Impianto primario Nerve System Lymphoma — Approccio

Panoramica

Il sistema nervoso centrale primario è un linfoma aggressivo extranodale non-Hodgkin senza linfoma, sistemico (non-SSS), linfoma, leptomeninx, omurilik e occhio; la maggior parte dei casi (circa il 90 per cento e sopra) diffuso è nella sensazione di grande linfoma B-cell (DLBCL) ed è tipicamente CD20 positivo. La malattia è vista in individui con sia immunosufficiente (di solito età avanzata) che immunopressa (HIV/AIDS, trapianto di organi, immunosoppressione a lungo termine); Epstein-Barr virus (EBV) svolge un ruolo centrale nella patogenesi in casi immuno-pressi.

L'immagine clinica si verifica spesso con defisit neurologico focale, la personalità e i cambiamenti cognitivi, risultati di aumento della pressione intra-testa e convulsioni più rare in settimane; sintomi tipici B di linfoma sistemico (tasso, sudorazione notturna, perdita di peso). La revisione di risonanza magnetica cerebrale contrasted è fondamentale nell'imaging e l'immunità è tipicamente monitorata da insediamento periventricolare, contrasto omogeneo e denso, lesione(i) che mostra la restrizione di diffusione.

La diagnosi richiede la verifica itologica ed è più spesso messa in biopsia stereoatica; se il tessuto tumorale non è accessibile e può essere sostenuta da questo modo se l'occhio o il liquido cerebrale-omuriità (BOS) possono mostrare la cellula maligna. Uno dei punti più critici del processo diagnostico è quello di evitare il corticosteroide prima che il tessuto di diagnosi viene assunto quando suggerisce l'imaging PSSL: il forte effetto linfociteolitico del corticosteroide temporaneamente si restringe e perde la lesione (econiana o 'hayalet' tumor) diagnosi itologica e può lasciare la biopsia non riconosciuta; quindi, un'indicazione vitale di erniazione/orecchio è ritardata fino a quando la biopsia steroide.

Dopo aver riconosciuto, la prevalenza della malattia è sistematicamente messa in scena: esame oftalmologico con la lampada a fessura per la glucotina, esame BOS con puntura lombare per l'arresto leptomeningeale (conto delle cellule, cicologia e citometria attuale; la cicologia viene valutata insieme all'attuale citometria, in quanto riduce la sensibilità da sola), tutta la valutazione del midollo e del corpo. La base del trattamento è la chemioterapia a induzione basata sul metodo ad alta dose (HDMTX); Dal momento che HDMTX da solo è insufficiente, più combinazioni di droga (sitarabin, tioepa e MATRix con rituksimab; o MPV-R con prokarbazin-vinkristin-ritucsimab sono utilizzati, e nel paziente appropriato che risponde all'induzione, il trattamento è consolidato con l'auto-auto-

Considerazioni principali

• Il gliom di alta qualità (glioblastom), è il tumore più spesso misto con PSSL; entrambi contrastano la massa cerebrale, ma PSSL è spesso contrasti più omogenei ed è tipico della necrosi di glioblastomda e dell'eterogeneità che contrasta mentre indica la restrizione della diffusione — la distinzione è itologica.
• FAQ toxoplazmosis è la più importante diagnosi di separatore con PSSL soprattutto nel paziente con HIV/AIDS e aborto CD4 aborto; toxoplazmosis tipicamente fa un gran numero di lesioni contrastanti stile dell'anello, mentre PSSL è più omogeneo contrasto — test serologici, BOS EBV PCR, talyum-SPECT/PET ed è usato in risposta al trattamento di ampiric.
• Le metastasi cerebrali e la ritenzione delle FAQ del linfoma sistemico possono dare immagini simili, così il sistema di diagnosi PSSL richiede tutta l'imaging del corpo e il midollo osseo della malattia, altrimenti le FAQ secondarie sono considerate linfoma.
• La malattia di Demyelinan (sclerosi multipltumattiva) può fare la lesione di contrasto di massa in pazienti giovani, e può essere mescolato con PSSL come risponde allo steroide; crociera clinica, MR paterni, e fornisce la distinzione di biopsia quando necessario.
• I processi infettivi/infiammatori (adsesi cerebrale, neurosarcoidosi, tubercolosi) possono imitare PSSL con lesioni contrastate; contesto clinico, risultati BOS e valutazione microbiologica/histologica.
• Intraoculare (vitreoretinale) può portare a ritardo imitando malattie infiammatorie oculari come linfoma, uveite o vitrito; linfoma vitreoretinale uvaitte cronico resistente agli steroidi deve essere considerato e campionamento vitreo.

Perché è importante?

Il successo del trattamento linfoma centrale del sistema nervoso centrale primario si basa su due principi fondamentali: la chemioterapia, raggiungendo livelli sufficienti al sistema nervoso centrale con diagnosi itologica accurata e rapida. La decisione clinica più importante nella fase diagnostica è di evitare di prendere corticosteroide prima della biopsia quando suggerisce l'imaging PSSL; perché il corticosteroide PSSL è estremamente sensibile e l'effetto linfociteolitico dello steroide si sta temporaneamente riducendo nella visualizzazione della lesione innescando l'apoptosi nelle cellule tumorali, o perde completamente (infragrato tumore / tumore all'alito).

Questo non è un successo temporaneo di trattamento di prelievo — la ricaduta è inevitabile — ma può ritardare la diagnosi, lasciando il materiale di biopsia senza riconoscere, e assegnare il paziente al trattamento curativo. Pertanto, a meno che non vi sia un'ernia vitale o un aumento della pressione in-head incontrollato, il tessuto diagnostico steroide viene ritardato fino a prendere; il metodo preferito per la diagnosi è la biopsia stereotaxattica, perché il contributo di resezione alla sopravvivenza non è mostrato e porta a rischio neurologico non necessario.

Dopo che la diagnosi è confermata come DLBCL, la malattia è sistematicamente in fase, che è causata da PSSL per avere una malattia molto divisa (cotone del cervello, leptomeninx, occhio). Poiché l'arresto oculare può essere asintomatico, l'esame oftalmologico è eseguito a tutti i pazienti con lampada a fessura; BOS viene esaminato con puntura lombare per la radiazione leptomeningeale, e la sensibilità della citologia è bassa, viene valutato con citometria attuale; tutta l'imaging del corpo e la valutazione del midollo osseo, anche test di HIV è eseguito.

Il farmaco principale nel trattamento è alte dosi di metodo, perché quando somministrato dosi adeguate, il cervello raggiunge il palcolor e il livello terapeutico in BOS; ma il metodoreksat è usato regimi di combinazione per aumentare l'efficacia in quanto è insufficiente da solo. Lo studio IELSG32 è la base di prova di questo approccio: il regime MATRix, che consiste nell'aggiunta di rituksimab e tioepa al doppio del metodoreksat-sitarabin, ha notevolmente aumentato il suo tasso di risposta completo rispetto al metodo reksat-sitarabina da solo e divenne l'induzione standard in pazienti giovani e convenienti.

L'alta dose è un trattamento ad alto rischio e l'applicazione sicura richiede una funzione renale adeguata, l'idratazione aggressiva e l'alkalinizzazione delle urine, il recupero tempestivo di lökovorin (acido foinico) e un livello di monitoraggio della droga di massa; nefrotossico e metodireksat sono causati da farmaci (come antibiotici genetici, antiinfiammatori non steroidei, inibitori della pompa protoni), e la terza cavità della cavità dovrebbe essere evitata Dopo aver risposto all'induzione, il trattamento si consolida con il consolidamento; lo scopo è quello di ritardare la ricaduta distruggendo la malattia dei residui. Le opzioni di consolidamento sono il trapianto di cellule staminali autolog (con condizione condizionale di base) e la radioterapia all-brain; la meta-analisi e il trapianto autologico di dati randomizzato forniscono il migliore diritto non esplosivo a lungo termine, la radioterapia all-encefalica ha il rischio di neurotossicità tardiva (degradazione cognitiva, leucosafalopatia) all'età avanzata, quindi nei pazienti appropriati, la riduzione autotossica è la radioterapia PSSL associata all'HIV, un gruppo privato, si sviluppa in EBV terra e profonda soppressione dell'immuno (tipicamente CD4 <50); in questo gruppo, il trattamento immunoretrovirale con trattamento antiretrovirale è la pietra principale del trattamento, ed è possibile curare il paziente appropriato con la chemioterapia basata su HDMTX; mentre la radioterapia all-brain è standard, i risultati dell'età del trattamento antiretrovirale sono notevolmente migliorati.

Complicanze critiche

• L'aumento della pressione nella testa e l'ernia è una complicazione urgente che minaccia la vita in lesioni di grandi o edema; disturbo della coscienza progressivo, cambiamenti dell'alunno e stimolante dell'ipertensione del bradikardi, e richiede una valutazione neurotica urgente.
• La diffusione del leptomeningeal (BOS) si trova in una parte importante dei pazienti al momento della diagnosi, e può portare a risultati radicolari e idrocefalemia; BOS recensione indica questo arresto e colpisce il piano di trattamento.
• L'arresto vitreoretinale (intraoculare) può verificarsi con visione offuscata e oggetti di volo, imita le uveite resistenti agli steroidi e progredisce la perdita di visione se non è trattato; le FAQ possono anche essere viste isolate dall'arresto anni fa.
• L'alta dose contiene metodireksat tossicità, cartilagine ritardata della droga e danni renali acuti, mucosite pesante, mielosupreition, epatotossicità e neurotossicità; recupero di leukkovorin, idratazione-alcalinizzazione e monitoraggio del livello riduce questi rischi.
• La neurotossicità tardiva (specialmente dopo la radioterapia all-brain ± metodo) collegata al trattamento può portare a leucosenfalopatia che passa attraverso il degrado cognitivo, il disordine a piedi e l'incontinenza, e interrompe gravemente la qualità della vita.
• La malattia di nucleo e refrattario sono spesso viste in PSSL, e determina la prognosi; il trattamento basato sulla rimedicazione nel paziente, gli agenti per l'obiettivo o lo studio clinico viene valutato.
• Impressed (specialmente HIV) è accompagnato da infezioni inpatie (compresa la toxoplazmosis SSS) entrambi complica la diagnosi differenziale e forma rischi aggiuntivi durante il trattamento; l'infezione dovrebbe essere profilassi e monitoraggio.

Considerazioni speciali

• All'età avanzata (≥60-65) è il gruppo più grande di pazienti PSSL; in questo gruppo, sia la funzione renale può limitare la dose e l'intensità del regime delle komorbidities HDMTX, così come il rischio di neurotossicità tardiva a causa di tutti i cervelli radioterapia aumenta notevolmente, l'attenta valutazione della radioterapia nel consolidamento o riduzione della dose e la conformità autolog nacle è prominente.
• PSSL associata all'HIV si sviluppa nel terreno EBV e tipicamente nel paziente con cella/μL CD4 <50; la fondazione della gestione è riconcipitazione immuno con trattamento antiretrovirale ed è aggiunta a HDMTX + rituksimab nel paziente appropriato, così come le FAQ dovrebbero essere escluse nella diagnosi del separatore di toxoplazmosis, e la profilassi di un'infezione dovrebbe essere mantenuta.
• La funzione renale è danneggiato paziente, alto rischio in HDMTX perché il metodoreksat è escreto dal rene e porta a grave tossicità di klerens ritardato; in questi pazienti la regolazione della dose è determinata dalla decisione esperta del regime alternativo quando necessario, farmaci nefrotossici sono evitati.
• Il paziente izolo vitreoretinale (intraoculare) linfomalia è regolato da metodo intravitralereksat/rituksimab± trattamento sistemico e le FAQ sono strettamente monitorate con oftalmologia in termini di progressione; questa diagnosi dovrebbe essere a mente in uveite cronica resistente agli steroidi.
• I pazienti non conformi (performance low, komorbid) vengono valutati con la radioterapia all-beyin a basso doz o approcci basati sulla chemioterapia nel consolidamento se non sono nominati per il trapianto di cellule staminali autolog; l'intensità del trattamento è individualizzata osservando la qualità dell'equilibrio di vita e di neurotossicità.

Piano di follow-up

Il sistema nervoso centrale primario monitora il linfoma, copre sia la risposta del trattamento che la tossicità tardiva. La risposta del trattamento viene valutata con la recensione di risonanza magnetica cerebrale a contrasto di serie; se l'arresto oculare o BOS è stato rilevato, l'esame oftalmologico nel mio orologio e BOS recensione viene ripetuto quando necessario.

Ogni funzione del rene del ciclone, il conteggio del sangue completo, le mucose e le prove del fegato sono monitorati in pazienti con alte dosi di metodireksat, e il recupero di lökovorin è seguito secondo il protocollo, e nefrotossico / farmaci di conservazione sono evitati. Se il consolidamento è stato eseguito con la radioterapia all-beyin, specialmente all'età avanzata, ho bisogno di monitoraggio neurologico e cognitivo a lungo termine in termini di neurotossicità tardiva (degradazione cognitiva del personale, disturbi della camminata, incontinenza, leucoensefalopathy).

Dal momento che PSSL è una tendenza ad alta malattia, viene mantenuto con esame clinico e cervello MR a determinati intervalli nel periodo post-trattamento; richiede la valutazione ivedi in termini di nuovo o peggioramento del rilevamento neurologico, della personalità / cambiamento cognitivo o la prossimità della visione. Il paziente sieropositivo è conforme al trattamento antiretrovirale, al conteggio CD4 e al carico virale, e la profilassi di un'infezione è mantenuta.

La formazione è data al paziente e vicino al paziente, come il mal di testa progressivo, il cambiamento di coscienza, la nuova defisit neurologica, il disturbo della visione e le convulsioni, e in questi casi si dice di consultare senza indugio. Le decisioni di diagnosi, trattamento e consolidamento sono un processo molto disciplinato, che è comune per ematologia-oncologia, oncologia delle radiazioni e neuroticismo; il primo passo e il medico neurologico svolge un ruolo attivo nella rilevazione del nucleo precoce e della nevrosità tardiva.