Model for End-stage Liver Disease, Classic

Model for End-stage Liver Disease, Classic

Model for End-stage Liver Disease (MELD) skoru; total bilirubin, uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) ve serum kreatinin değerlerini doğal logaritma ile birleştirerek son dönem karaciğer hastalığı olan erişkinde kısa dönem (yaklaşık 3 aylık) mortalite riskini kestiren, tümüyle laboratuvar temelli sürekli bir prognoz modelidir. Bu hesaplayıcı, sodyum ve albümin içermeyen özgün (klasik) MELD sürümünü üretir.

When to use

Bu skor, sirozu veya son dönem karaciğer hastalığı olan 12 yaş ve üzeri erişkinde kısa dönem mortalite riskini tahmin etmek ve karaciğer nakli değerlendirmesinde adayı önceliklendirmek için kullanılır. Ayrıca elektif transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) öncesi risk değerlendirmesinde, dekompanse siroz hastasının prognozunu izlemede ve sirotik hastada elektif cerrahi öncesi perioperatif risk değerlendirmesinde yardımcı bir araç olarak kullanılır. Skorun güvenilir olması için bilirubin, INR ve kreatinin değerlerinin aynı klinik döneme ait ve güncel olması gerekir.

Formula

Klasik MELD skoru şu formülle hesaplanır: MELD = 3,78 × ln(total bilirubin [mg/dL]) + 11,2 × ln(INR) + 9,57 × ln(serum kreatinin [mg/dL]) + 6,43. Formüldeki her değişken doğal logaritma ile dönüştürülür. Negatif logaritmadan kaynaklanan hataları önlemek için 1,0'dan küçük tüm laboratuvar değerleri hesaplamada 1,0 kabul edilir. Serum kreatinin en fazla 4,0 mg/dL alınır; hasta son bir hafta içinde en az iki kez hemodiyaliz ya da 24 saat sürekli venovenöz hemodiyaliz (CVVHD) görmüşse, ölçülen değerden bağımsız olarak kreatinin 4,0 mg/dL kabul edilir. Elde edilen skor en yakın tam sayıya yuvarlanır ve 6 ile 40 arasında sınırlandırılır. Özgün modelde karaciğer hastalığının nedeni (etiyoloji) bir değişken olarak yer alıyordu; ancak sonucu anlamlı biçimde öngörmediği gösterilince modelden çıkarılmıştır. Bu klasik sürüm sodyum ve albümin içermez; güncel MELD-Na ve MELD 3.0 sürümleri bu ek değişkenleri kullanır. Önemli bir ayrım olarak, 2021 yılında türetilen MELD 3.0 sürümü serum kreatinini 1,0 mg/dL ile 3,0 mg/dL arasında sınırlar; yani klasik MELD'in 4,0 mg/dL üst sınırından farklı olarak MELD 3.0 kreatinini en fazla 3,0 mg/dL kabul eder. Bu nedenle iki sürümün kreatinin değerleri birebir yer değiştirilerek kullanılamaz.

Interpretation

MELD skoru, karaciğer hastalığında kısa dönem (yaklaşık 90 günlük) mortalite riskinin sürekli bir tahminidir ve yüksek skor daha yüksek ölüm riskini gösterir. Kamath ve arkadaşlarının dekompanse siroz nedeniyle hastaneye yatan hastalardan oluşan doğrulama kohortunda 3 aylık mortalite, MELD 9 ve altında yaklaşık %4, 10-19 arasında %27, 20-29 arasında %76, 30-39 arasında %83 ve 40 ile üzerinde yaklaşık %100 olarak bildirilmiştir; bu oranlar hastaneye yatmış ağır kohortta yüksektir ve daha az seçilmiş bekleme listesi popülasyonlarında çok daha düşük gözlenir. Nakil bekleme listesindeki hastalardan türetilen ve klinik pratikte yaygın alıntılanan yaklaşık 3 aylık mortalite tahminleri ise şöyledir: MELD 9 ve altında yaklaşık %1,9, 10-19 arasında %6,0, 20-29 arasında %19,6, 30-39 arasında %52,6 ve 40 ile üzerinde yaklaşık %71,3. Bu iki farklı oran kümesi arasındaki belirgin fark, aynı MELD değerinin farklı popülasyonlarda farklı mutlak risk taşıdığını ve skorun her zaman hastanın klinik bağlamıyla yorumlanması gerektiğini gösterir. Merion ve arkadaşlarının analizinde karaciğer naklinin sağkalım yararı MELD 15 ve üzerinde ortaya çıkar; MELD 15'in altındaki hastalarda nakil sonrası bir yıllık mortalite bekleme listesinde kalmaya kıyasla daha yüksek olduğundan bu grupta naklin net sağkalım yararı gösterilememiştir. Bu bulgu, ABD'deki Share 15 tahsis kuralının ve MELD 15 ve üzeri için nakil değerlendirmesine yönlendirme eşiğinin temelidir. Klinik pratikte MELD, dekompansasyon bulgularıyla (asit, hepatik ensefalopati, varis kanaması) birlikte yorumlanmalı; tek bir eşik değeri tek başına karar için yeterli sayılmamalıdır.

References

• Malinchoc M et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31:864-871.
• Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464-470.
• Wiesner R et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124(1):91-96. PMID: 12512033.
• Merion RM et al. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5(2):307-313. PMID: 15643990.
• Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-1026. PMID: 18768945.
• Kim WR, Mannalithara A, Heimbach JK, et al. MELD 3.0: The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era. Gastroenterology. 2021;161(6):1887-1895. PMID: 34481845.

Bu hesaplayıcı sodyum ve albümin içermeyen klasik MELD üretir; güncel karaciğer nakli tahsisi ABD'de (OPTN/UNOS) Temmuz 2023 itibarıyla MELD 3.0 ile yapıldığından, allokasyon önceliği için yerel olarak geçerli sürümü doğrulayın. K vitamini antagonisti (varfarin) kullanan hastada INR karaciğer işlevini değil ilaç etkisini yansıtır ve skoru yanıltıcı biçimde yükseltir. Fulminan (akut) karaciğer yetmezliğinde ve 12 yaşından küçük çocuklarda bu skor geçerli değildir. Transplant listesi ve tedavi kararları yerel/ulusal kurallar ve uzman (hepatoloji/transplant) değerlendirmesiyle belirlenir; MELD tek başına klinik kararın yerine geçmez.