kaybı: acil değerlendirme. Ayakta yanık: acil değerlendirme (ilgili protokol).

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — ağrısız ayak daha tehlikelidir, çorap çıkarılır

AĞRISIZ UYUŞMUŞ AYAK AĞRILI AYAKTAN DAHA TEHLİKELİDİR — SEZGİYE TERS, BU YÜZDEN HEM HASTA HEM HEKİM TARAFINDAN GÖZDEN KAÇAR | Ağrı BİR YAKINMADIR ve hasta AĞRIYLA BAŞVURUR; AĞRISI OLMAYAN İSE SORUNU OLMADIĞINI DÜŞÜNÜR | OYSA AĞRI AYNI ZAMANDA BİR KORUMA DÜZENEĞİDİR: ayağımızı YANLIŞ BASTIĞIMIZDA, AYAKKABIMIZ VURDUĞUNDA ya da BİR ŞEY BATTIĞINDA BİZE HABER VERİR ve DAVRANIŞIMIZI DEĞİŞTİRİRİZ | BU DÜZENEK ORTADAN KALKTIĞINDA YARALANMA SESSİZCE OLUŞUR ve BÜYÜR: hasta AKŞAM AYAKKABISINI ÇIKARDIĞINDA ALTINDA DERİN BİR YARA BULABİLİR ve BUNUN NE ZAMAN OLDUĞUNU BİLEMEZ | FARK ETMEDİKLERİ: AYAKKABI İÇİNDEKİ ÇAKIL TAŞI | SU TOPLAMASI | SICAK SUYUN YAKMASI | DAR AYAKKABININ VURMASI | Yarayı ancak KOKU, AKINTI ya da ÇORAPTA LEKE ile anlar (ilgili protokol) | KURAL: UYUŞMA BİLDİREN HASTADA YAKINMA AZLIĞI BİR GÜVENCE DEĞİL BİR RİSK GÖSTERGESİDİR → "AĞRINIZ YOKSA SORUN YOK" DENMEZ | AYAKKABI ve ÇORAP ÇIKARILMADAN MUAYENE EKSİKTİR — EN SIK ve EN KOLAY DÜZELTİLEBİLİR EKSİK | Poliklinikte ZAMAN KISITLIDIR, hasta AYAKKABISINI ÇIKARMAKTA ZORLANIR ve YAKINMASI AYAKLA İLGİLİ DEĞİLSE BU ADIM GEREKSİZ GÖRÜNÜR | OYSA bu hastaların önemli bölümünde AYAKTA BAKILMADIKÇA GÖRÜLEMEYECEK BULGULAR VARDIR: BİR NASIR | PARMAK ARASINDA BİR ÇATLAK | BAŞLAMIŞ BİR YARA | HİÇBİRİ YAKINMA YARATMAZ çünkü DUYU AZALMIŞTIR → YARA YALNIZCA İLERLEDİĞİNDE ve ENFEKSİYON GELİŞTİĞİNDE FARK EDİLİR; O NOKTADA TEDAVİ ÇOK DAHA GÜÇTÜR | BAKILACAKLAR: HER İKİ AYAK | PARMAK ARALARI | TABAN ve TOPUK | KORUYUCU DUYU (monofilaman ya da eşdeğer) | TİTREŞİM DUYUSU | AŞİL REFLEKSİ | CİLT BÜTÜNLÜĞÜ ve RENGİ | NASIR ve ÇATLAK | DEFORMİTE ve BASI NOKTALARI | TIRNAK ve MANTAR | AYAK NABIZLARI | AYAKKABININ İÇİ — içeride UNUTULMUŞ BİR CİSİM ya da BOZULMUŞ BİR TABAN YARANIN NEDENİ OLABİLİR | NASIR, KORUYUCU DUYUSU AZALMIŞ AYAKTA BASI NOKTASINI GÖSTERİR ve YARANIN HABERCİSİDİR

Ağrısız uyuşmuş ayak ağrılı ayaktan daha tehlikelidir çünkü ağrı bir koruma düzeneğidir; ortadan kalktığında yaralanma sessizce oluşur ve hasta yarayı ne zaman olduğunu bilmeden bulur. Bu yüzden yakınma azlığı bir güvence değil risk göstergesidir. Ayakkabı ve çorap çıkarılmadan yapılan muayene eksiktir: nasır, çatlak ve başlamış yara yakınma yaratmaz çünkü duyu azalmıştır ve yara ancak enfeksiyon geliştiğinde fark edilir.

B12-metformin tuzağı, örüntü uyarısı, ağrı beklentisi ve ayak bakımı

METFORMİN B12 DÜZEYİNİ DÜŞÜREBİLİR — DÜZELTİLEBİLİR BİR NEDEN SİSTEMLİ OLARAK ATLANIYOR | Şeker hastasında ayaklarda uyuşma ortaya çıktığında TANI NEREDEYSE KENDİLİĞİNDEN KONULUR: bu hastalığın BİLİNEN BİR SONUCUDUR ve BAŞKA BİR AÇIKLAMA ARANMAZ | BU ÇIKARIM ÇOĞU KEZ DOĞRUDUR ANCAK TEK OLASILIK DEĞİLDİR | Metformin UZUN SÜRE KULLANILDIĞINDA B12 EMİLİMİNİ AZALTABİLİR ve B12 EKSİKLİĞİ DE AYNI TABLOYU YAPAR | ARADAKİ FARK ÖNEMLİDİR: B12 EKSİKLİĞİNE BAĞLI TABLO TEDAVİYLE DÜZELEBİLİR, OYSA ŞEKERE BAĞLANAN TABLODA YALNIZCA İZLEM YAPILIR → UZUN SÜRE METFORMİN KULLANAN ve NÖROPATİ GELİŞEN HASTADA B12 DEĞERLENDİRİLİR; BASİT BİR TETKİKTİR ve GERİ DÖNDÜRÜLEBİLİR BİR NEDENİ ORTAYA ÇIKARABİLİR | DİĞER DÜZELTİLEBİLİR NEDENLER: ALKOL | TİROİT | BÖBREK YETMEZLİĞİ | İLAÇLAR (kemoterapi başta) | D VİTAMİNİ | ÇÖLYAK | MONOKLONAL GAMMOPATİ | TEKRARLAYAN BASI | ÖRÜNTÜ, TANI KADAR ÖNEMLİDİR | Tipik nöropati BELİRLİ BİR ÖRÜNTÜ İZLER: İKİ AYAKTA SİMETRİK BAŞLAR | ÇORAP GİYME BİÇİMİNDE YUKARI DOĞRU YAVAŞÇA İLERLER | HİS KAYBI GÜÇ KAYBINDAN ÖNDE GİDER | BU ÖRÜNTÜYE UYMAYAN HER TABLO BAŞKA BİR NEDENİ İŞARET EDER: GÜNLER-HAFTALAR İÇİNDE HIZLA İLERLEYEN | ASİMETRİK ya da TEK TARAFLI (damar iltihabı) | GÜÇ KAYBI ÖN PLANDA | GÖVDEYE YAKIN KASLARI TUTAN | ELLERDE ÖNCE BAŞLAYAN | ANİ ve AĞIR AĞRIYLA BAŞLAYAN | SİSTEMİK BULGULARIN EŞLİK ETTİĞİ | İDRAR-DIŞKI TUTAMAMA + EYER BÖLGESİNDE UYUŞMA (CERRAHİ ACİLİYET) | SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ (ACİL) | AĞRI TEDAVİSİNDE BEKLENTİ BAŞTAN KONULUR | Hasta AĞRI KESİCİ DENEYİMİNİ BAŞKA AĞRILARDAN TANIR: BİR TABLET ALIR ve KISA SÜREDE RAHATLAR | BU TÜR AĞRIDA İSE İLAÇLAR FARKLI ÇALIŞIR: ETKİ GÜNLER ve HAFTALAR İÇİNDE YERLEŞİR ve TAM BİR RAHATLAMA ÇOĞU KEZ SAĞLANMAZ | Hasta bunu bilmediğinde İKİ YOLDAN BİRİ GERÇEKLEŞİR: YA İLACIN İŞE YARAMADIĞINI DÜŞÜNÜP BIRAKIR, YA DA DOZUN ARTIRILMASINDA ISRAR EDER ve YAN ETKİLERLE KARŞILAŞIR | GERÇEKÇİ HEDEF: AĞRININ SIFIRLANMASI DEĞİL, UYKUNUN DÜZELMESİ ve GÜNLÜK İŞLERİN YENİDEN YAPILABİLMESİ → bu hedef AÇIKÇA KONULDUĞUNDA KISMİ DÜZELME BAŞARI OLARAK YAŞANIR ve TEDAVİ SÜRDÜRÜLÜR | DÜŞÜK DOZDA BAŞLANIR, KADEMELİ ARTIRILIR | OPİOİDLER İLK SEÇENEK DEĞİLDİR | DENGE GÖRMEYE DAYANIR — DÜŞMELER KARANLIKTA YOĞUNLAŞIR | Ayakta durmak için beynin AYAKLARIN NEREDE OLDUĞUNU BİLMESİ gerekir ve bu bilgi NORMALDE AYAKLARDAN GELEN DUYU ile sağlanır | Duyu azaldığında beyin bunu BÜYÜK ÖLÇÜDE GÖZDEN ALMAYA BAŞLAR ve HASTA BUNU FARK ETMEZ çünkü GÜNDÜZ İYİ GÖRÜRKEN DENGE SORUNU YAŞAMAZ → IŞIK AZALDIĞINDA ya da GÖZ KAPANDIĞINDA DESTEK ORTADAN KALKAR: hasta GECE TUVALETE KALKTIĞINDA SENDELER | ÖNLEMLER: GECE AYDINLATMASI | ENGELLERİN ve HALILARIN KALDIRILMASI | BANYODA TUTUNACAK YER | DESTEKLİ AYAKKABI | DENGE EGZERSİZLERİ | SU SICAKLIĞI AYAKLA ÖLÇÜLMEZ — KÜÇÜK GÖRÜNEN, CİDDİ YANIKLARA YOL AÇAN NOKTA | Duyusu azalmış kişi suyun sıcaklığını AYAĞIYLA DEĞERLENDİRİR ve BU DOĞAL BİR DAVRANIŞTIR; ANCAK AYAK ARTIK SICAĞI DOĞRU ALGILAMAMAKTADIR ve DAYANILMAZ OLMASI GEREKEN BİR SICAKLIK RAHAT GELEBİLİR → SONUÇ DERİN BİR YANIKTIR ve DUYUSU AZALMIŞ AYAKTA İYİLEŞMESİ GÜÇ BİR YARAYA DÖNÜŞÜR | AYNI MEKANİZMA SICAK SU TORBASI ve ISITICILAR İÇİN DE GEÇERLİDİR: ÜŞÜYEN AYAKLARI ISITMAK İÇİN KULLANILIRLAR ve FARK EDİLMEDEN YAKARLAR | AYAK BAKIMI EĞİTİMİ (yazılı ve yakına da): HER GÜN GÖZLE KONTROL (gerekirse AYNAYLA ya da YAKININ YARDIMIYLA) | PARMAK ARALARINI KURU TUTMA | ÇIPLAK AYAKLA YÜRÜMEME (ev içinde de) | AYAKKABI İÇİNİN ELLE KONTROLÜ | SU SICAKLIĞINI EL ya da DİRSEKLE ÖLÇME | TIRNAKLARI DÜZ KESME | NASIRI KENDİ BAŞINA KESMEME

Metformin B12 düzeyini düşürebilir ve şeker hastasında nöropati doğrudan şekere bağlandığı için bu düzeltilebilir neden atlanır; fark önemlidir çünkü B12 eksikliği tedaviyle düzelir. Örüntü tanı kadar önemlidir: simetrik ve yavaş ilerleyen tabloya uymayan her şey başka bir nedeni işaret eder. Ağrı tedavisinde beklenti baştan konulmalıdır, hedef sıfır ağrı değil uyku ve işlevdir. Denge görmeye dayandığı için düşmeler karanlıkta yoğunlaşır ve su sıcaklığı ayakla ölçülmemelidir.

Öne çıkan dış kaynaklar

ADA Standards of Care 2026: neuropathy and foot careDiyabetik nöropati taraması, 10 g monofilament/ayak değerlendirmesi ve koruyucu eğitim.
ADA Standards of Care portalGüncel yıllık ADA Standards of Care erişim noktası.
NICE neuropathic pain guidelineNöropatik ağrıda farmakolojik seçenekler, beklenti ve izlem.

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Periferik nöropatide görüşme ağrı üzerinden yürür çünkü dikkati çeken belirti ağrıdır; oysa asıl tehlikeli tablo ağrısız olandır. Koruyucu duyusunu yitirmiş ayak yaralanmayı haber vermez ve küçük bir yara günler içinde derinleşir.

Bu nedenle uyuşma yakınması olan hasta ağrısı yok diye rahatlatılmamalıdır. Ayakkabı ve çorap çıkarılmadan yapılan muayene eksiktir ve uygulamada en sık atlanan adım budur.

Düzeltilebilir nedenler aranmalıdır; uzun süreli metformin kullanımı B12 düzeyini düşürebilir ve şeker hastasında tablo doğrudan şekere bağlandığı için araştırılmaz. Hızlı ilerleyen, asimetrik ya da güç kaybının ön planda olduğu tablo olağan nöropati sayılmaz.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

B12 eksikliği, en önemli düzeltilebilir nedendir.
Alkole bağlı nöropati sorgulanmalıdır (ilgili protokol).
Tiroit işlev bozukluğu değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı nöropati gözden geçirilmelidir.
Tuzak nöropatileri, tek sinir dağılımında belirtilerle gider.
Omurilik ve sinir kökü basısı ayrı bir tablodur.
Damar hastalıkları, ayakta ağrı ve soğukluk yapar (ilgili protokol).
İltihabi sinir hastalıkları, hızlı ilerleyen tabloda düşünülmelidir (ilgili protokol).
Damar iltihapları, asimetrik tutulum yapar (ilgili protokol).
Amiloidoz ve monoklonal gammopatiler araştırılmalıdır (ilgili protokoller).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu tabloda klinik sonucu belirleyen noktalar duyu kaybının anlamı ve muayenenin eksiksizliğidir. Birinci nokta ağrısız ayağın daha tehlikeli olmasıdır çünkü ağrı bir koruma düzeneğidir.

İkinci nokta ayakkabı ve çorabın çıkarılmasıdır. Üçüncü nokta düzeltilebilir nedenlerin, özellikle metformine bağlı B12 eksikliğinin aranmasıdır.

Dördüncü nokta örüntüye uymayan tabloların olağan sayılmamasıdır. Beşinci nokta ağrı tedavisinde beklentinin baştan konulmasıdır.

Altıncı nokta dengenin görmeye dayanması ve düşmelerin karanlıkta yoğunlaşmasıdır. Son nokta su sıcaklığının ayakla ölçülmemesidir.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Ayak yarası ve derin doku enfeksiyonu gelişir (ilgili protokol).
Kemik enfeksiyonu ve uzuv kaybı olabilir.
Fark edilmeyen yanıklar gelişir.
Ayak deformiteleri ve eklem yıkımı görülür.
Düşmeler ve kırıklar olur.
Ayağa kalkınca tansiyon düşmesine bağlı bayılma görülür.
Mide boşalmasının gecikmesi kan şekerinde oynamaya yol açar (ilgili protokol).
Kronik ağrı, uykusuzluk ve çökkünlük gelişir (ilgili protokoller).
İlaç yan etkilerine bağlı düşme ve bilinç bulanıklığı olur.
İş kaybı ve işlevsellik kaybı görülür.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Şeker hastalığı bulunanlarda ayak muayenesi planlı aralıklarla yapılmalıdır (ilgili protokol).
Uzun süre metformin kullananlarda B12 değerlendirilmelidir.
Alkol kullanım bozukluğu bulunanlarda tiyamin ve beslenme ele alınmalıdır (ilgili protokol).
Kemoterapi alanlarda nöropati izlenmeli ve bildirilmelidir (ilgili protokol).
Böbrek yetmezliğinde ilaç dozları değişir (ilgili protokol).
Yaşlıda ağrı ilaçlarının düşme riski ayrıca gözetilir.
Görme kaybı bulunanlarda ayak kontrolü bir yakının yardımıyla yapılmalıdır.
Damar hastalığı eşlik edenlerde yara riski daha da yüksektir (ilgili protokol).
Yalnız yaşayanlarda günlük ayak kontrolü için plan yapılmalıdır.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Periferik nöropati izleminde ayak muayenesi planlanan aralıklarla ve ayakkabı ile çorap çıkarılarak yapılmalıdır. Koruyucu duyu değerlendirilmeli, nasır ve bası noktaları kaydedilmelidir.

Her kontrolde yeni yara, kızarıklık ve ayakkabı uygunluğu sorulmalıdır. Düzeltilebilir nedenler yeniden gözden geçirilmeli, uzun süre metformin kullananlarda B12 değerlendirilmelidir.

Ağrı tedavisinde etki, yan etki ve işlevsellik birlikte değerlendirilmeli; hedefin uyku ve günlük işlev olduğu yinelenmelidir. Düşmeler ve ev güvenliği sorulmalıdır.

Otonom belirtiler ve yatarak-ayakta tansiyon değerlendirilmelidir. Çökkünlük ve uyku sorgulanmalıdır.

Ayak bakımı eğitimi yinelenmeli ve yakının bilgisi doğrulanmalıdır. Belirtilerin örüntüsü değiştiyse tanı yeniden ele alınmalıdır.

Uyarı bulguları yazılı verilmelidir; ayakta yeni yara, kızarıklık, şişlik, koku ya da akıntı, ayakta soğukluk ve renk değişikliği, hızla ilerleyen güçsüzlük ve idrar tutamama beklemeden başvuru gerektirir.