Guillain-Barré Sendromu (GBS) — Yatak-başı Yönetim

Genel bakış

Guillain-Barré sendromu, sıklıkla 1-6 hafta önce geçirilmiş bir enfeksiyonu izleyen immün-aracılı akut poliradikülonöropatidir; en klasik tetikleyici Campylobacter jejuni gastroenteritidir, ayrıca sitomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüsü (EBV), Mycoplasma pneumoniae, hepatit E, Zika ve SARS-CoV-2 enfeksiyonları ile bazı aşılar sorumlu tutulur. Yıllık insidans 1-2/100.000 civarındadır ve yaşla birlikte artar.

Hastalık iki ana elektrofizyolojik alt tipe ayrılır: akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati (AIDP) Avrupa ve Kuzey Amerika'da olguların çoğunu oluştururken, aksonal alt tipler (akut motor aksonal nöropati AMAN ve akut motor-duysal aksonal nöropati AMSAN) Batı'da yaklaşık %5 iken Asya ile Orta ve Güney Amerika'da olguların %30-47'sini oluşturur. Patofizyolojide öncül enfeksiyon antijenleriyle periferik sinir gangliozidleri arasındaki moleküler benzerlik, çapraz-reaktif otoantikorların oluşmasına ve kompleman aktivasyonu ile makrofaj aracılı miyelin veya akson hasarına yol açar.

Klasik klinik tablo simetrik, sıklıkla distalden proksimale ilerleyen (asendan) güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinin kaybı ya da azalmasıdır; sırt ve bacaklarda nöropatik ağrı sık görülür ve güçsüzlükten önce başlayabilir. Miller Fisher sendromu oftalmopleji, ataksi ve arefleksi triadı ile ayrı bir varyanttır; bu tabloda anti-GQ1b antikoru yaklaşık %85 duyarlılık ve %100 özgüllük gösterir, ancak antikorun negatif olması tanıyı dışlamaz.

Semptomlar tipik olarak yaklaşık 2 hafta içinde zirveye ulaşır ve ilerleme 4 haftayı aşarsa tanı sorgulanmalı, kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP) düşünülmelidir. Tanı öncelikle kliniktir ve NINDS (Asbury-Cornblath) ölçütleri ile Brighton ölçütleri destekler; elektrofizyolojik inceleme EAN/PNS tarafından tanıda esas araç kabul edilir ve serilerde olguların yaklaşık %96'sında nöropati saptar.

Beyin-omurilik sıvısında albuminositolojik disosiyasyon (yüksek protein, hücre sayısı normal veya 50/µL altında) tipiktir; ancak bu bulgu ilk günlerde hastaların yarısından azında görülür, birinci haftanın sonunda duyarlılığı yaklaşık %80'e, sonraki haftalarda yaklaşık %90'a ulaşır; klasik tam disosiyasyon geniş bir seride hastaların yalnızca %64'ünde saptanmıştır. Yaşamsal iki risk solunum yetmezliği (hastaların yaklaşık %20-30'u mekanik ventilasyon gerektirir) ve otonomik disfonksiyondur; genel mortalite %3-7 iken ventile edilen hastalarda yaklaşık %20'ye çıkar.

Bu nedenle tanı anından itibaren seri solunum ölçümü (zorlu vital kapasite ve maksimal inspiratuar basınç), kardiyak ve otonomik izlem ile endikasyon varsa erken immünoterapi esastır. Miller Fisher sendromu, Bickerstaff beyin sapı ensefaliti ve klasik GBS aslında tek bir hastalık yelpazesinin farklı noktalarını oluşturur; bu yelpazenin ortak immünolojik zemini anti-GQ1b antikorudur ve antikor negatif olguların bir kısmında bunun yerine anti-GM1 pozitifliği bulunur, bu da yelpazenin antikordan bağımsız olarak da ortaya çıkabildiğini gösterir.

Bickerstaff ensefaliti, Miller Fisher'ın oftalmopleji-ataksi-arefleksi triadına bilinç bulanıklığı veya piramidal bulgu eklenmesiyle ayırt edilir ve bu ek bulgu merkezi sinir sistemi tutulumuna işaret eder. Aşı sonrası GBS tartışması güncel bir örnektir: adenovirüs vektörlü COVID-19 aşıları (ChAdOx1/AZD1222, Ad26.COV2.S) ile GBS riski, mRNA tabanlı aşılara kıyasla yaklaşık yedi kat daha yüksek bulunmuştur ve ChAdOx1'in ilk dozunda 100.000 doz başına yaklaşık 0,58 fazladan GBS vakası saptanmıştır; önerilen mekanizma, adenovirüs vektörüne karşı oluşan antikorların miyelin/akson ile çapraz reaksiyonu veya vektörün periferik sinir sistemine doğrudan nöroinvazyonudur.

Bu bulgu aşıyı reddetme gerekçesi değildir, çünkü mutlak risk çok düşüktür, ancak aşı sonrası GBS öyküsünün ayrıntılı sorgulanmasını gerektirir.

Düşünülmesi gerekenler

• Kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati (KİDP), güçsüzlüğün 8 haftadan uzun sürede ilerlemesi veya tedaviye rağmen üçten fazla dalgalanma göstermesiyle ayrılır; başlangıçta GBS ile aynı görünen "akut başlangıçlı KİDP" bu seyirle ortaya çıkar ve kortikosteroide yanıt verdiği için ayrımı tedaviyi değiştirir.
• Akut miyelopati ve transvers miyelit, belirgin bir duyu seviyesi, başlangıçtan itibaren mesane-barsak sfinkter tutulumu ve (spinal şok geçtikten sonra) hiperrefleksi ile ayrılır; GBS'de refleksler kaybolur, miyelopatide canlanır ve bu tabloda steroid verilir.
• Miyastenia gravis, güçsüzlüğün gün içinde dalgalanması, oküler-bulbar başlangıç ve derin tendon reflekslerinin korunmasıyla ayrılır; GBS'nin aksine arefleksi ve yükselen paralizi tipik değildir.
• Botulizm, inen (desendan) simetrik paralizi, belirgin oküler-bulbar tutulum, geniş-tepkisiz pupiller ve otonomik kuruluk (ağız kuruluğu, ileus) ile ayrılır; GBS'nin asendan paterni ve duyusal yakınmaları burada beklenmez.
• Elektrolit bozuklukları arasında hipokalemi, hipofosfatemi ve hipermagnezemi ile hipokalemik periyodik paralizi akut gevşek güçsüzlük yapar; bu tablolarda duyusal bulgu ve albuminositolojik disosiyasyon bulunmaz, tanı basit kan tetkikiyle hızla konur.
• Toksik ve metabolik nöropatiler, özellikle ağır metal maruziyeti (kurşun, arsenik, talyum), organofosfat zehirlenmesi ve bazı ilaçlar (kemoterapötikler) subakut nöropati yapar; maruziyet öyküsü, saç dökülmesi (talyum) veya kolinerjik bulgular yönlendiricidir.
• Tick paralizisi (kene felci), difteri nöropatisi, akut intermitan porfiri ve vaskülitik nöropati GBS'yi taklit eder; kenenin bulunup çıkarılmasıyla saatler içinde düzelme, difteride farinks membranı, porfiride karın ağrısı-psikiyatrik bulgu-koyu idrar ve vaskülitte asimetrik mononöropati multipleks paterni ayırt ettirir.
• Enfeksiyöz nedenler arasında poliomyelit ve enterovirüs D68 (asimetrik, ateşli, saf motor), Batı Nil virüsü, HIV serokonversiyonu ve Lyme radikülopatisi bulunur; ateş, pleositoz ve asimetri GBS'yi sorgulatan ve bu grubu düşündüren bulgulardır.
• Kritik hastalık polinöropatisi ve miyopatisi, yoğun bakımda sepsis-çoklu organ yetmezliği zemininde gelişir ve hastanın makineden ayrılamamasıyla fark edilir; öncül enfeksiyon-immünoterapi bağlamı ve BOS bulgusu GBS'den ayırır.
• Rabdomiyoliz ve kompresif servikal miyelopati de akut güçsüzlük yapabilir; kas enzim yüksekliği ve koyu idrar rabdomiyolizi, boyun ağrısı-Lhermitte bulgusu-görüntülemede kord basısı miyelopatiyi işaret eder.
• Bickerstaff beyin sapı ensefaliti, Miller Fisher sendromunun oftalmopleji-ataksi-arefleksi triadına bilinç bulanıklığı veya piramidal bulgu (hiperrefleksi, Babinski işareti) eklenmesiyle ayrılır; bu ek bulgu merkezi sinir sistemi tutulumuna işaret eder ve görüntüleme ile ensefalit ayırıcı tanısını gerektirir.

Neden önemli?

IVIG ve plazma değişimi, GBS'nin altında yatan patolojik immün yanıtı (otoantikorlar, kompleman aktivasyonu, makrofaj-aracılı miyelin/akson hasarı) hedefler; her ikisi de plaseboya/desteğe üstün ve BİRBİRİYLE EŞ ETKİLİDİR — bu nedenle seçim erişilebilirlik, kontrendikasyon ve hasta faktörüyle yapılır (otonomik instabilitede IVIG hemodinamik olarak daha güvenli olabilir). Kombinasyon (ardışık IVIG + PE) ek yarar sağlamaz ve zararı artırır.

Kötü prognozlu hastada rutin ikinci IVIG kürünün önerilmemesinin dayanağı SID-GBS çalışmasıdır (Walgaard C ve ark., Lancet Neurol 2021): kötü prognoz öngörülen hastalarda standart 2 g/kg IVIG üzerine ikinci bir 2 g/kg kür, dördüncü haftadaki disabilitede anlamlı düzelme sağlamadı ve tromboembolik olaylar dahil ciddi advers olaylarda artış eğilimi gösterdi. Kortikosteroidin etkisiz olması GBS'yi diğer birçok immün nöropatiden (ör.

KİDP) ayıran önemli bir noktadır; oral steroid iyileşmeyi geciktirebildiğinden verilmemelidir. Erken tedavi (özellikle ilk 2 hafta) sonucu iyileştirir; plazma değişimi 4 haftaya dek yarar gösterebilir.

Solunum yönetiminin mantığı: nöromusküler solunum yetmezliği sinsi ilerler ve hipoksemi/hiperkarbi GEÇ bulgulardır — bu yüzden gaz değişimi bozulmadan ÖNCE mekanik ölçümlerle (FVC, NIF/MIP, MEP; 20/30/40 kuralı) ve klinik habercilerle (bulbar tutulum, hızlı ilerleme, tek nefeste sayamama) öngörü yapılır ve KONTROLLÜ/elektif entübasyon planlanır; acil-kriz entübasyonundan kaçınmak morbiditeyi azaltır. EGRIS, admisyonda üç değişkenle (semptom başlangıcı-yatış arası süre, fasiyal/bulbar güçsüzlük, MRC toplam skoru) ilk hafta solunum yetmezliği olasılığını tabakalandırır.

Otonomik izlem, GBS'de ani ölümün önemli bir nedeni olan disritmiler ve hemodinamik dalgalanmalar nedeniyle kritiktir. VTE proflaksisi, immobilizasyona bağlı yüksek tromboembolizm riskini azaltır.

Kritik komplikasyonlar

• Nöromusküler solunum yetmezliği hastaların yaklaşık dörtte biri kadarında gelişir; taşipne, tek nefeste 15'e kadar sayamama, paradoks (karın-göğüs uyumsuz) solunum ve zorlu vital kapasitede düşüşle tanınır. Kan gazı geç bozulduğu için normal satürasyona güvenmeden 20/30/40 eşiğine göre kontrollü elektif entübasyon yapılır; hiperkarbi ortaya çıkması artık gecikmiş demektir.
• Otonomik disfonksiyon hastaların çoğunda görülür ve GBS'deki ani ölümlerin başlıca nedenidir; paroksismal taşikardi-bradikardi, geniş kan basıncı dalgalanmaları ve asistoli ile ortaya çıkar. Sürekli kardiyak monitörle tanınır, labil kan basıncında kısa etkili titre edilebilir ajanlar kullanılır ve endotrakeal aspirasyonun tetiklediği vagal bradikardiye karşı atropin ve geçici pacing hazır bulundurulur.
• Paralitik ileus ve gastrik atoni otonomik tutulumun parçasıdır; batın distansiyonu, kusma ve dışkılamama ile tanınır. Enteral beslenme durdurulur, nazogastrik dekompresyon yapılır ve motiliteyi bozan opioid ile antikolinerjikler mümkünse azaltılır.
• Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (SIADH) ile hiponatremi hastane yatışlarının yaklaşık yüzde 5'inde, çoğunlukla tanıdan ortalama dokuz gün sonra gelişir ve ileri yaş, ventilasyon ihtiyacı, uzamış yatış ve yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Düşük serum sodyumu ve düşük plazma ozmolalitesiyle tanınır; belirtili veya ağır hiponatremide su kısıtlaması ve gereğinde hipertonik salinle yavaş düzeltme yapılır, pseudohiponatremi (IVIG sonrası) dışlanır.
• Venöz tromboemboli, immobilizasyon ve IVIG'in protrombotik etkisi nedeniyle artmış risktedir; tek taraflı bacak şişliği derin ven trombozunu, ani dispne-hipoksemi pulmoner emboliyi düşündürür. Kontrendikasyon yoksa düşük molekül ağırlıklı heparin ile farmakolojik proflaksi hasta yürüyene dek sürdürülür, aralıklı pnömatik kompresyon eklenir.
• İmmobilizasyon komplikasyonları arasında aspirasyon pnömonisi, atelektazi, bası yaraları, idrar retansiyonu-üriner enfeksiyon, kabızlık ve eklem kontraktürleri sayılır; bulbar tutulumlu hastada yutma değerlendirilip aspirasyon önlemi alınır, düzenli pozisyon değişimi, mesane bakımı ve erken fizyoterapiyle önlenir.
• IVIG'e bağlı komplikasyonlar baş ağrısı ve aseptik menenjit, tromboembolizm-hiperviskozite, akut böbrek hasarı ve IgA eksikliğinde anafilaksiyi içerir; infüzyon öncesi hidrasyon, yavaş titrasyon ve böbrek fonksiyonu izlemiyle azaltılır. Plazma değişimine bağlı komplikasyonlar ise santral kateter enfeksiyonu-pnömotoraks, hipokalsemi, koagülopati ve hipotansiyondur; hemodinamik olarak kararsız veya otonomik instabil hastada bu risk nedeniyle IVIG tercih edilebilir.
• Tedaviyle ilişkili dalgalanma (treatment-related fluctuation), immünoterapi sonrası düzelen hastaların yaklaşık yüzde 10'unda ilk 8 hafta içinde en az bir kez yeniden kötüleşme biçiminde görülür; disabilite skorunda en az bir derece veya MRC toplamında beşten fazla puan düşme ile tanınır ve yeni bir immünoterapi kürüyle yönetilir. Üç veya daha fazla dalgalanma varsa tanı akut başlangıçlı KİDP lehine yeniden değerlendirilir.

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

• Gebelikte GBS hücresel bağışıklığın baskılanması nedeniyle nadirdir ve risk asıl doğum sonrası (postpartum) dönemde artar; yönetim gebe olmayanla aynıdır ve hem IVIG hem plazma değişimi güvenli kabul edilir. IVIG girişimsel olmadığı için genellikle önce tercih edilir; plazma değişimi gerekirse sıvı-hacim kaymalarına ve uterin perfüzyona dikkat edilerek uygulanır, kortikosteroid burada da endike değildir ve doğum kararı obstetrik ölçütlere göre verilir.
• Pediatrik hastalarda ağrı ve gövde-bacak ağrısı erken ve belirgin bir bulgudur, yürüme ataksisi ön planda olabilir ve bu nedenle tanı gecikebilir; çocuklarda başlangıç ile zirve arası süre daha kısadır, bulbar tutulum daha sıktır ve prognoz erişkine göre daha iyidir (tam iyileşme yaklaşık yüzde 90-95). İmmünoterapi rejimi kilo bazlı olarak erişkinle aynıdır ve pediatrik nöroloji ile yürütülür.
• Geriatrik hastalarda GBS insidansı daha yüksektir, aksonal tutulum, ağır seyir, ventilasyon ihtiyacı ve mortalite artar; ileri yaş mEGOS ile kötü prognoz göstergesidir. IVIG'in tromboembolik ve böbrek riski yaşlıda daha belirgindir, bu nedenle hidrasyon ve böbrek izlemi sıkılaştırılır, SIADH-hiponatremi açısından da yakın izlenir.
• Böbrek yetmezliğinde IVIG akut böbrek hasarını kötüleştirebilir; sükroz içeren eski preparatlardan kaçınılır, düşük infüzyon hızı ve iyi hidrasyon sağlanır. Nöropatik ağrıda kullanılan gabapentin ve pregabalin böbrekle atıldığından doz kreatinin klirensine göre azaltılır; bu hastalarda plazma değişimi böbreği yüklemeyen bir seçenek olabilir.
• İmmünsupresif tedavi altındaki hastalarda immün kontrol noktası inhibitörü (checkpoint inhibitörü) ilişkili GBS ayrı bir antitedir; klasik GBS'nin aksine bu tabloda kortikosteroid IVIG ile birlikte uzman kararıyla kullanılır ve sorumlu ajan kesilir. Ağır humoral immün yetmezlik veya bilinen IgA eksikliğinde IVIG anafilaksi riski taşır, bu durumda plazma değişimi tercih edilir.

İzlem planı

Nadire (semptom zirvesine) ulaşana dek nörolojik muayeneyi (MRC kas gücü, refleksler, bulbar fonksiyon), solunum parametrelerini (FVC, NIF/MIP, MEP) ve otonomik durumu sık aralıklarla (ağır/ilerleyen olguda 2-4 saatte bir; en az günde birkaç kez) tekrarla; kötüleşme yoğun bakım/entübasyon eşiğini düşürür. Kardiyak monitörü otonomik instabilite riski geçene dek sürdür.

İmmünoterapi sonrası bir kısım hasta ilk 2 hafta içinde 'tedavi ilişkili dalgalanma' gösterebilir (geçici düzelme sonrası kötüleşme) — bu ayrı değerlendirilir; kötü prognozlu hastada rutin ikinci IVIG kürü önerilmez. VTE proflaksisini hasta ambule olana dek sürdür.

Nöropatik ağrıyı düzenli yeniden değerlendir ve gabapentinoid dozunu titre et (renal fonksiyona göre). Komplikasyonları izle: aspirasyon pnömonisi, atelektazi, hastane enfeksiyonları, bası yaraları, ileus, idrar retansiyonu, SIADH/hiponatremi, depresyon/anksiyete.

Erken fizyoterapi ve rehabilitasyon planla; iyileşme aylar sürebilir (immünoterapi sonrası ~%77 hasta 6. ayda, ~%81 12. ayda bağımsız yürür), ancak rezidüel güçsüzlük, yorgunluk ve nöropatik ağrı uzun dönemde kalabilir. Antecedent Campylobacter, aksonal alt tip, ileri yaş, ağır/hızlı hastalık ve ventilasyon ihtiyacı kötü prognoz göstergesidir; prognoz tahmininde mEGOS gibi araçlar destekleyici olabilir.

Taburculuk kararı, güçsüzlüğün açıkça plato yapıp gerilemeye başlaması, solunum ve otonomik durumun en az birkaç gündür stabil olması, güvenli yutma ve ambulasyonun (destekli de olsa) sağlanmasına dayanır; erken dönemde ilerleme sık olduğundan hızlı seyirli hasta stabilleşene dek taburcu edilmez. Hastaya ve yakınına, nefes darlığı, yutma güçlüğü, sekresyonu yutamama, çarpıntı-baş dönmesi veya güçsüzlüğün yeniden artması durumunda derhal acile başvurması söylenir; bu son uyarı özellikle tedaviyle ilişkili dalgalanma açısından ilk 8 hafta boyunca geçerlidir.

Taburculuk sonrası nöroloji kontrolü ve fizik tedavi-rehabilitasyon programı planlanır; iyileşme aylar sürebildiğinden izlem uzun soluklu tutulur.