Sarı alan Nöroloji / Kronik Hastalık Yönetimi

Demans Uzun Dönem Yönetimi — Ani Kötüleşme Hastalığın İlerlemesi Değil Deliryumdur ve Davranış Belirtisinde Önce Neden Aranır

Demans izleminde EN SIK ve EN MALİYETLİ HATA, GÜNLER İÇİNDE ORTAYA ÇIKAN KÖTÜLEŞMENİN "HASTALIK İLERLEMİŞ" DİYE YORUMLANMASIDIR. DEMANS AYLAR ve YILLAR İÇİNDE İLERLER; GÜNLER ya da SAATLER İÇİNDE GELİŞEN BİLİNÇ, DİKKAT ve DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİĞİ AKSİ GÖSTERİLENE DEK DELİRYUMDUR ve DELİRYUMUN BİR NEDENİ VARDIR (ilgili protokol).

BU NEDENLERİN ÇOĞU BASİTTİR ve TEDAVİ EDİLEBİLİR: İDRAR YOLU ENFEKSİYONU, ZATÜRRE, KABIZLIK, İDRAR YAPAMAMA, AĞRI, SUSUZ KALMA ve YENİ EKLENEN İLAÇ.

İKİNCİ KRİTİK NOKTA DAVRANIŞ BELİRTİLERİDİR: HUZURSUZLUK, BAĞIRMA, SALDIRGANLIK ve UYKU BOZUKLUĞU ORTAYA ÇIKTIĞINDA İLK ADIM İLAÇ YAZMAK DEĞİL NEDEN ARAMAKTIR — HASTA AĞRISINI, KABIZLIĞINI ya da İDRARININ BİRİKTİĞİNİ ARTIK SÖZLE ANLATAMAMAKTADIR ve DAVRANIŞ BU ANLATIMIN YERİNE GEÇMİŞTİR.

ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR BU HASTALARDA ÖLÜM ve İNME RİSKİNİ ARTIRIR; SON SEÇENEKTİR, SÜRE SINIRLI KULLANILIR ve DÜZENLİ OLARAK KESİLMESİ DENENİR. ÜÇÜNCÜ NOKTA ANTİKOLİNERJİK YÜKTÜR:

HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLARIN BİR BÖLÜMÜ BİLİŞSEL İŞLEVLERİ DOĞRUDAN BOZAR ve BU DÜZELTİLEBİLİR BİR ETKENDİR. DÖRDÜNCÜ NOKTA, BAKIM VERENİN İKİNCİ HASTA OLMASIDIR.

TÜM DOZLAR KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR.

Hızlı yönetim

Saatler-günler içinde gelişen bilinç, dikkat veya davranış değişikliğini demans ilerlemesi kabul etme; aksi kanıtlanana kadar deliryum olarak değerlendir ve nedeni ara.
Deliryum nedenlerini sistematik araştır: enfeksiyon, ağrı, kabızlık, idrar retansiyonu, dehidratasyon, hipoglisemi/elektrolit bozukluğu, yeni ilaç veya doz değişikliği, düşme-kafa travması, çevre değişikliği ve duyusal kayıp. Tek başına bakteriüriyi üriner enfeksiyon sayma; lokal üriner belirti veya ateş/hemodinamik instabilite yoksa diğer nedenleri değerlendir ve antibiyotik yerine dikkatli gözlem yap.
Davranışsal ve psikolojik belirtilerde ilk tedavi ilaç değil nedensel/çevresel müdahaledir: işitme cihazı-gözlük, uyku, ağrı, tuvalet, açlık-susuzluk, gürültü, yalnızlık ve bakım veren iletişimini düzenle.
Antikolinerjik yükü, sedatifleri, opioidleri, antipsikotikleri ve gereksiz ilaçları gözden geçir; depresyon, hipotiroidi, B12 eksikliği, uyku apnesi, alkol ve görme/işitme kaybını uygun hastada değerlendir.
Antipsikotik yalnızca ciddi sıkıntı veya kişinin/başkasının güvenliği için, en düşük etkili dozda ve en kısa süreyle; inme ve mortalite riskini açıkça tartışarak kullan. En geç 6 haftada yeniden değerlendir; belirgin ve süren yarar yoksa hasta/yakınıyla görüşerek durdur. Lewy cisimcikli demansta aşırı duyarlılık nedeniyle özellikle kaçın.
Bilişsel ilaçları ve davranış ilaçlarını tanı alt tipine, böbrek/karaciğer işlevine, düşme ve bradikardi riskine göre düzenle; düzenli fayda-zarar değerlendirmesi ve kesme denemesi planla.
İleri evrede sürüş, düşme, beslenme/yutma, bakım veren tükenmesi, önceden bakım planı ve karar verme kapasitesini erken ele al; tüple beslenmenin hedeflerini ve yüklerini aileyle birlikte değerlendir.

İlaç	Erişkin	Pediatri	Yol	Süre
ANİ KÖTÜLEŞME DELİRYUMDUR Ani kötüleşmenin hastalığın ilerlemesi sanılması, tedavi edilebilir bir tablonun kaçırılmasının en sık yoludur. Yakınları hastanın birdenbire kötüleştiğini söyler; daha çok karıştırmakta, tanıyamamakta ya da huzursuzlanmaktadır. Tanı zaten demans olduğu için bu tablo hastalığın doğal gidişine bağlanır ve bir sonraki basamak olarak kabul edilir. Oysa demans sinsi ilerler; aylar içinde fark edilebilen bir bozulma yaratır. Günler ya da saatler içinde ortaya çıkan bir değişiklik bu gidişe uymaz ve neredeyse her zaman araya giren başka bir durumu gösterir. Bu durumların çoğu basittir; bir idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, ağrı ya da yeni başlanan bir ilaç yeterlidir. Tedavi edildiğinde hasta önceki düzeyine döner.	DEMANS AYLAR ve YILLAR İÇİNDE İLERLER. GÜNLER ya da SAATLER İÇİNDE GELİŞEN BİLİNÇ, DİKKAT ve DAVRANIŞ DEĞİŞİKLİĞİ AKSİ GÖSTERİLENE DEK DELİRYUMDUR ve BİR NEDENİ VARDIR (ilgili protokol). ARANACAKLAR: İDRAR YOLU ENFEKSİYONU, ZATÜRRE, KABIZLIK, İDRAR YAPAMAMA, AĞRI, SUSUZ KALMA, ELEKTROLİT BOZUKLUĞU, KAN ŞEKERİ DÜŞÜKLÜĞÜ, YENİ EKLENEN ya da DOZU DEĞİŞEN İLAÇ, DÜŞME ve KAFA TRAVMASI, İDRAR SONDASI ve YER DEĞİŞİKLİĞİ. YAKINDAN ZAMAN ÇİZELGESİ ALINMALIDIR: "BU DEĞİŞİKLİK NE ZAMAN BAŞLADI, DÜN NASILDI, BİR HAFTA ÖNCE NASILDI?" DELİRYUM SESSİZ BİÇİMDE de olabilir: UYKUYA EĞİLİM, İÇE KAPANMA ve TEPKİSİZLİK — BU TABLO DAHA SIK ATLANIR	—	—	Her kötüleşmede
DAVRANIŞ BELİRTİSİNDE ÖNCE NEDEN ARANIR Davranış belirtilerinde önce neden aranması, bu belirtilerin ne olduğunun doğru anlaşılmasına dayanır. İleri evredeki hasta rahatsızlığını sözcüklerle ifade edemez; ağrısını, tuvalet gereksinimini ya da üşüdüğünü anlatamaz. Rahatsızlık ortadan kalkmadığı için davranışla dışa vurulur; hasta huzursuzlanır, bağırır, direnir. Dışarıdan bakıldığında bu tablo hastalığın bir belirtisi gibi görünür ve yatıştırıcı bir ilaçla karşılanır. İlaç davranışı azaltabilir ancak nedeni ortadan kaldırmaz; hasta artık rahatsızlığını belli edemeyecek duruma gelmiştir. Bu nedenle her yeni davranış belirtisi bir soru olarak ele alınmalı, önce bedensel nedenler ve çevre koşulları gözden geçirilmelidir.	HUZURSUZLUK, BAĞIRMA, SALDIRGANLIK, DOLAŞMA ve UYKU BOZUKLUĞU ORTAYA ÇIKTIĞINDA İLK ADIM İLAÇ YAZMAK DEĞİL NEDEN ARAMAKTIR. GEREKÇE: HASTA AĞRISINI, KABIZLIĞINI ya da İDRARININ BİRİKTİĞİNİ ARTIK SÖZLE ANLATAMAMAKTADIR ve DAVRANIŞ BU ANLATIMIN YERİNE GEÇMİŞTİR. SORULACAKLAR: SON DIŞKILAMA ZAMANI, İDRAR ÇIKIŞI, AĞRI KAYNAĞI (diş ağrısı, eklem ağrısı, bası yarası, fark edilmemiş kırık), AÇLIK ve SUSUZLUK, SICAK-SOĞUK, TUVALET GEREKSİNİMİ, GÖRME ve İŞİTME, GÜRÜLTÜ ve KALABALIK, BAKIM VERENİN DEĞİŞMESİ, YALNIZLIK ve CAN SIKINTISI. İŞİTME CİHAZININ ve GÖZLÜĞÜN KULLANILMASI TEK BAŞINA DAVRANIŞI DÜZELTEBİLİR. GÜNLÜK DÜZEN, TANIDIK ORTAM, GÜNDÜZ IŞIĞI ve ETKİNLİK tedavinin parçasıdır	—	—	Her davranış değişikliğinde
ANTİPSİKOTİK — ölüm ve inme riskini artırır Başlanan antipsikotiğin süresiz sürmesi, riskin zamanla birikmesine yol açar. İlaç genellikle bir kriz döneminde başlanır; hasta çok huzursuzdur, bakım veren tükenmiştir ve bir çözüm gerekmektedir. Tablo yatıştığında ilacın kesilmesi gündeme gelmez, çünkü her şey yolunda gitmektedir ve dokunmak istenmez. Böylece kısa süreli olması gereken bir tedavi yıllara yayılır. Oysa risk kullanım süresince sürer; bu ilaçlar bu hasta grubunda ölüm ve inme riskini artırır, ayrıca düşme, yutma güçlüğü ve hareket bozukluğu yapar. Bu nedenle ilaç başlanırken kesme denemesinin ne zaman yapılacağı da kararlaştırılmalı ve bu deneme düzenli aralıklarla yinelenmelidir.	ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR DEMANSI OLAN YAŞLILARDA ÖLÜM ve İNME RİSKİNİ ARTIRIR. BU NEDENLE SON SEÇENEKTİR: YALNIZCA HASTADA CİDDİ SIKINTI ya da KENDİSİ VE BAŞKALARI İÇİN GÜVENLİK RİSKİ VARSA, BEDENSEL NEDENLER ve ÇEVRE DÜZENLEMELERİ DENENDİKTEN SONRA, EN DÜŞÜK ETKİLİ DOZDA ve EN KISA SÜREYLE kullanılır. YARAR ve RİSK YAKINLA AÇIKÇA KONUŞULMALI, hedef belirti ve yanıt KAYIT ALTINA ALINMALIDIR. EN GEÇ 6 HAFTADA yeniden değerlendirilir; BELİRGİN ve SÜREN YARAR YOKSA hasta ve yakınıyla görüşülerek DURDURULUR. LEWY CİSİMCİKLİ DEMANSTA ANTİPSİKOTİKLERE AŞIRI DUYARLILIK vardır ve AĞIR TABLOLAR gelişebilir → KUŞKU VARSA UZMANA DANIŞILIR.	—	—	Süre sınırlı
ANTİKOLİNERJİK YÜK — düzeltilebilir etken Antikolinerjik yükün gözden geçirilmesi, bu hastalarda elde kalan az sayıdaki düzeltilebilir etkenden biridir. Demansın kendisi geri döndürülemez; buna karşılık hastanın bilişsel düzeyi yalnızca hastalıkla belirlenmez. Yıllar içinde eklenen ilaçlar birikir ve bir bölümü dikkati, belleği ve uyanıklığı doğrudan etkiler. Bu ilaçlar çoğu kez masum görünür; bir mesane ilacı, bir alerji şurubu ya da eczaneden alınan bir uyku ilacı. Tek tek bakıldığında hiçbiri sorumlu görünmez, ancak toplam etki belirgindir. Bu yükün azaltılması bazı hastalarda gözle görülür bir düzelme sağlar. Bu nedenle ilaç listesi her kontrolde baştan sona gözden geçirilmeli, reçetesiz alınanlar da sorulmalıdır.	HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLARIN BİR BÖLÜMÜ BİLİŞSEL İŞLEVLERİ DOĞRUDAN BOZAR ve BU DÜZELTİLEBİLİR BİR ETKENDİR. GÖZDEN GEÇİRİLECEKLER: MESANE ve İDRAR KAÇIRMA İLAÇLARI, BAZI ALERJİ İLAÇLARI, REÇETESİZ SATILAN UYKU İLAÇLARI, BAZI MİDE-BAĞIRSAK ve KRAMP İLAÇLARI, BAZI ESKİ RUHSAL İLAÇLAR, KAS GEVŞETİCİLER ve BAZI PARKİNSON İLAÇLARI. AYRICA UYKU İLAÇLARI ve YATIŞTIRICILAR DÜŞME ve BİLİNÇ BULANIKLIĞI riskini artırır. İLAÇ LİSTESİ HER KONTROLDE BAŞTAN SONA GÖZDEN GEÇİRİLMELİ ve REÇETESİZ ALINANLAR ile BİTKİSEL ÜRÜNLER ayrıca sorulmalıdır. AZALTMA ve KESME KARARLARI KURUMSAL PROTOKOLDEN DOĞRULANMALIDIR	—	—	Her kontrolde
HASTAYA SINAV YAPILMAZ, TARTIŞILMAZ Yanlış inançlarla tartışılmaması, bakım verenin en çok zorlandığı ve en çok yardıma gereksinim duyduğu konudur. Hasta gerçekle uyuşmayan bir şey söylediğinde yakınının ilk tepkisi düzeltmektir; bu tepki doğaldır ve iyi niyetlidir. Ancak hastanın belleği bu düzeltmeyi tutamaz; birkaç dakika sonra aynı inanca döner. Bu arada düzeltmenin yarattığı duygu kalır. Ölmüş bir yakınını bekleyen hastaya o kişinin öldüğünü söylemek, hastanın haberi ilk kez alması gibidir ve yası her seferinde yeniden yaşatır. Sonuç, hem hasta hem yakın için tükeneceği bir çatışmadır. Bunun yerine söylenene değil altındaki duyguya yanıt vermek, ardından dikkati başka bir konuya yönlendirmek gerekir.	HASTAYA GÜNLÜK YAŞAMDA SINAV YAPILMAZ: "BENİ TANIDIN MI?", "BUGÜN GÜNLERDEN NE?", "BUNUN ADI NE?" gibi sorular HASTAYI KÖŞEYE SIKIŞTIRIR, KAYGI ve UTANÇ YARATIR. YANLIŞ İNANÇLARLA TARTIŞILMAZ ve GERÇEK DAYATILMAZ; hasta ÖLMÜŞ BİR YAKININI BEKLİYORSA ya da EVİNDE OLMADIĞINI SÖYLÜYORSA, DÜZELTME ÇABASI ÜZÜNTÜ ve ÖFKE YARATIR → DUYGUYA YANIT VERİLİR ve DİKKAT BAŞKA BİR KONUYA YÖNLENDİRİLİR. İLETİŞİM İLKELERİ: KISA ve TEK BASAMAKLI CÜMLELER, YAVAŞ KONUŞMA, GÖZ TEMASI, SEÇENEK SAYISINI AZALTMA, ACELE ETTİRMEME. BAKIM VERENE BU YAKLAŞIM ÖĞRETİLMELİDİR çünkü GÜNLÜK ÇATIŞMALARIN BÜYÜK BÖLÜMÜ BURADAN doğar	—	—	Sürekli
ARAÇ KULLANIMI ve GÜVENLİK Araç kullanımının erken dönemde konuşulması, sonradan çok daha güç olacak bir kararı kolaylaştırır. Bu konu genellikle bir olay yaşandıktan sonra gündeme gelir; hasta kaybolmuş ya da bir kaza yapmıştır. O noktada karar bir yasak biçimini alır ve hasta bunu bağımsızlığının elinden alınması olarak yaşar; direnç ve öfke doğal sonuçtur. Oysa tanı konulduğu dönemde hasta hâlâ karar sürecine katılabilir. O sırada konuşulduğunda hasta kendi koşullarını belirleyebilir ve süreç bir dayatma değil bir plan hâline gelir. Aynı ilke evde güvenlik, mali işlerin düzenlenmesi ve gelecekteki bakım tercihleri için de geçerlidir; bu pencere kapandıktan sonra kararı başkaları verecektir.	TÜRKİYE'DE DEMANS (BUNAMA), SÜRÜCÜ SAĞLIK YÖNETMELİĞİ KAPSAMINDA UZMAN DEĞERLENDİRMESİ GEREKTİRİR; hasta yalnız işlevsel öz değerlendirmeyle araç kullanmayı sürdüremez. Güncel mevzuata uygun uzman/sağlık kurulu süreci tamamlanana kadar ARAÇ KULLANMAMASI söylenir ve gerekli bildirim süreci işletilir. EVDE GÜVENLİK: ocak ve tüp güvenliği, ilaçların denetimi, sıcak su ayarı, düşme önlemleri, kaybolma riskine karşı kimlik bilgisi taşıma ve kapı güvenliği. Mali istismar ve dolandırıcılık açısından da önlem alınır.	—	—	Düzenli olarak
BAKIM VEREN İKİNCİ HASTADIR Bakım verenin ikinci hasta sayılması, hastanın nerede yaşayacağını doğrudan belirler. Hastalığın evrelemesi ve ilaçlar önemlidir, ancak hastanın evde kalıp kalamayacağını en çok belirleyen etken bakım verenin dayanma kapasitesidir. Bu kapasite sessizce tükenir; bakım veren kendi hekimine gitmeyi bırakır, uykusu bozulur, sosyal bağları kopar ve çoğu kez çökkünlük gelişir. Bunu kendisi dile getirmez, çünkü yakınmayı yakışıksız bulur ve suçluluk duyar. Sonuç genellikle ani olur; bir kriz gecesinde artık sürdüremeyeceğini söyler. Bu nedenle bakım verenin durumu her kontrolde ayrıca sorulmalı, öfke ve suçluluk duyguları olağan karşılanmalı ve destek seçenekleri kriz beklenmeden gündeme getirilmelidir.	BAKIM VERENİN DURUMU HER KONTROLDE SORULMALIDIR çünkü BAKIM VERENİN TÜKENMESİ, HASTANIN KURUM BAKIMINA GEÇİŞİNİ HASTALIĞIN AĞIRLIĞINDAN DAHA ÇOK BELİRLER. SORULACAKLAR: UYKUSU, KENDİ SAĞLIĞI, ÇÖKKÜNLÜK ve KAYGI BELİRTİLERİ (ilgili protokoller), YARDIM ALIP ALMADIĞI, KENDİNE AYIRDIĞI ZAMAN, MALİ DURUM ve İZİN KULLANMA olanağı. VERİLECEKLER: HASTALIĞIN GİDİŞİ HAKKINDA BİLGİ, DAVRANIŞ BELİRTİLERİYLE BAŞA ÇIKMA YÖNTEMLERİ, DESTEK KURULUŞLARI ve YASAL-SOSYAL HAKLAR. BAKIM VERENDE ÖFKE ve SUÇLULUK DUYGUSU SIKTIR ve NORMALLEŞTİRİLMELİDİR. İSTİSMAR ve İHMAL BELİRTİLERİ açısından da dikkatli olunmalıdır	—	—	Her kontrolde
İLERİ EVRE — beslenme tüpü ve bakım planı Beslenme tüpünün yaşam süresini uzatmaması, sezgiye ters düşen ve bu nedenle güç anlatılan bir gerçektir. İleri evrede hasta yemeyi azalttığında ailenin gördüğü şey açlıktan zayıflayan bir yakındır ve beslenmenin sağlanması en temel görev gibi görünür; tüp önerilmediğinde hekimin vazgeçtiği düşünülebilir. Oysa buradaki yeme azalması bir beslenme sorunu değil, hastalığın son evresinin bir parçasıdır; beden artık besini eskisi gibi kullanmamaktadır. Çalışmalar tüple beslemenin bu hastalarda yaşam süresini uzatmadığını, akciğere kaçmayı önlemediğini ve bası yarasını azaltmadığını göstermektedir. Buna karşılık dikkatli elle besleme hem daha güvenlidir hem hastayla temas kurma olanağı sağlar.	İLERİ EVREDE BESLENME TÜPÜ YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ, AKCİĞERE KAÇMAYI ÖNLEMEZ ve BASI YARASINI AZALTMAZ; ÖNERİLEN YAKLAŞIM DİKKATLİ ELLE BESLEME ve KIVAM DÜZENLEMESİDİR. BU BİLGİ AİLEYLE AÇIKÇA ve ERKEN konuşulmalıdır. GELECEĞE YÖNELİK BAKIM PLANI, HASTA HÂLÂ KARAR VEREBİLİRKEN yapılmalıdır: HASTANIN TERCİHLERİ, HASTANEYE YATIŞ, CANLANDIRMA, ANTİBİYOTİK ve YAPAY BESLENME konularındaki isteği, KARAR VERECEK KİŞİNİN belirlenmesi. İLERİ EVREDE ÖNCELİK RAHATLIKTIR: AĞRI DEĞERLENDİRİLMELİ (sözle anlatamayan hastada DAVRANIŞ ÜZERİNDEN), AĞIZ BAKIMI, KABIZLIK ve BASI YARASI ÖNLENMELİDİR. GEREKSİZ TETKİK ve GİRİŞİMLERDEN KAÇINILMALIDIR	—	—	İleri evrede

Alternatif

Deliryum, ani kötüleşmede ilk düşünülmelidir (ilgili protokol).
Depresyon, yaşlıda unutkanlıkla ortaya çıkar ve tedavi edilebilir (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı bilişsel bozulma, düzeltilebilir bir nedendir.
Tiroit işlev bozukluğu değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
B12 ve folat eksikliği araştırılmalıdır.
İşitme ve görme kaybı, bilişsel bozulma gibi görünebilir.
Uyku apnesi, dikkat ve bellek sorunları yapar (ilgili protokol).
Alkol kullanımı, bilişsel bozulmanın nedeni olabilir (ilgili protokol).
Normal basınçlı hidrosefali, yürüme ve idrar sorunlarıyla birliktedir.
İnme ve damarsal nedenler, basamaklı kötüleşme yapar (ilgili protokol).

Kırmızı bayraklar

GÜNLER İÇİNDE ORTAYA ÇIKAN KÖTÜLEŞMENİN "hastalık ilerledi" sayılması → yakınları hastanın BİRDENBİRE KÖTÜLEŞTİĞİNİ söyler ve TANI ZATEN DEMANS OLDUĞU İÇİN bu tablo DOĞAL GİDİŞE BAĞLANIR; OYSA DEMANS SİNSİ İLERLER ve AYLAR İÇİNDE FARK EDİLEBİLEN BİR BOZULMA yaratır → GÜNLER ya da SAATLER İÇİNDEKİ DEĞİŞİKLİK BU GİDİŞE UYMAZ ve NEREDEYSE HER ZAMAN ARAYA GİREN BAŞKA BİR DURUMU GÖSTERİR. Bu durumların çoğu BASİTTİR (idrar yolu enfeksiyonu, kabızlık, ağrı, yeni ilaç) ve TEDAVİ EDİLDİĞİNDE HASTA ÖNCEKİ DÜZEYİNE DÖNER.
SESSİZ DELİRYUMUN atlanması → UYKUYA EĞİLİM, İÇE KAPANMA ve TEPKİSİZLİK; bu tablo GÜRÜLTÜLÜ OLANDAN DAHA SIK ATLANIR.
DAVRANIŞ BELİRTİSİNDE DOĞRUDAN İLAÇ YAZILMASI → ileri evredeki hasta RAHATSIZLIĞINI SÖZCÜKLERLE İFADE EDEMEZ; rahatsızlık ORTADAN KALKMADIĞI İÇİN DAVRANIŞLA DIŞA VURULUR → ilaç DAVRANIŞI AZALTABİLİR ancak NEDENİ ORTADAN KALDIRMAZ ve HASTA ARTIK RAHATSIZLIĞINI BELLİ EDEMEYECEK DURUMA GELİR.
SON DIŞKILAMA ZAMANI, İDRAR ÇIKIŞI ve AĞRI KAYNAĞININ sorulmaması; İŞİTME CİHAZI ve GÖZLÜĞÜN kullanılıp kullanılmadığının denetlenmemesi.
ANTİPSİKOTİĞİN İLK SEÇENEK olarak kullanılması → DEMANSI OLAN YAŞLILARDA ÖLÜM ve İNME RİSKİNİ ARTIRIR.
BAŞLANAN ANTİPSİKOTİĞİN SÜRESİZ SÜRMESİ → ilaç genellikle BİR KRİZ DÖNEMİNDE başlanır; TABLO YATIŞTIĞINDA KESİLMESİ GÜNDEME GELMEZ çünkü HER ŞEY YOLUNDA GİTMEKTEDİR ve DOKUNMAK İSTENMEZ → kısa süreli olması gereken tedavi YILLARA YAYILIR ve RİSK KULLANIM SÜRESİNCE SÜRER (ayrıca DÜŞME, YUTMA GÜÇLÜĞÜ, HAREKET BOZUKLUĞU) → ilaç başlanırken KESME DENEMESİNİN NE ZAMAN YAPILACAĞI DA KARARLAŞTIRILIR.
LEWY CİSİMCİKLİ DEMANS KUŞKUSUNDA antipsikotik verilmesi → AŞIRI DUYARLILIK ve AĞIR TABLOLAR.
ANTİKOLİNERJİK YÜKÜN gözden geçirilmemesi → demansın kendisi GERİ DÖNDÜRÜLEMEZ ancak HASTANIN BİLİŞSEL DÜZEYİ YALNIZCA HASTALIKLA BELİRLENMEZ; yıllar içinde eklenen ilaçlar BİRİKİR ve bir bölümü DİKKATİ, BELLEĞİ ve UYANIKLIĞI DOĞRUDAN ETKİLER → bu ilaçlar MASUM GÖRÜNÜR (mesane ilacı, alerji şurubu, eczaneden alınan uyku ilacı) ve TEK TEK BAKILDIĞINDA HİÇBİRİ SORUMLU GÖRÜNMEZ, ANCAK TOPLAM ETKİ BELİRGİNDİR.
REÇETESİZ ALINAN İLAÇLARIN ve BİTKİSEL ÜRÜNLERİN sorulmaması.
HASTAYA GÜNLÜK YAŞAMDA SINAV YAPILMASI ("beni tanıdın mı?") → KÖŞEYE SIKIŞTIRIR, KAYGI ve UTANÇ YARATIR.
YANLIŞ İNANÇLARLA TARTIŞILMASI → hastanın belleği DÜZELTMEYİ TUTAMAZ ve BİRKAÇ DAKİKA SONRA AYNI İNANCA DÖNER; BU ARADA DÜZELTMENİN YARATTIĞI DUYGU KALIR → ÖLMÜŞ BİR YAKININI BEKLEYEN HASTAYA O KİŞİNİN ÖLDÜĞÜNÜ SÖYLEMEK, HABERİ İLK KEZ ALMASI GİBİDİR ve YASI HER SEFERİNDE YENİDEN YAŞATIR.
ARAÇ KULLANIMININ ancak BİR OLAY YAŞANDIKTAN SONRA gündeme gelmesi → o noktada karar BİR YASAK BİÇİMİNİ ALIR ve hasta bunu BAĞIMSIZLIĞININ ELİNDEN ALINMASI olarak yaşar → ERKEN DÖNEMDE, HASTA HÂLÂ KATILABİLİRKEN konuşulmalıdır.
BAKIM VERENİN DURUMUNUN sorulmaması → hastanın EVDE KALIP KALAMAYACAĞINI EN ÇOK BELİRLEYEN ETKEN BAKIM VERENİN DAYANMA KAPASİTESİDİR ve BU KAPASİTE SESSİZCE TÜKENİR; bakım veren KENDİ HEKİMİNE GİTMEYİ BIRAKIR, UYKUSU BOZULUR, SOSYAL BAĞLARI KOPAR ve ÇOĞU KEZ ÇÖKKÜNLÜK GELİŞİR → BUNU KENDİSİ DİLE GETİRMEZ çünkü YAKINMAYI YAKIŞIKSIZ BULUR ve SUÇLULUK DUYAR; SONUÇ GENELLİKLE ANİDİR.
GELECEĞE YÖNELİK BAKIM PLANININ hasta karar veremez duruma geldikten sonra ele alınması → BU PENCERE KAPANDIKTAN SONRA KARARI BAŞKALARI VERECEKTİR.
İLERİ EVREDE BESLENME TÜPÜNÜN yararlı sanılması → YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ, AKCİĞERE KAÇMAYI ÖNLEMEZ ve BASI YARASINI AZALTMAZ; buradaki YEME AZALMASI BİR BESLENME SORUNU DEĞİL, HASTALIĞIN SON EVRESİNİN BİR PARÇASIDIR.

Yatış ve izlem

Yeşil alan: Durumu değişmemiş, davranış belirtisi bulunmayan, bakım vereni destekli hasta: planlanmış kontrol, ilaç listesinin gözden geçirilmesi, işitme-görme desteği, bakım veren desteği ve bakım planının güncellenmesi.
Sarı alan: Yeni ortaya çıkan davranış belirtisi, antipsikotik kullanan ve kesme denemesi gereken hasta, antikolinerjik yükü yüksek ilaç listesi, tükenme belirtileri gösteren bakım veren, araç kullanımı kuşkusu, beslenme ve yutma güçlüğü, düşmeler: ivedi değerlendirme ve ilgili birime yönlendirme.
Kırmızı alan: Günler ya da saatler içinde gelişen bilinç, dikkat ve davranış değişikliği: deliryum olarak acil değerlendirme ve neden aranması (ilgili protokol). Ateş, idrar yakınması, öksürük ya da karın şişliğiyle birlikte kötüleşme: acil değerlendirme. Düşme sonrası kötüleşme: kafa içi kanama açısından acil değerlendirme (ilgili protokol). Yeni ortaya çıkan tek taraflı güçsüzlük, konuşma bozukluğu ya da yüz kayması: acil değerlendirme (ilgili protokol). Yemeyi ve içmeyi tümüyle kesme, susuz kalma bulguları: acil değerlendirme. Nöbet: acil değerlendirme (ilgili protokol). İstismar, ihmal ya da bakım verenin sürdüremez duruma gelmesi: ivedi sosyal değerlendirme.

Kritik klinik noktalar

ÖNCE OKU — ani kötüleşme deliryumdur, davranışta önce neden aranır

GÜNLER İÇİNDE ORTAYA ÇIKAN KÖTÜLEŞME HASTALIĞIN İLERLEMESİ DEĞİLDİR — TEDAVİ EDİLEBİLİR BİR TABLONUN KAÇIRILMASININ EN SIK YOLU | Yakınları hastanın BİRDENBİRE KÖTÜLEŞTİĞİNİ söyler: DAHA ÇOK KARIŞTIRMAKTA, TANIYAMAMAKTA ya da HUZURSUZLANMAKTADIR | TANI ZATEN DEMANS OLDUĞU İÇİN bu tablo HASTALIĞIN DOĞAL GİDİŞİNE BAĞLANIR ve BİR SONRAKİ BASAMAK OLARAK KABUL EDİLİR | OYSA DEMANS SİNSİ İLERLER: AYLAR İÇİNDE FARK EDİLEBİLEN BİR BOZULMA yaratır → GÜNLER ya da SAATLER İÇİNDE ORTAYA ÇIKAN BİR DEĞİŞİKLİK BU GİDİŞE UYMAZ ve NEREDEYSE HER ZAMAN ARAYA GİREN BAŞKA BİR DURUMU GÖSTERİR | BU DURUMLARIN ÇOĞU BASİTTİR ve TEDAVİ EDİLDİĞİNDE HASTA ÖNCEKİ DÜZEYİNE DÖNER | ARANACAKLAR: İDRAR YOLU ENFEKSİYONU | ZATÜRRE | KABIZLIK | İDRAR YAPAMAMA | AĞRI | SUSUZ KALMA | ELEKTROLİT BOZUKLUĞU | KAN ŞEKERİ DÜŞÜKLÜĞÜ | YENİ EKLENEN ya da DOZU DEĞİŞEN İLAÇ | DÜŞME ve KAFA TRAVMASI | İDRAR SONDASI | YER DEĞİŞİKLİĞİ | YAKINDAN ZAMAN ÇİZELGESİ ALINIR: "BU DEĞİŞİKLİK NE ZAMAN BAŞLADI, DÜN NASILDI, BİR HAFTA ÖNCE NASILDI?" | DELİRYUM SESSİZ DE OLABİLİR: UYKUYA EĞİLİM | İÇE KAPANMA | TEPKİSİZLİK → BU TABLO DAHA SIK ATLANIR | DAVRANIŞ BELİRTİSİNDE İLK ADIM İLAÇ DEĞİL NEDEN ARAMAKTIR | İleri evredeki hasta RAHATSIZLIĞINI SÖZCÜKLERLE İFADE EDEMEZ: AĞRISINI, TUVALET GEREKSİNİMİNİ ya da ÜŞÜDÜĞÜNÜ ANLATAMAZ | RAHATSIZLIK ORTADAN KALKMADIĞI İÇİN DAVRANIŞLA DIŞA VURULUR: HUZURSUZLANIR, BAĞIRIR, DİRENİR | DIŞARIDAN BAKILDIĞINDA BU TABLO HASTALIĞIN BİR BELİRTİSİ GİBİ GÖRÜNÜR ve YATIŞTIRICI BİR İLAÇLA KARŞILANIR | İLAÇ DAVRANIŞI AZALTABİLİR ancak NEDENİ ORTADAN KALDIRMAZ — HASTA ARTIK RAHATSIZLIĞINI BELLİ EDEMEYECEK DURUMA GELMİŞTİR | KURAL: her yeni davranış belirtisi BİR SORU OLARAK ele alınır | SORULACAKLAR: SON DIŞKILAMA ZAMANI | İDRAR ÇIKIŞI | AĞRI KAYNAĞI (diş, eklem, bası yarası, fark edilmemiş kırık) | AÇLIK ve SUSUZLUK | SICAK-SOĞUK | TUVALET GEREKSİNİMİ | GÖRME ve İŞİTME | GÜRÜLTÜ ve KALABALIK | BAKIM VERENİN DEĞİŞMESİ | YALNIZLIK ve CAN SIKINTISI | İŞİTME CİHAZININ ve GÖZLÜĞÜN KULLANILMASI TEK BAŞINA DAVRANIŞI DÜZELTEBİLİR

Günler içinde ortaya çıkan kötüleşme hastalığın ilerlemesi değildir: demans aylar içinde fark edilen bir bozulma yaratır, bu nedenle ani değişiklik neredeyse her zaman araya giren başka bir durumu gösterir ve bu durumlar çoğunlukla basittir. Davranış belirtisinde ilk adım ilaç değil neden aramaktır çünkü hasta rahatsızlığını sözcüklerle ifade edemez ve davranış bu anlatımın yerine geçmiştir; ilaç davranışı azaltır ama nedeni ortadan kaldırmaz.

Antipsikotik riski, antikolinerjik yük ve iletişim

ANTİPSİKOTİKLER DEMANSTA ÖLÜM ve İNME RİSKİNİ ARTIRIR — SON SEÇENEKTİR | Yalnızca HASTADA CİDDİ SIKINTI ya da GÜVENLİK RİSKİ VARSA, BEDENSEL NEDENLER ve ÇEVRE DÜZENLEMELERİ DENENDİKTEN SONRA, EN DÜŞÜK ETKİLİ DOZDA ve SÜRE SINIRLI kullanılır | YARAR ve RİSK YAKINLA AÇIKÇA KONUŞULUR ve KARAR KAYIT ALTINA ALINIR | BAŞLANAN İLAÇ ÇOĞU KEZ SÜRESİZ SÜRER — RİSK ZAMANLA BİRİKİR | İlaç genellikle BİR KRİZ DÖNEMİNDE başlanır: hasta ÇOK HUZURSUZDUR, BAKIM VEREN TÜKENMİŞTİR ve BİR ÇÖZÜM GEREKMEKTEDİR | TABLO YATIŞTIĞINDA KESİLMESİ GÜNDEME GELMEZ çünkü HER ŞEY YOLUNDA GİTMEKTEDİR ve DOKUNMAK İSTENMEZ → KISA SÜRELİ OLMASI GEREKEN TEDAVİ YILLARA YAYILIR | OYSA RİSK KULLANIM SÜRESİNCE SÜRER: ÖLÜM ve İNME RİSKİ | DÜŞME | YUTMA GÜÇLÜĞÜ | HAREKET BOZUKLUĞU | KURAL: ilaç başlanırken KESME DENEMESİNİN NE ZAMAN YAPILACAĞI DA KARARLAŞTIRILIR ve DÜZENLİ ARALIKLARLA YİNELENİR | LEWY CİSİMCİKLİ DEMANSTA ANTİPSİKOTİKLERE AŞIRI DUYARLILIK VARDIR ve AĞIR TABLOLAR gelişebilir → KUŞKU VARSA UZMANA DANIŞILIR | ANTİKOLİNERJİK YÜK — ELDE KALAN AZ SAYIDAKİ DÜZELTİLEBİLİR ETKENDEN BİRİ | Demansın kendisi GERİ DÖNDÜRÜLEMEZ; BUNA KARŞILIK HASTANIN BİLİŞSEL DÜZEYİ YALNIZCA HASTALIKLA BELİRLENMEZ | Yıllar içinde EKLENEN İLAÇLAR BİRİKİR ve BİR BÖLÜMÜ DİKKATİ, BELLEĞİ ve UYANIKLIĞI DOĞRUDAN ETKİLER | BU İLAÇLAR ÇOĞU KEZ MASUM GÖRÜNÜR: BİR MESANE İLACI | BİR ALERJİ ŞURUBU | ECZANEDEN ALINAN BİR UYKU İLACI | TEK TEK BAKILDIĞINDA HİÇBİRİ SORUMLU GÖRÜNMEZ, ANCAK TOPLAM ETKİ BELİRGİNDİR → BU YÜKÜN AZALTILMASI BAZI HASTALARDA GÖZLE GÖRÜLÜR BİR DÜZELME SAĞLAR | GÖZDEN GEÇİRİLECEKLER: MESANE ve İDRAR KAÇIRMA İLAÇLARI | BAZI ALERJİ İLAÇLARI | REÇETESİZ UYKU İLAÇLARI | BAZI MİDE-BAĞIRSAK ve KRAMP İLAÇLARI | BAZI ESKİ RUHSAL İLAÇLAR | KAS GEVŞETİCİLER | BAZI PARKİNSON İLAÇLARI | İLAÇ LİSTESİ HER KONTROLDE BAŞTAN SONA GÖZDEN GEÇİRİLİR ve REÇETESİZ ALINANLAR ile BİTKİSEL ÜRÜNLER AYRICA SORULUR | HASTAYA SINAV YAPILMAZ: "BENİ TANIDIN MI?" | "BUGÜN GÜNLERDEN NE?" → KÖŞEYE SIKIŞTIRIR, KAYGI ve UTANÇ YARATIR | YANLIŞ İNANÇLARLA TARTIŞILMAZ — BAKIM VERENİN EN ÇOK ZORLANDIĞI KONU | Hasta gerçekle uyuşmayan bir şey söylediğinde yakınının İLK TEPKİSİ DÜZELTMEKTİR; BU TEPKİ DOĞALDIR ve İYİ NİYETLİDİR | ANCAK HASTANIN BELLEĞİ BU DÜZELTMEYİ TUTAMAZ: BİRKAÇ DAKİKA SONRA AYNI İNANCA DÖNER | BU ARADA DÜZELTMENİN YARATTIĞI DUYGU KALIR | ÖLMÜŞ BİR YAKININI BEKLEYEN HASTAYA O KİŞİNİN ÖLDÜĞÜNÜ SÖYLEMEK, HABERİ İLK KEZ ALMASI GİBİDİR ve YASI HER SEFERİNDE YENİDEN YAŞATIR → SONUÇ, HEM HASTA HEM YAKIN İÇİN TÜKENECEĞİ BİR ÇATIŞMADIR | BUNUN YERİNE: SÖYLENENE DEĞİL ALTINDAKİ DUYGUYA YANIT VERİLİR, ARDINDAN DİKKAT BAŞKA BİR KONUYA YÖNLENDİRİLİR | İLETİŞİM: KISA ve TEK BASAMAKLI CÜMLELER | YAVAŞ KONUŞMA | GÖZ TEMASI | SEÇENEK SAYISINI AZALTMA | ACELE ETTİRMEME

Antipsikotikler demansta ölüm ve inme riskini artırır ve kriz döneminde başlanan ilaç tablo yatıştığında kesilmediği için yıllara yayılır; bu nedenle kesme denemesinin zamanı ilaç başlanırken kararlaştırılmalıdır. Antikolinerjik yük düzeltilebilir bir etkendir: ilaçlar tek tek masum görünür ama toplam etki belirgindir. Yanlış inançlarla tartışılmaz çünkü bellek düzeltmeyi tutmaz, geriye yalnızca duygu kalır.

Erken konuşulacaklar, bakım veren ve ileri evre

ARAÇ KULLANIMI ERKEN DÖNEMDE KONUŞULUR — SONRADAN ÇOK DAHA GÜÇ OLACAK BİR KARARI KOLAYLAŞTIRIR | Bu konu genellikle BİR OLAY YAŞANDIKTAN SONRA gündeme gelir: hasta KAYBOLMUŞ ya da BİR KAZA YAPMIŞTIR | O NOKTADA KARAR BİR YASAK BİÇİMİNİ ALIR ve hasta bunu BAĞIMSIZLIĞININ ELİNDEN ALINMASI olarak yaşar → DİRENÇ ve ÖFKE DOĞAL SONUÇTUR | OYSA TANI KONULDUĞU DÖNEMDE HASTA HÂLÂ KARAR SÜRECİNE KATILABİLİR: o sırada konuşulduğunda KENDİ KOŞULLARINI BELİRLEYEBİLİR ve SÜREÇ BİR DAYATMA DEĞİL BİR PLAN HÂLİNE GELİR | AYNI İLKE ŞUNLAR İÇİN DE GEÇERLİDİR: EVDE GÜVENLİK | MALİ İŞLERİN DÜZENLENMESİ | GELECEKTEKİ BAKIM TERCİHLERİ → BU PENCERE KAPANDIKTAN SONRA KARARI BAŞKALARI VERECEKTİR | UYARI İŞARETLERİ: KAYBOLMA | YAKIN GEÇMİŞTE KAZA ya da SIYIRMA | YAKININ ARABADA HUZURSUZ OLMASI | YAVAŞ TEPKİ | TRAFİK İŞARETLERİNİ KAÇIRMA | EVDE GÜVENLİK: OCAK ve TÜP | İLAÇLARIN DENETİMİ | SICAK SU AYARI | DÜŞME ÖNLEMLERİ ve HALILAR | KİMLİK BİLGİSİ TAŞIMA | KAPI GÜVENLİĞİ | MALİ İSTİSMAR ve DOLANDIRICILIK ÖNLEMİ | BAKIM VEREN İKİNCİ HASTADIR — HASTANIN NEREDE YAŞAYACAĞINI DOĞRUDAN BELİRLER | Hastalığın evrelemesi ve ilaçlar önemlidir, ANCAK HASTANIN EVDE KALIP KALAMAYACAĞINI EN ÇOK BELİRLEYEN ETKEN BAKIM VERENİN DAYANMA KAPASİTESİDİR | BU KAPASİTE SESSİZCE TÜKENİR: bakım veren KENDİ HEKİMİNE GİTMEYİ BIRAKIR | UYKUSU BOZULUR | SOSYAL BAĞLARI KOPAR | ÇOĞU KEZ ÇÖKKÜNLÜK GELİŞİR | BUNU KENDİSİ DİLE GETİRMEZ çünkü YAKINMAYI YAKIŞIKSIZ BULUR ve SUÇLULUK DUYAR → SONUÇ GENELLİKLE ANİDİR: BİR KRİZ GECESİNDE ARTIK SÜRDÜREMEYECEĞİNİ SÖYLER | HER KONTROLDE SORULUR: UYKUSU | KENDİ SAĞLIĞI | ÇÖKKÜNLÜK ve KAYGI (ilgili protokoller) | YARDIM ALIP ALMADIĞI | KENDİNE AYIRDIĞI ZAMAN | MALİ DURUM | İZİN KULLANMA OLANAĞI | ÖFKE ve SUÇLULUK DUYGUSU SIKTIR ve NORMALLEŞTİRİLİR | İSTİSMAR ve İHMAL açısından dikkatli olunur | İLERİ EVREDE BESLENME TÜPÜ YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ — SEZGİYE TERS ve GÜÇ ANLATILAN BİR GERÇEK | Hasta yemeyi azalttığında AİLENİN GÖRDÜĞÜ ŞEY AÇLIKTAN ZAYIFLAYAN BİR YAKINDIR ve BESLENMENİN SAĞLANMASI EN TEMEL GÖREV GİBİ GÖRÜNÜR; tüp önerilmediğinde HEKİMİN VAZGEÇTİĞİ DÜŞÜNÜLEBİLİR | OYSA BURADAKİ YEME AZALMASI BİR BESLENME SORUNU DEĞİL, HASTALIĞIN SON EVRESİNİN BİR PARÇASIDIR: BEDEN ARTIK BESİNİ ESKİSİ GİBİ KULLANMAMAKTADIR | Tüple besleme bu hastalarda YAŞAM SÜRESİNİ UZATMAZ, AKCİĞERE KAÇMAYI ÖNLEMEZ ve BASI YARASINI AZALTMAZ | BUNA KARŞILIK DİKKATLİ ELLE BESLEME HEM DAHA GÜVENLİDİR HEM HASTAYLA TEMAS KURMA OLANAĞI SAĞLAR | İLERİ EVREDE ÖNCELİK RAHATLIKTIR: AĞRI DAVRANIŞ ÜZERİNDEN DEĞERLENDİRİLİR | AĞIZ BAKIMI | KABIZLIK ve BASI YARASI ÖNLENİR | GEREKSİZ TETKİK ve GİRİŞİMLERDEN KAÇINILIR | BAKIM PLANI HASTA HÂLÂ KARAR VEREBİLİRKEN yapılır

Araç kullanımı ve bakım planı erken konuşulmalıdır çünkü olay yaşandıktan sonra karar bir yasağa dönüşür ve pencere kapandığında kararı başkaları verir. Bakım verenin dayanma kapasitesi hastanın evde kalıp kalamayacağını en çok belirleyen etkendir ve sessizce tükenir; kendisi dile getirmez çünkü suçluluk duyar. İleri evrede beslenme tüpü yaşam süresini uzatmaz ve akciğere kaçmayı önlemez; yeme azalması son evrenin parçasıdır.

Öne çıkan dış kaynaklar

Detaylı değerlendirme

Tanı ve karar mantığı

Klinik çerçeve

Genel bakış

Demans izleminde en sık ve en maliyetli hata, günler içinde ortaya çıkan kötüleşmenin hastalığın ilerlemesi sanılmasıdır; demans aylar ve yıllar içinde ilerler, ani değişiklik aksi gösterilene dek deliryumdur ve nedeni çoğunlukla basit ve tedavi edilebilirdir. Davranış belirtilerinde ilk adım ilaç yazmak değil neden aramaktır çünkü hasta rahatsızlığını sözle anlatamamakta ve davranış bu anlatımın yerine geçmektedir.

Antipsikotikler bu hastalarda ölüm ve inme riskini artırır, son seçenektir ve düzenli olarak kesilmesi denenmelidir. Antikolinerjik yük düzeltilebilir bir etkendir.

Bakım veren ikinci hastadır ve tükenmesi kurum bakımını belirler. Bakım planı hasta hâlâ karar verebilirken yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı ve değerlendirme

Düşünülmesi gerekenler

Deliryum, ani kötüleşmede ilk düşünülmelidir (ilgili protokol).
Depresyon, yaşlıda unutkanlıkla ortaya çıkar ve tedavi edilebilir (ilgili protokol).
İlaçlara bağlı bilişsel bozulma, düzeltilebilir bir nedendir.
Tiroit işlev bozukluğu değerlendirilmelidir (ilgili protokol).
B12 ve folat eksikliği araştırılmalıdır.
İşitme ve görme kaybı, bilişsel bozulma gibi görünebilir.
Uyku apnesi, dikkat ve bellek sorunları yapar (ilgili protokol).
Alkol kullanımı, bilişsel bozulmanın nedeni olabilir (ilgili protokol).
Normal basınçlı hidrosefali, yürüme ve idrar sorunlarıyla birliktedir.
İnme ve damarsal nedenler, basamaklı kötüleşme yapar (ilgili protokol).

Klinik karar mantığı

Neden önemli?

Bu hastalıkta klinik sonucu belirleyen noktalar büyük ölçüde önlenebilir alanlardadır. Birinci nokta ani kötüleşmenin deliryum olmasıdır ve nedeni çoğunlukla tedavi edilebilirdir.

İkinci nokta davranış belirtilerinin bir anlatım biçimi olmasıdır. Üçüncü nokta antipsikotiklerin ölüm ve inme riskini artırması ve süresiz sürmesidir.

Dördüncü nokta antikolinerjik yükün düzeltilebilir olmasıdır. Beşinci nokta hastayla tartışmanın ve sınav yapmanın zarar vermesidir.

Altıncı nokta araç kullanımı ve bakım planının erken konuşulmasıdır. Yedinci nokta bakım verenin ikinci hasta olmasıdır.

Son nokta ileri evrede beslenme tüpünün yarar sağlamamasıdır.

Güvenlik ve izlem

Komplikasyonlar ve güvenlik

Kritik komplikasyonlar

Deliryum yineleyerek bilişsel düzeyi kalıcı olarak düşürebilir (ilgili protokol).
Düşme ve kırıklar sık görülür.
Antipsikotiklere bağlı ölüm ve inme riski artar.
Yutma güçlüğü ve akciğere kaçma gelişir (ilgili protokol).
Beslenme yetersizliği ve kilo kaybı olur.
Bası yaraları gelişir.
İdrar yolu enfeksiyonları yineler (ilgili protokol).
Kaybolma ve kazalar görülür.
Bakım vereninde tükenme ve çökkünlük gelişir (ilgili protokol).
Mali istismar ve ihmal riski doğar.

Özel hasta grupları

Farklı değerlendirilmesi gerekenler

Lewy cisimcikli demansta antipsikotiklere aşırı duyarlılık vardır.
Parkinson hastalığına eşlik eden demansta ilaç seçimi değişir.
Damarsal demansta risk etkenlerinin yönetimi önceliklidir (ilgili protokol).
Erken başlangıçlı demansta iş, ehliyet ve aile yükü farklı ele alınır.
Yalnız yaşayan hastada güvenlik ve beslenme ayrıca değerlendirilir.
İşitme ve görme kaybı bulunanlarda destek cihazları önceliklidir.
Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde ilaç dozları gözden geçirilir (ilgili protokoller).
Hastaneye yatan hastada deliryum riski en yüksektir (ilgili protokol).
Bakım evinde kalan hastada ilaç gözden geçirmesi düzenli yapılmalıdır.

İzlem ve yeniden değerlendirme

İzlem planı

Demans izlemi, hastanın bilişsel puanından çok işlevselliği, güvenliği, ilaç listesi ve bakım vereninin durumu üzerinden yürütülmelidir. Her kontrolde ilaç listesi baştan sona gözden geçirilmeli, antikolinerjik yük ve reçetesiz ürünler sorulmalıdır.

Antipsikotik kullanılıyorsa kesme denemesi gündeme getirilmelidir. Davranış belirtisi varsa önce bedensel nedenler ve çevre koşulları araştırılmalıdır.

İşitme cihazı ve gözlüğün kullanılıp kullanılmadığı denetlenmelidir. Beslenme, kilo, yutma, düşmeler ve cilt bütünlüğü izlenmelidir.

Araç kullanımı ve evde güvenlik düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Bakım verenin uykusu, kendi sağlığı ve çökkünlük belirtileri ayrıca sorulmalı, destek seçenekleri kriz beklenmeden gündeme getirilmelidir.

Bakım planı hasta karar verebilirken oluşturulmalı ve güncellenmelidir. Uyarı bulguları verilmelidir; günler içinde gelişen kötüleşme, ateş, düşme sonrası değişiklik, yeni nörolojik bulgu, yemeyi içmeyi kesme ve nöbet beklemeden başvuru gerektirir.