Yellow zone Psikiyatri / Kronik Hastalık Yönetimi

Gestione a lungo termine del Disturbo Bipolare — La diagnosi viene ritardata per anni perché il paziente si presenta solo nei periodi depressivi e il sonno è sia un fattore scatenante sia il primo sintomo

Nel disturbo bipolare la DIAGNOSI SPESSO VIENE RITARDATA PER ANNI e il motivo del ritardo è strutturale: IL PAZIENTE SI RIVOLGE AL MEDICO QUASI SEMPRE DURANTE IL PERIODO DEPRESSIVO, PERCHÉ DURANTE IL PERIODO EUFORICO o DI ENERGIA ECCESSIVA SI SENTE BENE E NON CERCA AIUTO.

INOLTRE NON RICORDA QUELLI PERIODI COME MALATTIA; LI DESCRIVE COME "I GIORNI MIGLIORI, I PIÙ PRODUTTIVI" oppure NON NE PARLA PER NULLA. PER QUESTO MOTIVO, LA DIAGNOSI NON PUÒ ESSERE POSTA SULLA BASE DEL RACCONTO DEL PAZIENTE E SPESSO È DETERMINANTE OTTENERE INFORMAZIONI DAI PROSSIMI.

IL RITARDO DELLA DIAGNOSI NON È INNOCUO: DURANTE QUESTO PERIODO IL PAZIENTE PRENDE DA SOLO ANTIDEPRESSIVI CON DIAGNOSI DI DEPRESSIONE E QUESTO TRATTAMENTO PUÒ SPOSTARE LA SITUAZIONE VERSO IL PERIODO EUFORICO o AUMENTARE LA FREQUENZA DEI PERIODI.

LA GESTIONE A LUNGO TERMINE HA DUE ASSI. PRIMO, IL SONNO È SIA UN TRIGGER CHE IL PRIMO SEGNALE:

LA RIDUZIONE DEL BISOGNO DI SONNO È IL PRIMO SEGNALE DELL’EPISODIO MANIACALE NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI, e LA PRIVAZIONE DEL SONNO, IL LAVORO NOTTURNO o I VIAGGI CHE CAMBIANO IL FUSO ORARIO POSSONO INNESCARE L’EPISODIO. SECONDO, IL PAZIENTE INTERROMPE IL FARMACO QUANDO STA BENE, ed È QUESTA LA CAUSA PIÙ FREQUENTE DI RICADUTA.

A OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE FORNITO UN PIANO SCRITTO DI ALLARME PRECOCE, PREPARATO INSIEME AI FAMILIARI. TUTTE LE DOSI, I LIVELLI NEL SANGUE E GLI INTERVALLI DI MONITORAGGIO DEVONO ESSERE VERIFICATI SULLA BASE DEL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

LA DIAGNOSI IN RITARDO È STRUTTURALE: il paziente si rivolge quasi sempre al MEDICO durante un periodo DEPRESSO perché nei PERIODI EUPORICI SI SENTE BENE; quei periodi non li ricorda come MALATTIA e li descrive come "I MIEI GIORNI PIÙ PRODUTTIVI" oppure NON NE PARLA AFFATTO → LA DIAGNOSI NON PUÒ ESSERE FATTA SE SI LASCIA SOLO ALLA NARRAZIONE DEL PAZIENTE e È DETERMINANTE OTTENERE INFORMAZIONI DETTAGLIATE.
VA CHIESTO A OGNI PAZIENTE DEPRESSO (protocollo pertinente): "CI SONO STATI PERIODI DI ALCUNI GIORNI IN CUI VI SIETE SENTITI MOLTO ALLEGRI O MOLTO ENERGETICI, AVETE DORMITO POCO SENZA STANCARVI, AVETE PARLATO MOLTO, SPESO MOLTI SOLDI O PRESO DECISIONI PARTICOLARMENTE ESTRANE?" FATTORI CHE AUMENTANO IL SUSPETTO:
DEPRESSIONE CHE INIZIA IN ETÀ GIOVANE, ATTACCHI RIPETUTI FREQUENTEMENTE, RISPOSTA RAPIDA O ECCESSIVA AGLI ANTIDEPRESSIVI, IRRITABILITÀ E INSONNIA CON L'ANTIDEPRESSIVO, QUADRO GRAVE DOPO IL PARTO E STORIA FAMILIARE DI DISTURBO BIPOLARE.
IL RITARDO NELLA DIAGNOSI NON È INNOCUO: in questo periodo SOLO L'ANTIDEPRESSIVO PUÒ SPOSTARE LA TABELLA VERSO UNA FASE MANIACALE o PUÒ ACCORCIARE GLI INTERVALLI.
IL SONNO È SIA TRIGGER CHE PRIMO SINTOMO:
LA RIDUZIONE DEL BISOGNO DI SONNO (dormire poco senza sentirsi stanchi) È IL PRIMO SEGNALE NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI e LA PRIVAZIONE DEL SONNO, I TURNI DI NOTTE, IL PERIODO DEGLI ESAMI o I VIAGGI CON CAMBIO DI FUSO ORARIO POSSONO SCATENARE LA FASE → LA REGOLAZIONE DEL SONNO È PARTE DEL TRATTAMENTO e DOVREBBE ESSERE RICHIESTA COME PARAMETRO DI MONITORAGGIO, NON COME LAMENTELA.
LA CAUSA PIÙ FREQUENTE DELLE RICADUTE È L'INTERRUZIONE DEL FARMACO QUANDO SI STA BENE e QUESTO NON È DOVUTO A NEGLIGENZA DEL PAZIENTE: si sente bene, SPERIMENTA GLI EFFETTI COLLATERALI OGNI GIORNO MA NON NE VEDE I BENEFICI e ALCUNI PAZIENTI MANCANO L'ENERGIA DEL PERIODO MANIACALE → SENZA DISCUSSIONE QUESTO NON PUÒ ESSERE RISOLTO.
AD OGNI PAZIENTE DEVE ESSERE FORNITO UN PIANO DI ALLARME PRECOCE SCRITTO, PREPARATO INSIEME AI PROPRI CARI:
I SUOI SINTOMI, CHI CONTATTARE e COSA FARE.
NEI PAZIENTI CHE USANO LITIO, DISIDRATAZIONE, VOMITO, DIARREA, FEBBRE e ALCUNI FARMACI (antidolorifici, alcuni farmaci per la pressione, diuretici) AUMENTANO IL LIVELLO → AL PAZIENTE DEVE ESSERE SPIEGATO PER ISCRITTO DI RIVOLGERSI AL MEDICO IN QUESTE SITUAZIONI.
NEI PAZIENTI IN ETÀ FERTILE, IL PIANO DI GRAVIDANZA DEVE ESSERE DISCUSSO PRIMA CHE IL FARMACO SIA SCELTO.
IL RISCHIO DI SUICIDIO È ELEVATO ED È MASSIMO NEI PERIODI MISTI.
L'ALCOL E L'USO DI SOSTANZE SPESSO SI ASSOCI (protocollo pertinente).
TUTTE LE DOSI E I LIVELLI EMATICI DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
IL RITARDO NELLA DIAGNOSI È STRUTTURALE — si raccolgono informazioni dettagliate L'incapacità di porre la diagnosi quando viene lasciata alla narrazione del paziente è la caratteristica più determinante di questa malattia. Quando il medico vede il paziente, davanti a lui c'è una persona abbattuta e le domande che pone sono dirette a questo quadro. Quando si chiede del periodo euforico, il paziente spesso risponde di no e questa risposta non è una menzogna; non ha codificato quei giorni come malattia. Ricorda quel periodo come un tempo in cui si sentiva energico, produttivo e finalmente bene, e non vede nulla che meriti di essere raccontato. In alcuni pazienti, i ricordi di quel periodo sono confusi. I familiari, invece, raccontano lo stesso periodo in modo completamente diverso; dicono che non dormiva, parlava senza sosta, spendeva soldi o era litigioso. Per questo motivo, ottenere informazioni dettagliate qui non è un dettaglio, ma la diagnosi stessa.	IL PAZIENTE SI RIVOLGE AL MEDICO QUASI SEMPRE DURANTE FASI DEPRESSE perché NELLE FASI ENTUSIASTICHE o IPERENERGETICHE SI SENTE BENE e NON CERCA AIUTO; INOLTRE NON RICORDA QUELLE FASI COME MALATTIA. PERTANTO, LA DIAGNOSI NON PUÒ ESSERE FATTA BASANDOSI SOLO SUL RACCONTO DEL PAZIENTE e OTTENERE INFORMAZIONI DETTAGLIATE È SPESSO DECISIVO. DEVE ESSERE CHIESTO A OGNI PAZIENTE DEPRESSO (protocollo pertinente). FATTORI CHE AUMENTANO IL SOSPETTO: DEPRESSIONE CHE INIZIA IN ETÀ GIOVANILE, CRISI RIPETUTE FREQUENTEMENTE, RISPOSTA RAPIDA o ECCESSIVA AGLI ANTIDEPRESSIVI, IRRITABILITÀ e INSONNIA LEGATE AGLI ANTIDEPRESSIVI, SITUAZIONE GRAVE POST-PARTO E STORIA FAMILIARE DI DISTURBO BIPOLARE	Nel periodo adolescenziale il quadro può manifestarsi con irrequietezza e rabbia; la decisione spetta allo specialista	—	In ogni valutazione della depressione
L'ANTIDEPRESSIVO NON VIENE SOMMINISTRATO DA SOLO Il fatto che l'antidepressivo non venga somministrato da solo dimostra che il ritardo nella diagnosi non è innocuo. Al paziente viene diagnosticata la depressione in una fase depressiva e il trattamento viene pianificato di conseguenza; questa decisione è coerente con le informazioni disponibili. Tuttavia, se la malattia sottostante è diversa, il farmaco non solo può sollevare l'umore, ma anche trasportarlo verso l'euforia. In questo caso, l'inquietudine e l'insonnia che compaiono vengono spesso considerate effetti collaterali del farmaco, la dose viene modificata o si passa a un altro antidepressivo; in realtà ciò che avviene è un cambiamento nella direzione della malattia. Un altro risultato è l'aumento della frequenza degli episodi. Perciò l'aumento di energia e l'insonnia che compaiono dopo l'antidepressivo non devono essere liquidati come effetti collaterali, ma devono essere rivalutati.	IL RITARDO NELLA DIAGNOSI NON È INNOCUO: IN QUESTO PERIODO IL PAZIENTE PUÒ ASSUMERE UN ANTIDEPRESSIVO DA SOLO CON DIAGNOSI DI DEPRESSIONE, E QUESTO TRATTAMENTO PUÒ SPOSTARE IL QUADRO VERSO L’EUPORIA O AUMENTARE LA FREQUENZA DEI PERIODI. SE C’È SOSPETTO DI BIPOLARITÀ, L’ANTIDEPRESSIVO NON VIENE INIZIATO DA SOLO E IL PAZIENTE VIENE INDIRIZZATO ALLO PSICHIATRA. DOPO L’INIZIO DELL’ANTIDEPRESSIVO, SE SI MANIFESTANO IRRITABILITÀ, INSONNIA, PAROLA ACCELERATA E ENERGIA ANORMALE, QUESTO QUADRO NON DEVE ESSERE SOTTOVALUTATO COME “EFFETTO COLLATERALE DEL FARMACO”; RICHIEDE VALUTAZIONE. LA SCELTA DEL FARMACO, LA DECISIONE SULLO STABILIZZANTE DELL’UMORE E LA TITOLAZIONE APPARTENGONO ALLO PSICHIATRA E DEVONO ESSERE CONFERMATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	La decisione sul farmaco nei bambini e negli adolescenti appartiene allo psichiatra infantile	—	All’inizio della terapia farmacologica
SONNO — sia fattore scatenante sia primo sintomo Il fatto che il sonno sia sia un fattore scatenante sia il primo sintomo distingue il ruolo del sonno in questa malattia da quello in altre malattie mentali. In molti quadri clinici, i disturbi del sonno rappresentano un sintomo soggettivo e un risultato da correggere. Qui, invece, esiste una relazione bidirezionale. Da un lato, la diminuzione del bisogno di sonno è il primo segnale di un periodo euforico e spesso viene notata dai familiari prima che dal paziente; inoltre, il paziente non lo percepisce come un problema, ma come del tempo guadagnato. Dall’altro lato, la privazione di sonno può essa stessa scatenare un periodo; il turno di notte, un periodo d’esame o un viaggio che cambia il fuso orario possono essere fattori scatenanti. Perciò, il sonno è un parametro sia da monitorare che da proteggere e deve essere chiesto numericamente ad ogni controllo.	RIDUZIONE DEL FABBISOGNO DI SONNO (dormire poco senza sentirsi stanchi) È IL PRIMO SEGNALE DEL PERIODO DI EUPORIA NELLA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI e IN QUESTO SENSO IL SONNO NON È UN LAMENTO MA UN PARAMETRO DI MONITORAGGIO. INOLTRE LA PRIVAZIONE DEL SONNO, IL TURNO NOTTURNO, GLI ESAMI O IL CARICO DI LAVORO E I VIAGGI CHE CAMBIANO FUSO ORARIO POSSONO AVVIARE IL PERIODO. PER QUESTO IL RITMO DEL SONNO FA PARTE DEL TRATTAMENTO: ORARI REGOLARI DI RISVEGLIO E SONNO, EVITARE IL TURNO NOTTURNO QUANTO POSSIBILE E PIANIFICARE ANTICIPATAMENTE I VIAGGI LUNGHI. DEVE ESSERE CHIESTO AD OGNI CONTROLLO: "QUANTE ORE DORMI NEGLI ULTIMI GIORNI E TI SENTI STANCO IL GIORNO DOPO?" DORMIRE POCO SENZA MAI SENTIRSI STANCHI È UN SEGNALE DI ALLARME	Il ritmo del sonno e l'uso degli schermi negli adolescenti devono essere trattati separatamente	—	Ad ogni controllo
PIANO SCRITTO DI ALLARME PRECOCE — insieme ai familiari Preparare il piano durante il periodo di benessere è l'unico modo per renderlo attuabile. Quando inizia il periodo euforico, la capacità del paziente di valutare la propria condizione diminuisce; si sente bene, addirittura meglio del normale, e interpreta gli avvertimenti dell'ambiente circostante come gelosia o mancanza di comprensione. A questo punto i consigli non funzionano, spesso si trasformano in discussione. Invece, il paziente da tranquillo conosce la sua situazione e può valutare i periodi passati. In quell’occasione, annotare i propri primi sintomi, dire ai familiari cosa desidera che facciano e ottenere il loro consenso in anticipo rafforza la mano del familiare quando il periodo inizia. Così l’intervento non è un’imposizione, ma l’attuazione di una decisione presa in precedenza dal paziente stesso.	AD OGNI PAZIENTE DOVREBBE ESSERE FORNITO UN PIANO DI ALLARME PRECOCE SCRITTO PREPARATO INSIEME A UNA PERSONA VICINA. ELEMENTI CHE DEVONO ESSERE INCLUSI NEL PIANO: I PRIMI SINTOMI DEL PAZIENTE (estratti dai periodi precedenti — poco sonno, eccessiva loquacità, spese esagerate, numerosi nuovi progetti, irritabilità, aumento dell'attività sociale), CHI LI NOTERÀ, CHI VERRÀ CONTATTATO e COSA VERRÀ FATTO. IL PIANO VIENE PREPARATO DURANTE IL PERIODO DI STABILITÀ, QUANDO IL PAZIENTE È TRANQUILLO, perché QUANDO IL PERIODO INIZIA LA CONSAPEVOLEZZA DEL PAZIENTE DIMINUISCE e NON ACCETTA GLI AVVISI. IL CONSENSO PRECEDENTE DEL PAZIENTE AGEVOLA L'INTERVENTO IMMEDIATO DELLA PERSONA VICINA. INOLTRE, SONO UTILI MISURE PREDEFINITE PER SPESE E DECISIONI IMPORTANTI	Il piano viene preparato insieme alla famiglia	—	Viene preparato durante il periodo di benessere
NON INTERROMPERE LA CURA QUANDO SEI BENE — senza averne parlato, non si ottiene adesione Il fatto che il paziente non smetta di assumere il farmaco per negligenza spiega perché questo problema non possa essere risolto semplicemente con consigli. Il paziente assume il medicinale ogni giorno quando sta bene e non vede alcun beneficio concreto; la malattia, in fondo, non c'è. Al contrario, sperimenta quotidianamente gli effetti collaterali: aumento di peso, tremori, rallentamento, secchezza della bocca o appiattimento emotivo. L'equazione è chiara agli occhi del paziente: paga un prezzo ogni giorno senza ricevere nulla in cambio. In alcuni pazienti a questo si aggiunge un'altra emozione: rimpiangono l'energia e la produttività del periodo euforico e affermano che il farmaco li appiattisce. Quando questa emozione non viene espressa, il farmaco viene sospeso silenziosamente. Per questo motivo, gli effetti collaterali devono essere chiesti esplicitamente e il desiderio di sospendere il farmaco dovrebbe poter essere discusso.	LA CAUSA PIÙ COMUNE DELLA RICADUTA È L'INTERRUZIONE DEL FARMACO QUANDO È BUONO, E LA RAGIONE NON È LA NEGLIGENZA DEL PAZIENTE: IL PAZIENTE SI SENTE BENE, SPERIMENTA GLI EFFETTI COLLATERALI DEL FARMACO OGNI GIORNO, MA NON NE VEDE IL BENEFICIO; ALCUNI PAZIENTI MANCANO ANCHE DELL'ENERGIA E DELLA PRODUTTIVITÀ DEL PERIODO EUFORICO e dicono che il farmaco li ha "APPIATTITI". LA COMPLIANCE NON PUÒ ESSERE RAGGIUNTA SENZA PARLARNE. COSA FARE: CHIEDERE E AFFRONTARE APERTAMENTE GLI EFFETTI COLLATERALI, SPIEGARE CONCRETAMENTE COSA PREVIENE IL FARMACO, CREARE UN AMBIENTE IN CUI IL PAZIENTE POSSA COMUNICARE AL MEDICO IL DESIDERIO DI SMETTERE DI ASSUMERE IL FARMACO. IL FARMACO NON VIENE INTERROTTO DA SOLO E IMPROVVISAMENTE	La questione dell'adattamento negli adolescenti viene discussa insieme alla famiglia	—	Ad ogni controllo
AVVERTIMENTO PER LA DISIDRATAZIONE NEI PAZIENTI IN TERAPIA CON LITIO Il fatto che il livello di litio dipenda dall'equilibrio dei liquidi e dei sali significa che una malattia ordinaria può trasformarsi in un avvelenamento serio. Il paziente può assumere lo stesso dosaggio del farmaco da anni senza problemi; tuttavia, una diarrea di qualche giorno, un’infezione gastrica con vomito o il non bere abbastanza acqua in una giornata calda possono portare il livello a un limite pericoloso. In questo caso, nausea e debolezza vengono attribuite all'infezione in corso e la diagnosi di avvelenamento viene ritardata. Lo stesso rischio si presenta anche quando si aggiunge un altro farmaco; un analgesico o un farmaco per la pressione fornito da un altro medico può far aumentare il livello. Perciò il paziente deve sapere sia in quali situazioni rivolgersi al medico sia informare ogni medico che sta assumendo litio.	NEI PAZIENTI CHE USANO LITIO, IL LIVELLO NELL'ORGANISMO DIPENDE DIRETTAMENTE DALL'EQUILIBRIO DI LIQUIDI E SALE: DISIDRATAZIONE, VOMITO, DIARREA, FEBBRE ALTA, SUDORAZIONE ECCESSIVA E PERDITA DI LIQUIDI CON TEMPERATURE ELEVATE AUMENTANO IL LIVELLO. INOLTRE, ALCUNI FARMACI AUMENTANO IL LIVELLO: ALCUNI ANALGESICI, ALCUNI FARMACI PER LA PRESSIONE SANGUIGNA E DIURETICI → IL PAZIENTE DEVE INFORMARE QUALSIASI MEDICO CHE CONSULTA DELL'USO DEL LITIO. I DATI DI AVVISO DEVONO ESSERE FORNITI AL PAZIENTE PER ISCRITTO: AUMENTO DELLE TREMORE DELLE MANI, NAUSEA-VOMITO, DIARREA, DISTURBI DELLA PAROLA, INCOORDINAZIONE, SONNOLENZA E CONFUSIONE MENTALE. LE FUNZIONI RENALE E TIROIDEA E IL LIVELLO NEL SANGUE VENGONO MONITORATI A INTERVALLI PIANIFICATI; GLI INTERVALLI E I VALORI DEVONO ESSERE CONFERMATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	Il monitoraggio nei bambini e negli adolescenti viene effettuato presso un centro specializzato	—	Durante tutto il monitoraggio
IL PIANO DELLA GRAVIDANZA VA DISCUSSO PRIMA DI SCEGLIERE IL FARMACO Discutere il piano di gravidanza prima della scelta del farmaco previene una situazione difficile da correggere in seguito. Spesso, quando si inizia il trattamento, questo tema non viene preso in considerazione; il paziente in quel momento non sta pensando alla gravidanza e la priorità è controllare l'attacco. Tuttavia, il trattamento dura anni e in questo periodo il piano può cambiare. Quando la gravidanza si verifica, il paziente può interrompere il farmaco da solo; questa decisione è comprensibile ma pericolosa, perché il rischio di attacchi durante la gravidanza senza trattamento è alto e il periodo post-partum è il più rischioso per la malattia. Pertanto, il momento giusto è chiedere del piano di gravidanza del paziente al momento della scelta del farmaco, discutere il metodo contraccettivo nella stessa seduta e dire che, se si pensa alla gravidanza, non deve interrompere da solo il farmaco ma rivolgersi al medico.	Il piano di gravidanza nella paziente in età fertile deve essere discusso prima di scegliere il farmaco, perché alcuni dei farmaci usati in questa malattia comportano rischi seri in gravidanza e alcuni non sono raccomandati nelle donne in età fertile senza condizioni speciali. Il metodo contraccettivo deve essere discusso nella stessa visita. Quando la gravidanza è pianificata o scoperta, il farmaco non deve essere interrotto da solo; perché il rischio di attacchi senza trattamento è alto e il periodo postparto è il periodo a rischio più alto → la decisione viene presa congiuntamente da psichiatria e ostetricia. Il periodo postparto è scatenante per l'insonnia e il piano deve essere fatto in anticipo (protocollo pertinente)	—	—	Prima di scegliere il farmaco
RISCHIO DI SUICIDIO e USO DI SOSTANZE ASSOCIATO Il fatto che il rischio sia più alto nei periodi misti mostra perché la depressione da sola è insufficiente per la valutazione. La consueta aspettativa è che il rischio sia massimo nella depressione grave; tuttavia, il paziente nella depressione grave tende a mantenere un certo grado di immobilità. Nel periodo misto, invece, coesistono entrambe le condizioni: il paziente è disperato e pessimista, ma allo stesso tempo irrequieto, accelerato ed energico. Questa combinazione è la più pericolosa perché c'è la forza necessaria per trasformare il pensiero in azione. Dall'esterno, la situazione appare più come irrequietezza che depressione, e il rischio può passare inosservato; il paziente è attivo, loquace e teso. Per questo motivo, nel paziente con aumento di irrequietezza ed energia, il pensiero suicida deve essere chiesto in modo separato e diretto.	IN QUESTA MALATTIA IL RISCHIO DI SUICIDIO È ELEVATO e DEVE ESSERE CHIESTO DIRETTAMENTE AD OGNI COLLOQUIO (protocollo pertinente). IL PERIODO DI MASSIMO RISCHIO È QUELLO MISTO IN CUI DEPRESSIONE, IRRITABILITÀ E AUMENTO DELL'ENERGIA COESISTONO; in questo quadro il PAZIENTE È ALLO STESSO TEMPO DISPERATO E HA L'ENERGIA PER AGIRE. L'USO DI ALCOL E SOSTANZE SPESSO È PRESENTE, SCATENA GLI ATTACCHI, COMPROMETTE L'ADERENZA AI FARMACI E AUMENTA IL RISCHIO → DEVE ESSERE CHIESTO (protocollo pertinente). A CASA DEVE ESSERE CHIESTO SE SONO PRESENTI ARMI DA FUOCO E FARMACI ACCUMULATI e, SE NECESSARIO, DEVONO ESSERE PRESE MISURE	Nella valutazione del rischio negli adolescenti deve essere inclusa anche la famiglia	—	Ad ogni visita

Alternativa

La depressione ricorrente può essere indistinguibile durante un periodo depresso (protocollo pertinente).
L'uso di sostanze e alcol genera periodi simili (protocollo pertinente).
L'alterazione della funzione tiroidea provoca sia quadri euforici che depressivi (protocollo pertinente).
I cambiamenti dell'umore legati ai farmaci devono essere rivisti.
Devono essere distinti i tratti di personalità e la labilità dell'umore.
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività può confondersi con l'adolescente.
Delirio e cause organiche devono essere escluse nei quadri ad insorgenza acuta (protocollo pertinente).
I disturbi psicotici devono essere distinti nei casi con deliri e allucinazioni.
I disturbi del sonno possono essere fattori scatenanti (protocollo pertinente).
I quadri del periodo post-partum devono essere valutati separatamente.

Segnali di allarme

IL PERIODO EFERVESCENTE dovrebbe essere chiesto solo al paziente e NON AI FAMILIARI → il paziente spesso dice NO e QUESTA RISPOSTA NON È MENTIRE: non ha codificato quei giorni come MALATTIA e li ricorda come un periodo «ENERGICO, PRODUTTIVO, IN CUI MI SENTIVO FINALMENTE BENE»; in alcuni, I RICORDI DI QUEL PERIODO SONO SFUMATI. I FAMILIARI raccontano lo stesso periodo in modo COMPLETAMENTE DIVERSO (dormiva poco, parlava continuamente, spendeva soldi) → OTTENERE INFORMAZIONI DAL FAMILIARE QUI NON È UN DETTAGLIO, MA IL RICONOSCIMENTO STESSO.
IN PRESENZA DI SOSPETTO BIPOLARE, INIZIARE UN ANTIDEPRESSIVO DA SOLO → il farmaco NON SOLO PUÒ SOLLEVARE IL SUO UMORE, MA PUÒ SPOSTARLO VERSO IL LATO EFERVESCENTE oppure ACCELERARE I PERIODI.
L'IRRITABILITÀ e L’INSONNIA CHE SI PRESENTANO DOPO L’ANTIDEPRESSIVO vengono considerate un 'effetto collaterale' → si cambia il dosaggio o SI PASSA A UN ALTRO ANTIDEPRESSIVO; IN REALTÀ, CIÒ CHE ACCADE È UN CAMBIO DI FASE DELLA MALATTIA.
NON CHIEDERE IL NUMERO DEL SONNO → LA RIDUZIONE DEL BISOGNO DI SONNO (dormire poco senza sentirsi stanchi) È IL PRIMO SEGNALE e SPESSO I FAMILIARI NOTANO PRIMA DEL PAZIENTE; il paziente lo vive non come UN PROBLEMA ma come TEMPO GUADAGNATO.
LA MANTENUTA CONTINUITÀ DI SITUAZIONI CHE PRIVANO DEL SONNO SENZA PREVENZIONE → TURNI NOTTURNI, PERIODI DI ESAME e VIAGGI CHE CAMBIANO IL FUSO ORARIO POSSONO AVVIARE IL PERIODO.
TENTARE DI FARE IL PIANO DI ALLARME PRECOCE DOPO L'INIZIO DEL PERIODO → durante il periodo di eccitazione la CAPACITÀ DI VALUTAZIONE del paziente diminuisce; si sente BENE, ANCHE MEGLIO DEL NORMALE e interpreta gli AVVERTIMENTI DELL'AMBIENTE come INVIDIA o INCAPACITÀ DI COMPRENDERE → I CONSIGLI DATI NON FUNZIONANO e SI TRASFORMANO IN DISCUSSIONE. Il piano viene preparato nel periodo di BENESSERE, QUANDO IL PAZIENTE È CALMO, e IL CONSENSO PRECEDENTE DEL PAZIENTE FA SÌ CHE L'INTERVENTO NON SIA IMPOSITIVO.
Il consiglio di smettere il farmaco → il paziente, in un buon periodo, prende ogni giorno il farmaco e non riceve nulla in cambio; al contrario, sperimenta ogni giorno effetti collaterali (aumento di peso, tremori, rallentamenti, intorpidimento delle emozioni) → L'EQUAZIONE È CHIARA AGLI OCCHI DEL PAZIENTE: OGNI GIORNO PAGA UN PREZZO E NON OTTIENE NULLA IN CAMBIO. Alcuni inoltre rimpiangono l'energia del periodo euforico e dicono che il farmaco li "livella" → SE NON VIENE ESPRESSO, IL FARMACO VIENE SEMPLICEMENTE SOSPESO.
Mancata comunicazione degli avvertimenti su disidratazione, vomito, diarrea, febbre e sudorazione eccessiva nei pazienti che assumono litio → il paziente può usare il farmaco senza problemi per anni, ma una diarrea di pochi giorni può portare a livelli pericolosi; nausea e debolezza che insorgono vengono attribuite all'infezione in corso e la diagnosi di avvelenamento ritarda.
La mancata revisione del farmaco aggiunto da un altro medico → ALCUNI ANALGESICI, ALCUNI FARMACI ANTIIPERTENSIVI e DIURETICI aumentano il LIVELLO DI LITIO → il paziente DEVE INFORMARE OGNI MEDICO che sta assumendo LITIO.
La mancata discussione del piano di gravidanza prima della scelta del farmaco nella paziente in età fertile → il trattamento DURA ANNI e IL PIANO PUÒ CAMBIARE durante questo periodo; se la gravidanza si verifica, il paziente PUÒ INTERROMPERE IL FARMACO DA SOLO — questa decisione È COMPRENSIBILE ma PERICOLOSA perché CON LA GRAVIDANZA NON TRATTATA il RISCHIO DI RECIDIVE È ELEVATO e il PERIODO POSTPARTO È IL PIÙ A RISCHIO.
Il rischio di suicidio nel periodo misto viene trascurato → l'aspettativa abituale è che il rischio sia nella DEPRESSIONE GRAVE, mentre il paziente con DEPRESSIONE GRAVE mantiene in una certa misura l'inerzia; nel periodo misto il paziente È SIA DISPERATO SIA IRITABILE e ENERGETICO → È PRESENTE LA FORZA PER TRASFORMARE IL PENSIERO IN AZIONE. Dal di fuori, il quadro può sembrare più IRRITABILITÀ che DEPRESSIONE e IL RISCHIO VIENE TRASCURATO.
Il mancato interrogatorio sull'USO DI ALCOL E SOSTANZE → SCATENA GLI ATTACCHI, ALTERA L'ADESIONE AI FARMACI e AUMENTA IL RISCHIO (protocollo pertinente).
La mancata sorveglianza delle FUNZIONI RENALE E TIROIDEA e dei LIVELLI EMATICI.

Destinazione e follow-up

Green zone: Paziente diagnosticato, con trattamento regolato, in fase di benessere, con ritmo del sonno mantenuto e con piano di allerta precoce: controllo psichiatrico e monitoraggio di laboratorio a intervalli programmati.
Yellow zone: Nuovo sospetto di bipolarismo, irrequietezza e insonnia comparsa dopo antidepressivi, riduzione del bisogno di sonno, desiderio di sospendere il farmaco o sospensione già avvenuta, piano di gravidanza o gravidanza, uso concomitante di alcol-sostanze, peggioramento nei controlli di laboratorio: valutazione psichiatrica urgente.
Red zone: Periodo di evidente euforia, perdita di insight, decisioni e spese pericolose, aggressività: valutazione psichiatrica urgente. Pensieri suicidi, piano o segni di periodo misto: valutazione urgente e il paziente non deve essere lasciato da solo. Deliri e allucinazioni: psichiatria urgente. Segni di intossicazione da litio (tremori crescenti, vomito, diarrea, compromissione del linguaggio, squilibrio, inclinazione al sonno, confusione mentale): valutazione urgente (protocollo pertinente). Febbre, rigidità muscolare e alterazione della coscienza: valutazione urgente (protocollo pertinente). Paziente che ha smesso di mangiare e bere, con cura di sé compromessa: valutazione urgente.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — la diagnosi viene presa da vicino, il sonno è sia il fattore scatenante sia il primo sintomo

LA DIAGNOSI NON PUÒ ESSERE FATTA SE SI LASCIA CHE IL PAZIENTE RACCONTI DA SOLO — QUESTA È LA CARATTERISTICA PIÙ DETERMINANTE DI QUESTA MALATTIA | Il paziente si rivolge quasi sempre al medico durante il PERIODO DEPRESSIVO perché NEL PERIODO EUFORICO SI SENTE BENE e NON CERCA AIUTO | Quando il medico vede il paziente, DI FRONTE A LUI C’È UNA PERSONA DEPRESSA e LE DOMANDE CHE PONE SONO RIVOLTE A QUESTO QUADRO | Quando viene chiesto del periodo euforico, il paziente SPESSO RISCHIA DI RISPONDERE NO e QUESTA RISPOSTA NON È MENTIRE: quei giorni non li ha classificati come MALATTIA — li ricorda come un periodo in cui SI SENTIVA ENERGETICO, PRODUTTIVO e FINALMENTE BENE e NON VEDEVA NULLA DI CUI RACCONTARE | In alcuni pazienti i RICORDI DI QUEL PERIODO SONO CONFUSI | I FAMILIARI RACCONTANO LO STESSO PERIODO COMPLETAMENTE DIVERSAMENTE: DICONO CHE NON DORMIVA, CHE PARLAVA SENZA FERMARE, CHE SPENDAVA SOLDI o CHE ERA DISCUTIBILE → OTTENERE INFORMAZIONI DAI FAMILIARI QUI NON È UN DETTAGLIO, MA È LA DIAGNOSI STESSA | SI CHIEDE A OGNI PAZIENTE DEPRESSO (protocollo pertinente): "NESSUN GIORNO CHE DURI POCHI GIORNI, CI SONO STATI PERIODI IN CUI VI SIETE SENTITI MOLTO ALLEGRI o MOLTO ENERGETICI, AVETE DORMITO POCO SENZA STANCARVI, AVETE PARLATO MOLTO, SPESO MOLTO DENARO o PRESO DECISIONI INSOLITE? | FATTORI CHE AUMENTANO IL DUBBIO: DEPRESSIONE CHE INIZIA IN ETA’ GIOVANE | ATTACCHI CHE SI RIPETONO SPESSO | RISPOSTA RAPIDA o ECCESSIVA AGLI ANTIDEPRESSIVI | IRRITABILITÀ E INSONNIA IN COMBINAZIONE CON L’ANTIDEPRESSIVO | QUADRO GRAVE POST PARTO | STORIA FAMILIARE DI BIPOLARI | IL RITARDO NELLA DIAGNOSI NON È INNOCUO: durante questo periodo L’ANTIDEPRESSIVO ASSUNTO DA SOLO NON SOLO PUÒ SOLLEVARE L’UMORE, MA ANCHE PORTARLO VERSO UNA FASE IPO-MANIACALE o FREQUENTARE QUESTE FASI | L’IRRITABILITÀ E L’INSONNIA CHE COMPAIONO VENGONO SPESSO CONSIDERATE COME “EFFETTI COLLATERALI”, LA DOSE VIENE CAMBIATA o SI PASSA A UN ALTRO ANTIDEPRESSIVO — TUTTAVIA, QUELLO CHE SUCCEDE È UN CAMBIO DI DIREZIONE DELLA MALATTIA | IL SONNO È SIA UN TRIGGER SIA IL PRIMO SINTOMO — QUESTO DISTINGUE QUESTA MALATTIA DA ALTRE | In molti quadri clinici il disturbo del sonno È UN SINTOMO e DEVE ESSERE RISOLTO; C'È UN RAPPORTO BIDIREZIONALE QUI | (1) LA RIDUZIONE DEL BISOGNO DI SONNO È IL PRIMO SEGNALE DI UNA FASE EUFORICA e SPESSO I PARENTI LO NOTANO PRIMA DEL PAZIENTE; inoltre il paziente lo sperimenta NON COME UN PROBLEMA, MA COME TEMPO GUADAGNATO | (2) LA PRIVAZIONE DEL SONNO PUÒ INIZIARE UNA FASE: TURNI NOTTURNI | PERIODI D'ESAME | CARICO DI LAVORO ELEVATO | VIAGGI CHE CAMBIANO IL FUSO ORARIO | REGOLA: il sonno va chiesto in NUMERI ad ogni controllo — "QUANTE ORE DORMI NEGLI ULTIMI GIORNI E TI SENTI STANCO IL GIORNO DOPO?" → DORMIRE POCO SENZA MAI STANCARSI È UN SEGNALE DI ALLARME

La diagnosi non può essere fatta lasciando che il paziente la descriva da solo: il paziente arriva sempre nella fase depressiva, non ha codificato la fase maniacale come malattia e i familiari raccontano completamente diversa la stessa fase, quindi ottenere informazioni dai familiari è la vera diagnosi. Il sonno è sia un fattore scatenante sia il primo sintomo; la riduzione del bisogno di sonno è il segnale più precoce e il paziente lo percepisce come tempo guadagnato, quindi a ogni controllo dovrebbe essere chiesto quantitativamente.

Piano di allerta precoce, sospensione del farmaco e rischio di fase mista

IL PIANO DI ALLARME PRECOCE VIENE PREPARATO NEL PERIODO DI BENESSERE — L'UNICO MODO PER RENDERLO APPLICABILE | Quando inizia il periodo euforico, LA CAPACITÀ DEL PAZIENTE DI VALUTARE LA PROPRIA SITUAZIONE DIMINUISCE: si sente BENE, ANCHE MEGLIO DEL NORMALE e interpreta GLI AVVERTIMENTI DELL'AMBIENTE come INVIDIA o INCAPACITÀ DI COMPRENSIONE → IN QUESTO MOMENTO I CONSIGLI DATI NON FUNZIONANO e SPESSO PORTANO A LITIGI | INVECE, QUANDO IL PAZIENTE È CALMO, SA LA PROPRIA SITUAZIONE e PUÒ VALUTARE I PERIODI PASSATI | IN QUEL MOMENTO: SCRIVE I SUOI PRIMI SINTOMI | DICE A UNA PERSONA VICINA COSA VUOLE CHE FACCIA | DÀ IL SUO CONSENSO PREVENTIVO → QUANDO INIZIA IL PERIODO, LA MANO DELLA PERSONA VICINA SI RAFFORZA e L'INTERVENTO NON È IMPOSIZIONE, MA L'ATTUAZIONE DI UNA DECISIONE CHE IL PAZIENTE HA PRIMA PRESO | GLI ELEMENTI DEL PIANO: I PRIMI SINTOMI DEL PAZIENTE STESSO (dormire poco, parlare molto, spendere eccessivamente, molti nuovi progetti, irritabilità, aumento delle attività sociali) | CHI LI NOTERÀ | CHI SARÀ CONTATTATO | COSA SARÀ FATTO | SPESA e MISURE PREVISTE IN ANTICIPO PER DECISIONI IMPORTANTI | NON ASSUMERE IL FARMACO QUANDO STAI BENE NON DERIVA DALLA NEGLIGENZA — PERTANTO NON PUÒ ESSERE RISOLTO CON UN CONSIGLIO | Il paziente durante il periodo di benessere PRENDE IL FARMACO OGNI GIORNO e IN CAMBIO NON VEDE NIENTE DI CONCRETO: LA MALATTIA NON C'È GIÀ | INVECE SOFFRE GLI EFFETTI COLLATERALI OGNI GIORNO: AUMENTO DI PESO | TREMORE | RALLENTAMENTO | SECCHEZZA DELLA BOCCA | OTTUNDIMENTO DELLE EMOZIONI | L'EQUAZIONE È CHIARA AGLI OCCHI DEL PAZIENTE: PAGA UN PREZZO OGNI GIORNO, SENZA OTTENERE NULLA IN CAMBIO | In alcuni si aggiunge UN'ALTRA EMOZIONE: RIMPIANGONO L'ENERGIA E LA PRODUTTIVITÀ DEL PERIODO ENTUSIASTA e DICONO CHE IL FARMACO LI HA "APPANATTI" → QUESTO SENTIMENTO, QUANDO NON VIENE ESPRESSO, PORTA A SOSPENDERE IL FARMACO SILENZIOSAMENTE | COSA FARE: CHIEDERE E AFFRONTARE CHIARAMENTE GLI EFFETTI COLLATERALI | SPIEGARE CONCRETAMENTE COSA HA PREVENUTO IL FARMACO | RENDERE POSSIBILE PARLARE DEL DESIDERIO DI SOSPENSIONE | IL FARMACO NON DEVE ESSERE SOSPESO DA SOLI E ALL'IMPROVVISO | IL PERIODO DI CONFUSIONE È IL PIÙ RISCHIOSO PER IL SUICIDIO — LA DEPRESSIONE DA SOLA NON BASTA VALUTARE | La consueta aspettativa è che il rischio sia NELLA DEPRESSIONE GRAVE; INVECE, IL PAZIENTE CON DEPRESSIONE GRAVE MANTIENE IN UNA CERTA MISURA L’INATTIVITÀ | NEI PERIODI MISTI CI SONO DUE SITUAZIONI INSIEME: il paziente è DISPERATO e PESSIMISTA, MA ALLO STESSO TEMPO IRRITABILE, ACCELERATO ed ENERGETICO → QUESTA COMBINAZIONE È LA PIÙ PERICOLOSA perché È PRESENTE LA FORZA CHE PUÒ TRASFORMARE IL PENSIERO IN AZIONE | VISTO DA FUORI, IL QUADRO SEMBRA PIÙ IRRITAZIONE CHE DEPRESSIONE e IL RISCHIO VIENE TRASCURATO → ANCHE IL PAZIENTE CON IRRITAZIONE E AUMENTO DI ENERGIA DEVE ESSERE INTERROGATO DIRETTAMENTE SUL PENSIERO SUICIDA | L’USO DI ALCOL E SOSTANZE SCATENA GLI ATTACCHI, ALTERA L’ADATTAMENTO E AUMENTA IL RISCHIO (protocollo pertinente)

Il piano di allerta precoce deve essere preparato durante il periodo di benessere perché quando il periodo inizia, i pazienti considerano gli avvisi come mancanza di comprensione; il consenso dato in anticipo dal paziente rende l'intervento non forzato. Smettere il farmaco quando si sta bene non è una negligenza: il paziente sopporta ogni giorno effetti collaterali senza vedere alcun beneficio e alcuni sentono la mancanza dell'energia del periodo euforico. Il rischio è massimo nel periodo misto perché disperazione ed energia sono presenti insieme.

Sicurezza del litio e pianificazione della gravidanza

IL LIVELLO DI LITIO DIPENDE DALL'EQUILIBRIO DEI LIQUIDI E DEL SALE — UNA MALATTIA COMUNE PUÒ TRASFORMARSI IN UN GRAVE AVVELENAMENTO | Il paziente potrebbe assumere il farmaco alla STESSA DOSE da ANNI senza problemi; TUTTAVIA, UNA DIARREA DI ALCUNI GIORNI, UN'INFEZIONE GASTRICA CON VOMITO o NON BERE SUFFICIENTE ACQUA IN UNA GIORNATA CALDA POSSONO PORTARE IL LIVELLO AL LIMITE PERICOLOSO | TRAPPOLA: la nausea e l'affaticamento che compaiono vengono attribuiti all'infezione in corso e la diagnosi di avvelenamento si ritarda | CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL LIVELLO: DISIDRATAZIONE | VOMITO | DIARREA | FEBBRE ALTA | SUDORAZIONE ECCESSIVA | PERDITA DI LIQUIDI IN GIORNATE CALDE | LO STESSO RISCHIO SI PRESENTA ANCHE QUANDO SI AGGIUNGONO FARMACI: ALCUNI ANALGESICI | ALCUNI FARMACI PER LA PRESSIONE | DIURETICI → IL PAZIENTE DEVE INFORMARE OGNI DOTTORRE CHE ASSUME LITIO | SEGNI DI AVVERTIMENTO DA CONSEGNARE PER ISCRITTO AL PAZIENTE: AUMENTO DEL TREMITO ALLE MANI | NAUSEA-VOMITO | DIARREA | DISTURBI DELLA PAROLA | SQUILIBRIO | TENDENZA AL SONNO | OFFUSCAMENTO DELLA COSCIENZA | FUNZIONE RENALE E TIROIDEA I LIVELLI DI SANGUE VENGONO MONITORATI A INTERVALLI PROGRAMMATI — INTERVALLI e VALORI DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE | IL PIANO DI GRAVIDANZA VIENE DISCUSSO PRIMA DI SELEZIONARE IL FARMACO — EVITA UNA SITUAZIONE DIFFICILE DA CORREGGERE SUCCESSIVAMENTE | Quando inizia il trattamento, questo argomento NON VIENE DISCUSSO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI: il paziente in quel momento NON STA PENSANDO ALLA GRAVIDANZA e LA PRIORITÀ È IL CONTROLLO DELL’ATTACCO | TUTTAVIA IL TRATTAMENTO PUÒ DURARE ANNI e DURANTE QUESTO PERIODO IL PIANO PUÒ CAMBIARE | Quando si verifica la gravidanza, il paziente PUÒ SOSPENDERE IL FARMACO DA SOLO: QUESTA DECISIONE È COMPRENSIBILE MA PERICOLOSA perché IL RISCHIO DI ATTACCO È ALTO DURANTE LA GRAVIDANZA SENZA TRATTAMENTO e IL PERIODO POST-PARTO È IL PIÙ RISCHIOSO PER LA MALATTIA | TEMPO GIUSTO: CHIEDERE DEL PIANO DI GRAVIDANZA AL MOMENTO DELLA SCELTA DEL FARMACO | DISCUTERE IL METODO CONTRACCETTIVO NELLA STESSA CONSULTAZIONE | DIRE CHE QUANDO SI CONSIDERA LA GRAVIDANZA, NON DEVE INTERROMPERE DA SOLA MA RIVOLGERSI AL MEDICO | Alcuni dei FARMACI UTILIZZATI IN QUESTA MALATTIA PRESENTANO GRAVI RISCHI DURANTE LA GRAVIDANZA e ALCUNI SONO SPECIFICI PER DONNE IN ETÀ FERTILE NON SI CONSIGLIA SENZA CONDIZIONI | LA DECISIONE DI GRAVIDANZA VIENE PRESA INSIEME A PSICHIATRIA E GINECOLOGIA | NEL PERIODO POSTPARTO LA PRIVAZIONE DEL SONNO È UNO SCATENANTE e IL PIANO VIENE FATTO IN ANTICIPO (protocollo pertinente)

Il livello di litio dipende dall'equilibrio di liquidi e sali: in un paziente che lo usa senza problemi da anni, qualche giorno di diarrea può portare il livello a un limite pericoloso e la nausea che si manifesta può essere attribuita a un'infezione, ritardando la diagnosi; il paziente deve informare ogni medico che usa il litio. Il piano di gravidanza deve essere discusso prima di selezionare il farmaco perché il trattamento dura anni, il piano può cambiare e interrompere il farmaco autonomamente durante la gravidanza è pericoloso.

Fonti esterne in evidenza

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

Nella diagnosi del disturbo bipolare, il riconoscimento spesso si ritarda per anni e la ragione del ritardo è strutturale: il paziente si rivolge quasi sempre al medico durante la fase depressiva, si sente bene durante la fase maniacale e non ricorda queste fasi come malattia. Per questo motivo raccogliere informazioni dettagliate coincide con la diagnosi stessa.

Il ritardo non è innocuo, perché durante questo periodo l'antidepressivo da solo può spostare il quadro verso la fase maniacale. La gestione a lungo termine ha due assi principali: il sonno come fattore scatenante e primo segno e la sospensione del farmaco quando il paziente sta bene.

Ogni paziente dovrebbe ricevere un piano di allerta precoce scritto, preparato insieme ai familiari. Nei pazienti che assumono litio, va considerato l'avvertimento contro la disidratazione e, nelle pazienti in età fertile, va affrontata la pianificazione della gravidanza.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

La depressione ricorrente può essere indistinguibile durante un periodo depresso (protocollo pertinente).
L'uso di sostanze e alcol genera periodi simili (protocollo pertinente).
Il disturbo della funzione tiroidea può causare entrambe le condizioni (protocollo relativo).
I cambiamenti dell'umore legati ai farmaci devono essere rivisti.
Devono essere distinti i tratti di personalità e la labilità dell'umore.
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività può confondersi con l'adolescente.
Devono essere escluse demenza e cause organiche (protocollo relativo).
I disturbi psicotici devono essere separati.
I disturbi del sonno possono essere fattori scatenanti (protocollo pertinente).
I quadri del periodo post-partum devono essere valutati separatamente.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

I punti che determinano l'esito clinico in questa malattia riguardano la diagnosi e la prevenzione dei periodi. Il primo punto è che la diagnosi non può essere fatta se si affida solo alla narrazione del paziente.

Il secondo punto è che il ritardo non è innocuo e il rischio dell'antidepressivo da solo. Il terzo punto è che il sonno è sia fattore scatenante che primo sintomo.

Il quarto punto è che il piano di allerta precoce deve essere preparato durante il periodo di benessere. Il quinto punto è che la sospensione del farmaco non deve derivare da negligenza e non può essere risolta solo con consigli.

Il sesto punto è il rischio causato dalla perdita di liquidi nei pazienti che assumono litio. Il settimo punto è che il piano di gravidanza deve essere discusso prima della selezione del farmaco.

L'ultimo punto è che il rischio di suicidio è massimo nei periodi misti.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Il suicidio è la conseguenza più grave in questa malattia.
Le decisioni prese durante la fase euforica comportano perdite economiche e sociali.
Si osserva un deterioramento della vita lavorativa e scolastica.
Il deterioramento delle relazioni familiari e il divorzio sono frequenti.
Si sviluppano disturbi da uso di alcol e sostanze (protocollo pertinente).
Si ha un aumento della frequenza dei periodi e una riduzione della risposta al trattamento.
Può svilupparsi avvelenamento da litio (protocollo pertinente).
Possono svilupparsi disfunzioni renali e tiroidee (protocolli pertinenti).
Si osservano aumento di peso e disturbi del metabolismo di zuccheri e grassi (protocolli pertinenti).
Il rischio di malattie cardiovascolari aumenta.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

Nelle pazienti in età fertile, la scelta del farmaco viene effettuata in base al piano di gravidanza.
La gravidanza e il periodo postnatale richiedono il monitoraggio in un centro specializzato.
Il periodo postnatale è il periodo a più alto rischio e il piano viene stabilito in anticipo.
Negli anziani si controllano inoltre le interazioni farmacologiche e la funzione renale.
Nell'adolescente il quadro può manifestarsi con irrequietezza e rabbia.
Nei lavoratori su turni l'organizzazione del lavoro fa parte del trattamento.
In caso di insufficienza renale l'uso del litio viene rivalutato (protocollo pertinente).
Nei pazienti con malattia tiroidea il monitoraggio viene intensificato (protocollo pertinente).
Nei pazienti con disturbo da uso di alcol questo quadro viene trattato insieme (protocollo pertinente).

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio del disturbo bipolare dovrebbe essere basato sulla prevenzione dei periodi, non sui sintomi. Ad ogni controllo la durata del sonno dovrebbe essere chiesta numericamente e va inoltre indagata la condizione di dormire poco senza sentirsi stanchi.

Il piano di allerta precoce dovrebbe essere rivisto e aggiornato insieme al familiare. L’aderenza ai farmaci dovrebbe essere chiesta in modo diretto e senza giudizi, gli effetti collaterali dovrebbero essere affrontati chiaramente perché un effetto collaterale non espresso può portare al silenzio.

Il pensiero suicidario dovrebbe essere chiesto ad ogni incontro, e va indagato anche nei pazienti con irrequietezza e aumento di energia. Va chiesto l’uso di alcol e sostanze.

Nei pazienti che assumono litio, i livelli ematici, la funzione renale e tiroidea devono essere monitorati a intervalli programmati e va verificato se il paziente conosce l’avvertenza contro la disidratazione. Nelle pazienti in età fertile, va nuovamente chiesto il piano di gravidanza.

Devono essere forniti i segni di allarme; la riduzione del bisogno di sonno, energia e spesa insolite, pensieri di suicidio e segni di intossicazione da litio richiedono una consultazione immediata.