Green zone Gastroenteroloji

Барет стомашно-чревен езофагус — Диагностика, наблюдение и управление на дисплазия

Барет стомашно-чревен езофагус е замяната на плоския епител на дисталния хранопровод с чревна метаплазия, свързана с хроничен рефлукс, и е признат предшественик на аденокарцином на хранопровода. ДИАГНОЗАТА ИЗИСКВА УСЛОВИЯТА ДА СА ИЗПЪЛНЕНИ: вид на морковеночервена лигавица достигаща до хранопровода при ендоскопия И доказателство за ЧРЕВНА МЕТАПЛАЗИЯ при биопсия; само ендоскопският вид не поставя диагнозата. Дължината се документира според класификацията на PRAG C и M, тъй като интервалът на наблюдение зависи от това. В ЦЕНТЪРА НА УПРАВЛЕНИЕТО Е СТЕПЕНТА НА ДИСПЛАЗИЯТА и поради това най-критичното правило е: ПРИ ОТКРИТА ДИСПЛАЗИЯ, ДИАГНОЗАТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНА ОТ ОПИТЕН ВТОРИ ПАТОМОЛОГ; съгласуваността между наблюдатели е ограничена и възпалението може да имитира дисплазия. Ако няма дисплазия, се извършва ендоскопско наблюдение на определени интервали. При ниско- и високостепенна дисплазия и интрамукозен рак днес предпочитаният подход е ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ: видимият лезия първо се отстранява чрез ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ, след което оставащият сегмент на Барет се премахва чрез АБЛАЦИЯ. Този подход има много по-ниска морбидност в сравнение с езофагектомията. След аблацията се продължава НАБЛЮДЕНИЕ, тъй като може да има рецидив. Лечението с потискане на киселината се прилага за контрол на симптомите и за възстановяване на лигавицата; самостоятелно не регресира дисплазията.

Бързо поведение

ЗА ДИАГНОЗ СА НЕОБХОДИМИ ДВЕ УСЛОВИЯ ЗАЕДНО: (1) розова лигавица, простираща се над гастроезофагеалната съединка при ендоскопия, (2) чревна метаплазия при биопсия. Самият ендоскопски вид не поставя диагнозата. ДЪЛЖИНАТА СЕ ДОКУМЕНТИРА СПОРЕД PRAG C И M — интервалът на наблюдение се определя според това. БИОПСИЯ: Според протокола на Сиатъл се вземат проби от четирите квадранта на определени интервали и ОТДЕЛНО от видимите лезии. АКО СЕ ОТКРИЕ ДИСПЛАЗИЯ: ДИАГНОЗАТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПОТВЪРДЕНА ОТ ОПИТЕН ВТОРИ ПАТОАНАТОМ — съвместимостта между наблюдателите е ограничена и АКТИВНОТО ВЪЗПАЛЕНИЕ МОЖЕ ДА ПРИМИМИ ДИСПЛАЗИЯТА; поради това първо оптимизирайте подаването на киселини и отстранете възпалението, след което повторната оценка може да е подходяща. УПРАВЛЕНИЕ: няма дисплазия → ендоскопско наблюдение на определени интервали; НЕУСТОЙЧИВА дисплазия → оптимизирай потискането на киселината и повтори на кратки интервали; ДИСПЛАЗИЯ С НИСКА И ВИСОКА СТЕПЕН с интрамукозен рак → ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ (първо ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ на видимия лезион, след това АБЛАЦИЯ на останалия сегмент). Ендоскопското лечение има много по-ниска заболеваемост в сравнение с езофагектомията и се предпочита при подходящи случаи. Възможна рецидивност СЛЕД АБЛАЦИЯ → наблюдението ПРОДЪЛЖАВА. Потискането на киселината е за симптоми и оздравяване на лигавицата; САМО ЕДНО НЕ ОБРАТЯ ДИСПЛАЗИЯТА. При съмнение за подлигавична инвазия или засягане на лимфни възли е необходима хирургическа/онкологична оценка.

Лекарство	Възрастен	Педиатрия	Път на въвеждане	Продължителност
Диагноза: ендоскопска находка + чревна метаплазия Свързването на диагнозата Барет на хранопровода с две условия предотвратява както ненужно наблюдение, така и пропуснати случаи. Първото условие за диагнозата е виждането на мукоза с цвят на сьомга, простираща се над гастроезофагеалната връзка при ендоскопия; обаче този външен вид сам по себе си не е достатъчен, тъй като подобен вид може да се наблюдава и при други състояния, и за включването на пациента в програма за наблюдение за цял живот е необходима хистологична верификация. Второто условие е показването на чревна метаплазия при биопсия. Документирането на дължината чрез класификацията на Прага изглежда като детайл, но има пряко клинично значение: интервалите на наблюдение се променят според дължината на сегмента, а непосочването на дължината пречи на сравняването при последващи ендоскопии. Коректното определяне на връзката и внимателното измерване при наличие на хиатална херния са важни за избягване на неправилна диагноза.	Когато се наблюдава розовокафява лигавица, простираща се над гастроезофагеалния сфинктер, се взема биопсия; за диагнозата е необходимо в биопсията да се покаже ИНТЕСТИНАЛНА МЕТАПЛАЗИЯ. Дължината се документира според критериите PRAG C (циркумферентна) и M (максимална)	Баретовият езофагус при деца е рядък; когато се установи, се оценява от детски гастроентеролог	Ендоскопия	По време на поставяне на диагнозата
Протокол за биопсия и отделно вземане на проби от видими лезии Дисплазията и ранният рак на сегмента на Барет се разпределят на петна; затова няколко случайни биопсии не представят болестта. Систематичното вземане на проби от четирите квадранта увеличава вероятността за откриване на дисплазия чрез сканиране на целия сегмент на определени интервали. Въпреки това, това систематично вземане на проби само по себе си не е достатъчно: видимите лезии също трябва да бъдат вземани отделно в различни контейнери. Причината е, че дисплазията и ранният рак най-често се намират върху видими нарушения, възли или улцерации; смесването на пробата от тази лезия с случайни биопсии води до загуба на местоположението на лезията и нарушаване на планa за лечение. Откриването на видима лезия също променя терапевтичния подход; тези лезии трябва да се отстраняват чрез ендоскопска резекция, вместо биопсия, тъй като резекцията е както диагностична, така и лечебна и показва дълбочината на навлизане.	Според протокола на Сиатъл се вземат систематични биопсии от четири квадранта на определени интервали; ОТ ВИДИМИ ЛЕЗИИ като възел, улкус или мукозни нарушения се вземат ОТДЕЛНО и в отделни контейнери	При детето вземането на проби се планира с педиатрична специализация	Ендоскопия	За диагностика и при всяка контролна ендоскопия
Потвърждаване на диагнозата дисплазия от втори патолог Това правило е единственият етап с най-висока клинична стойност при управлението на Barrett, тъй като диагнозата дисплазия напълно променя пътя на пациента: интервалът на наблюдение се скъсява или пациентът се насочва директно към ендоскопско лечение. Въпреки това, съгласието между наблюдателите при диагнозата дисплазия е ограничено и това не се дължи на недостатъците на патолозите, а на естеството на лезията. Активното възпаление създава реактивни промени в клетките, които приличат на дисплазия; тъй като рефлуксът вече е причината за Barrett, това възпаление е често срещано. Поради това, особено при неясни или нискостепенни дисплазии, повторната биопсия след оптимизиране на терапията с потискане на киселинността и премахване на възпалението може да изясни картината. Потвърждението от втори патолог предотвратява както ненужни интервенции, така и пропуснати високостепенни дисплазии. Когато тази стъпка се пропусне, пациентът или ненужно се подлага на инвазивно лечение, или остава под наблюдение с лезия, която изисква лечение.	Когато се установи ДИСПЛАЗИЯ ОТ КАКВАТО И ДА Е СТЕПЕН, диагнозата се потвърждава от втори патолог с ОПИТ в гастроинтестиналната патология. Ако има активен възпалителен процес, оптимизирането на потискането на киселината и повторната оценка могат да бъдат подходящи	Същият принцип се прилага	—	Когато се установи дисплазия
Ако няма дисплазия: наблюдение с интервална ендоскопия Вероятността за развитието на рак при Баретовия хранопровод без дисплазия е ниска; поради това интервалите на наблюдение се удължават и се избягва ненужната честа ендоскопия. Определянето на интервала според дължината на сегмента се основава на факта, че рискът се увеличава с дължината: при пациенти с къси сегменти рискът е по-нисък и наблюдението може да бъде по-рядко. Целта на наблюдението не е да се предотврати ракът, а да се открие в ранния стадий; лезиите, открити в ранен стадий, могат да бъдат лекувани ендоскопски, докато при напреднал стадий тази възможност се губи. При вземането на решение за наблюдение трябва да се има предвид общото състояние на пациента и очакваната продължителност на живота; при пациент, който не може да понася ендоскопско или хирургическо лечение, клиничната полза от наблюдението е ограничена и това трябва да се обсъди открито с пациента. При всяка ендоскопия за наблюдение трябва да се спазва протоколът за биопсия и дължината на сегмента да се документира отново.	При пациент без установена дисплазия се провежда наблюдение с ендоскопия на определени интервали; ИНТЕРВАЛЪТ се определя според ДЪЛЖИНАТА на сегмента и трябва да бъде потвърден според институционалния протокол	Решението за наблюдение при дете се взема съвместно с детска гастроентерология	Ендоскопия	Неопределено; според рисковия профил
Ендоскопско лечение при дисплазия и интрамукозен рак Най-важната промяна в управлението на дисплазията, свързана с Барет и ранния рак, е замяната на езофагектомията с ендоскопско лечение. Езофагектомията е голяма операция с висока заболеваемост и значителна смъртност; докато при лезии, ограничени до лигавицата, ендоскопският подход осигурява подобни онкологични резултати с много по-нисък риск. Важно е лечението да бъде на два етапа. Видимата лезия първо се отстранява чрез ендоскопска резекция; тази процедура е не само лечебна, но и диагностична, тъй като отстраненият участък позволява оценка на дълбочината на инвазията и ако се установи субмукозна инвазия, планът за лечение се променя и се обсъжда хирургично и онкологично оценяване. На втория етап останалият сегмент на Барет се премахва чрез аблация; това предотвратява появата на нови лезии на същото място. Само отстраняването на лезията и оставянето на останалия сегмент поддържа риска от метахронни лезии.	При НИСКО и ВИСОКО СТЕПЕННА ДИСПЛАЗИЯ и интрамукозен рак се предпочита ендоскопско лечение: ВИДИМА ЛЕЗИЯ първо се отстранява чрез ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ (диагностична и лечебна), след това останалият сегмент на Барет се премахва с АБЛАЦИЯ	Не се прилага; при децата този сценарий е рядък и се третира в специализиран център	Ендоскопия	В сесии; до пълна ерадикация
Наблюдение след гастроезофагеално потискане на киселината и аблация Ролята на лечението с потискане на киселинността често се разбира погрешно. Това лечение контролира симптомите на рефлукс, лекува езофагита и намалява възпалението, което затруднява тълкуването на биопсията; също така подпомага покриването на заздравяващата лигавица с плосък епител след аблация. Въпреки това, то не обръща вече наличната дисплазия и не е самостоятелно лечение; ако при пациент с установена дисплазия се разчита само на потискане на киселинността, това води до пропускане на възможността за ендоскопско лечение. Наблюдението след аблация също е точка, която може лесно да бъде пренебрегната. При пълна ерадикация у пациента и лекаря се създава впечатлението, че проблемът е напълно решен; обаче, тъй като основният рефлукс и предпоставящите условия продължават, интестиналната метаплазия и дисплазия могат да се появят отново. Поради това наблюдението чрез ендоскопия след аблация трябва да продължи на определени интервали, като внимателно се изследват гастроезофагеалното съединение и областта на стария сегмент.	Лечението с потискане на киселината се прилага за контрол на симптомите и заздравяване на лигавицата; САМО ПО СЕБЕ СИ НЕ ОБРЪЩА ДИСПЛАЗИЯТА. Дори и след пълно изтребване след аблация, ТЪКАНТА МОЖЕ ДА РЕЦИДИРА, затова ендоскопското наблюдение се ПРОДЪЛЖАВА на определени интервали	Решението при дете се взема съвместно с педиатричен специалист	PO / Ендоскопия	Наблюдение без ограничение във времето

Алтернатива

При дисплазия без видими лезии може да се приложи директна аблация; обаче при наличие на видима лезия първо трябва да се извърши ендоскопска резекция, тъй като дълбочината на инвазия може да се оцени само в резектирания материал.
При неясна диагноза на дисплазия се оптимизира потискането на киселината и ендоскопията се повтаря на кратки интервали; когато възпалението бъде премахнато, картината може да се изясни.
При субмукозна инвазия, лимфоваскуларна инвазия или лошо диференциране ендоскопското лечение може да се окаже недостатъчно; необходима е хирургична и онкологична оценка (съответните протоколи).
Озафагектомията е опция при случаи, неподходящи или неуспешни за ендоскопско лечение и трябва да се извършва в опитен център.
При вземане на решение за наблюдение трябва да се вземе предвид очакваната продължителност на живота на пациента и способността му да понася интервенциите; при пациент, който не може да толерира лечението, ползата от наблюдението е ограничена.
Антирефлуксната хирургия може да осигури контрол на симптомите, но няма категорични доказателства, че предотвратява прогресията на Баретовата болест към рак и не премахва необходимостта от наблюдение.
Хемопревактивните подходи (ацетилсалицилова киселина и подобни) са предмет на изследвания; не се приемат като рутинна препоръка и решението се взема според индивидуалния баланс между риск и полза.

Червени флагове

ДИСФАГИЯ, ОДИНОФАГИЯ, неволна ЗАГУБА НА ТЕГЛО, кървене или анемия → подозрение за напреднала лезия или рак; ендоскопията трябва да се извърши без забавяне.
При ендоскопия НОДУЛ, ЯЗВА или нарушения на лигавицата → видима лезия; вместо случайни биопсии трябва да се обмисли ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ.
Непотвърждаване на диагнозата дисплазия от ВТОРИ ПАТОЛОГ → ненужно инвазивно лечение или пропусната високостепенна дисплазия.
Интерпретация на дисплазия при АКТИВНО ВЪЗПАЛЕНИЕ → реактивните промени имитират дисплазия; потискането на киселината трябва да бъде оптимизирано и повторено.
Поставяне на диагноза Barrett само въз основа на ендоскопския изглед → проследяване през целия живот не трябва да се започва без доказана чревна метаплазия.
Несъблюдаване на биопсичния протокол → дисплазията е мозайчна, недостатъчната проба може да пропусне диагнозата.
При пациент с установена дисплазия само лечение с потискане на киселината → потискането на киселината НЕ регресира дисплазията, пропуска се възможност за ендоскопско лечение.
СПИРАНЕ НА ПРОСЛЕДЯВАНЕТО след аблация → дори при пълна ерадикация може да настъпи рецидив.
След премахване на видимия лезия останалият сегмент се оставя БЕЗ АБЛАЦИЯ → рискът от метакрон лезия остава.
Непосредствено документиране на дължината на сегмента (Прага C и M) → интервалът за наблюдение не може да бъде определен и не може да се направи сравнение с последващи ендоскопии.

Място на лечение и проследяване

Green zone: Барет без дисплазия, няма алармиращи признаци: амбулаторно наблюдение, контрол на симптомите с потискане на киселинността, планиране на ендоскопско наблюдение на интервали, определени според дължината.
Yellow zone: Неясна или нискостепенна дисплазия, новооткрита видима лезия или диагностична несигурност: оценка от втори патолог, оптимизиране на потискането на киселинността, повторна ендоскопия на кратки интервали и насочване към опитен център.
Red zone: Високостепенна дисплазия, подозрение за интрамукозен или инвазивен рак, дисфагия с отслабване или кървене: незабавна напреднала ендоскопска оценка, стадийно определяне и многоотраслен онкологичен/хирургичен процес на вземане на решения.

Ключови клинични моменти

ПРОЧЕТЕТЕ ПЪРВО — за диагнозата са необходими двата условия заедно

(1) В ендоскопията слузестата мембрана с ЦВЕТА НА СЬОМГА простираща се НАД гастроезофагеалния съединител + (2) в биопсията ИНТЕСТИНАЛНА МЕТАПЛАЗИЯ | Самият ендоскопски вид НЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗА — тъй като пациентът ще бъде включен в програма за наблюдение за целия живот, е необходимо хистологично потвърждение | ДЪЛЖИНАТА ДОКУМЕНТИРАЙТЕ С PRAG C (окръжна) и M (максимална): интервалът на наблюдение зависи от дължината и без запис не може да се прави СРАВНЕНИЕ със следващите ендоскопии | Дори при наличие на хиатална херния правилното определяне на съединението предотвратява грешна диагноза

Диагнозът Barrett на хранопровода се свързва с две условия, които са пропорционални на дългосрочната отговорност, която този диагноз налага на пациента. След поставянето на диагнозата пациентът навлиза в програма за наблюдение, която ще продължи с години; тази програма има както финансов разход, така и предизвиква тревога от рак у пациента. Поради това диагностиката само въз основа на ендоскопско наблюдение не е подходяща. Наблюдаването на салмонено оцветена лигавица при ендоскопия е първото условие за диагнозата, но подобен вид може да се появи и при други състояния; хистологичното доказване на чревна метаплазия утвърждава диагнозата. Документирането на дължината чрез класификацията на Прага може да изглежда като техническа подробност, но има два практически резултата: интервалът на наблюдение се определя според дължината на сегмента и при липса на запис не може да се оцени дали сегментът се е удължил при следващите ендоскопии. При наличието на хиатална херния е важно правилното определяне на местоположението на гастроезофагеалната връзка, за да се предотврати фалшиво положителна диагноза.

ПРОЧЕТИ ПЪРВО — диагнозата дисплазия се потвърждава от втори патолог.

Диагнозата дисплазия ПРОМЕНЯ ПЪТЯ НА ПАЦИЕНТА: наблюдението се скъсява или пациентът преминава директно към ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ | НО съгласието между наблюдатели е ОГРАНИЧЕНО — това не е недостатък на патолога, а ПРИРОДАТА НА ЛЕЗИЯТА | ПРИЧИНА: АКТИВНОТО ВЪЗПАЛЕНИЕ предизвиква РЕАКТИВНИ промени, приличащи на дисплазия и тъй като рефлуксът вече е причина за Баретовия езофаг, това възпаление Е ЧЕСТО | РЕШЕНИЕ: (a) потвърждение от ВТОРИ ПАТОЛОГ с ОПИТ в гастроинтестинална патология, (b) при неясна/нискостепенна дисплазия първо ОПТИМИЗИРАЙ АНТИКИСЕЛИННАТА ТЕРАПИЯ, след като възпалението се премахне, повтори биопсията | Ако този етап се пропусне: ненужно инвазивно лечение ИЛИ пропускане на високо степенна дисплазия

Това правило е добър пример за това как един втори преглед може да промени клиничния подход. Диагнозата дисплазия е двоен праг: ако я няма, пациентът се наблюдава на редки интервали, ако я има, интервалите се скъсяват или директно се преминава към интервенционално лечение. Надеждността на такава решаваща диагноза, разбира се, трябва да е висока; обаче при дисплазия на Барет съгласието между патолозите е ограничено. Причината не е субективността на интерпретацията, а самата биология: активното възпаление поради рефлукс причинява регенеративни и реактивни промени в епитела, които под микроскоп приличат на дисплазия. Тъй като причината за съществуването на Барет е рефлукс, това възпаление се среща при много пациенти. Поради това е разработен двуетапен подход: диагнозата дисплазия се потвърждава от втори опитен патолог и особено при неясни или нискостепенни диагнози, след като се оптимизира супресията на киселините и се премахне възпалението, биопсията се повтаря.

Видима лезия: не биопсия, а ендоскопска резекция

Когато се види ВЪЗЕЛ, ЯЗВА или МУКОЗНА НЕРЕДНОСТ, не се задоволявайте с произволна биопсия | ВИДИМАТА ЛЕЗИЯ се отстранява чрез ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ — тази процедура е както ЛЕЧЕБНА, така и ДИАГНОСТИЧНА | ЗАЩО Е ДИАГНОСТИЧНА: при отстранения участък се оценява ДЪЛБОЧИНАТА НА ИНВАЗИЯ; ако се открие субмукозна инвазия, лимфоваскуларна инвазия или лоша диференциация, планът за лечение се ПРОМЕНЯ и е необходима хирургична/онкологична оценка | Видимите лезии се изпращат в ОТДЕЛНИ съдове от произволните биопсии — ако местоположението се загуби, планът за лечение се нарушава | Дисплазията и ранният рак СЕ НАМИРАТ НАЙ-ЧЕСТО върху видима нередност

Отделното третиране на видимия лезион е принцип, който е технически, но пряко определя резултата при управлението на Barrett. Систематичната биопсия в четири квадранта сканира сегмента, но може да пропусне зоните с насечена дисплазия; за сметка на това дисплазията и ранният рак най-често се откриват върху видими неравности, възли или улцерации. Поради тази причина подходът се променя, когато се открие видим лезион. Вземането само на биопсия от този лезион е недостатъчно по два начина. Първо, биопсията предоставя повърхностен образец и не показва колко дълбоко прониква лезионът; а решение за лечение зависи именно от тази дълбочина. Лезионите, ограничени до лигавицата, могат да бъдат лекувани ендоскопски, докато лезиите, проникващи в субмукозата, имат по-голям риск от метастази в лимфните възли и изискват хирургично и онкологично оценяване. Второ, ендоскопската резекция премахва лезиона изцяло и осигурява лечение едновременно. Поради това предпочитаният подход при видимия лезиен е резекция.

Лечение: първо резекция, след това аблация на оставащия сегмент

ПРИ НИСКА И ВИСОКА СТЕПЕН ДИСПЛАЗИЯ И ИНТРАМУКОЗЕН РАК предпочитаното е ЕНДОСКОПСКО ЛЕЧЕНИЕ — значително по-ниска морбидност в сравнение с езофагектомия и сходен онкологичен резултат | ДВУСТЕПЕНЕН ПОДХОД: (1) ЕНДОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ на видимата лезия, (2) АБЛАЦИЯ на оставащия сегмент на Барет | ВТОРИЯТ ЕТАП НЕ ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПРЕХВЪРЛЕН: изрязването само на лезията и оставянето на сегмента поддържа риска от метахронни лезии | ПОНИЖАВАНЕТО НА КИСЕЛИННОСТТА е за симптоми и възстановяване на лигавицата — САМО ПО СЕБЕ СИ НЕ ВРЪЩА ДИСПЛАЗИЯТА; ограничаването до кислотопонижаване при дисплазия губи възможността за лечение | СЛЕД АБЛАЦИЯ МОЖЕ ДА ИМА РЕЦИДИВ → ПРОДЪЛЖАВА СЕ НАБЛЮДЕНИЕТО

Трансформацията в лечението на дисплазията, свързана с Барет, и ранния рак е голяма придобивка за пациента. Оезофагектомията е операция с дълъг период на възстановяване, значителна морбидност и значителна смъртност; при заболяване, ограничено до лигавицата, вече не е необходимо да се поемат тези рискове. Ендоскопският подход се прилага на два етапа и двата етапа са необходими. На първия етап се резектира видимото лезие; това както премахва лезията, така и показва дълбочината на инвазията. На втория етап остатъчният сегмент на Барет се унищожава чрез аблация; ако този етап бъде пропуснат, рискът от нова дисплазия или рак от същата основа продължава, защото остатъчният метапластичен епител има същата генетична и средова основа. Ролята на потискането на киселинността е подпомагаща; то намалява възпалението и подпомага оздравяването с нормален епител след аблацията, но не намалява съществуващата дисплазия. След аблация се продължава наблюдение, тъй като може да настъпи рецидив.

Целта и границите на наблюдението

ЦЕЛТА не е да се ПРЕДОТВРАТИ ракът, а да се ОТКРИЕ НА РАНЕН ЕТАП — ранната лезия може да бъде лекувана ендоскопски, при напреднал стадий тази възможност се губи | При Barrett без дисплазия годишният риск от рак е НИСКЪК → интервалите се увеличават, избягва се ненужна честа ендоскопия | ИНТЕРВАЛЪТ се определя според ДЪЛЖИНАТА на сегмента (рискът нараства с дължината) | ГРАНИЦА: при вземане на решение за наблюдение трябва да се вземе предвид ОЧАКВАНАТА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ЖИВОТА на пациента и способността му да понася интервенцията — при пациент, който не може да понесе ендоскопско или хирургично лечение, клиничната полза от наблюдението е ОГРАНИЧЕНА и това трябва да се обсъди ясно с пациента

Стойността на програмите за наблюдение зависи от възможността за ефективна намеса при установените лезии и този принцип също определя границата на решението за наблюдение при болестта на Barrett на хранопровода. При пациенти с Barrett без дисплазия вероятността за прогресия към рак е ниска на годишна база; поради това честата ендоскопия е както ненужна, така и носи рискове, свързани с процедурите, и стрес за пациента. Определянето на интервалите според дължината на сегмента е разумна корекция, основана на увеличаващия се риск с дължината. Точното разбиране на целта на наблюдението също е важно: наблюдението не предотвратява развитието на рак, а осигурява възможността той да бъде открит на ранен стадий и да се лекува. Следователно пациентът, който ще се възползва от наблюдението, е такъв, който може да приеме и понася лечение за установените лезии. При напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания или ограничена очаквана продължителност на живота, клиничната полза от наблюдението намалява; тази ситуация трябва да бъде изяснена на пациента и решението трябва да се взема заедно.

Подбрани външни източници

Подробна оценка

Диагностично и клинично мислене

Клинична рамка

Общ преглед

Баретовият хранопровод е заменянето на многослойния плосък епител в дисталния хранопровод с чревна метаплазия, в резултат на хроничен гастроезофагеален рефлукс, и е признат предшественик на аденокарцином на хранопровода. Диагнозата изисква изпълнението на два условия едновременно: ендоскопско виждане на розово-морковена лигавица, простираща се над гастроезофагеалния съединител, и доказване на чревна метаплазия при биопсия; само ендоскопският изглед не поставя диагнозата, тъй като диагнозата поставя пациента в дългосрочна програма за наблюдение. Дължината на сегмента се документира според класификацията на Прага и интервалът на наблюдението се определя съобразно това. Биопсията се взема чрез систематично пробовземане от четирите квадранта; видимите лезии също трябва да бъдат взети отделно и в отделни контейнерни, като по възможност се отстраняват чрез ендоскопска резекция, тъй като резекцията показва дълбочината на инвазия и определя плана за лечение. В центъра на управлението е степента на дисплазия; обаче съгласуваността между наблюдателите при диагнозата дисплазия е ограничена и тъй като активното възпаление може да имитира дисплазия, диагнозата трябва да бъде потвърдена от опитен втори патолог. При пациенти без дисплазия се прави интермитентно наблюдение, докато при дисплазия с ниска и висока степен и интрамукозен карцином съвременният предпочитан подход е ендоскопско лечение: видимият лезион се резектира, след което оставащият сегмент се премахва чрез аблация. Този подход носи много по-ниска морбидност в сравнение с езофагектомията. Подтискането на киселината осигурява контрол на симптомите и мукозно заздравяване, но не намалява дисплазията; след аблация е възможно рецидивиране, затова наблюдението се продължава.

Диференциална диагноза и оценка

Ключови съображения

Наличието на гастрична кардия на нивото на съединителната мембрана може да се обърка с Barrett; точното определяне на гастроезофагеалната съединка и идентифицирането на интестиналната метаплазия правят разграничението възможно.
Еозинофилен езофагит се проявява с дисфагия и задържане на храна и има различен ендоскопски вид; плътността на еозинофилите в биопсията потвърждава диагнозата (съответният протокол).
Рефлуксният езофагит протича с ерозивни промени и може да съпътства Barrett; повторната оценка на лигавицата след оздравяване е подходяща (съответният протокол).
Аденокарциномът на хранопровода се развива на фона на Barrett и се проявява с алармени симптоми като дисфагия и загуба на тегло; в ранни стадии може да няма симптоми.
Плоскоклетъчният карцином има различни рискови фактори (тютюнопушене, алкохол) и обикновено се локализира в проксималния или средния хранопровод.
Лекарствено свързаните езофагити могат да причинят язви и стеснения и се различават чрез анамнезата.
Инфекциозните езофагити (кандіда, херпес, цитомегаловирус) се включват в диференциалната диагноза, особено при пациенти с потиснат имунитет (виж съответния протокол).
Хетеротопна гастрална лигавица (inlet patch) се среща в проксималния езофагус и не трябва да се бърка с Барет.

Клинична логика за вземане на решения

Защо е важно?

Логиката на управлението на езофагус на Барет се основава на балансирането между откриването на ранен стадий на рядък, но сериозен резултат (аденокарцином) и ненужните интервенции и тревожност. Свързването на диагнозата с две условия е първата стъпка в този баланс: когато диагнозата е поставена, пациентът влиза в надзорна програма, която ще продължи години, така че диагноза, основана само на ендоскопско наблюдение, създава както ненужни разходи, така и постоянна тревога за рак; хистологичното потвърждение намалява този риск. Втората стъпка е стратегията за биопсия, която произлиза от плетеното разпределение на дисплазията; систематичното вземане на проби увеличава вероятността за откриване, докато допълнителното третиране на видимите лезии е още по-критично, защото дисплазията и ранният рак най-често се откриват именно върху тези лезии. Очевидното основание за предпочитане на резекцията пред биопсията при видимия лезион е диагностично: решението за лечение зависи от дълбочината на инвазията, а дълбочината може да бъде оценена само в цялостно отстриган проба; лезия, ограничена до лигавицата, може да бъде лекувана ендоскопски, докато при подлигавична инвазия рискът от метастази в лимфните възли се увеличава и подходът се променя. Третата и може би най-характерна точка е потвърждаването на диагнозата дисплазия от втори патолог. Това правило признава, че диагностичната несигурност има биологичен източник: активното възпаление, свързано с рефлукс, създава реактивни промени в епитела, които приличат на дисплазия, а тъй като рефлуксът вече е причина за Баретовия езофагус, това възпаление често е налице. Следователно проблемът не е в небрежността при интерпретацията, а в това, че разграничаването действително е трудно. Има два начина за справяне с тази трудност, като и двата се използват: опитно второ мнение и повторна оценка след премахване на възпалението. Когато тази стъпка се пропусне, възникват двустранни вреди; пациентът или се подлага на инвазивно лечение без нужда, или лезия, която трябва да бъде лекувана, се оставя под рядко наблюдение. Най-важното разбиране от страна на лечението е, че ендоскопският подход е двустепенен. Премахването само на видимата лезия е непълно лечение, защото остатъчният метапластичен сегмент носи същата генетична и екологична основа и може да създаде нова лезия; затова аблацията е допълнителен етап. Познаването на границите на потискане на киселината също е също толкова важно: това лечение намалява възпалението, улеснява интерпретацията на биопсията и подпомага възстановяването след аблация, но не регресира вече съществуващата дисплазия; задоволяването само с потискане на киселината при дисплазия означава пропускане на възможността за лечение. Накрая разбираниятт, че целта на наблюдението не е да се предотврати ракът, а да се хване рано, определя границата на решението за наблюдение: при пациент, който не може да понесе лечение за открит лезия, клиничната полза от наблюдението е ограничена и това е тема, която трябва да се обсъди открито с пациента.

Безопасност и мониториране

Усложнения и безопасност

Критични усложнения

Аденокарциномът на хранопровода е най-важното усложнение, развиващо се на фона на Баретовата променена лигавица, и именно той е основанието за наблюдение; на ранните етапи може да не дава симптоми.
Високостепенната дисплазия е предшественик с висок риск от прогресия към рак и изисква ендоскопско лечение.
В резултат на ендоскопска резекция могат да възникнат кървене, перфорация и стеснение; стеснението се наблюдава особено при широки резекции и може да изисква дилатация.
След аблация могат да се наблюдават стриктури, гръдна болка и дисфагия; повечето са временни, но може да се наложи дилатация.
След аблация вградената (субсквамозна) метаплазия може да остане под повърхностния плосък епител и да бъде пропусната при наблюдение.
Рецидивираща интестинална метаплазия и дисплазия може да се появи дори след пълно изкореняване; затова се продължава наблюдението.
Самата програма за наблюдение може да доведе до постоянна тревожност за рак при пациента; правилното обяснение на диагнозата и риска намалява това бреме.
Усложнения от седация, свързани с процедурата, представляват акумулиран риск при пациенти, които се нуждаят от чести ендоскопии.

Специални групи пациенти

Специални съображения

Рискът се повишава при хора с дългогодишна история на рефлукс, напреднала възраст, мъже, бяла раса, затлъстяване, пушачи и лица с фамилна анамнеза за Барет или аденокарцином на хранопровода; решението за скрининг се взема чрез комбинирано оценяване на тези фактори.
При къс сегмент Барет рискът от рак е по-нисък в сравнение с дълг сегмент и интервалът за наблюдение се удължава.
При пациенти с напреднала възраст и сериозни коморбидности, ако не може да се предвиди лечение за откритото лезионно образувание, ползата от наблюдението е ограничена и решението трябва да се вземе заедно с пациента.
При пациенти на антикоагулантна или антитромбоцитна терапия трябва да се планира управление на лекарството преди ендоскопска резекция и аблация (съгласно съответния протокол).
При затлъстели пациенти контролът на рефлукса и управлението на теглото са част от лечението и се очаква положителен ефект върху дългосрочния риск.
Наблюдението при пациенти, които са претърпели антирефлуксна хирургия, не се премахва и продължава със същите интервали.
При пациенти, при които след аблация е постигната пълна ерадикация, наблюдението продължава; вероятността от рецидив трябва ясно да бъде обяснена на пациента.
Барет езофагусът при деца е рядък и когато бъде открит, трябва да се изследва за наличието на тежък рефлукс или анатомична аномалия.

Проследяване и повторна оценка

План за проследяване

Наблюдението се определя според състоянието на дисплазията и документирането е важно на всеки етап. При пациенти без дисплазия контролна ендоскопия се извършва на интервали, определени според дължината на сегмента; при всяка ендоскопия трябва да се следва протоколът за биопсия, дължината на сегмента да се записва отново според класификацията на Прага и да се търсят видими лезии. При установяване на неясна дисплазия терапията с инхибитори на стомашната киселина се оптимизира и ендоскопията се повтаря на кратки интервали; когато възпалението бъде премахнато, картината обикновено се изяснява. Пациентите с потвърдена дисплазия трябва да бъдат насочени към опитен център и да се обмислят възможностите за ендоскопско лечение. При пациенти, на които се прилага ендоскопско лечение, сесиите се продължават до пълно отстраняване; след лечението контролната ендоскопия се извършва на определени интервали и внимателно се изследват гастроезофагеалният ъгъл и предишната сегментна област, като се има предвид възможността за вградена метаплазия. Съвместимостта на лечението с потискане на киселинността трябва да се проверява при всяко посещение, като на пациента трябва да се обясни, че лечението не регресира дисплазията, но е необходимо за контрол на симптомите и за възстановяване на лигавицата. Трябва да се предоставят писмено предупредителните симптоми (дисфагия, одинофагия, неволна загуба на тегло, кървене, анемия) и да се обясни, че при тяхното появяване не трябва да се чака интервалът за наблюдение, а незабавно да се потърси медицинска помощ. Управлението на теглото, отказът от тютюнопушене и регулирането на факторите на начина на живот, които увеличават рефлукса, са част от наблюдението. На пациента трябва да се обясни реалният размер на риска; знанието, че при Баретов езофаг без дисплазия годишният риск от рак е нисък, намалява ненужната тревога и увеличава съвместимостта с наблюдението. Решението дали наблюдението да продължи или не трябва да бъде преоценявано с промяната на очакваната продължителност на живота и коморбидитетите; на пациентите, които вече не могат да толерират лечението, ползата от наблюдението трябва ясно да се обсъди с тях.