Yellow zone Psikiyatri / Kronik Hastalık Yönetimi

Gestione a lungo termine del disturbo da uso di alcol — Non si dice "Smetti subito" a un paziente che beve regolarmente perché l'interruzione improvvisa può uccidere

Il disturbo da uso di alcol è una malattia che il MEDICO INCONTRA QUASI OGNI GIORNO ma QUASI MAI CHIEDE. IL PUNTO DI SICUREZZA PIÙ CRITICO È IL SEGUENTE:

A UN PAZIENTE CHE BEVE DA MOLTO TEMPO E IN QUANTITÀ ELEVATE NON SI DICE 'SMETTI DA OGGI'. PERCHÉ L'INTERRUZIONE BRUSCA PUÒ PORTARE A CRISI E DELIRIUM TREMENS E QUESTA CONDIZIONE È MORTALE (protocollo pertinente).

QUESTO AVVISO È UNO DEI CONSIGLI PIÙ PERICOLOSI DATI CON BUONE INTENZIONI: il medico pensa di aver detto al paziente la cosa giusta, il paziente cerca di seguire il consiglio e NELL'ARCO DI GIORNI PUÒ ARRIVARE AL PRONTO SOCCORSO CON CRISI. LA SOSPENSIONE IN PAZIENTI CHE BEVONO REGOLARMENTE E ABITUALMENTE VA PIANIFICATA TENENDO CONTO DEL RISCHIO DI ASTINENZA E, SE NECESSARIO, SOTTO CONTROLLO MEDICO.

IL SECONDO PUNTO È L'INDAGINE: I PAZIENTI DICHIARANO REGOLARMENTE QUANTITÀ PIÙ BASSA DI QUELLA ASSUNTA E QUESTO NON È UNA MENZOGNA COSCIENTE; vergogna, ATTESA DI GIUDIZIO E CONSIDERARE NORMALE IL PROPRIO CONSUMO SI COMBINANO.

PERTANTO, LA DOMANDA DOVREBBE ESSERE FATTA NON SULLA QUANTITÀ MA SUI RISULTATI. IL TERZO PUNTO È CHE LA DEPRESSIONE E L'ANSIA NON RISPONDONO AL TRATTAMENTO FINCHÉ L'ALCOL CONTINUA (protocolli pertinenti).

IL QUARTO PUNTO È CHE LA RICADUTA FA PARTE DELLA MALATTIA E IL RAPPORTO DI TRATTAMENTO DEVE ESSERE STRUTTURATO IN MODO DA AFFRONTARLA. TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATE SECONDO IL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Gestione rapida

PUNTO DI SICUREZZA CRITICO:
NON SI DICE A UN PAZIENTE CHE BEVE OGNI GIORNO DA MOLTO TEMPO E IN QUANTITÀ ELEVATE "SMETTI DA OGGI".
UN INTERRUPZIONE IMMEDIATA PUÒ PORTARE A CONVULSIONI E DELIRIUM TREMENS, E QUESTO QUADRO PUÒ ESSERE MORTALE (protocollo pertinente).
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO: consumo quotidiano e da anni, ALTA QUANTITÀ QUOTIDIANA, consumo al MATTINO, precedenti sintomi di astinenza o storia di convulsioni, aver già avuto DELIRIUM TREMENS, età avanzata, comorbidità e MALATTIE EPATICHE (protocollo pertinente) → IN QUESTI PAZIENTI L’ASTINENZA DEVE ESSERE PIANIFICATA SOTTO SORVEGLIANZA MEDICA E IL PAZIENTE VIENE AVVERTITO DI NON SOSPENDERE DA SOLO.
FRASI DA DIRE AL PAZIENTE: "SMETTERE È UNA DECISIONE CORRETTA, MA NEL VOSTRO CASO INTERROMPERE ALL'IMPROVVISO POTREBBE ESSERE PERICOLOSO; PIANIFICHIAMO QUESTO INSIEME." INTERROGAZIONE:
I PAZIENTI SEGNALANO REGOLARMENTE QUANTITÀ INFERIORI E QUESTO NON È UNA MENZOGNA VOLONTARIA → LA DOMANDA VIENE FATTA COME UNA NORMALE DOMANDA MEDICA, SENZA GIUDIZIO: "QUANTI GIORNI ALLA SETTIMANA E QUANTO BEVETE OGNI VOLTA?" OLTRE ALLA QUANTITÀ SI CHIEDONO GLI EFFETTI: "HAI PENSATO CHE DOVRESTI RIDURRE IL CONSUMO?", "LE PERSONE INTORNO A TE SI SONO LAMENTATE DEL TUO BERE?", "TI SEI SENTITO MALE CON TE STESSO PER AVER BEVUTO?", "TI È CAPITATO DI BERE AL MATTINO PER RIPRENDERMI?" — IL BERE AL MATTINO È UN FORTE INDICATORE DI DIPENDENZA.
INDICHI DA CERCARE:
AUMENTO INEXPLICABILE DEI TEST EPATICI, IPERTENSIONE, INSONNIA, INCIDENTI E CADUTE RIPETUTE, ASSENZA DAL LAVORO, DEPRESSIONE E ANSIA NON RESPONDENTI AL TRATTAMENTO (protocoli correlati), DISTURBI GASTRICI INEXPLICABILI E ANEMIA.
FINCHÉ SI CONSUMA ALCOL, LA TERAPIA PER DEPRESSIONE e ANSIA NON RISponde e QUESTO QUADRO VIENE INTERPRETATO COME "IL FARMACO NON HA FUNZIONATO".
TRATTAMENTO:
GLI INTERVENTI BASATI SU BREVI COLLOQUI SONO EFFICACI NEL PRIMO LIVELLO; SONO DISPONIBILI OPZIONI DI PSICOTERAPIA, GRUPPI DI SOSTEGNO e TERAPIA FARMACOLOGICA, e LE OPZIONI FARMACOLOGICHE NON VENGONO USATE A SUFFICIENZA — I NOMI DEI FARMACI E LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.
IL SUPPORTO CON TIAMINA DEVE ESSERE PRESO IN CONSIDERAZIONE e NEI PAZIENTI CON DISTURBI NUTRIZIONALI È NECESSARIA LA TIAMINA PRIMA DI SOMMINISTRARE ZUCCHERO (protocollo pertinente).
LE RICADUTE SONO PARTE DELLA MALATTIA e NON COSTITUISCONO FALLIMENTO; QUANDO IL PAZIENTE HA UNA RICADUTA, DEVE TROVARE UNA PORTA PER RIPRENDERE.
DEVONO ESSERE VALUTATI L'USO DEI VEICOLI, LA SICUREZZA SUL LAVORO e LA SITUAZIONE DEI BAMBINI IN CASA.
TUTTE LE DOSI DEVONO ESSERE VERIFICATE DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE.

Farmaco	Adulto	Pediatrico	Via	Durata
NON SI DICE "LASCIALO ANDARE" — un'interruzione improvvisa può essere fatale Lasciare andare il pericolo del tuo consiglio è l'esempio più chiaro delle situazioni in cui la buona volontà da sola non è sufficiente. Il medico pensa di aver detto al paziente ciò che è giusto; bere fa male e deve essere interrotto. Anche il paziente spesso prende sul serio questo consiglio e cerca davvero di smettere. Il problema non è nella decisione, ma nel processo di transizione stesso. In una persona che consuma regolarmente quantità elevate di alcol da lungo tempo, il corpo si è riadattato alla presenza continua di questa sostanza; quando l'alcol scompare all'improvviso, il sistema nervoso entra in uno stato di iperstimolazione squilibrata. Il quadro risultante non può limitarsi solo a inquietudine e tremori; possono svilupparsi convulsioni e delirio tremens, e questo quadro può avere un decorso mortale. Perciò la decisione di smettere deve essere supportata, ma la transizione deve essere pianificata.	A un paziente che beve giornalmente da lungo tempo e in quantità elevate non si dice 'Smetti da oggi' perché un'interruzione improvvisa può provocare convulsioni e delirium tremens, e questo quadro può essere letale (protocollo pertinente). FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO: bere ogni giorno da anni, quantità giornaliere elevate, bere al mattino, storia di sintomi da astinenza o convulsioni, delirium tremens pregresso, età avanzata e malattia epatica. In questi pazienti la sospensione viene pianificata valutando il rischio di astinenza e, se necessario, sotto sorveglianza medica. DA DIRE AL PAZIENTE: 'Smettere è una decisione corretta, ma nel suo caso interrompere bruscamente potrebbe essere pericoloso; pianifichiamo insieme'.	La valutazione in adolescenza richiede uno specialista	—	Ad ogni visita
LA QUANTITÀ È SEGNALE BASSO — basarsi sui risultati Il fatto che la quantità venga dichiarata in modo minore non sia una menzogna consapevole determina come la domanda debba essere posta. Ci sono tre fattori insieme. Il primo è la vergogna; il paziente si aspetta di essere giudicato e le esperienze passate hanno confermato questa aspettativa. Il secondo è lo spostamento della misura; la persona si confronta con chi consuma quantità simili nel proprio ambiente e considera normale il proprio consumo. Il terzo è il ricordo stesso; nell'uso regolare i giorni si somigliano e la quantità totale non è realmente conosciuta. Per questo motivo, la risposta alla sola domanda sulla quantità risulta incompleta. Le domande basate sui risultati superano questo ostacolo perché riguardano non la quantità, ma i cambiamenti che la persona nota nella propria vita e sono più facili da rispondere.	Poiché la quantità di pazienti è regolare, viene dichiarata in quantità minore e QUESTO NON È UNA MENZOGNA CONSAPEVOLE: vergogna, aspettativa di giudizio e considerare normale il proprio uso si combinano. LA DOMANDA DEVE ESSERE FATTA senza giudizio, come una normale domanda medica: "QUANTI GIORNI ALLA SETTIMANA e QUANTO BEVI OGNI VOLTA?" Oltre alla quantità, devono essere chiesti i RISULTATI: "PENSI CHE DOVRESTI RIDURRE IL CONSUMO?", "LE PERSONE INTORNO A TE SI SONO LAMENTATE DEL TUO BERE?", "TI SEI SENTITO MALE PER AVER BEVUTO?", "HAI MAI BEVUTO PER RIPRENDERTI LA MATTINA?" Bere al mattino è un forte indicatore di dipendenza. LE SCALE DI SCREENING e I VALORI DI SOGLIA DEVONO ESSERE CONVALIDATI DAL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE	L'interrogatorio nell'adolescente deve essere condotto anche senza la presenza della famiglia	—	Nella valutazione iniziale
INDIZI DA CERCARE — il paziente non viene, arrivano i riscontri Il fatto che la depressione non risponda al trattamento finché si consuma alcol spiega una parte significativa dei pazienti considerati resistenti al trattamento. Al paziente viene diagnosticata una depressione, si inizia la terapia farmacologica e se non si ottiene risposta entro un tempo adeguato, la dose viene aumentata, il farmaco cambiato e il quadro viene definito resistente al trattamento. Questa valutazione è coerente con le informazioni disponibili, ma è incompleta. L’alcol di per sé abbassa l’umore, altera il sonno e, in caso di uso regolare, provoca ansia durante i periodi di astinenza; questi effetti compromettono continuamente il miglioramento che la terapia farmacologica potrebbe offrire. Di conseguenza, il paziente sta sia assumendo la terapia che alimentando la sua malattia. Per questo motivo, in ogni quadro di depressione e ansia considerato non responsivo, l’uso di alcol deve essere nuovamente indagato in modo dettagliato.	IL PAZIENTE NON SI PRESENTA CON QUESTO SINTOMO; VIENE CON ALTRI RISULTATI. DA RICERCARE: AUMENTO INESPLICABILE DEI TEST EPATICI (protocollo pertinente), IPERTENSIONE RESISTENTE (protocollo pertinente), INSONNIA, INCIDENTI E CADUTE RIPETUTE, LESIONI INESPLICABILI, ASSENZA DAL LAVORO, DEPRESSIONE E ANSIA NON RESPONSE ALLA TERAPIA (protocolli pertinenti), DISTURBI GASTRICI E ADDOMINALI INESPLICABILI, DISTURBI PANCREATICI (protocollo pertinente), ANEMIA, SBALZI ELETTROLITICI, TREMITI E SUDORAZIONE. FINCHÉ IL PAZIENTE CONTINUA A BERE ALCOL, IL TRATTAMENTO PER DEPRESSIONE E ANSIA NON FUNZIONA E QUESTO QUADRO VIENE INTERPRETATO COME "IL FARMACO NON HA FUNZIONATO", QUINDI IL FARMACO VIENE CAMBIATO → IN PAZIENTI NON RESPONSIVI SI DEVE CHIEDERE DELL’ALCOL	Nell’adolescente bisogna ricercare calo dei risultati scolastici e cambiamento comportamentale	—	Ad ogni valutazione
OPZIONI DI TRATTAMENTO e BREVE COLLOQUIO L'efficacia degli interventi basati su brevi colloqui nella medicina di base dimostra perché è sbagliato considerare questa malattia esclusiva degli specialisti. L'opinione comune è che il problema dell'alcol appartenga alla psichiatria o ai centri per le dipendenze e che non ci sia nulla da fare nella medicina di base. Tuttavia, gli studi effettuati mostrano che anche un colloquio breve e strutturato riduce l'uso. Gli elementi di questo colloquio non sono complessi; basta riportare al paziente la quantità da lui stessa dichiarata, collegarla ai sintomi attuali, stabilire insieme un obiettivo e fissare un appuntamento di follow-up. Ciò che è determinante è che l'argomento non sia mai stato affrontato; anche se affrontato, un breve colloquio può produrre un cambiamento misurabile.	GLI INTERVENTI BASATI SU BREVI COLLOQUI SONO EFFICACI NELLA PRIMA LINEA E NON RICHIEDONO SPECIALIZZAZIONE: MONITORAGGIO DELL'USO, ASSOCIAZIONE DEI DANNI AI DISTURBI RIFERITI DAL PAZIENTE, DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI E APPUNTAMENTI DI FOLLOW-UP. L'OBIETTIVO NON DEVE ESSERE COMPLETAMENTE L'ASTINENZA PER OGNI PAZIENTE; LA RIDUZIONE È ANCHE UN PRIMO OBIETTIVO VALIDO, ma PER IL PAZIENTE CON DIPENDENZA SVILUPPATA E MALATTIA EPATICA L'OBIETTIVO È L'ASTINENZA (protocollo pertinente). SONO DISPONIBILI PSICOTERAPIA, GRUPPI DI SUPPORTO E FARMACOTERAPIA; LE OPZIONI FARMACOLOGICHE NON SONO SUFFICIENTEMENTE UTILIZZATE e DEVONO ESSERE CONSIDERATE NEI PAZIENTI ADEGUATI. NOME DEI FARMACI, DOSI E MODALITÀ D'USO DEVONO ESSERE VERIFICATI NEL PROTOCOLLO ISTITUZIONALE. IL SUPPORTO CON TIAMINA DEVE ESSERE CONSIDERATO	Nel giovane, il trattamento viene pianificato in un centro specializzato	—	Durante la pianificazione del trattamento
LA RIPETIZIONE FA PARTE DELLA MALATTIA Il fatto che una ricaduta non sia considerata un fallimento determina direttamente se il paziente tornerà o meno al trattamento. Quando il paziente decide di smettere, lo comunica alle persone intorno a lui e al medico; quando ricade, invece, non lo dice. La ragione è la vergogna, e questa vergogna è spesso alimentata dalle reazioni precedenti del medico. Il risultato è che il paziente non si presenta ai controlli; in questo modo, il processo iniziato con una sola ricaduta si conclude con il ritorno alla vecchia abitudine senza alcun supporto. Tuttavia, in questa malattia la ricaduta è un andamento previsto e non indica da sola che qualcosa si sia rovinato. Per questo motivo, all'inizio del trattamento deve essere chiaramente indicato che la ricaduta può avvenire e può essere comunicata; questa frase può essere l'unica cosa che consente al paziente di ritornare nel momento più vulnerabile.	LA RICADUTA FA PARTE DELLA MALATTIA e NON È CONSIDERATA UN INSUCCESSO. IL RAPPORTO TERAPEUTICO DEVE ESSERE STABILITO IN MODO DA PERMETTERE QUESTO: IL PAZIENTE DEVE TROVARE UNA PORTA CHE GLI CONSENTA DI TORNARE INDIETRO QUANDO RECIDIVA. QUESTO DEVE ESSERE DETTO FIN DALL'INIZIO: "SE CONSUMI DI NUOVO, QUESTO NON È UN INSUCCESSO e PUOI DIRLO A ME; L'IMPORTANTE È CHE TORNI." COSA FARE IN CASO DI RICADUTA: AFFRONTARLA SENZA GIUDIZIO, IDENTIFICARE IL TRIGGER e AGGIORNARE IL PIANO. INOLTRE, DEVE ESSERE VALUTATO AD OGNI CONTROLLO: USO DEI MEZZI, SICUREZZA SUL LAVORO, SITUAZIONE DEI BAMBINI A CASA, VIOLENZA DOMESTICA E PENSIERI SUICIDARI (protocollo pertinente)	La partecipazione della famiglia negli adolescenti fa parte del piano	—	Durante il follow-up

Alternativa

La depressione sia simula sia accompagna l'uso di alcol (protocollo pertinente).
I disturbi d'ansia si presentano spesso insieme (protocollo pertinente).
Nell'ambito del disturbo bipolare, l'uso di sostanze è frequentemente concomitante (protocollo pertinente).
Le malattie del fegato devono essere valutate separatamente (protocollo pertinente).
La disfunzione tiroidea provoca tremori e sudorazione (protocollo pertinente).
Altri usi di sostanze devono essere interrogati insieme.
Gli effetti collaterali dei farmaci possono causare sintomi simili.
La demenza e i disturbi cognitivi possono essere legati all'alcol.
I disturbi del sonno possono essere sia causa che conseguenza.
Il dolore cronico può essere un fattore che ne perpetua l'uso.

Segnali di allarme

Dire a un paziente che beve regolarmente e in modo intenso “lascia perdere” → il medico pensa di aver detto la cosa GIUSTA e il paziente prende sul serio il consiglio e cerca DAVVERO di smettere; IL PROBLEMA NON È LA DECISIONE MA IL PASSAGGIO STESSO → nel soggetto che consuma alcol regolarmente e in quantità elevate da lungo tempo, il CORPO SI È RINNOVATO IN BASE ALLA PRESENZA CONTINUA DI QUESTA SOSTANZA e quando l’alcol VIENE ELIMINATO ALL’IMPROVVISO, IL SISTEMA NERVOSO ENTRA IN UNO STATO DI IPERSTIMOLAZIONE ≡ l quadro può non limitarsi a INQUIETUDINE E TREMORE: possono svilupparsi CRISI E DELIRIUM TREMENS e QUESTO QUADRO PUÒ AVERE UN CORSO LETALE (protocollo pertinente).
Non valutare il RISCHIO DI ASTINENZA → BERE OGNI GIORNO E PER ANNI, ALTO CONSUMO QUOTIDIANO, BERE AL MATTINO, STORIA DI ASTINENZA O DI CRISI, DELIRIUM TREMENS PRECEDENTE, ETÀ AVANZATA E MALATTIA EPATICA.
CHIEDERE SOLO LA QUANTITÀ → segnalazione ridotta NON È UNA MENZOGNA COSCIENTE e CI SONO TRE FATTORI INSIEME: (1) IMBARAZZO — il paziente SI ASPETTA DI ESSERE GIUDICATO e LE ESPERIENZE PASSATE HANNO CONFERMATO QUESTA ASPETTATIVA; (2) SPOSTAMENTO DELLA MISURA — la persona confronta IL SUO CONSUMO CON QUELLI SIMILI NEL SUO AMBIENTE e CONSIDERA NORMALE IL PROPRIO USO; (3) LA MEMORIA STESSA — nell'uso regolare I GIORNI SI ASSOMIGLIANO e LA QUANTITÀ TOTALE È REALMENTE SCONOSCIUTA → LE DOMANDE SUI RISULTATI SUPERANO QUESTO OSTACOLO.
NON CHIEDERE SE SI BEVE AL MATTINO → È UN FORTE INDICATORE DI DIPENDENZA.
NON CHIEDERE L'ALCOL NELLA DEPRESSIONE E NELL'ANSIA RESISTENTI AL TRATTAMENTO → la dose viene aumentata, i farmaci cambiati e il quadro viene descritto come «RESISTENTE AL TRATTAMENTO»; INVECE l'alcol stesso ABBASSA L'UMORE, DISTURBA IL SONNO e LE ASTINENZE CREANO ANSIA → il paziente STA SIA ASSUMENDO IL FARMACO SIA NUTRENDO LA MALATTIA.
Non effettuare la breve consulenza considerandola un "lavoro da esperti" → la convinzione comune è che questo problema appartenga al CENTRO PER LE DIPENDENZE e che NON CI SIA NIENTE CHE POSSA ESSERE FATTO IN PRIMA LINEA; TUTTAVIA, ANCHE UNA BREVE CONSULENZA STRUTTURATA RIDUCE L'USO e I SUOI COMPONENTI NON SONO COMPLESSI (il feedback sulla quantità, il collegamento con i sintomi, la definizione degli obiettivi, l'appuntamento di follow-up) → CIÒ CHE È DECISIVO È CHE IL TEMA NON SIA STATO MAI AFFRONTATO.
Non portare mai sul tavolo le OPZIONI DI TRATTAMENTO FARMACOLOGICO → VENGONO UTILIZZATE IN MODO INSUFFICIENTE.
Considerare il RIPETERE come un FALLIMENTO → il paziente DICHIARA DI VOLER SMETTERE ma NON LO DICE QUANDO BEVE DI NUOVO; la ragione è la VERGOGNA e QUESTA VERGOGNA SPESSO SI NUTRE DELLE REAZIONI PRECEDENTI DEL MEDICO → IL RISULTATO È CHE IL PAZIENTE NON SI PRESENTA AL CONTROLLO e IL PROCESSO CHE INIZIA CON UN UNICO BICCHIERE TERMINA CON IL RITORNO ALL'ABITUDINE PRECEDENTE SENZA NESSUN SUPPORTO. La possibilità di RISCHIO DI RIPETERE e LA POSSIBILITÀ DI DIRLO devono essere CHIARE ALL'INIZIO DEL TRATTAMENTO.
NON PRESTARE ATTENZIONE AL SUPPORTO DI TIAMINA e non pensare alla TIAMINA prima di somministrare ZUCCHERO nei pazienti CON DISTURBI NUTRIZIONALI (protocollo pertinente).
NON CHIEDERE dell'USO DI VEICOLI, della SICUREZZA SUL LAVORO, della SITUAZIONE DEI BAMBINI IN CASA e della VIOLENZA FAMILIARE.
NON CHIEDERE del PENSIERO SU SUICIDIO → il rischio in questo gruppo è ALTO (protocollo pertinente).
L'uso prolungato e non controllato di BENZODIAZEPINE → RISCHIO DI DIPENDENZA e DEPRESSE RESPIRATORIE IN COMBINAZIONE CON L'ALCOL (protocollo pertinente).

Destinazione e follow-up

Green zone: Paziente con livello di uso a rischio, senza segni di dipendenza, basso rischio di astinenza: breve colloquio, definizione degli obiettivi, informativa scritta e appuntamento di follow-up.
Yellow zone: Paziente con segni di dipendenza, rischio di astinenza, necessità di un piano di sospensione, depressione e ansia concomitanti, quadro psichico resistente al trattamento, alterazioni dei test epatici, incidenti ricorrenti: riferimento all'unità di psichiatria o di dipendenze e sospensione pianificata.
Red zone: Crisi da astinenza o con storia di convulsioni: valutazione urgente (protocollo pertinente). Segni di delirium tremens — confusione mentale, allucinazioni, febbre, sudorazione intensa, aumento di pressione e polso: valutazione urgente (protocollo pertinente). Alterazione della coscienza, disturbi nei movimenti oculari e instabilità: valutazione urgente per encefalopatia di Wernicke (protocollo pertinente). Pensieri e piani suicidari: psichiatria urgente (protocollo pertinente). Vomito con sangue e dolore addominale: valutazione urgente (protocolli pertinenti). Ittero, accumulo di liquidi nell’addome e confusione mentale: valutazione urgente (protocollo pertinente). Sospetto di negligenza infantile o violenza domestica: valutazione immediata e obbligo di segnalazione.

Punti clinici chiave

LEGGERE PRIMA — "lascia perdere" può uccidere

PUNTO CRITICO DI SICUREZZA: NON DIRE A UN PAZIENTE CHE BEVE REGOLARMENTE E MOLTO 'SMETTI DA OGGI' | È L'ESEMPIO PIÙ CHIARO DI SITUAZIONI IN CUI LA SOLA BUONA VOLONTÀ NON È SUFFICIENTE | Il medico pensa di DIRE AL PAZIENTE QUELLO CHE È GIUSTO: bere FA MALE e DEVE ESSERE INTERROTTO | Il paziente spesso PRENDE SUL SERIO QUESTO CONSIGLIO e CERCA DAVVERO DI SMETTERE | IL PROBLEMA NON È NELLA DECISIONE, MA NELLA TRANSAZIONE STESSA | Nel corpo di una persona che consuma regolarmente e in grandi quantità alcol da lungo tempo, IL CORPO SI È RIORGANIZZATO IN BASE ALLA PRESENZA CONTINUA DI QUESTA SOSTANZA; quando l'alcol VIENE ELIMINATO ALL'IMPROVVISO, IL SISTEMA NERVOSO PASSA A UNO STATO DI ECCESSIVA STIMOLAZIONE SBILANCIATA | IL QUADRO CHE NE DERIVA NON SI LIMITA A IRRITAZIONE E TREMORI: possoni svilupparsi CONVULSIONI e DELIRIUM TREMENS e QUESTO QUADRO PUÒ AVERE UN decorso FATALE (protocollo pertinente) | REGOLA: LA DECISIONE DI SMETTERE DEVE ESSERE SOSTENUTA ma LA TRANSIZIONE VA PIANIFICATA | FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI ASTINENZA: BERE TUTTI I GIORNI PER ANNI | ALTO CONSUMO GIORNALIERO | MATTINA BEVANDA | SEGNI DI ASTINENZA O STORIA DI CRISI IN PASSATO | DELIRIUM TREMENS PRECEDENTE | ETÀ AVANZATA | MALATTIE ASSOCIATI | MALATTIA EPATICA (protocollo pertinente) | IN QUESTI PAZIENTI, LA SOSPENSIONE È PIANIFICATA SOTTO CONTROLLO MEDICO E IL PAZIENTE VIENE AVVISATO DI NON SOSPENDERE DA SOLO | FRASI DA DIRE AL PAZIENTE: "SOSPENDERE È UNA DECISIONE CORRETTA, MA NEL VOSTRO CASO INTERROMPERE BRUSCAMENTE POTREBBE ESSERE PERICOLOSO; PIANIFICHIAMO INSIEME" | SUPPORTO DI TIAMINA È MONITORATO e NEI PAZIENTI CON DISTURBI NUTRIZIONALI, LA TIAMINA È NECESSARIA PRIMA DI SOMMINISTRARE ZUCCHERO (protocollo pertinente)

Il consiglio di smettere è pericoloso: la decisione è giusta, ma il problema sta nel passaggio stesso. Nel corpo di una persona che beve regolarmente da lungo tempo, l'organismo si è riadattato alla presenza costante di alcol e, in caso di interruzione improvvisa, il sistema nervoso entra in uno stato di iperattivazione; il quadro non si limita a tremori, ma può progredire verso convulsioni e delirio tremens, un decorso che può essere mortale. Per questo motivo, la decisione di smettere deve essere supportata, ma la transizione deve essere pianificata sotto supervisione medica.

Indagine, indizi nascosti e quadro psichico non rispondente

LA QUANTITÀ VIENE DICHIARATA IN MODO RIDOTTO E QUESTO NON È UNA MENZOGNA CONSAPEVOLE — CI SONO TRE FATTORI | (1) IMBARAZZO: il paziente SI ASPETTA DI ESSERE GIUDICATO e LE ESPERIENZE PASSATE HANNO CONFERMATO QUESTA ASPETTATIVA | (2) SPOSTAMENTO DEL PARAMETRO: la persona CONFRONTA IL PROPRIO CONSUMO CON QUELLI SIMILARI NEL SUO AMBIENTE e CONSIDERA NORMALE IL SUO USO | (3) LA MEMORIA STESSA: nell'uso regolare I GIORNI SI ASSOMIGLIANO e LA QUANTITÀ TOTALE È REALMENTE IGNOTA | RISULTATO: solo quando viene chiesta la quantità LA RISPOSTA SARA' INCOMPLETA | SOLUZIONE — FARE DOMANDE SUI RISULTATI: queste NON RIGUARDANO LA QUANTITÀ, ma I CAMBIAMENTI CHE LA PERSONA HA NOTATO NELLA PROPRIA VITA ed È PIÙ FACILE RISPONDERE | "HA PENSATO CHE DOVREBBE RIDURRE IL CONSUMO?" | "LE PERSONE INTORNO A LEI SI SONO LAMENTATE DEL SUO BERE?" | "HA PROVATO SENSO DI COLPA PER AVER BEVUTO?" | "HA DOVUTO BERE PER RITORNORE IN SE LA MATTINA?" → BERE LA MATTINA È UN FORTE INDICATORE DI DIPENDENZA | Anche la domanda sulla quantità va fatta SENZA GIUDIZIO, IN MODO NORMALE Viene chiesto come in una domanda medica: "QUANTI GIORNI ALLA SETTIMANA e QUANTO BEVI OGNI VOLTA?" | IL PAZIENTE NON SI PRESENTA CON QUESTO DISTURBO, VIENE CON ALTRI SINTOMI: AUMENTO INSPERATO DEGLI ESAMI DEL FEGATO | IPERTENSIONE RESISTENTE | INSONNIA | INCIDENTI RIPETUTI E CADUTE | LESIONI INESPLICABILI | ASSENZA DAL LAVORO | DISTURBI GASTRICI E ADDOMINALI INESPLICABILI | ANEMIA | SQUILIBRI ELETTROLITICI | TREMOLO E SUDORAZIONE | FINO A QUANDO C'É ALCOOL, IL TRATTAMENTO DI DEPRESSIONE E ANSIA NON FUNZIONA — SPIEGA UNA PARTE IMPORTANTE DEI PAZIENTI CONSIDERATI "RESISTENTI AL TRATTAMENTO" | Al paziente viene fatta la diagnosi, viene iniziato un farmaco e SE NON SI OTTIENE UNA RISPOSTA SUFFICIENTE NEL TEMPO → SI AUMENTA LA DOSE, SI CAMBIA IL FARMACO E IL QUADRO VIENE DEFINITO RESISTENTE | QUESTA VALUTAZIONE È CONSISTENTE CON LE INFORMAZIONI DISPONIBILI MA INCOMPLETA: l'alcool stesso ABBASSA L'UMORE, DISTURBA IL SONNO e CON L'USO REGOLARE, LE FASI DI ASTINENZA CREANO ANSIA → QUESTI EFFETTI OTTENGONO CONTINUAMENTE CHE IL FARMACO NON PRODUCA MIGLIORAMENTO RETRAE | IL PAZIENTE SIA USA IL SUO FARMACO CHE ALIMENTA LA SUA MALATTIA → IN OGNI QUADRO DI DEPRESSIONE E ANSIA ACCETTATO COME INAPPROPRIATO, L'ALCOL VIENE RIPETUTAMENTE E DETTAGLIATAMENTE CHIESTO (protocolli pertinenti)

La segnalazione di una minima quantità non è una menzogna: vergogna, spostamento della misura e la somiglianza dei giorni durante l'uso regolare sono tutte insieme, quindi dovrebbe essere chiesto in base ai risultati. Il paziente non viene con questa lamentela, ma con un aumento dei test epatici o con ipertensione resistente. Finché l'alcol continua, il trattamento della depressione e dell'ansia non risponde e il quadro è considerato resistente; eppure il paziente sia usa il farmaco sia alimenta la sua malattia.

Breve colloquio e conferma della ripetizione

IL BREVE COLLOQUIO È EFFICACE NELLA PRIMA LINEA DI ASSISTENZA e NON RICHIEDE COMPETENZE SPECIALISTICHE | CONVINZIONE DIFFUSA: questo problema APPARTIENE ALLA PSICHIATRIA o a un CENTRO PER LE DIPENDENZE e NON C'È NULLA CHE POSSA ESSERE FATTO NELLA PRIMA LINEA | INVECE, ANCHE UN BREVE COLLOQUIO STRUTTURATO RIDUCE L'USO | GLI ELEMENTI NON SONO COMPLESSI: RIDIRE AL PAZIENTE LA QUANTITÀ CHE LUI STESSO HA SEGNALATO | COLLEGARE IL PROBLEMA ALLE LAMENTELE ATTUALI | STABILIRE INSIEME UN OBIETTIVO | FISSARE UN APPUNTAMENTO DI FOLLOW-UP | CIÒ CHE È DECISIVO È CHE L'ARGOMENTO NON È STATO MAI DISCUSSO — QUANDO VIENE DISCUSSO, ANCHE UN PICCOLO COLLOQUIO PUÒ PRODURRE UN CAMBIAMENTO MISURABILE | L'OBIETTIVO PUÒ NON ESSERE COMPLETAMENTE L'ASTINENZA PER TUTTI I PAZIENTI: RIDURRE È ANCHE UN PRIMO OBIETTIVO VALIDO | TUTTAVIA, NEI PAZIENTI CON DIPENDENZA AVANZATA E MALATTIA EPATICA, L'OBIETTIVO È L'ASTINENZA (protocollo pertinente) | SONO DISPONIBILI PSICOTERAPIA, GRUPPI DI SOSTEGNO E TRATTAMENTO FARMACOLOGICO, e LE OPZIONI FARMACOLOGICHE NON VENGONO SUFFICIENTEMENTE UTILIZZATE → NEL PAZIENTE ADEGUATO PORTATO ALL'ATTENZIONE | LA RICADUTA È PARTE DELLA MALATTIA e DETERMINA DIRETTAMENTE SE IL PAZIENTE TORNERÀ O MENO | Il paziente COMUNICA LA DECISIONE DI Smettere AI SUOI CONOSCENTI e AL MEDICO; MA SE RIPRENDE A BERE, NON LO DICE | IL MOTIVO È LA VERGOGNA e QUESTA VERGOGNA SPESSO SI NUTRE DELLE REAZIONI PRECEDENTI DEL MEDICO | RISULTATO: IL PAZIENTE NON SI PRESENTA AI CONTROLLI → IL PROCESSO CHE INIZIA CON IL BERE UNA VOLTA, TERMINA CON IL RITORNO ALL'ANTICO SISTEMA SENZA ALCUN SOSTEGNO | INVECE, IN QUESTA MALATTIA LA RICADUTA È UN ANDAMENTO ATTESO e NON INDICA DA SOLO CHE QUALCOSA È ANDATO MALE | REGOLA: all'inizio del trattamento si indica chiaramente che la ricaduta PUÒ VERIFICARSI e PUÒ ESSERE COMUNICATA — QUESTA FRASE PUÒ ESSERE L'UNICA COSA CHE ASSICURA IL RITORNO DEL PAZIENTE NEL MOMENTO DI MASSIMA VULNERABILITÀ: "SE RIPRENDERETE A BERE, QUESTO NON È UN FALLIMENTO e POTETE DIRMELO; L'IMPORTANTE È CHE TORNIATE" | IN CASO DI RICADUTA: AFFRONTARE LA SITUAZIONE SENZA GIUDIZI | IDENTIFICARE IL TRIGGER | PIANO AGGIORNAMENTO | VALUTATO IN OGNI CONTROLLO: USO DEL VEICOLO | SICUREZZA SUL LAVORO | SITUAZIONE DEI BAMBINI IN CASA | VIOLENZA DOMESTICA | PENSIERI SUICIDARI (protocollo pertinente) | LE BENZODIAZEPINE NON DEVONO ESSERE USATE PER LUNGO TEMPO E SENZA CONTROLLO (protocollo pertinente)

Il colloquio breve è efficace a livello di primo contatto e non richiede specializzazione; ciò che conta è che l'argomento non sia mai stato affrontato. La ricaduta fa parte della malattia e determina se il paziente ritornerà o meno: il paziente dice di voler smettere, ma non dice di aver ricominciato a usare, perché la vergogna spesso si alimenta della reazione precedente del medico e il risultato è che non si presenta al controllo. Per questo motivo, la possibilità di ricaduta dovrebbe essere menzionata all'inizio del trattamento.

Fonti esterne in evidenza

Linea guida clinica ASAM sulla gestione dell'astinenza da alcolClassificazione del rischio di astinenza, sicurezza di benzodiazepine e tiamina/glucosio.
NIAAA: rischio, diagnosi e recupero dal disturbo da uso di alcolScreening, diagnosi, trattamento psicosociale e farmacologico dell'AUD.
NIAAA: Farmaci approvati dalla FDA per AUDIl ruolo di naltrexone, acamprosato e disulfiram.
USPSTF screening dell'alcol e consulenza breveScreening e breve consulenza comportamentale negli adulti.

Valutazione dettagliata

Ragionamento diagnostico e decisionale

Quadro clinico

Panoramica

Il disturbo da uso di alcol è una malattia che il medico incontra quasi ogni giorno ma di cui quasi mai chiede. Il punto di sicurezza più critico è che a un paziente che consuma regolarmente e in grandi quantità da lungo tempo non venga detto di smettere improvvisamente; un'interruzione improvvisa può portare a convulsioni e delirio tremens, e questo quadro può essere fatale.

I pazienti riportano quantità inferiori a quelle effettive, poiché le consumano regolarmente, e ciò non rappresenta una menzogna consapevole; per questo motivo le domande devono essere poste anche sulla base dei risultati. Finché c'è consumo di alcol, il trattamento di depressione e ansia non risponde e il quadro è considerato resistente al trattamento.

Interventi basati su brevi colloqui sono efficaci nel primo livello di assistenza. Le recidive fanno parte della malattia e il rapporto terapeutico deve essere costruito in modo da poterle gestire.

Diagnosi differenziale e valutazione

Considerazioni principali

La depressione sia imita che accompagna (protocollo pertinente).
I disturbi d'ansia si presentano spesso insieme (protocollo pertinente).
Nell'ambito del disturbo bipolare, l'uso di sostanze è frequentemente concomitante (protocollo pertinente).
Le malattie del fegato devono essere valutate separatamente (protocollo pertinente).
La disfunzione tiroidea provoca tremori e sudorazione (protocollo pertinente).
Altri usi di sostanze devono essere interrogati insieme.
Gli effetti collaterali dei farmaci possono causare sintomi simili.
La demenza e i disturbi cognitivi possono essere correlati all'alcol.
I disturbi del sonno possono essere sia causa che conseguenza.
Il dolore cronico può essere un fattore che ne perpetua l'uso.

Ragionamento decisionale clinico

Perché è importante?

In questa malattia, i punti che determinano l'esito clinico riguardano la sicurezza, l'interrogatorio e il mantenimento del rapporto. Il primo e più importante punto è che un'interruzione improvvisa può essere letale; il consiglio di 'lascia stare' è quindi pericoloso.

Il secondo punto è che la quantità deve essere riportata in modo limitato e il problema deve essere affrontato basandosi sulle conseguenze. Il terzo punto è che il paziente si presenti con altri sintomi e non con questa lamentela.

Il quarto punto è che, finché l'alcol continua, i trattamenti psicologici non danno risposta. Il quinto punto è che una breve consulenza sia efficace nella medicina di base.

L'ultimo punto è che la recidiva fa parte della malattia e il paziente deve trovare una porta per poter tornare.

Sicurezza e monitoraggio

Complicanze e sicurezza

Complicanze critiche

Possono svilupparsi crisi da astinenza e delirium tremens (protocollo relativo).
Si osservano encefalopatia di Wernicke e disturbi permanenti della memoria (protocollo pertinente).
Si sviluppano malattie epatiche legate all'alcol e cirrosi (protocollo pertinente).
La pancreatite può ripetersi (protocollo pertinente).
Si osservano cardiomiopatia e aritmie (protocolli pertinenti).
Aumenta il rischio di cancro, in particolare del sistema digestivo e del seno.
Incidenti, cadute e ferite sono frequenti.
Aumenta il rischio di suicidio (protocollo pertinente).
Sorgono rischi di violenza domestica e negligenza dei bambini.
Si verifica perdita di funzionalità lavorativa e sociale.

Popolazioni speciali di pazienti

Considerazioni speciali

L'uso di alcol in gravidanza non ha un livello sicuro e deve essere affrontato urgentemente.
Negli anziani anche quantità inferiori sono dannose e aumenta il rischio di cadute.
Nel soggetto anziano il quadro può confondersi con la demenza.
Nei soggetti con malattia epatica l'obiettivo è l'interruzione totale (protocollo pertinente).
Nell'adolescente, se l'uso inizia in età precoce, il rischio aumenta notevolmente.
In presenza di disturbi psichiatrici concomitanti, i due quadri devono essere considerati insieme.
Nei soggetti che assumono benzodiazepine, l'uso concomitante è pericoloso (protocollo pertinente).
Nei conducenti di veicoli e utilizzatori di macchinari, la sicurezza sul lavoro va valutata separatamente.
Nelle abitazioni con bambini, va valutata la situazione del bambino.

Follow-up e rivalutazione

Piano di follow-up

Il monitoraggio nei disturbi legati all'uso di alcol è la continuità stessa. A ogni controllo va chiesto, senza giudizio, la quantità e la frequenza dell'uso, e le domande devono essere ripetute in base ai risultati.

L'obiettivo di smettere o ridurre deve essere esaminato insieme e, se non raggiunto, l'obiettivo deve essere considerato non come un fallimento ma come un'informazione. Nei pazienti a rischio di astinenza, il piano di sospensione deve essere eseguito sotto supervisione medica.

Vanno monitorate la funzione epatica, l'emocromo e lo stato nutrizionale, e va assicurato il supporto con tiamina. La depressione e l'ansia concomitanti devono essere rivalutate, e il pensiero suicidario deve essere chiesto a ogni incontro.

Devono essere regolarmente valutati l'uso di veicoli, la sicurezza sul lavoro, la situazione dei bambini in casa e la violenza domestica. In caso di ricadute, il paziente deve essere accolto senza giudizio e il piano deve essere aggiornato.

Devono essere forniti i segni di avvertimento; tremore e aumento della sudorazione, convulsioni, confusione mentale, allucinazioni, vomito con sangue, ittero e pensieri suicidi richiedono una valutazione immediata.