PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı
Klinik hesaplayıcılar
Bu araçlar klinik kararın yerine geçmez. Sonuçlar hekim değerlendirmesi, güncel kılavuzlar ve hastanın klinik bağlamı ile birlikte yorumlanmalıdır.
PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı
Glasgow Koma Skalası (GKS) değeri 14-15 olan minör kafa travmalı çocuklarda klinik açıdan önemli travmatik beyin hasarı (İngilizce clinically-important traumatic brain injury, ciTBI) riskine göre bilgisayarlı tomografi (BT) gerekliliğini değerlendiren, iki ayrı yaş grubu (2 yaşından küçük ve 2 yaş ile üzeri) için prospektif olarak türetilip doğrulanmış bir klinik karar kuralıdır.
Ne zaman kullanılır
Bu araç, travmadan sonraki 24 saat içinde acil servise başvuran ve başvuru anındaki GKS değeri 14 veya 15 olan minör kafa travmalı çocuklarda kullanılır. Kural, 2 yaşından küçük çocuklarda ve 2 yaş ile üzerindeki çocuklarda farklı madde setleriyle ayrı ayrı uygulanır.
Formül
Kural, çocuğun yaş grubuna göre iki ayrı algoritma olarak uygulanır ve her algoritma hastayı yüksek risk, ara risk veya çok düşük risk olmak üzere üç katmana ayırır. Kural bir puan toplamı üretmez; bunun yerine önceden tanımlanmış klinik bulguların hiyerarşik olarak varlığına bakar. İki yaşından küçük çocuklarda yüksek risk katmanı, GKS değerinin 14 veya altında olması ya da mental durum değişikliğinin (ajitasyon, somnolans, yavaşlamış yanıt, tekrarlayan soru sorma) bulunması veya palpabl ya da şüpheli bir kafatası kırığının saptanması ile tanımlanır; bu katmandaki çocuklarda ciTBI riski özgün çalışmada yaklaşık yüzde 4,4 olarak bulunmuş ve kraniyal BT önerilmiştir. Aynı yaş grubunda ara risk katmanı, oksipital, parietal veya temporal bölgede saçlı deri hematomu, 5 saniye veya daha uzun süren bilinç kaybı, ağır yaralanma mekanizması veya ebeveynin tarif ettiği anormal davranıştan en az birinin varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 0,9 olarak bildirilmiştir; bu durumda BT ile klinik gözlem birbirine yakın seçenekler olarak sunulmuştur. İki yaşından küçük çocuklarda hiçbir risk maddesi yoksa ciTBI riski yüzde 0,02'nin altında bulunmuş ve rutin BT önerilmemiştir. İki yaş ve üzerindeki çocuklarda yüksek risk katmanı, GKS değerinin 14 veya altında olması ya da mental durum değişikliği veya bazal kafatası kırığı bulgusunun (Battle işareti, rakun gözü manzarası, hemotimpanum, beyin omurilik sıvısı otoresi veya rinoresi) varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 4,3 olarak bulunmuştur. Aynı yaş grubunda ara risk katmanı, herhangi bir bilinç kaybı, kusma öyküsü, ağır yaralanma mekanizması veya şiddetli baş ağrısından en az birinin varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 0,9 olarak bildirilmiştir. İki yaş ve üzerindeki çocuklarda hiçbir risk maddesi yoksa ciTBI riski yüzde 0,05'in altında bulunmuş ve rutin BT önerilmemiştir. Ağır yaralanma mekanizması tanımı her iki yaş grubunda da fırlama, ölümle sonuçlanan çarpışma veya araçtan takla atma, motorlu araçla yaya veya bisikletli çarpışması, iki yaşından küçüklerde 0,9 metreden ve iki yaş üzerinde 1,5 metreden yüksek düşme ile yüksek etkili bir cisimle yaralanmayı kapsar.
Yorumlama
Çocukta yüksek risk maddelerinden biri saptanmışsa kraniyal BT önerilir, çünkü bu katmandaki ciTBI riski yaklaşık yüzde 4-4,5 civarındadır ve bu düzey, görüntülemenin getirisinin radyasyon riskini geçtiği kabul edilen bir eşiktir. Çocukta yalnızca ara risk maddelerinden biri veya birkaçı saptanmışsa BT çekimi ile kısa süreli hastane gözlemi birbirine yakın iki seçenek olarak kabul edilir; bu durumda karar, klinisyenin deneyimine, birden fazla ara risk bulgusunun bir arada olup olmadığına, semptomların kötüleşip kötüleşmediğine, çocuğun 3 aylıktan küçük olup olmadığına ve ebeveynin tercihine göre bireyselleştirilir. Çocukta hiçbir yüksek veya ara risk maddesi saptanmamışsa ciTBI riski çok düşük kabul edilir ve rutin BT çekimi önerilmez; bu grupta klinik gözlem ve ebeveyne açık dönüş bilgisi verilmesi yeterli kabul edilir. Kuralın çıktısı bir olasılık tahminidir, kesin bir tanı değildir; bu nedenle nörolojik muayenede kötüleşme olursa risk katmanından bağımsız olarak yeniden değerlendirme ve gerekirse görüntüleme yapılmalıdır.
Kaynaklar
- Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009;374(9696):1160-1170. PMID: 19758692. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61558-0.
- Lorton F, Poullaouec C, Legallais E, et al. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24:98.
- Canadian Paediatric Society. Management of the paediatric patient with acute head trauma (pozisyon bildirisi).
Bu kural yalnızca GKS 14-15 olan minör kafa travmalı çocuklarda geçerlidir; GKS 14'ün altındaki çocuklarda, penetran travmalarda, ventriküloperitoneal şantı veya kanama diyatezi olan çocuklarda ve trivial mekanizmalı olgularda bu kural türetilmediği için kullanılmamalıdır. Ara risk grubunda BT ile gözlem birbirine yakın seçenekler olarak kabul edilir; ancak 3 aylıktan küçük bebeklerde, birden fazla ara risk bulgusunun bir arada olduğu durumlarda ve izole olmayan travmalarda görüntüleme eşiği daha düşük tutulmalıdır. Bu araç, klinik muayenenin ve hekim kararının yerine geçmez; nörolojik durumda kötüleşme olursa kural sonucundan bağımsız olarak yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Sık sorulan sorular
PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı nedir?
Glasgow Koma Skalası (GKS) değeri 14-15 olan minör kafa travmalı çocuklarda klinik açıdan önemli travmatik beyin hasarı (İngilizce clinically-important traumatic brain injury, ciTBI) riskine göre bilgisayarlı tomografi (BT) gerekliliğini değerlendiren, iki ayrı yaş grubu (2 yaşından küçük ve 2 yaş ile üzeri) için prospektif olarak türetilip doğrulanmış bir klinik karar kuralıdır.
PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı ne zaman kullanılır?
Bu araç, travmadan sonraki 24 saat içinde acil servise başvuran ve başvuru anındaki GKS değeri 14 veya 15 olan minör kafa travmalı çocuklarda kullanılır. Kural, 2 yaşından küçük çocuklarda ve 2 yaş ile üzerindeki çocuklarda farklı madde setleriyle ayrı ayrı uygulanır.
PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı nasıl hesaplanır?
Kural, çocuğun yaş grubuna göre iki ayrı algoritma olarak uygulanır ve her algoritma hastayı yüksek risk, ara risk veya çok düşük risk olmak üzere üç katmana ayırır. Kural bir puan toplamı üretmez; bunun yerine önceden tanımlanmış klinik bulguların hiyerarşik olarak varlığına bakar. İki yaşından küçük çocuklarda yüksek risk katmanı, GKS değerinin 14 veya altında olması ya da mental durum değişikliğinin (ajitasyon, somnolans, yavaşlamış yanıt, tekrarlayan soru sorma) bulunması veya palpabl ya da şüpheli bir kafatası kırığının saptanması ile tanımlanır; bu katmandaki çocuklarda ciTBI riski özgün çalışmada yaklaşık yüzde 4,4 olarak bulunmuş ve kraniyal BT önerilmiştir. Aynı yaş grubunda ara risk katmanı, oksipital, parietal veya temporal bölgede saçlı deri hematomu, 5 saniye veya daha uzun süren bilinç kaybı, ağır yaralanma mekanizması veya ebeveynin tarif ettiği anormal davranıştan en az birinin varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 0,9 olarak bildirilmiştir; bu durumda BT ile klinik gözlem birbirine yakın seçenekler olarak sunulmuştur. İki yaşından küçük çocuklarda hiçbir risk maddesi yoksa ciTBI riski yüzde 0,02'nin altında bulunmuş ve rutin BT önerilmemiştir. İki yaş ve üzerindeki çocuklarda yüksek risk katmanı, GKS değerinin 14 veya altında olması ya da mental durum değişikliği veya bazal kafatası kırığı bulgusunun (Battle işareti, rakun gözü manzarası, hemotimpanum, beyin omurilik sıvısı otoresi veya rinoresi) varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 4,3 olarak bulunmuştur. Aynı yaş grubunda ara risk katmanı, herhangi bir bilinç kaybı, kusma öyküsü, ağır yaralanma mekanizması veya şiddetli baş ağrısından en az birinin varlığı ile tanımlanır ve bu katmanda ciTBI riski yaklaşık yüzde 0,9 olarak bildirilmiştir. İki yaş ve üzerindeki çocuklarda hiçbir risk maddesi yoksa ciTBI riski yüzde 0,05'in altında bulunmuş ve rutin BT önerilmemiştir. Ağır yaralanma mekanizması tanımı her iki yaş grubunda da fırlama, ölümle sonuçlanan çarpışma veya araçtan takla atma, motorlu araçla yaya veya bisikletli çarpışması, iki yaşından küçüklerde 0,9 metreden ve iki yaş üzerinde 1,5 metreden yüksek düşme ile yüksek etkili bir cisimle yaralanmayı kapsar.
PECARN Pediatrik Kafa Travması Kuralı sonucu nasıl yorumlanır?
Çocukta yüksek risk maddelerinden biri saptanmışsa kraniyal BT önerilir, çünkü bu katmandaki ciTBI riski yaklaşık yüzde 4-4,5 civarındadır ve bu düzey, görüntülemenin getirisinin radyasyon riskini geçtiği kabul edilen bir eşiktir. Çocukta yalnızca ara risk maddelerinden biri veya birkaçı saptanmışsa BT çekimi ile kısa süreli hastane gözlemi birbirine yakın iki seçenek olarak kabul edilir; bu durumda karar, klinisyenin deneyimine, birden fazla ara risk bulgusunun bir arada olup olmadığına, semptomların kötüleşip kötüleşmediğine, çocuğun 3 aylıktan küçük olup olmadığına ve ebeveynin tercihine göre bireyselleştirilir. Çocukta hiçbir yüksek veya ara risk maddesi saptanmamışsa ciTBI riski çok düşük kabul edilir ve rutin BT çekimi önerilmez; bu grupta klinik gözlem ve ebeveyne açık dönüş bilgisi verilmesi yeterli kabul edilir. Kuralın çıktısı bir olasılık tahminidir, kesin bir tanı değildir; bu nedenle nörolojik muayenede kötüleşme olursa risk katmanından bağımsız olarak yeniden değerlendirme ve gerekirse görüntüleme yapılmalıdır.