Terapötik Aferez (Hemaferez) — Plasma Exchange, Eritrocyte Exchange e Sitaferez

Panoramica

L'afesi terapötica è il processo di rimozione dei componenti attraverso un dispositivo del sangue del paziente e di restituire il resto al paziente. Il nome deriva dalla radice nel significato della "pulizia" greca e l'applicazione prende nomi diversi secondo il componente rimosso: il cambiamento del plasma, gli eritrociti vengono sostituiti se il cambiamento di eritrociti, leucociti o piastrine vengono rimossi, lökositaferez e piastrine.

La logica clinica della procedura è semplice: se la causa di una malattia è una sostanza circolatoria e misurabile (anticorpopatogenico, un overdose di paraproteina, eritrociti anormali o numerosi leucociti), può fornire una rapida raddrizzazione clinica per rimuovere questa sostanza direttamente. Tuttavia, questa logica ha un limite importante: aferez non interrompe il processo di produzione della sostanza.

Anticancro produce cellule del plasma, cloni di estratto di paraproteina o leucoside che producono midollo osseo di leucemia rimangono in posizione. Pertanto, l'afeesi non è quasi tempo da solo trattamento; è un ponte che richiede l'esecuzione simultanea del trattamento (immunizione, chemioterapia, farmaci per l'obiettivo) per la malattia.

La domanda quando verrà applicata Aferezin è complessa a causa di un ampio elenco di indicazioni, che è variabile nel livello di evidenza. Per organizzare questo casino, l'American Aferez Association pubblica una linea guida che classifica e aggiorna regolarmente le indicazioni in quattro categorie secondo la forza delle prove.

La prima categoria di ferezin in questo sistema afferma che il primo passo viene trattato, il secondo uso di seconda categoria, la terza categoria è incerta del ruolo più appropriato, e le condizioni che la decisione dovrebbe essere data sulla base del paziente, la quarta categoria afferma che la fertilizzante è poco resistente o nociva e non è raccomandato. Questa classificazione fornisce una risposta armoniosa alla domanda di "faremo i cookie" nella clinica.

L'esempio più urgente e conosciuto dell'applicazione è trombocita trombocitopenia purpura. L'enzima ADAMTS13, che rompe il fattore Willebrand in questa malattia, è spesso disfunzionale a causa degli autoantikors in via di sviluppo contro di lui; in definitiva porta a piastrine in microcircolazione combinando i grandi multimeri eccessivi.

Il cambiamento di plasma qui rende due lavori multipli: rimuove gli anticorpi patogeni e grandi multimeri, ma fornisce anche l'enzima mancante con il plasma che viene sostituito.

Considerazioni principali

• Quando viene rilevata la microangioopatia trombotica, la diagnosi differenziale deve essere eseguita rapidamente: trombocitica trombocitopenia (dipende dal cambiamento della plastica), sindrome uremica emolitica (soprattutto ecciumabo con strumento completo), microangioopatia associata alla droga, ipertensione maligna, coagulazione intravascolare della dissemina e sindrome di HELLP richiedono diversi trattamenti.
• I neuromuscolari sono selezionati tra il cambiamento del plasma in immunoglobulina urgente e e per via endovenosa; la sindrome di Guillain-Barré e due equivalenti in crisi miyastenica sono considerati e la scelta della vena è fatta secondo le possibilità centrali con le malattie accompagnanti.
• Sindrome di iperviscosità è visto in Waldenström macroglobulinemi e mieloma multipl; sintomi (vedere disturbi, mal di testa, sanguinamento mucoso, risultati neurologici) indietro rapidamente con il cambiamento del plasma, ma la malattia sottostante deve essere trattata (nel protocollo corrispondente).
• Con leucostasi sintomatica in iperlökositoz, dovrebbe essere distinto alto numero di leucociti; solo guardando il numero di applicazione aphere non ha mostrato il beneficio ed è dannoso in leucemia promiyelositica acuta.
• La scelta tra la semplice trasfusione e lo scambio di eritrociti nella malattia cellulare di orak dipende dal livello di emoglobina e le indicazioni; il cambiamento di ictus acuto e sindrome grave del torace (protocollo relativo).
• A causa della sua grave ipertriglicemia, il cambiamento del plasma della pancreatite è un'opzione, ma l'esatta superiorità dell'infusione e del trattamento di supporto dell'insulina non è mostrata; la decisione è data sulla base del paziente.
• ABO viene utilizzato nella preparazione del trapianto non conforme con lo strumento anticorpo prima e dopo il trapianto di rene; queste indicazioni vengono eseguite secondo i protocolli del team di trasmissione.

Perché è importante?

Per capire la logica dellaferezina terapeutica, è necessario rispondere a tre domande: dove si trova la sostanza che vogliamo rimuovere, quanto velocemente si rigenera e crea la differenza clinica per rimuoverla. La prima domanda determina l'efficienza della transazione.

Poiché Aferez può elaborare solo il sangue nella vena, la sostanza di destinazione è principalmente nella vena. Immünoglobulin M-class anticorpi, paraproteine e grandi multimeri di fattore von Willebrand sono molto efficaci per queste sostanze in quanto sono in gran parte nella vena.

Ciò corrisponde al sangue del tessuto durante la procedura nelle sostanze distribuite al di fuori del recipiente, e la pulizia completa della singola sessione non può essere fornita. Questo fatto descrive il fatto che la sostanza di destinazione può essere rimosso circa due in tre con un cambiamento del volume del plasma, mentre in volumi più grandi, l'efficienza è gradualmente ridotta.

Il risultato pratico è la pianificazione di sessioni consecutive invece di elaborare volumi eccessivi in una sessione. La seconda questione determina la durata del trattamento.

Aferez non elimina la fonte che produce sostanza; le cellule plasmatiche che producono anticorpi rimangono al posto di clone o leucemia, secernendo la paraproteina. Pertanto, se la procedura non viene ripetuta, la sostanza si accumula e il quadro clinico ritorna.

Questa osservazione spiega perché l'afore non viene applicato quasi in qualsiasi momento da solo: il trattamento per la malattia sottostante (corticosteroide, immunosupressiva, chemioterapia, farmaci per l'obiettivo) dovrebbe essere avviato simultaneamente. Aferezi ti permette di vedere come un ponte e gestire correttamente il piano di trattamento.

La terza domanda determina il potere dell'indicazione, e qui porta a categorie guida. Il beneficio della fertilizzante in alcune malattie è sorprendente; trombocitico trombocitopenia purpura è l'esempio più pronunciato di questo e il cambiamento del plasma ha notevolmente trattato che questa malattia non può essere trattata.

Ci sono due sottigliezze dell'applicazione in questa malattia. Il primo tempo è: la misura di ADAMTS13, che è verifica diagnostica, dovrebbe essere avviato senza aspettare il risultato del trattamento quando l'uccello clinico è forte, perché il tasso di mortalità della morte nel corso del corso è molto alto.

Il secondo posto è la scelta del fluido: è necessario usare il plasma qui, perché il processo non solo rimuovere il dannoso, sostituisce anche l'enzima che manca; utilizzando l'album significa fare metà del trattamento. In risposta ad altre indicazioni, lo scopo dell'album è sufficiente solo perché l'infezione è inferiore al rischio di allergie.

Tuttavia, c'è un prezzo del cambiamento fatto con l'album: i fattori di coagulazione e il fibrinogen sono anche rimossi e non soddisfatti, quindi, in sessioni frequenti il rischio di sanguinamento è nato e fibrinogeno dovrebbe essere monitorato. Ci sono due punti critici di sicurezza di elaborazione.

Il primo citrato: il calcio citrato utilizzato per prevenire la coagulazione nel circuito si collega e porta all'ipocalcemia quando si tratta del paziente; l'intorpidimento intorno alla bocca e il crampo muscolare sono tipici sintomi iniziali, e il rischio è aumentato dal citrato in guasto epatico. La seconda è la reazione intermedia della bradicina, che si vede nei pazienti che utilizzano l'inibitore dell'enzima del convertitore di angiotensina: mentre il bradic, che normalmente viene distrutto da questo enzima, porta a grave ipotensione e broncospazma, accoppiato con quando l'enzima viene premuto, quindi tali farmaci dovrebbero essere interrotti prima dell'elaborazione.

Complicanze critiche

• L'ipocalcemia citrata-dipendente è la complicazione più comune; intorpidimento intorno alla bocca, parestesia, crampi muscolari, tetani in casi gravi, aritmia e convulsioni. Il rischio di insufficienza epatica è notevolmente aumentato.
• L'ipotensione e le reazioni vasogal possono svilupparsi a causa dello scivolamento del volume extracorporato e dello squilibrio liquido; il rischio è più alto nei bambini piccoli e insufficienza cardiaca.
• Nei pazienti che usano l'inibitore dell'enzima del convertitore di angiotensina, l'ipotensione grave, il rossore facciale, il dolore addominale e il broncopasmo possono essere visti.
• Complicazioni del percorso della vena: pneumomotoracs, sanguinamento, infezione e trombosi, una fonte significativa di morbilità in pazienti con aferesi.
• Coagulopatia e sanguinamento si sviluppa a causa dell'estinzione dei fattori di fibrinogeno e coagulazione nei cambiamenti del plasma consecutivi effettuati dall'albumina.
• Predisposizione a ipoogamaglobulinemi e l'infezione può essere visto in programmi intensivi e ricorrenti di cambiamento del plasma.
• Con reazioni allergiche e anafilattiche, la trasfusione associata danni polmonari acuti può verificarsi quando usato plasma come liquido sostitutivo.
• Perdita di droga: i farmaci che sono alti nel plasma e si legano alle proteine (in particolare gli anticorpi monoclonali e l'immunoglolobulina endovenosa) vengono rimossi e possono rimanere inefficaci.
• L'anemia e la trombocitopenia possono essere viste soprattutto in piccoli pazienti e sessioni frequenti, a seconda della perdita cellulare durante il processo.

Considerazioni speciali

• I pazienti con purpura trombotica trombocitopeniaopenica: il cambiamento del plasma è urgente e dovrebbe essere sostituito dal plasma fluido; il cortikosteroid e i pazienti appropriati vengono aggiunti al caplasma, ma questi non sostituiscono il cambiamento del plasma (protocollo relativo).
• I pazienti con insufficienza epatica: il rischio di ipocalcemia e disordine metabolico è alto, dal momento che il metabolismo ocratico è disturbato, e il tasso di elaborazione deve essere regolato. Aumenta anche il rischio di sanguinamento, che è già inferiore al fibrinogeno.
• Bambini: Poiché il tasso del volume totale del sangue del volume del circuito extrakorporeal è alto, il rischio di squilibrio emodinamico aumenta; il riempimento del circuito con il sangue (priming) può essere richiesto e l'operazione deve essere effettuata in centro con l'esperienza diferesi pediatrica.
• Gravidanza: La sindrome di HELLP può essere utilizzata nella microangioyopatia trombotica e nelle malattie autoimmuni associate alla gravidanza; la decisione dovrebbe essere data insieme alla perinatologia e deve essere presa in considerazione dei cambiamenti emodinamici.
• pazienti con cellule orache: prodotto compatibile antigene esteso non deve essere utilizzato nel cambiamento di eritrociti, l'emoglobina non deve essere sollevato eccessivamente e stare attenti in termini di sindrome di iperemoliz (protocollo relativo).
• I pazienti con leucemia promiyelositica acuta: leukositaferez KONTRENDICE e può portare a sanguinamento mortale aggravando la coagulopatia; il trattamento deve essere avviato senza indugio con acido retinoico all-trans.
• Essi utilizzano l'inibitore dell'enzima del convertitore di angiotensina: il farmaco deve essere interrotto prima del processo; il tempo di taglio deve essere verificato dal protocollo di impresa.
• Insufficienza cardiaca e età avanzata: la velocità di elaborazione e il bilanciamento del volume devono essere accuratamente regolati in questi pazienti con tolleranza alle slitte liquide.

Piano di follow-up

Il paziente che viene applicato all'afesi terapeutica copre la risposta del trattamento ed è la responsabilità congiunta del team clinico. La funzionalità del percorso di vena prima di ogni sessione, i risultati vitali, l'emogramma, il calcio e (soprattutto se le modifiche al livello di albumina) il fibrinogeno viene valutato; il convertitore di angiotensina è confermato che l'inibitore dell'enzima è tagliato.

Durante i seni, il paziente è strettamente monitorato in termini di sintomi di ipocalcemia collegati alla sitrata (intorpidimento intorno al corpo, formicolio nelle dita, crampi muscolari) e quando questi sintomi appaiono, la riduzione della velocità attuale con riplasma di calcio entra nell'ordine del giorno; dovrebbe essere auspicabile informare immediatamente il paziente quando si sente e si sente. Il livello di Phbrinogen dovrebbe essere seguito in pazienti con sessioni di cautela, dovrebbe essere considerato plasma o supporto di una porzione del fluido, che viene sostituito in presenza di declino pronunciato e rischio sanguinante.

I livelli di immunoglobulina e la frequenza di infezione sono esaminati nei programmi a lungo termine. La risposta del trattamento è monitorata da indicatori specifici per l'indicazione: lattato diidrogenasi, sintomi e viscosità nella sindrome di iperviscosità, tasso di emoglobina S, la potenza clinica e le funzioni respiratorie sono monitorati nelle malattie neuromuscolari.

Nel caso in cui la risposta non venga ricevuta, la revisione della diagnosi dovrebbe essere considerata per valutare la competenza tecnica del processo (volume di scambio, frequenza di sessione, fluido di luogo) e l'aggiunta di agenti aggiuntivi al trattamento. Non va ricordato che vi è una soluzione temporanea; il trattamento per la malattia sottostante deve essere messo in discussione in qualsiasi scoperta, che non viene mantenuta simultaneamente e mantenuta.

La tempistica del farmaco deve anche essere pianificata: i trattamenti con alti livelli di anticorpi monoclonali e immunoglolobulina endovenosa devono essere lasciati dopo la procedura, altrimenti rimangono inefficaci rimuovendolo. Nei pazienti con catetere centrale, la cura del catetere, i sintomi di infezione e trombosi devono essere valutati regolarmente; il catetere deve essere rimosso quando il requisito del catetere viene eliminato.

Lo scopo del trattamento al paziente e ai parenti dovrebbe essere descritto nella natura temporanea e possibili effetti collaterali; dopo la procedura, va detto di consultare in caso di sviluppo di disagio, vertigini, sanguinamento, febbre o eruzione sul catetere.