Malattia di Willebrand — Diagnosi e Gestione

Panoramica

La malattia di von Willebrand è il più comune disordine ereditario sanguinante nella società e prende il nome da una grande proteina plasmatica chiamata il fattore Willebrand, due compiti separati nella coagulazione del sangue. Il primo compito di questa proteina è quello di rendere la ferita di piastrine stabilendo un ponte tra collagene subendotelyal e piastrine che si rivelano quando la parete della vena è zelante e interbloccante insieme; questa funzione è particolarmente determinante in piccoli vasi e aree in cui il flusso sanguigno veloce è.

Il secondo compito è quello di portare VIII in circolazione e mantenere la distruzione precoce. Questa seconda funzione è molto importante nel rispetto clinico, perché quando il fattore Willebrand è gravemente ridotto, o quando il fattore di collegamento VIII è difettoso, il livello VIII cade anche, e il paziente può esporre un'emofilia A.

L'aspetto clinico della malattia è sotto forma di mucosa e sanguinamento della pelle, principalmente a causa del fatto che la funzione compromessa è emostasi primaria. Le chiusure più spesso sono sanguinamento nasale, sanguinamento della gomma, facile lividi con piccoli traumi, sanguinamento prolungato nelle incisioni, estrazione del dente e più sanguinante del previsto dopo l'intervento chirurgico e mestruazione grave e a lungo termine nelle donne.

La menoraji pesante è il problema che più disturba la qualità della vita dei pazienti femminili e spesso porta all'anemia di carenza di ferro; sanguinamento muscolare articolare e profondo, che è tipico dell'emofilide, sono marcatamente osservati nel tipo 3, che è solo la forma più grave. La malattia è divisa in tre tipi principali.

Il tipo 1 è carenza quantitativa, che è parzialmente ridotta dalla quantità di proteine, e forma circa tre dei casi; di solito la forma più leggera. Il tipo 2 copre i difetti qualitativi che la funzione viene mantenuta in base alla quantità di proteine, ed è diviso in quattro sottotipi: i multimeri ad alto peso molecolare, che sono entrambiostaticamente i più efficaci nel tipo 2A, persi; In Tipo 2B, la proteina è aumentata patologicamente da fare al recettore della superficie della piastrina, e accompagnato da trombocitopenia; La struttura multimer in Tipo 2M è conservata, le piastrine o la legatura del collagene è rotta; il fattore scende VIII come la regione che collega VIII, e la tabella è mescolata con VIII.

Il tipo 3 è la forma più grave, che la proteina è quasi completamente assente, e il fattore è visto sia sanguinamento mucoso che profondo del tessuto, dal momento che VIII è significativamente inferiore. La diagnosi è soggetta ad un'attenta valutazione della storia dell'emorragia e dei test di laboratorio specifici; gli strumenti di bleeding standard aiutano a misurare sistematicamente la probabilità clinica.

Il pannello di prova di base contiene il fattore Willebrand antigene, il test di attività e l'attività del fattore VIII, mostrando l'efficienza del legame del fattore alla piastra. L'attuale guida internazionale adotta trenta unità internazionali / soglia di defiliro per la diagnosi, e i valori tra trenta e cinquanta sono chiamati basso fattore von Willebrand in presenza di storia sanguinante.

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Considerazioni principali

• Emofilia A è particolarmente mescolato con il tipo 2N e il tipo 3 von Willebrand malattia perché entrambi i fattori sono inferiori a VIII; con la forma di distinzione (a seconda dell'unguento X e colpisce gli uomini, la malattia di von Willebrand è vista principalmente in autozomico e donne), il fattore di von Willebrand è fatto con la misurazione dell'antigene/attività e il fattore VIII collaudo; questa distinzione cambia direttamente perché è insufficiente a dare VIII solo fattore nel tipo 2N, perché è necessario.
• Si verifica nel periodo avanzato della vita, a seconda della sindrome alchemista (Gammopatia monolonale, malattie linfoproliferative e mioloproliferative, stretta aorle, dispositivo di supporto ventricolo sinistro, ipotiroidi); non c'è storia della famiglia, sanguinamento è nuovo inizio e il trattamento è rivolto principalmente alla causa sottostante.
• le disfunzioni trombocite (in questo modo i trombastenisi di Glanzmann, la sindrome di Bernard-Soulier o più spesso legata a farmaci e disturbi ureamici) fanno sanguinamento mucoso simile; i livelli dei fattori di von Willebrand sono normali e sono separati da test di funzione di piastrine.
• La malattia di von Willebrand (psödo-) è una condizione rara che imita il tipo 2B come clinico e laboratorio; la distinzione è fatta con gli studi di miscelazione e l'esame genetico e l'approccio di trattamento è diverso.
• Le cause di trombocitopenia e altre trombocitopenia possono essere applicate con sanguinamento e lividi mukokutanous; la presenza di trombocitopenia isolata nel conteggio del sangue completo e il fatto che i test di von Willebrand sono normali (ma va notato che la trombocitopenia in Tipo 2B può anche essere trovata).
• I disturbi del tessuto di legame e della parete vascolare (sindrome di Ehlers-Danlos, emorragia ereditaria telanjiektazi, purpura senile, carenza di vitamina C) possono rendere facile lividi e sanguinamento mucoso, ma i test di clotting e von Willebrand sono normali; i risultati di ispezione sono guida.
• Malattia del fegato, carenza di vitamina K e l'uso di farmaco antitromtico crea una tendenza a sanguinamento congenito; tempo di protrombina e attiva la storia del farmaco con cambiamenti nel tempo della tromboplastica del parsyel.

Perché è importante?

La logica di diagnosi e trattamento della malattia di Willebrand si basa su un disordine di gruppo basato su diversi meccanismi, non solo una singola tabella della malattia. Ecco perché non è sufficiente solo per il trattamento che significa "malattia di Willebrand"; la determinazione del tipo cambia direttamente la scelta del trattamento.

Il primo passo dell'approccio diagnostico è la valutazione obiettiva della storia dell'emorragia, perché l'emorragia lieve è spesso vista nella società e i test sono fuorvianti per resistere a soglie numeriche senza contesto clinico. Ci sono tre gambe del pannello di laboratorio: la misura dell'antigene, che mostra la rotazione della proteina, le piastrine attività di legame e il livello del fattore che trasporta l'attività VIII.

Essa rivela il tipo di interpretazione di questo triplo insieme: sia la carenza quantitativa proporzionalmente bassa (Tipo 1 o Tipo 3), se l'attività è bassa in proporzione secondo l'antigeneità (oran inferiore a 0.7) è soggetta a difetto qualitativo (Tipo 2) e sub-tipo con l'analisi multimer. ASH/ISTH/NHF/ La ragione per determinare la soglia di diagnosi della guida WFH 2021 come trenta unità internazionali/desilitro è che il rischio di sanguinamento sotto questo livello aumenta costantemente; i valori tra trenta e cinquanta non sono diagnosticati da soli ma è considerato clinicamente significativo in presenza di storia sanguinante ed è chiamato "basso fattore von Willebrand".

Ci sono due trappole nella recensione di laboratorio. Il primo è una proteina di fase acuta del fattore Willebrand da V: infezione, infiammazione, gravidanza, uso estrogeno, esercizio, e anche livelli di pressione di assunzione di sangue possono temporaneamente aumentare, nascondere casi lievi; quindi, quando prende gli uccelli, il test deve essere ripetuto in condizioni appropriate.

Il secondo è che il gruppo sanguigno è fisiologicamente inferiore al livello del fattore Willebrand, che è von in individui sani, non significa solo malattia. La logica del trattamento si basa su compensare la proteina mancante o difettosa in due modi diversi.

La desmopressina fornisce il roaming di Willebrand factor store, che dovrebbe essere preparato all'interno delle cellule endotel, quindi è efficace in pazienti di tipo 1, che possono parzialmente produrre proteine, non influisce sull'intero tipo 3, che non ha un corrispondente serbatoio salino. La risposta è ridotta, quindi non può essere sufficiente da sola nel controllo di sanguinamento a lungo termine.

Il problema di sicurezza più importante della Desmopressina è che può portare a ritenzione idrica libera e iponatremia pesante con effetto vapressin-like, in modo da applicare le regole di restrizione liquida, dosi ripetute di tracemi di sodio ed evitare nei bambini piccoli. Il punto più critico è il tipo 2B: poiché la proteina di questo sottotipo ha già un interesse eccessivo nel recettore della piastrina, la desmopressina porta ad un ulteriore rilascio di proteine anormali delle piastrine dalla circolazione e dall'approfondimento della trombocitopenia; così la desmopressina è controindicata nel tipo 2B e il trattamento è fatto con concentrato.

Concentra con il fattore Willebrand, il secondo modo di trattamento, mette la proteina direttamente ed è standard per importanti interventi chirurgici con tipo 3, tipo 2 pesante, pazienti non rispondenti alla desmopressina. Il fattore Plasma-solid comprende VIII, perché non vi è alcun fattore VIII nei prodotti del fattore recombinante von Willebrand, il fattore è inferiore a VIII, e nella prima applicazione richiesta da emostasi urgenti, il fattore può essere dato insieme con VIII.

La logica degli antifibrinolitici è diversa: questi non forniscono nuove proteine, prevengono lo scioglimento del coagulo formato; forniscono benefici pronunciati in nasale, gomma, bocca e sanguinamento uterino, poiché l'attività fibrinolitica è alta sulle superfici mucose, e spesso sono abbastanza con sola o desmopressina. La gestione delle mestruazioni in pazienti femminili ha una priorità separata: trattamento ormonale e levonorgestrel salane uterina auto, insieme con antifibrinolitici, riduce notevolmente il carico sanguinante, e la correzione della carenza di ferro accompagnato è parte integrante del successo del trattamento.

Complicanze critiche

• L'anemia di carenza di ferro è spesso osservata in pazienti con menoraji grave, e il naso ripetuto o sanguinamento gastrointestinale, specialmente nelle donne con menoraji grave; la ragione principale per la perdita di stanchezza e la qualità della vita è, e deve essere regolarmente scansionato e trattato.
• L'emorragia chirurgica e post-partum è una fonte di grave morbilità in pazienti che non sono stati diagnosticati o non hanno un piano emostatico; il livello di Willebrand è particolarmente importante in quanto l'emorragia post-partum scende rapidamente in gravidanza e dopo il parto.
• L'emorragia associata all'angiodisplasia gastrointestinale è osservata nei pazienti di tipo 2A e Type 3, in particolare i multimeri di peso molecolare elevati scompaiono; può essere resistente al trattamento e porta al requisito di trasfusione ripetitiva.
• I pazienti di tipo 3 possono causare sanguinamento muscolare articolare e profondo, danni articolari simili all'emofilia.
• Lo sviluppo di alloantikor contro il fattore Willebrand da pazienti di tipo 3 non influisce sul trattamento concentrato, e il rischio di reazione anafilattica associata all'infusione è rare ma gravi complicazioni.
• L'iponatremia e la convulsione associata alla Desmopressina è una complicazione prevedibile e richiede tracciami di sodio con restrizione liquida; ha anche segnalato il lavaggio percentuale, mal di testa e raramente eventi trombocitici.
• A lungo termine e ad alta dose Von Willebrand fattore/fattore VIII concentrato può rappresentare un rischio di aumento eccessivo del livello VIII, quindi guardare nel trattamento a lungo termine.

Considerazioni speciali

• Donne e adolescenti: la menoraji grave è il primo e unico sintomo della malattia, e la ragione principale per il ritardo della diagnosi è; in ogni donna con sanguinamento grave, soprattutto se c'è una mancanza di ferro, disordine sanguinante dovrebbe essere indagato. L'amministrazione è effettuata congiuntamente con ginecologia e può essere utilizzato in trattamento ormonale, levonorgestrel salan uterine car e antifibrinolitici.
• Gravidanza e nascita: il fattore Willebrand e il fattore aumentano fisiologicamente nell'VIII gravidanza, quindi la maggior parte dei pazienti di tipo 1 sono mantenuti secondo la nascita; ma i livelli devono essere estesi non appena i prossimi giorni dopo la nascita, rischio di sanguinamento post-partum e seguito. Questo aumento del tipo 2 e del tipo 3 rimane insufficiente. Il piano di nascita dovrebbe essere fatto in anticipo secondo i livelli misurati nel terzo trimestre, insieme con ematologia e perinteologia; la decisione di anestesia neurologica si basa su questi livelli.
• Bambini neonati e latte: il fattore Willebrand è fisiologicamente alto nel parto, che rafforza la diagnosi dei casi di luce durante il neonato; può essere necessario ripetere i test in età più avanzata per una certa diagnosi. La desmopressina non viene utilizzata nei bambini sotto i due anni a causa del rischio di iponatremia e convulsione.
• Tipo 3 pazienti: la gestione è simile all'emofilia perché è la forma più grave; le articolazioni e l'emorragia muscolare possono essere viste, la profilassi regolare può essere richiesta, e devono essere monitorate in termini di sviluppo dello alloantikor. Questi pazienti devono essere monitorati nel centro di disturbi emorragia completa.
• I pazienti anziani e il nuovo antipasto sanguinamento: manifestato all'età avanzata, non c'è storia familiare nel tavolo emorragia, la sindrome del willebrand deve essere considerata; alla gammopatia monoclonale inferiore, la malattia linfoproliferativa o miyeloproliferativa, la stretta aorle o il dispositivo di supporto ventricolo sinistro possono essere trovati e il trattamento è rivolto principalmente a questo motivo.
• I pazienti che sono in programma di chirurgia e di avventura: il piano emostatico deve essere preparato per iscritto prima del tentativo; il risultato di tipo, prova di risposta desmopressina, i livelli mirati, dosaggio concentrato e uso antifibrinolitico deve essere notato. Dovrebbe essere evitato farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento e se il tentativo è possibile, disordini sanguinanti dovrebbero essere eseguiti in un'istituzione collegata al centro.

Piano di follow-up

dalla malattia di Willebrand, l'orologio del paziente è installato sulla riduzione del carico di sanguinamento, la protezione della condizione di ferro e la pianificazione sicura dei tentativi, e i disturbi di sanguinamento completi preferiti sono effettuati in centro. La frequenza e il tipo di epizoi sanguinanti nella valutazione regolare è riesaminata il peso di sanguinamento mestruale in pazienti femminili, l'efficacia e gli effetti collaterali del trattamento utilizzato.

La mancanza di ferro deve essere misurata regolarmente nella saturazione del ferrite e il trasferimento insieme al sangue pieno conteggio come peccato e frequente in questi pazienti, quando la carenza viene rilevata, ci dovrebbe essere abbastanza tempo e una dose di sostituzione; il trattamento di ferro nelle donne con menoraji pesante è spesso un requisito di tempo. In ogni paziente progettato per usare la Desmopressina, il test di risposta individuale deve essere fatto prima dell'inizio del trattamento e la risposta deve essere documentata; in pazienti con questo agente, devono essere descritte regole di restrizione liquide e segni di iponatremia.

Nei pazienti che utilizzano concentrati, soprattutto nel trattamento a lungo termine, il fattore viene monitorato in termini di aumento eccessivo del livello VIII e il rischio di trombosi ad esso attaccati; nel caso in cui la risposta prevista nei pazienti di tipo 3 non sia ricevuta, lo sviluppo alloantikor è indagato. Ogni intervento chirurgico pianificato e il funzionamento dei denti prima che il piano emostatico scritto sia preparato e il prodotto da utilizzare con tipo paziente, risposta desmopressina, i livelli di destinazione devono essere chiaramente indicati.

Il piano di gravidanza nelle donne dovrebbe essere discusso in anticipo, i livelli nel terzo trimestre dovrebbero essere misurati, e il piano di anestesia con la nascita dovrebbe essere fatto con ematologia, perinatologia e anestesia; dopo il rischio di sanguinamento del parto dovrebbe essere esteso come dura per giorni. La proiezione di individui familiari e consulenza genetica è raccomandata soprattutto nei casi di tipo 2 e tipo 3.

La formazione è data al paziente e alla famiglia: evitare farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento (acido diacetilsalicylic e antiinfiammatori non steroidei), l'uso antifibrinolitico precoce nel caso di sanguinamento viene insegnato a sapere a quale centro si ricorre; sintomi di ritardamento del tempo di vita (diagnostico mal di testa e cambiamento neurologico, si applica sanguinamento non soppresso feci, sangue.